Aspetti anestesiologici nella chirurgia protesica del ginocchio Dott. Angelo Chierichini Università Cattolica del Sacro Cuore Ist. di Anestesiologia e Rianimazione
TECNICHE DI ANESTESIA Generale Tronculare / Plessica Spinale / Epidurale Tecniche blended Controllo del dolore postoperatorio
CHIRURGIA PROTESICA DI GINOCCHIO Problematiche anestesiologiche Età avanzata e patologie concomitanti Tipo di impianto Perdite ematiche Tromboprofilassi Dolore postoperatorio
Rachianestesia vs AG (chirurgia varia) Mortalità -30 % TVP -44 % EP -55 % Perdite ematiche -50 % Polmoniti -39 % Depressione respiratoria -59 % Rodgers A et al, BMJ 2000 Review di 141 studi, oltre 9500 pazienti
TROMBOPROFILASSI PERIOPERATORIA Problemi anestesiologici Manovre invasive Altre terapie che interferiscono con l emostasi COMPLICANZE EMORRAGICHE SPINALI PERINERVOSE NELLA SEDE CHIRURGICA
RISCHIO EMATOMA SPINALE NO ENF Epidurale Spinale Atraumatica 1:220.000 1:320.000 Traumatica 1:20.000 1:29.000 Aspirina 1:150.000 1:220.000 ENF dopo puntura Atraumatica 1:70.000 1:100.000 Traumatica 1:2.000 1:2.900 ENF > 1 h dopo 1:100.000 1:150.000 ENF < 1 h dopo 1:8.700 1:13.000 Aspirina 1:8.500 1:12.000 Stafford-Smith M, Can J Anaesth, 1996
OUTCOME ES DOPO BNC 32 casi Tempo tra inizio sintomi e terapia chirurgica Buono Parziale Infausto <8 ore 6 4 3 Tra 8 e 24 ore 1 2 4 >24 ore 2 0 10 Totale 9 6 17 Modificata da Vandermeulen 1994
EMATOMA SPINALE Importantly, the presence of postoperative numbness or weakness was typically attributed to local anesthetic effect rather than spinal cord ischemia, which delayed the diagnosis. Patient care was rarely judged to have met the standards (1 of 13 cases) and the median payment was very high. Horlocker TT, 2003
Blocchi Arto Inferiore Plesso lombare Sciatico Femorale Otturatorio Femorocutaneo
Gestione in Equipe Posta l indicazione chirurgica le modalità di trattamento andranno discusse tra chirurgo ed anestesista per selezionare i casi gestibili in anestesia periferica, generale o blended.
Valutazione preoperatoria del paziente Compliance psicologica Estensione area interessata, bilateralità Necessità di rapido recovery Necessità di analgesia prolungata Scelta della tecnica
Anestesia Tronculare Comfort elevato Complicanze rare Recovery time variabile Procedure monolaterali Necessità di esperienza specifica
Anestesia tronculare Materiali Elettroneurostimolatore interno Aghi atraumatici isolati monouso ( UPA (Polymedic Ecografo con opportune caratteristiche Materiale monouso per procedure in asepsi
Anestesia tronculare Metodi Sedazione con Midazolam 1-2.5 mg iv Ropivacaina 0,4-0,75 %, L-bupivacaina 0,375-0,5% Ricerca clonie fino a 0.5 ma, 0.3 msec, 2 Hz
Anestetici Locali dose tossica (mg/kg) durata ( min ) Lidocaina 4-6 120-200 Mepivacaina 5-8 150-240 Bupivacaina 1,5-3 240-600 L-Bupivacaina 2-4 240-600 Ropivacaina 2-4 180-600
M. Piriforme N. Sciatico N. Cutaneo post. del femore Tub. Ischiatica M. Grande gluteo M. Gluteo medio Gran trocantere Gemello inferiore Quadrato del femore
N. Crurale M. Sartorio A. Femorale M. Retto femorale V. Femorale M. Pettineo M. Adduttore lungo M. Gracile
Complicanze blocchi nervosi Legate all anestetico Tossicità cardiovascolare Tossicità sul SNC Legate alla tecnica Danno nervoso Ematoma Infezione Complicanze blocco-specifiche
Complicanze blocchi nervosi Tossicità cardiovascolare Palpitazioni, extrasistolia, tachicardia e ipertensione Bradicardia con aritmia extrasistolica, FA, ipotensione Arresto cardiaco con FV o asistolia
Complicanze blocchi nervosi Tossicità sul SNC Parestesie periorali e linguali, sapore metallico, ansia, fascicolazioni Dislalia, sonnolenza, movimenti coreici, vomito, movimenti tonico-clonici Stupore, coma, ipoventilazione, arresto respiratorio, flaccidità muscolare
Complicanze blocchi nervosi Terapia tossicità sistemica Interrompere ulteriori somministrazioni di AL Monitoraggio neurologico e cardiovascolare ev. cruento, controllo diuresi Sostenere il circolo (fluidoterapia, farmaci cardio-vasoattivi, ev. CPR) Sostenere la respirazione (O2 terapia, ev. IOT e ventilazione meccanica) Trattare le manifestazioni convulsive (Benzodiazepine, Barbiturici)
Complicanze blocchi nervosi Terapia tossicità sistemica Intralipid 20% Bolo rapido 1,5 ml/kg in 1-2 minuti Infusione di 0,5 ml/kg per minuto Ripetere bolo se occorre Guy Weinberg Professor of Anesthesiology Chicago Medical School - Illinois
DOLORE POSTOPERATORIO GESTIONE MULTIMODALE Riduzione dose dei singoli farmaci Riduzione effetti collaterali Precoce mobilizzazione Riduzione morbilità perioperatoria
DOLORE POSTOPERATORIO RESPIRATORIE COMPLICANZE (tachipnea, polipnea, ipoventilazione antalgica) CARDIOCIRCOLATORIE (tachicardia, bradicardia, aritmie, ipertensione, vasocostrizione) SOMATICHE (contrattura muscolare) RENALI (oliguria)
DOLORE POSTOPERATORIO Linee guida SIAARTI (2002) Livelli di trattamento Modalità di controllo efficacia Modalità di controllo parametri vitali
GESTIONE INTRAOPERATORIA Raccomandazioni PROSPECT AG + Blocco n. femorale A. Spinale + Blocco n. femorale } 1 a scelta A. Spinale + Morfina intratecale 2 a scelta AG o A. Spinale con AL da sole A. Epidurale Non raccomandate!
GESTIONE POSTOPERATORIA Raccomandazioni PROSPECT FAINS, anticox-2, Paracetamolo In associazione con oppioidi forti o deboli Oppioidi forti IV con PCA per dolore severo, associare FAINS Oppioidi deboli Dolore moderato, associare FAINS Blocchi N. femorale (sciatico scarsa evidenza!) Epidurale Non raccomandata
Controllo del dolore postoperatorio Conseguenza del trattamento intraoperatorio Context-Sensitive Multimodale Ove possibile con tecniche PCA Misure alternative in caso di effetti collaterali Verifica dell efficacia Rescue therapy