Il ruolo dell Infermiere nella Sanità d Iniziativa. L Esperienza dell Infermiere di famiglia Granucci Lucia Infermiera di famiglia UO Infermieristica Territoriale Resp. Svaldo sensi UF Cure Primarie Piana di Lucca Resp. Dott. Marco Farnè
Il contesto del territorio Lucchese ASL 2 Lucca - 7 CSS Zona Lucca (Est e Ovest) - 6 CSS Zona Valle del Serchio (Alta e Media Valle) Popolazione residente Di questi: 228.432 Zona Lucca: 169.145 di cui 39.242 >65 anni Zona VDS: 59.287 di cui 15.236 >65 anni
L organizzazione ieri e.. oggi MODELLO TECNICO- FUNZIONALE/PRESTAZIONALE INFERMIERE DI DISTRETTO Un Territorio accentrato diviso per Zone a seconda dei CSS UNA FORTE CENTRALITA DELLE ATTIVITA SANITARIE UNA FORTE OFFERTA DEI SERVIZI PRESTAZIONALI ANZICHE ATTENZIONE ALLA DOMANDA E ALL ASCOLTO dei famigliari e dei pazienti MODELLO PROFESSIONALE INFERMIERE DI FAMIGLIA TERRITORIALMENTE DECENTRATO FORTE CENTRALITA DELLA RELAZIONE TRA PERSONE E TRA PERSONE E CONTESTO FORTE ENFASI SULLA DOMANDA REALE: ESPRESSA, INESPRESSA, POTENZIALE Ad ogni domanda una risposta
L Infermiere di Famiglia Sperimentazione a partire dal 2009 All interno del progetto Sanità d' Iniziativa per lo sviluppo del Chronic Care Model nel modulo di MMG Borgo Giannotti di Lucca
Dalla primavera del 2010 il progetto ha progressivamente coinvolto: -8 gruppi di MMG nella Zona Distretto Piana di Lucca - 5 gruppi di MMG nella Zona Distretto VDS - 17 Infermieri - 70.000 ass. (bacino d utenza nella Zona Distretto Piana di Lucca) - 25.000 ass. (bacino d utenza nella Zona Distretto Valle del Serchio)
L INFERMIERE DI FAMIGLIA.NASCE con la ferma convinzione che.. CREARE E LE IMPORTANTE MIGLIORI SUPERARE CONDIZIONI POSSIBILI L approccio PER SVILUPPARE TECNICO- UNA PRESTAZIONALE CULTURA SANITARIA A FAVORE FONDATA SULLA Dell approccio PROFESSIONALE PER PROMUOVERE E MANTENERE LA SALUTE DELLA PERSONA ED EDUCARLA ALL AUTOCURA Riuscire in maniera olistica a condividere l aspetto clinico ed assistenziale della persona vissuto sul territorio (da parte del MMG e dall Inf. Di famiglia) condividendolo con la realtà ospedaliera (e viceversa)
Infermiere di famiglia PREVEDE UN ATTIVAZIONE DI UN SERVIZIO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA A LIVELLO DEL MODULO DEI MMG 1 INFERMIERE OGNI 4000-5000 ASSISTITI per la medicina di attesa 1 Infermiere ogni 10.000 assistiti per la medicina di iniziativa Collabora costantemente con tutti i professionisti presenti nel modulo e con le risorse attive nella comunità Riconosciuto dagli assistiti come figura di riferimento assistenziale ASSICURA L ASSISTENZA GENERALE INFERMIERISTICA CON TUTTI GLI ATTORI DELL EQUIPE DEL MODULO Svolge Medicina d Iniziativa insieme al MMG
L'infermiere di famiglia Effettua la PRESA IN CARICO, dei pazienti del modulo dei MMG curando la CONTINUITÀ della MEDICINA d attesa Diventa, insieme al MMG punto di RACCORDO-INTEGRAZIONE con gli altri professionisti impegnati nella cura della persona Svolge attività infermieristica ambulatoriale e domiciliare
In questa organizzazione Lucchese quali sono le attività dell Infermiere di Famiglia e di Comunità?
Queste sono alcune delle strategie messe in pratica dal nostro modello di infermiere di famiglia Presa in carico globale della Persona e della Famiglia da tutte le figure del modulo (non vi è più la prestazione singola e autonoma) E in costante rapporto con il PUA-COAD (Punto Unico d Accesso-Centrale Operativa per l Assistenza Distrettuale) anche in funzione della gestione informatizzata delle schede assistenziali Gestione integrata del paziente attraverso una stretta collaborazione tra l Ospedale e il Territorio
Attività ambulatoriale nell ambito dei Percorsi Assistenziali previsti dalla Regione: Medicina d iniziativa (med. Preventiva di II e III livello) Attualmente stiamo lavorando con i pazienti diabetici e scompensati cardiaci. In questo caso si tratta di interventi prevalentemente educativi e di supporto all autocura Per i pazienti con ICTUS e BPCO collaboriamo per la continuità dei percorsi assistenziali attivati nelle CURE INTERMEDIE e nell Assistenza Domiciliare.
Attività infermieristica sui pazienti del modulo in ambulatorio e a domicilio medicina d attesa medicazioni. rilevazione parametri, esami ematochimici, vaccinazioni, terapie intramuscolari ed endovenose, INR, ECG, Cambio e inserimento cat. vescicali Terapie varie e Tanto Ascolto!!!
Attività domiciliare E rivolta a pazienti non autosufficienti, allettati ad alta complessità assistenziale. Questo è sicuramente l ambito di azione più ampio e complesso dove l Infermiere di Famiglia risponde realmente alle necessità che derivano dal contesto attuale e si trova di fronte alle problematiche sociali, culturali e territoriali. L Infermiere di Famiglia deve sviluppare una particolare sensibilità e capacità di osservazione per saper cogliere le criticità degli assistiti e individuare, con i professionisti con cui collabora, le soluzioni più adeguate.
Cosa è cambiato In questi tre anni questa figura sta prendendo sempre più visibilità ed è sicuramente apprezzata dall Utenza. I Colleghi infermieri che svolgono questa professione sono per lo più motivati e professionalmente preparati. La nostra Ausl ha permesso a molti di noi di frequentare il Master per Infermieri di famiglia che ha sicuramente contribuito ad aumentare la professionalità e la competenza. Ma la cosa più speciale è il rapporto instaurato a livello professionale tra medico di famiglia e infermiere di famiglia.
E per il futuro.
Gli Infermieri di Famiglia e le AFT di Medicina Generale Obiettivo 1: recuperare più tempo per la sanità d iniziativa, migliorando le gestione dei prelievi domiciliari Obiettivo 2: migliorare i percorsi assistenziali per le patologie croniche, rafforzando il ruolo dell Infermiere di Famiglia come punto di riferimento che, in caso di problematiche emergenti, si rapporta con il medico curante Obiettivo 3: estendere la collaborazione per la prevenzione secondaria sulle patologie croniche, attraverso il counselling sul fumo, sulla dieta e sui corretti stili di vita.
Se un uomo ha un idea e la realizza state certi che altri uomini la miglioreranno con altre idee