Rianimazione emostatica G. Crovetti

Rianimazione emostatica G. Crovetti

UK 5.0x10 6 MORTALITÀ 50% entro 24 ore dal parto

Frequenza emorragia post partum: 5 22% Mortalità 8,5xmilione di gravidanze La morte materna rappresenta un evento drammatico che può essere determinato anche da standard assistenziali inadeguati.

CAUSE EMORRAGIA 71% INCOMUNICABILITA 42% TRATTAMENTO NON ADEGUATO 38%

Emorragia Post Partum = Emorragia Massiva evento trasfusionale caratterizzato dalla infusione di più di 3000 ml o più di 10 unità di GRC nelle 24 ore. sostituzione del 50% del volume ematico in 3 ore, perdita ematica pari a 150 ml/min, perdita di 1,5 ml di sangue per Kg di peso corporeo x minuto, per più di 20, perdita ematica così rapida e grave che il supporto trasfusionale con globuli rossi e l infusione di liquidi per il ripristino della volemia eccedono il fisiologico meccanismo compensatorio

I parametri di base per definire la trasfusione massiva sono il volume della trasfusione la frequenza della trasfusione stessa

La trasfusione massiva è una situazione clinica di difficile gestione che richiede fattiva collaborazione e comunicazione tra chirurgo, rianimatore, immunoematologo. L obiettivo del processo è ripianare il deficit in globuli rossi, piastrine, fattori della coagulazione, proteine plasmatiche.

trasfusione massiva, priorità rianimatorie : recupero del volume ematico: la capacità fisiologica di compensazione è limitata ad una perdita di volume ematico pari al 30%, oltre al 30% di perdita si ha lo shock ipovolemico mantenimento della ossigenazione tessutale: valore adeguato di emoglobina in circolo, disponibilità ad incrementare la gettata cardiaca, adeguato rilascio di ossigeno.

trasfusione massiva, priorità rianimatorie : L anemia può essere ben tollerata in condizioni di normovolemia, con incremento compensatorio della gettata cardiaca. Il valore soglia: 30% di perdita di volume, > 30% si inizia terapia sostitutiva con GR

Lo shock emorragico Riduzione della gettata cardiaca Danno cellulare da ipossia Attivazione del processo coagulativo e fibrinolitico Attivazione dei mediatori della infiammazione Danno cellule endoteliali, attivazione intravascolare della coagulazione, coagulopatia da consumo. Gli effetti sono proporzionali alla perdita di sangue

Outcome - Sopravvivenza Frequenza di mortalità compresa tra 45 67%. L età del paziente, durata e magnitudo dello shock, sviluppo di DIC, numero delle unità trasfuse influenzano l outcome.

Emorragie ostetriche gravi A termine, la perdita di sangue dalla placenta è circa 700 ml al minuto. Il volume ematico della paziente può essere perso nel giro di 5 10 minuti Le emorragie ostetriche possono esitare in shock ipovolemico i sintomi dell ipovolemia possono essere scarsi, non evidenti.

Assenti indici di laboratorio di aiuto nella gestione degli emocomponenti Tromboelastografia? Segni vitali: Fc > 120 b/min; PAS < 80 mmhg; Diuresi < 15 ml/h; po2 < 95%

Soluzioni cristalloidi Mantenimento della perfusione tessutale HES Hydroxyethil starch, 20 ml/kg GRC ABO e Rh compatibili. Plasma Fresco Congelato PFC Crioprecipitato Piastrine

rilascio di ossigeno ai tessuti GRC ABO e Rh compatibili. Mantenimento Hct > superiore a 0,34 osoglia utile alla riduzione del tempo di emorragia e conseguente riduzione del fabbisogno trasfusionale in piastrine e plasma. Plasma Fresco Congelato obiettivo di mantenere i valori di PT e APTT 1,5. Monitoraggio emostasi od-dimero perde di specificità. oimperfetta correlazione tra test di coagulazione e clinica: test di laboratorio eseguiti a 37 C, paziente sottoposto a trasfusione massiva in ipotermia.

Crioprecipitato unità di piccolo volume (10 20 ml) rapidamente FRUIBILE fonte di fibrinogeno (150 mg/unità), Fattore VIII e Fattore di von Willebrand. dose: 2 ml/kg di peso corporeo (1 unità/10 Kg), incremento atteso del fibrinogeno 0,1 g/l x unità il fibrinogeno è il primo fattore a decrementare, riduzione è direttamente proporzionale alla emodiluizione. con la sostituzione di 1,5 volume ematico il valore di fibrinogeno si riduce a 1,0 g/l. Valori inferiori sono associati a sanguinamento

PLT trombocitopenia da diluizione sostituzione di 1,5 volume ematico = conta plt 100x10 9 /l; sostituzione di 2 volumi ematici = conta plt 50x10 9 /l. Sostituzione 1.5 volume ematico = conta plt < 80x10 9 /l: deficit emostasi

Resuscitation strategy basata sull uso di cristalloidi introduce il PFC tardivamente, con una perdita > 1 volume ematico già in presenza di coagulopatia. La strategia fallisce la prevenzione della coagulopatia in corso di trasfusione massiva (emodiluizione, consumo dei fattori, ipotermia, acidosi, large volume di cristalloidi).

Perdita di 1 volume ematico, sostituzione solo con GRC: riduzione dei fattori della coagulazione al 30% Soglia emostasi Coagulopatia da emodiluizione, Sanguinamento microvascolare diffuso Incremento della mortalità

La perdita di 1 volume ematico, sostituzione con GRC : perdita del 70% dei fattori della coagulazione attività del 30% dei fattori della coagulazione sono in grado di mantenere il PT e APTT a valori pari a 1,5 riferito al range di normalità. Valori che garantiscono la normale funzionalità coagulativa. L emostasi è compromessa quando i fattori della coagulazione scendono al di sotto della soglia del 30%. A valori del 20% l incremento del PT e APTT è pari a 1,8: emostasi compromessa.

coagulopatia da diluizione trasfusione massiva con GRC: coagulazione intravascolare disseminata CID cause: Shock prolungato, infusione di grossi volumi di soluzioni cristalloidi, ipotermia, rilascio di tromboplastina tessutale e o danno tessutale

Effetti avversi nella trasfusione massiva conseguenti a: lesioni da conservazione del sangue, anticoagulante, citrato, ipotermia. Alterazioni metaboliche: ipercaliemia, elevata concentrazione extracellulare di potassio nelle unità di GRC conservate, ipocalcemia, effetto da citrato,

Effetti avversi nella trasfusione massiva acidosi secondaria a ph acido delle unità, accumulo durante la conservazione di lattato ed acido citrico e per acidosi metabolica associata all ipovolemia, ipernatremia, shift della curva di dissociazione dell O2, per la riduzione del 2,3 DPG nella conservazione delle emazia. Coagulopatia secondaria per: volume trasfuso, shock prolungato, DIC

Effetti avversi nella trasfusione massiva ipotermia. Multisystem organ failure MOF (neurological, cardiaca, respiratoria, epatica): Ipossia, DIC, Lesione da conservazione dei GR, danno diretto da citochine, danno da microaggregati.

Brohi K. Et al. Acute traumatic coaugulopathy. J Trauma 2003;54:1127-1130 MacLeod JB: et al. Early coaugulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma 2003; 55:39-44 Comparsa precoce della coaugulopatia Causa: shock e distruzione tessutale indipendente dal consumo o diluizione dei fattori della coagulazione. La presenza di coagulopatia correla con un aumento della mortalità di 3 volte.

STRATEGIA TERAPEUTICA AGGRESSIVA PREVENZIONE & TERAPIA PRECOCE DELLA COAGULOPATIA ASSOCIATA A TRAUMA PFC COME 1 LIQUIDO DI SOSTITUZIONE LIMITATO USO DI CRISTALLOIDI Holocomb J Trauma 2007;62:307-310 Beekley Crit Care Med 2008;36(7suppl): S267-S274 MANTENIMENTO DELLA PA SISTOLICA A 90 MMHG PRECOCE ATTIVAZIONE DEL PROTOCOLLO TRASFUSIONE MASSIVA (RATIO PFC/PLT/CRIO/GRC - 1:1:1:1) USO LIBERALE RFVIIA

Dalla letteratura numerosi modelli PFC:GRC ratio 2:3; 1:2; 1:1 Tutti gli studi dimostrano una significativa associazione tra ratio elevato e minore mortalità in corso di emorragia massiva post trauma Riduzione della mortalità compresa tra 15 e 62%

Package 6 unità GRC ZERO Rh neg 4 unità PFC frozen o liquido 1 unità PLT aferesi 6:4:1

Razionale 6:4:1 Sostituzione rimpiazzo 70% del volume ematico 60% del volume plasmatico Riferito a 70 Kg Emorragia Post Partum È necessario anticipare, prevedere l evoluzione dello stato clinico; È raccomandata una politica trasfusionale precoce ed aggressiva

COMUNICAZIONE ORGANIZZAZIONE

Tutto il personale che lavora in sala operatoria, lo staff trasfusionale lavorano come un unico team Una attiva comunicazione tra loro è mandatoria

When in doubt, wawes the flag Sei solo chiacchiere e distintivo,solo chiacchiere e distintivo... chiacchiere e distintivo!"

Un uomo solo al comando The Commander is in charge of the important decisions related to blood transfusion strategies Uso di emocomponenti ABO compatibili senza esitazione Mantenimento dello stato euvolemico per mantenere la perfusione e la funzionalità degli organi maggiori

Conoscere la logistica: Dove è il SIMT? Come si attiva? Pronta Disponibilità? Guardia Attiva? Tempi di risposta? Dove sono le unità di emergenza?

Protocollo operativo per la trasfusione massiva Formazione e training

Improvvisare, Adattarsi, Raggiungere lo scopo!

Triage trasfusionale per l emergenza trasfusionale Razionale Identificare la tipologia della richiesta trasfusionale Identificare il processo Identificare la risposta alla richiesta. A richiesta codificata corrisponde risposta certa Codice triage: Bianco; Verde; Giallo; Rosso

Protocollo operativo Emorragia Post Partum Rischio emorragico, valutazione al ricovero Basso: gravidanza singola, assenza di cicatrici uterine, pluripara < 4 parti, anamnesi negativa x EPP Medio: gravidanza multipla, cicatrici uterine, pluripara > 4 parti, pregressa EPP, miomi uterini, corionamniosite Alto: placenta previa, placenta accreta, piastrinopenia <100, ematocrito < 30%, metrorragia in atto, coaugulopatia in atto

Stadiazione Parto vaginale Taglio cesareo Stadio codice 500 ml 1000 ml 0 BIANCO Perdita ematica > 500 1000 > 1500 < 2000 FC>110 / PA <85 / SpO2< 95% > 1000 1500 1 VERDE 2 GIALLO 2000 PAZ. INSTABILE - >DIC 3 ROSSO Stadio 0 Stadio 1 Stadio 3 Stadio 2

Processo trasfusionale Indagini trasfusionali attive Codice BIANCO Stadio 0 Processo Routine: determinazione gruppo ABO&Rh; Type&Screen; 2 controllo ABO&Rh; GRC 0 Validazione Rischio trasfusionale Medico Standard

Processo trasfusionale Codice VERDE Stadio 1 Tempi di evasione Processo GRC Flusso operativo Validazione Rischio trasfusionale 60 Urgenza: determinazione gruppo ABO&Rh; Type&Screen; 2 controllo ABO&Rh; assegnazione GRC compatibili 2 unità Stato di urgenza segnalata al medico di turno. Nessuna modifica al processo di indagine Medico Basso

Processo trasfusionale Codice GIALLO Stadio 2 Tempo di evasione Processo GRC Flusso operativo Validazione Rischio trasfusionale 30 Urgenza: determinazione gruppo ABO&Rh; assegnazione unità GRC ABO&Rh compatibili; Test pretrasfusionali; 2 controllo ABO&Rh; consegna unità GRC compatibili 4 unità Stato di urgenza segnalata al medico di turno. TSLB autorizzato ad eseguire la procedura imposta dal sistema gestionale Emonet TSLB Medico Medio

Processo trasfusionale Codice ROSSO Stadio 3 Tempo di evasione Processo GRC & PFC Flusso operativo Validazione Rischio trasfusionale 15 unità ZERO Rh CDE Du K Neg Urgentissima: determinazione gruppo ABO&Rh; assegnazione unità ABO Rh compatibili; Test pretrasfusionali; consegna unità GRC compatibili entro 30 ; 6 + 4 unità Stato di urgenza segnalata al medico di turno. TSLB autorizzato ad eseguire la procedura imposta dal sistema gestionale Emonet TSLB / Medico Alto

Frequenza emorragia post partum: 5 22% Mortalità 8,5xmilione di gravidanze CAUSE: EMORRAGIA 71%; INCOMUNICABILITA 42% PFC COME 1 LIQUIDO DI SOSTITUZIONE COMUNICAZIONE - ORGANIZZAZIONE TEAM THE COMMANDER