LE ULCERE DA DECUBITO A.Bruttocao
Premessa Le ulcere da decubito (UDD) nei pazienti anziani, sono causa di modificazioni strutturali cui vanno incontro la cute ed il tessuto sottocutaneo con conseguenti alterazioni quali: Alterata permeabilità cutanea. Ridotta reazione infiammatoria. Ridotta reattività immunologica. Ridotta capacità rigenerativa cellulare. Ridotta elasticità e percezione sensoriale
Le condizioni cliniche del paziente devono essere sempre poste in primo piano perché: Le UDD nei pazienti anziani sono causa di compromissione del quadro clinico generale. Lo studio delle UDD impone di prendere in considerazione la globalità del paziente e la sua polipatologia. La precoce osservazione dello stato di sofferenza anche minima della cute, serve per adottare misure preventive e terapeutiche non solo locali ma soprattutto sistemiche.
Meccanismi Fisio-Patologici - Esistono fondamentalmente tre fattori che favoriscono l insorgenza delle UDD: 1. Fattori biologici generali. 2. Fattori biologici locali. 3. Fattori meccanici locali.
Fattori biologici generali Anemia Malnutrizione e carenze specifiche Patologie neurologiche Malattie metaboliche Disidratazione Neoplasie.
Fattori biologici locali Macerazione, provocata dall eccessiva umidità della cute che diventa perciò meno resistente. La persistenza di urine e feci a contatto con la cute, determina alterazioni dello strato epidermico per riduzione della secrezione lipidica e sebacea.
Fattori meccanici locali 1. Compressione 2. Sfregamento 3. Frizione
SEDI DI MAGGIORE INSORGENZA DELLE UDD Posizione supina: occipite, scapole, processi spinosi, gomiti, sacro, polpacci, talloni Posizione prona: guance, orecchio, sterno, torace, creste iliache, cosce, ginocchi, dorso dei piedi e caviglie Posizione laterale: orecchio, coste, grande trocantere, malleolo
CODIFICA DELLE SEDI CON LESIONI DA DECUBITO O = occipite R = rachide S = sacro T = trocantere M = malleolo L = tallone A = altra sede
Compressione: azione sul tessuto da parte di una forza esterna che è superiore alla pressione con cui il sangue circola nei capillari chiusura del vaso ischemia del tessuto circostante ridotto apporto di O2 e nutrienti;
Viene anche impedito il drenaggio linfatico periferico per cui si scatena un processo di degenerazione tissutale.
Sfregamento : si realizza per scorrette manovre di mobilizzazione del paziente, per cui la cute sfrega sulle lenzuola, provocando un abrasione ossia una perdita di cellule dallo strato corneo tanto da produrre sanguinamento.
Frizione:è la forza di deformazione tangenziale che si produce quando due strati cutanei scivolano uno sull altro in direzione opposta e causano una lesione del tessuto sottostante.
Strategie Assistenziali Per attuare i meccanismi di prevenzione e cura delle lesioni bisogna innanzitutto valutare i pazienti a rischio di UDD. Analisi dello stato generale dell anziano (anamnesi ed esame obiettivo sistemico con particolare riguardo dello stato cutaneo). Applicazione delle scale di valutazione ( es. scala di Norton)
Valutazione dello stato di idratazione e nutrizionale attraverso l esame obiettivo, il BMI, ed i parametri ematochimici. Identificazione delle malattie concomitanti. Esame della situazione socio familiare ed abitativa.
Esami ematochimici Emocromo completo Transferrinemia Ferritinemia Azotemia Creatininemia PCR Fibrinogeno Prealbuminemia Colesterolo Na, K, Cl, Mg, Ca Elettroforesi proteine
Tabella di Norton Plus (Punteggio: >16 basso rischio;12-16 medio rischio; <12 alto rischio). Tabella A 1 2 3 4 Condizioni generali Pessime Scadenti Discrete Buone Stato mentale Stuporoso, comatoso poco vigile Confuso Disorientato Lucido e orientato Capacità di camminare Costretto al letto Costretto sulla sedia Cammina con appoggio Normale Capacità di muoversi nel letto Immobile Molto limitata Leggermente limitata Normale Incontinenza Doppia Abituale (urine) Occasionale No
Tabella B Diagnosi clinica di diabete Diagnosi clinica di ipertensione arteriosa Ematocrito basso ( <38g/dl) Albuminemia bassa Temperatura corporea ( >37 C) Uso di 5 o più farmaci Modificazione dello stato mentale nelle prime 24 ore con comparsa di confusione mentale o letargia Se presenti 2 o più voci situazione di rischio medio-alto di sviluppare lesioni da decubito. SI SI SI SI SI SI SI
Indice di Barthel ( Punteggio da 0 a 100: /100). Abbigliamento 10 Indipendente 05 Con aiuto 00 Dipendente Alimentazione 10 Indipendente 05 Con aiuto 00 Dipendente Bagno 05 Indipendente 00 Dipendente Igiene personale 05 Si lava la faccia e i denti e/o si rade 00 Dipendente Controllo intestino 10 Continente 05 Occasionale incontinenza 00 Incontinente Controllo vescica 10 Continente 05 Occasionale incontinenza 00 Incontinente Uso dei servizi 10 Indipendente 05 Con aiuto 00 Dipendente Passaggi posturali 10 Indipendente 05 Minimo aiuto 00 Dipendente Deambulazione Scale 15 Indipendente 10 Indipendente 10 Con aiuto per 50 m 00 Non deambula. 05 Con aiuto 00 Incapace
Classificazione delle lesioni secondo N.P.U.A.P. (National Pressure Ulcer Advisory National Pressure Ulcer Advisory Panel, 1994) Stadio I Eritema ed edema persistente che non scompare alla pressione digitale. Cute integra. Stadio II Distruzione della cute a tutto spessore con o senza interessamento del derma. Si presenta sotto forma di abrasione, vescicola,bolla. Stadio III Distruzione del sottocute senza oltrepassare la fascia muscolare. Stadio IV La lesione si estende oltre la fascia muscolare, interessando muscoli,tendini, strutture capsulari e soprattutto l osso.
Scala di Sessing 0= cute normale ma a rischio. 1= cute integra, ma iperpigmentata ed arrossata. 2= fondo e bordo dell ulcera integri e non arrossati. 3= fondo e bordo dell ulcera granuleggianti, modesto essudato ed odore. 4= modesto tessuto di granlazione, iniziale e modesto tessuto necrotico, essudato ed odore moderato 5= presenza di abbondante essudato, maleodorante, escara; bordo arrossato ed ischemia 6= ulteriore ulcerazione attorno all ulcera primaria, essudato purulento, intenso odore, tessuto necrotico, sepsi
Misure di prevenzione 1) Prevenzione delle patologie a rischio Diabete: alterazioni neurologiche (neuropatia con alterato deficit di sensibilità ) e alterazioni del microcircolo. Neoplasie: presenza di stati di cachessia, anemia, malnutrizione e febbre
Misure di prevenzione Mielosi: pazienti affetti da deficit della sensibilità ed da immobilità, incontinenza, deplezione proteica Miastenia: pazienti affetti da immobilità, diminuzione della forza di contrazione muscolare e astenia; il tutto porta il soggetto a muoversi poco ed a mantenere a lungo la stessa posizione
Sclerosi multipla: deficit di mobilità, spasticità e frequente incontinenza. Coma: assoluta immobilita.
2) Controllo della postura ed eventuale FKT Ogni malattia che riduca nel paziente la capacità di muoversi liberamente, aggrava il rischio di insorgenza di UDD mobilizzazione con i cambi di postura per alternare le zone sottoposte a compressione ed evitare l ostruzione del microcircolo e quindi l ischemia e la necrosi.
2) Controllo della postura ed eventuale FKT Ogni malattia o condizione morbosa che riduca nel paziente la capacità di muoversi liberamente, aggrava il rischio di insorgenza di UDD. Per evitare ciò è fondamentale attuare un protocollo di mobilizzazione con adeguati cambi di postura per alternare le zone sottoposte a compressione ed evitare l ostruzione del microcircolo e quindi l ischemia e la necrosi. Si consiglia la rotazione periodica del paziente ogni due ore perché da studi effettuati, questo è il tempo necessario per l instaurarsi della sofferenza cutanea con danni al microcircolo
3) Dolore Un altro fattore che può attenuare la manifestazione dei segni precoci di comparsa di UDD è costituito dalla riduzione della percezione del dolore. Nell anziano: una diminuzione dei recettori responsabili della sensibilità pressoria e tattile. la somministrazione di farmaci analgesici o sedativi può rendere il problema ancora più evidente.
4) Alimentazione Il 70% dei pazienti con UDD ed il 55% di quelli a rischio di svilupparle, presentano un quadro di malnutrizione. la gravità della lesione è strettamente correlata all entità del deficit nutrizionale. La valutazione clinica nutrizionale deve comprendere l analisi di eventuali recenti cali ponderali o di modificazioni delle abitudini alimentari.
4) Alimentazione Tra i fattori responsabili di un cattivo apporto nutrizionale figurano: cause sociali cattive abitudini alimentari edentulia compromissione delle capacità visive problemi artrosici disturbi neurologici (es.deficit di coordinazione della deglutizione-disfagia).
E fondamentale un equilibrato apporto di alimenti, costantemente assunti oltre le 1000 Kcal anche a paziente allettato. idratazione. nell anziano si instaurano alterazioni a carico dei principali apparati e sistemi che regolano il patrimonio idrico ed elettrolitico. E quindi necessario provvedere ad una idratazione ottimale (almeno 1,5 litri di liquidi/ die).
Presidi per la prevenzione dei decubiti
5) Adozione ed utilizzo di ausili e presidi. Materassi antidecubito (MAD), cuscini antidecubito, sollevatori, carrozzine. Alza coperte: per evitare che il peso delle coperte ulcerino le dita del piede o condizionino l equinismo; l utilizzo dell alza coperte serve anche per consentire aerazione sotto le coperte. Sponde di contenzione: per consentire al paziente i cambi di postura. Cuscini e cunei, evitano lo scivolamento del paziente e il piede equino ed aiutano a creare posture alternative. Cuscini per carrozzine che devono avere una conformazione anatomica e devono essere antiscivolo.
Classificazione Presidi per la prevenzione Presidi per posturare Presidi per ridurre il carico pressorio Presidi per proteggere la cute
Classificazione Presidi per posturare Presidi per ridurre il carico pressorio Archetto alzacoperte Sponde di contenimento Snodi a manovella Reggispalle Staffa con trapezio Cuscini Posizionatori Cuscini Materassi Letti
Classificazione Presidi per proteggere la cute Protettivi cutanei Film poliuretano Idrocolloidi sottili Idrocolloidi "sollievo"
Presidi per la postura:cuscini Si adattano alla morfologia del corpo (< pressione) ad acqua, aria, gel, gommapiuma e poliuretano Cuscini per carrozzine Cuscini per abduzione Cuscini occipitali Formati da multistrati e da elementi modulari Antiscivolo (< frizione e forze di taglio) e posturanti Postura comfortevole e stabile in abduzione Aderiscono alla curva della coscia Prevengono le piaghe della zona occipitale e del lobo dell orecchio
Cuscini
Presidi per la postura: posizionatori In gommapiuma e poliuretano Braccia (letto e sedia) Semilaterali Talloniere Posizionamento del braccio e della spalla in pz emiplegici Prevenzione della sublussazione della spalla (sindrome algodistrofica) Posizionamento laterale del pz (30 ) Prevenzione delle ldd zona sacrale Favorisce la cicatrizzazione delle lesioni già presenti Scarico pressorio del tallone Allineamento dell arto inferiore Conformazione antiequina
Presidi per ridurre il carico pressorio: materassi Due tipi di presidi Che riducono la pressione Che scaricano la pressione
PRESSIONE/COMPRESSIONE Il peso del paziente crea una pressione che si applica sui tessuti. Questi sono allora compressi tra il supporto e le prominenze ossee Quando questa pressione è superiore alla POC (pressione di occlusione dei capillari = 32 mmhg), questi si chiudono riducendo l apporto di ossigeno. Questo è il primo passaggio che porta alla necrosi tissutale
Presidi per ridurre il carico pressorio: materassi Materassi in poliuretano Automodellanti grazie all azione termica del corpo. Idonei con almeno 15 cm di spessore. Adatti a pazienti con rischio basso. Materassi ad aria statica Vengono gonfiati ad una pressione costante Efficaci quelli di spessore >10 cm
Materassi
Presidi che scaricano la pressione: materassi e letti Materassi a pressione alternata Formati da celle che si gonfiano e si sgonfiano alternativamente I più recenti hanno anche un sensore che controlla le pressioni Adatti a pazienti a medio-basso rischio Materassi a cessione d aria Tramite microfori emettono aria tiepida Forniti di pompa computerizzata che garantisce una ottimale distribuzione Pressione < 25 mmhg, sensori che misurano ilpeso corporeo Pazienti a medio-alto rischio o con lesioni di 2-3 stadio
Materassi
Presidi che scaricano la pressione: materassi e letti Letti fluidizzati Contengono microsfere calcio-sodiche mantenute in movimento da un flusso d'aria Emettono un flusso d'aria regolabile per piaghe essudanti Adatti a pazienti con piaghe molto estese o con ustioni Letti basculanti Permettono la mobilizzazione del paziente su tutti gli assi Dotati di sponde o supporti laterali Adatti a pazienti tetraplegici
Letti
Wound Bed Preparation Per favorire la riparazione dei tessuti lesionati è necessareio che siano eliminate tutte quelle barriere che ostacolano la guarigione. Tale preparazione viene detta Wound bed preparation, ossia preparazione del letto della lesione, rimozione delle barriere locali.
Wound Bed Preparation Prevede: Rimozione della necrosi e della fibrina ( slough). Controllo della carica batterica. Controllo di una eventuale infezione. Controllo e riduzione dell essudato.
Rimozione della necrosi e della fibrina ( slough ) Questo passaggio viene anche definito debridment. Una lesione ricca di tessuto necrotico e di fibrina presenta anche una notevole carica batterica. Vi sono due tipi di debridment: Chirurgico Non chirurgico
Rimozione della necrosi e della fibrina ( slough ) Il debridment chirurgico consiste nell eliminazione del tessuto necrotico mediante toeletta chirurgica e viene effettuato quando la quantità di necrosi da asportare risulta essere molto abbondante.
Quello non chirurgico (atraumatico) viene suddiviso in: 1) Debridment enzimatico 2) Debridment autolitico
Debridment enzimatico Viene effettuato con prodotti a base di preparazione enzimatica di collagenasi, i quali una volta posizionati sul tessuto necrotico ne provocano la distruzione e favoriscono la ricostruzione dei tessuti lesionati.
Debridment autolitico E più veloce, costituito da idrogeli (gel amorfi chiari) la cui funzione è quella di idratare i tessuti necrotici provocandone il distacco. E indicato per lesioni asettiche e molto secche.
Controllo della carica batterica La carica batterica può portare ad una vera e propria infezione. Contaminazione: presenza di microorganismi non replicanti nell ulcera ( la maggior parte di quelli presenti nel letto della lesione). Colonizzazione: presenza di microorganismi in attiva replicazione aderenti all ulcera, in assenza comunque di un danno all organismo.
Il trattamento viene normalmente effettuato mediante l uso di antisettici, tra i quali quelli di maggior utilizzo sono: i nano cristalli di argento la clorexidina acetata la sulfadiazina argentica all 1%.
Per quanto riguarda invece l infezione, essa viene definita come la presenza di microorganismi in attiva replicazione all interno di un ulcera, con conseguente danno all organismo ospite. La diagnosi può essere effettuata attraverso il tampone cutaneo o con la biopsia della lesione.
SEGNI CLINICI Cattivo odore Presenza di iperessudato di colore verdastro Presenza di ipertermia Presenza di necrosi
E buona norma, prima di procedere al trattamento della lesione, diminuire la carica batterica con trattamento topico di antisettici di ultima generazione. E oramai assolutamente sconsigliato utilizzare antibiotici per via topica sul letto della lesione, mentre può essere utile l utilizzo di antibiotici a largo spettro per via sistemica.
Controllo e riduzione dell essudato Essudato: materiale liquido che nel corso dei processi infiammatori si raccoglie negli spazi interstiziali dei tessuti o nelle cavità sierose. La sua è la conseguenza dell aumento di permeabilità dei capillari sanguigni nel tessuto infiammato, per cui frazioni variabili di plasma possono uscire dai vasi accumulandosi nei tessuti.
Secondo la composizione, l essudato può essere: sieroso fibrinoso purulento siero-emorragico La formazione di essudato tende a circoscrivere il processo morboso, impedisce la diffusione di microorganismi e neutralizza l iperacidità del tessuto infiammato
Da questo si comprende come l essudato, se presente in quantità minima, favorisce la presenza di un ambiente umido che rappresenta l ideale per la riproduzione dei fibroblasti (le cellule che formano il tessuto di granulazione). Se invece la quantità di essudato è troppo abbondante, l ambiente diventa eccessivamente umido e la granulazione del tessuto non avviene.
LE MEDICAZIONI AVANZATE Medicazioni moderne che hanno la caratteristica di creare l ambiente ideale ottimale per il processo di guarigione della ferita Pellicole trasparenti Idrocolloidi Idrogel Schiume di poliuretano Alginati Carbone attivo e argento
PELLICOLE TRASPARENTI Costituite da una membrana in poliuretano adesiva e semipermeabile Indicazioni: si possono utilizzare come medicazioni primarie o secondarie Vantaggi: facilitano lo sbrigliamento autolitico, sono trasparenti e permettono di monitorare la lesione Prodotti commerciali: operfilm, bioclusive
IDROCOLLOIDI Costituiti da gelatina, pectina e carbossimetilcellulosa, immersi in una matrice adesiva Indicazioni: si possono utilizzare come medicazioni primarie e secondarie, con lieve e scarso essudato Vantaggi: favoriscono lo sbrigliamento, sono autoadesive Prodotti commerciali: duoderm extra sottile, comfeel idrobenda
IDROGEL FLUIDO Gel amorfi a base di acqua e alginato di sodio Indicazioni: presenza di necrosi secca o molle Vantaggi: favorisce lo sbrigliamento autolitico rendendo atraumatica la rimozione della necrosi, l alginato assorbe l essudato evitando la macerazione Prodotti commerciali: nu-gel fluido, katogel
IDROGEL PLACCA E una placca a base di polimeri idrofili, ottenuta da una formulazione di polivinilpirrolido- ne in acqua Indicazioni: utilizzata per le lesioni superficia- li come lievi ustioni o escoriazioni della cute Vantaggi: reidratano il letto della ferita (attenzione macerano la cute perilesionale quindi vanno modellate e applicate esclusiva- mente sulla lesione), alleviano il dolore Prodotti commerciali: nu-gel placca
SCHIUME DI POLIURETANO Schiume di poliuretano assorbenti e silicone Indicazioni: come medicazione primaria assorbono e trattengono medie quantità di essudato, ottime sulle lesioni deterse, non infette, in particolare con cute perilesionale danneggiata in fase di granulazione Vantaggi: non aderiscono al letto della lesione, utilizzate per lesioni essudanti Prodotti commerciali: tielle, cutinova foam, cutinova thin
ALGINATI Sali di calcio e sodio dell acido alginico estratti dall alga bruna Indicazioni: come medicazioni primarie nelle lesioni fortemente essudanti piane o cavitarie, infette e non Vantaggi: possono essere tagliate e ripiegate Prodotti commerciali: melgisorb, algosteril
CARBONE ATTIVO E ARGENTO Carbone attivo e argento Indicazioni: ferite infette, essudanti e maleodoranti Vantaggi: è flessibile e conformabile alla lesione, neutralizza il cattivo odore (attenzione non tagliare per evitare che particelle di carbone finiscano nella ferita in quanto citotossiche) Prodotti commerciali: actisorb-plus
Trattamento con medicazioni avanzate Stadio 1 secondo N.P.U.A.P. ( eritema stabile della cute, non lacerata, che preannuncia l ulcerazione). 1. Posizionare MAD 2. Se il paziente presenta incontinenza urinaria, posizionare catetere vescicale 3. Posizionare un film di idrocolloide delle dimensioni dell eritema da rimuovere ogni 3-4 giorni.
Stadio 2( ferita a spessore parziale che coinvolge l epidermide e/o il derma.) 1. Posizionare MAD + catetere vescicale ( se incontinente) 2. In caso di infezione, contaminazione, colonizzazione, detergere con Soluzione Fisiologica. 3. Posizionare antisettici ( nano cristalli d argento etc ).
4. Se la lesione appare detersa, senza segni di presenza di fibrina, posizionare medicazione con schiume di poliuretano ( es. Allevyn placche) da mantenere 3-4 giorni ( la sostituzione avverrà in base alla macerazione causata dalla presenza di essudato). - Le schiume sono medicazioni ad alto assorbimento, quindi con ottima capacità di eliminare l essudato in eccedenza e mantenere un ambiente umido che favorisce la granulazione).
5) Se invece la lesione presenta della fibrina, posizionare gli idrogeli ( ad es. nugel ) per permettere un debridment di tipo autolitico e coprire la lesione con schiume di poliuretano per il controllo dell essudato. Anche in questo caso la medicazione può rimanere in situ fino a quando non si assiste alla macerazione dovuta alla presenza di iperessudazione.
Stadio 3 ( ferita a tutto spessore con necrosi del tessuto sottocutaneo, che non oltrepassa la fascia muscolare). 1) Posizionare MAD+ catetere vescicale se incontinenza. 2) Se presente infezione, contaminazione, colonizzazione, trattare come sopra. 3) Se sono presenti segni clinici di infezione, se possibile effettuare biopsia e cominciare con antibiotico terapia a largo spettro per via sistemica.
4) Effettuare il debridment, valutando se scegliere quello chirugico o quello autolitico. In questo caso, posizionare gli idrogeli ( in lesioni molto cavitarie si possono utilizzare anche gel conformabili in garze o microgranuli di alginato di sodio. 5) Chiudere successivamente con medicazioni a base di schiume di poliuretano.
una volta che il letto è preparato (regressione del tessuto necrotico ): 1. Irrigare bene con Soluzione Fisiologica 2. Continuare con medicazione con schiume di poliuretano, oppure alginato, fino a completa riepitelizzazione.
Stadio 4 (ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti, danno a muscoli, ossa, tendini). I passaggi possono essere riassunti come nello stadio 3. Le differenze in questo caso sono che l uso degli antisettici e dell antibiotico terapia per via sistemica dovrà essere effettuato per un tempo molto più lungo Il debridment con solo metodo autolitico nella maggior parte dei casi non sarà sufficiente ( si dovranno quindi effettuare più interventi di toeletta chirurgica)
ESCARA Medicazione: idrogel fluido e ricoprire con pellicola semipermeabile trasparente di poliuretano o pomata a base di enzimi proteolitici, ricoprire con pellicola di poliuretano Se necessario rimozione chirurgica Cadenza: idrogel ogni 24/72 ore, pomate enzimatiche ogni 8 ore
LESIONE EMORRAGICA Medicazione: alginato + pellicola semipermeabile, evitare la rimozione traumatica Cadenza: ogni 8/24 ore o al bisogno
LESIONE ESSUDATIVA NECROTICA FIBRINOSA Medicazione: idrogel (zona necrotica) e medicazione a base di schiuma di poliuretano o alginati (secondo la quantità di essudato) e ricoprire con pellicola di poliuretano Cadenza: ogni 24/72 ore o al bisogno
LESIONE CAVITARIA CON ABBONDANTE ESSUDATO Medicazione: tampone in schiuma di poliuretano o alginato, ricoperta con pellicola di poliuretano o placca idrocolloidale (attenzione no garza iodoformica) Cadenza: da giorni alterni a ¾ giorni o al bisogno
LESIONE GRANULEGGIANTE Medicazione: schiume di poliuretano ricoprire con pellicola semipermeabile, se particolarmente essudanti alginato Cadenza: ogni 3/4 giorni o al bisogno
LESIONE INFETTA Medicazione: absorbente a carbone attivo e argento (attenzione la medicazione non può essere tagliata altrimenti le particelle di carbone finiscono nella ferita), e alginato e ricoprire con pellicola semipermeabile trasparente, si consiglia antibiotico sistemico Cadenza: ogni 24 ore
Non basta sapere, bisogna anche applicare; non basta volere, bisogna anche fare. ( J. W. Goethe)
Grazie dell attenzione...