PRAVASTATINA: APPROVATA L INDICAZIONE ALL USO NELLA PREVENZIONE PRIMARIA SENZA MODIFICAZIONE DEL REGIME DI RIMBORSABILITÀ

PRAVASTATINA: APPROVATA L INDICAZIONE ALL USO NELLA PREVENZIONE PRIMARIA SENZA MODIFICAZIONE DEL REGIME DI RIMBORSABILITÀ La CUF ha approvato per la pravastatina (Aplactin, Prasterol, Pravaselect, Sanaprav, Selectin) l indicazione all uso nella prevenzione primaria, con la seguente definizione: Prevenzione della malattia coronarica in soggetti di sesso maschile senza storia di infarto miocardico, in cui persista una condizione di ipercolesterolemia nonostante dieta ipocolesterolemizzante. La decisione è stata assunta sulla base dei risultati raggiunti dallo studio WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study Group) (1). Nonostante l approvazione della nuova indicazione, non è stato modificato il regime di rimborsabilità della pravastatina e pertanto i medici sono autorizzati a prescriverla a carico del SSN soltanto se saranno accertate le condizioni previste dalla nota 13 (Box 1), e comunque dopo una valutazione complessiva del paziente, considerando la concomitanza di altri fattori di rischio coronarico (età, sesso, ipertensione, familiarità, fumo, sedentarietà). La decisione della CUF potrebbe apparire, a prima vista, contraddittoria: da una parte, uno studio raggiunge determinati risultati che consentono un ampliamento delle indicazioni (la prevenzione primaria), dall altra, non è concessa la rimborsabilità per questa condizione. Come può essere giustificata una tale opzione? Di seguito se ne dà la spiegazione. Box 1 Nota 13 Atorvastatina, Cerivastatina, Fluvastatina, Pravastatina, Simvastatina sono classificate in: Classe A limitatamente all indicazione: ipercolesterolemie familiari. Le ipercolesterolemie familiari sono malattie metaboliche, su base genetica, caratterizzate da elevati livelli di colesterolo plasmatico: nell adulto, colesterolo totale > 290 mg/dl e/o colesterolo LDL > 200 mg/dl; in età prepubere, colesterolo totale > 250 mg/dl e/o colesterolo LDL >175 mg/dl. Tali valori devono essere rilevati a seguito di due determinazioni, dopo aver rigorosamente attuato le specifiche misure igienico-dietetiche (dieta a basso tenore lipidico, in particolare grassi saturi e colesterolo) per almeno tre mesi ed escluse le forme secondarie. Per la diagnosi deve, inoltre, essere soddisfatto almeno uno dei seguenti criteri aggiuntivi: valori di colesterolo totale > 290 mg/dl e/o colesterolo LDL > 200 mg/dl in un parente di primo grado (genitori, figli, fratelli); in età prepubere, rispettivamente > 250 e > 175 mg/dl; infarto miocardico e/o evento vascolare maggiore in altri distretti, nel paziente o in un parente di primo grado (genitori, figli, fratelli), prima dei 55 anni nell uomo e dei 60 nella donna; xantomatosi tendinea; documentazione di alterazioni recettoriali su base genetica. L indicazione è estesa, limitatamente alla PRAVASTATINA e alla SIMVASTATINA, a pazienti che iniziano la terapia prima dei 75 anni con documentato pregresso infarto miocardico o pregresso intervento di rivascolarizzazione miocardica (intervento di bypass o angioplastica coronarica) in presenza di valori di colesterolemia totale superiore a 210 mg/dl o di colesterolemia LDL superiore a 130 mg/dl riscontrati dopo almeno tre mesi di dieta. Si segnala che la riduzione del rischio globale è legata anche alla riduzione di altri fattori di rischio coronarico (fumo, ipertensione, sedentarietà, dieta, ecc.) e sembra legata all entità della riduzione della colesterolemia. Pertanto l adesione alla dieta va rafforzata costantemente anche dopo l inizio della terapia farmacologica. MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999 19

WOSCOPS È uno studio in cui 6595 pazienti di sesso maschile tra i 45 e 64 anni, con valori medi di colesterolo LDL maggiore di 155 mg/dl dopo un rigoroso trattamento con dieta ipocolesterolemizzante, sono stati trattati, in condizioni di doppia cecità, per 4,9 anni, con pravastatina 40 mg al giorno o placebo. Nel WOSCOPS i principali eventi misurati sono stati: infarto miocardico acuto (IMA) non fatale, morte cardiaca, mortalità totale, bypass aortocoronarico (CABG) e angioplastica coronarica transluminale (PTCA). I risultati raggiunti sono riportati in Tabella 1. La Tabella 1 evidenzia (prime due colonne) che la percentuale di pazienti colpiti da IMA non fatale è rispettivamente del 6,5% nel gruppo placebo e del 4,6% nel gruppo trattato con pravastatina; IMA non fatale + morte cardiaca si riscontra nel 9,3% dei pazienti del gruppo placebo e nel 6,8% del gruppo trattato con pravastatina; la mortalità totale è del 4,1% nel gruppo placebo rispetto al 3,2% del gruppo pravastatina; si è dovuto ricorrere a CABG o PTCA nel 2,5% dei pazienti del gruppo placebo e nell 1,7% di quelli trattati con pravastatina. I principali risultati del WOSCOPS furono presentati il 15 novembre 1995 con un comunicato stampa, in cui si affermava: Soggetti con valori elevati di colesterolo possono rapidamente ridurre del 31% il loro rischio di essere colpiti per la prima volta da attacco cardiaco e del 22% il rischio di morte prendendo un farmaco ampiamente prescritto denominato pravastatina sodica. Questo è quanto è emerso alla conclusione di uno studio di grande rilevanza presentato oggi al meeting annuale dell American Heart Association. Il lavoro apparirà nell edizione del New England Journal of Medicine del 16 novembre (2). I dati riportati in questo comunicato-stampa sono ineccepibili per quanto concerne la loro accuratezza tecnica e la loro correttezza formale; tutt al più possono amplificare l efficacia del trattamento ed essere per certi versi confondenti se non integrati con altri dati tratti dalla stessa ricerca, altrettanto veri, che consentono una visione più completa e corretta dei risultati raggiunti. RIDUZIONE RELATIVA DEL RISCHIO (RRR: Relative Risk Reduction) Per RRR s intende la riduzione relativa del rischio di un evento sfavorevole nei pazienti randomizzati al trattamento in sperimentazione rispetto ai controlli. Corrisponde al rapporto: [numero % di eventi nel gruppo di controllo numero % di eventi nel gruppo sottoposto a trattamento sperimentale / numero % di eventi nel gruppo di controllo]. Nello studio WOSCOPS, la RRR di IMA non fatale, di IMA non fatale + morte cardiaca, di mortalità totale, di CABG o PTCA, osservata in pazienti trattati con placebo (controllo) rispetto a quelli sottoposti a trattamento con pravastatina risulta rispettivamente del 31%, 27%, 22% e 32% (terza colonna della Tabella 1). Tabella 1. Principali risultati dello studio WOSCOPS Placebo Pravastatina RRR ARR NNT NNT 1 anno IMA non fatale 6,5% 4,6% 31 1,9 53 260 IMA non fatale + morte cardiaca 9,3% 6,8% 27 2,5 40 196 mortalità totale 4,1% 3,2% 22 0,9 111 544 CABG o PTCA 2,5% 1,7% 32 0,8 125 613 20 MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999

I dati di RRR di determinati eventi sono quelli di solito presentati nei depliant pubblicitari o nei comunicati-stampa come in quello precedentemente segnalato; come si diceva, pur se veritieri, se non sono completati da altri dati, hanno la possibilità di enfatizzare l efficacia di un farmaco oltre i limiti reali. RIDUZIONE ASSOLUTA DEL RISCHIO (ARR: Absolute Risk Reduction) L ARR è la riduzione assoluta del rischio di un evento sfavorevole nei pazienti randomizzati al trattamento in sperimentazione rispetto a quelli di controllo. Corrisponde alla formula: [numero % di eventi nel gruppo di controllo - numero % di eventi nel gruppo randomizzato a trattamento in sperimentazione]. Nello studio WOSCOPS, l ARR dei quattro eventi indagati - IMA non fatale, IMA non fatale + morte cardiaca, mortalità totale, CABG o PTCA - è rispettivamente 1,9%, 2,5%, 0,9%, 0,8% (quarta colonna della Tabella 1). In modo più esplicito, si può affermare che, rispetto a pazienti di controllo sottoposti a placebo, trattando con pravastatina per 4,9 anni pazienti di sesso maschile tra i 45 e 64 anni, con valori medi di colesterolo LDL maggiore di 155 mg/dl, si può ridurre il loro ARR di IMA non fatale dell 1,9%, di IMA non fatale + morte cardiaca del 2,5%, di mortalità totale dello 0,9%, di CABG o PTCA dello 0,8%. Se i valori di riduzione relativa del rischio, apparsi nel comunicato-stampa di presentazione del WOSCOPS in precedenza ricordato, fossero sostituiti con i risultati di riduzione assoluta del rischio, si leggerebbe allora (2): Soggetti con valori elevati di colesterolo possono rapidamente ridurre dell 1,9% il loro rischio (assoluto) di essere colpiti per la prima volta da attacco cardiaco e dello 0,9% il rischio di morte, prendendo un farmaco ampiamente prescritto denominato pravastatina sodica. (Box 2) Box 2 RIDUZIONE RELATIVA DEL RISCHIO + RIDUZIONE ASSOLUTA DEL RISCHIO (RRR + ARR) L esempio di seguito riportato dà spiegazione di quanto sia importante disporre, accanto ai dati di riduzione relativa del rischio (RRR), anche dei dati di riduzione assoluta (ARR). Supponiamo che, in uno studio randomizzato, 10.000 pazienti siano sottoposti a trattamento sperimentale e altrettanti (gruppo di controllo) a placebo e che siano evidenziati 1.000 eventi sfavorevoli nei trattati col farmaco (10%), 2.000 nel gruppo placebo (20%). La riduzione relativa del rischio nel gruppo trattato è del 50%. In un altro studio randomizzato, in cui 10.000 pazienti sono sottoposti a trattamento sperimentale e 10.000 a placebo, si osservano invece 100 eventi sfavorevoli nel gruppo trattato (1%) e 200 nel gruppo placebo (2%). Anche in questo caso, la riduzione relativa del rischio nel gruppo trattato è del 50%. Lo stesso valore si ottiene se l evento sfavorevole nei 10.000 trattati è pari allo 0,1% (10 casi) e 0,2% nel gruppo placebo (20 casi), oppure se è dello 0,01% nei trattati (1 evento) e dello 0,02% (2 eventi) nel gruppo placebo. Nei quattro casi citati la riduzione relativa del rischio è dunque sempre del 50%, mentre la riduzione assoluta rispettivamente è del 10%, 1%, 0,1%, 0,01%. In termini espliciti, rispetto al gruppo placebo, nel primo esempio 100 pazienti su 1.000 presentano una riduzione del rischio di un evento sfavorevole; nel secondo caso, 10 pazienti su 1.000 trattati; nel terzo, 1 paziente su 1.000 trattati; nel quarto, 1 paziente su 10.000. NUMERO DI PAZIENTI DA TRATTARE (NNT: Number Needed to Treat) NNT è il numero di pazienti che devono essere trattati per prevenire un evento sfavorevole od ottenere un risultato favorevole. Nello studio WOSCOPS si è riscontrata una mortalità totale del 4,1% nei soggetti sottoposti a placebo e del 3,2% nei pazienti trattati con pravastatina, con una riduzione assoluta del rischio dello 0,9%. Detto in altro modo, ciò significa che 100 pazienti devono essere tratta- MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999 21

ti con provastatina per 4,9 anni perché siano evitati 0,9 decessi, o 1000 pazienti per evitare 9 decessi (di solito, in letteratura, la variazione dell evento è riferita a 1000 soggetti). Per prevenire un decesso il calcolo è semplice: nel nostro caso, basta utilizzare la formula [1000:9 = x:1] = 111. Si previene dunque un decesso trattando con pravastatina 111 pazienti per 4,9 anni (durata media del WOSCOPS). L NNT per prevenire questo evento sfavorevole è dunque 111. Allo stesso modo sono stati calcolati gli NNT per gli altri eventi del WOSCOPS (quinta colonna della Tabella 1): per IMA non fatale tale valore risulta pari a 53, per IMA non fatale + morte cardiaca è 40, per CABG o PTCA risulta pari a 125 (Box 3). Box 3 UTILITÀ DEL NUMERO DEI PAZIENTI DA TRATTARE (NNT) L NNT è un indicatore particolarmente utile in campo clinico, in quanto offre al medico la possibilità di ragionare in termini di efficacia e di utilità (ma anche di inefficacia, o di scarsa efficacia, o di poca utilità) di un trattamento farmacoterapico, e quindi di decidere se iniziare o meno una terapia, specie se di lunga durata. Se ne riportano di seguito alcuni esempi. Se uno studio dimostra che si evitano 9 eventi sfavorevoli ogni 1000 pazienti sottoposti a terapia con una statina per circa cinque anni, significa che, nel complesso, 991 persone sono trattate per un lungo periodo inutilmente e 9 ne trarranno beneficio; detto in altro modo, se 1000 pazienti idonei al trattamento (secondo i criteri previsti dalla ricerca effettuata) non saranno sottoposti a trattamento, 991 vivranno e 9 andranno incontro all evento sfavorevole. Se un farmaco riduce il rischio di infarto dell 8%, non significa che tutti i 100 pazienti trattati abbiano una riduzione dell evento infausto di tale percentuale, ma che la terapia risulterà vantaggiosa in 8 pazienti mentre a 92 non apporterà alcun beneficio. Quali siano gli 8 e quali i 92 non si sa, probabilmente sarà la ricerca epidemiologica e clinica a dare la risposta. Se una terapia oncologica risulta efficace mediamente nel 10% dei pazienti è un fatto rimarchevole, ma significa anche che 10 pazienti si esporranno ai potenziali effetti indesiderati del trattamento e uno solo sopravviverà più a lungo. NUMERO DI PAZIENTI DA TRATTARE PER 1 ANNO (NNT/1 anno) La conoscenza dell NNT - numero di pazienti da trattare per prevenire un evento sfavorevole od ottenere un risultato favorevole - deriva da studi clinici in cui la durata del trattamento è un elemento chiave da tenere in debita considerazione. In altri termini, è fondamentale conoscere per quanto tempo l intervento farmacologico debba protrarsi affinchè sia raggiungibile l obiettivo desiderato. Ad esempio, come si è in precedenza sottolineato, lo studio WOSCOPS ha dimostrato che si devono sottoporre a terapia con pravastatina 1000 pazienti per 4,9 anni al fine di prevenire 9 decessi, oppure, che è lo stesso, si previene un decesso trattando 111 pazienti con pravastatina per 4,9 anni. Dal momento che gli studi clinici hanno durata diversa, per poter eseguire adeguati confronti, può risultare utile riportare i risultati ottenuti riferendoli ad un anno di trattamento. Il numero di pazienti da trattare per un anno (NNT/1anno) con pravastina per prevenire un decesso diventa allora 544 (111 pazienti x 4,9 anni). Gli altri dati dello studio WOSCOPS riferiti ad un anno di trattamento sono riportati nella sesta colonna della Tabella 1. 22 MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999

COSTO DEL TRATTAMENTO Per una serie di motivazioni facilmente intuibili, nelle decisioni che riguardano le prestazioni sanitarie, e quindi anche quelle concernenti l uso dei farmaci, è progressivamente aumentato l interesse all aspetto economico degli interventi. Gli indicatori in precedenza riportati, e in particolare l NNT, consentono anche di calcolare il costo di determinati trattamenti. Nello studio WOSCOPS, si sono ottenuti i risultati clinici riportati in Tabella 1 somministrando pravastatina, 40 mg al giorno (vedi Box 4), ai pazienti randomizzati al trattamento farmacologico. Tenendo presente che 14 compresse da 40 mg di pravastatina costano Lire 75.400 e che il costo unitario di una compressa è di Lire 5.385, moltiplicando tale valore per 365 e per l NNT/1 anno, si ottiene il costo per prevenire un evento in un anno per i vari eventi considerati, come è riportato in Tabella 2. VIETATA ALLE DONNE? L estensione dell indicazione della pravastatina è stata richiesta dall azienda e approvata dalla CUF solo nella prevenzione della malattia coronarica in soggetti di sesso maschile, e ciò per il semplice motivo che nel WOSCOPS sono stati inclusi e studiati esclusivamente soggetti di tale sesso. In medicina non vale la seguente proprietà transitiva: siccome il farmaco ha dimostrato la sua efficacia nei maschi adulti, significa che è efficace anche nelle femmine e nei bambini. Ad esempio la ricerca 4S (3), il cui obiettivo primario era di verificare se, somministrando simvastatina a pazienti di entrambi i sessi con pregresso IMA o angina e con colesterolo tra 210 e 310 mg/dl, si riduceva la mortalità totale, ha evidenziato che, a differenza dei maschi, non si riscontrava nessuna riduzione di tale evento tra donne trattate e non trattate. Sarebbe ovviamente errato concludere che le donne non possono trarre beneficio dal trattamento con pravastatina, importante è che tale beneficio venga dimostrato con studi ad hoc. ULTERIORI VALUTAZIONI E CONFRONTI Per fornire un ulteriore informazione che consenta ai medici di assumere una decisione documentata nella prescrizione di statine, sono stati messi a confronto, nelle Tabella 3 e 4, i risultati ottenuti in tre ricerche di prevenzione secondaria [4S (3) con simvastatina, CARE (4) e LIPID (5) con pravastatina] con quelli ottenuti in condizioni di prevenzione primaria, ovvero in soggetti senza una precedente diagnosi di malattia coronarica (WOSCOPS con pravastatina) (1). Tabella 2. Costo per prevenire un evento in un anno Placebo Pravastatina NNT Costo per prevenire 1 anno 1 evento in 1 anno IMA non fatale 6,5% 4,6% 260 511.036.500 IMA non fatale + morte cardiaca 9,3% 6,8% 196 385.242.900 mortalità totale 4,1% 3,2% 544 1.069.245.600 CABG o PTCA 2,5% 1,7% 613 1.204.866.825 MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999 23

Nella Tabella 3 sono riportate le caratteristiche principali dei quattro studi: criteri di arruolamento, numero di pazienti inclusi, farmaco sperimentato, dosaggi utilizzati e durata media del follow up. La Tabella 4 riporta gli end-point misurati (o combinazione di end-point) in ognuna delle quattro ricerche. Nella prima colonna è evidenziato il numero percentuale di eventi riscontrato tra i pazienti trattati con placebo rispetto al numero percentuale di eventi nel gruppo sottoposto a trattamento con statina. Nella colonna successiva viene riportato l NNT, ovvero il numero di pazienti che, in base alla differenza di eventi tra placebo e trattamento riportato nella colonna precedente, è necessario trattare per tutto il periodo di tempo in cui i pazienti sono stati seguiti nella ricerca, per evitare un evento. La terza colonna riporta l NNT per 1 anno vale a dire il numero di pazienti da trattare per un anno per prevenire un evento, e l ultima colon- Tabella 3. Principali caratteristiche degli studi in esame Studio Criteri di arruolamento Numero Farmaco Dose Follow up pazienti (anni) 4 S Pregresso IMA o angina con 4444 Simvastatina 47% 40mg 5,4 colesterolo tra 210 e 310 mg/dl 53% 20 mg CARE Pregresso infarto miocardico 4159 Pravastatina 40 mg 5,0 e colesterolo <240 mg/dl LIPID Pregresso infarto o angina 9014 Pravastatina 40 mg 6,1 instabile e colesterolo tra 155 e 271 mg/dl WOSCOPS Uomini senza storia di infarto 6595 Pravastatina 40 mg 4,9 e LDL> 155 mg/dl Tabella 4. End point (o combinazione di end point) degli studi in esame Studio End point Eventi (%) placebo NNT NNT Costo per vs controllo 1 anno prevenire 1 evento in 1 anno 4 S Mortalità totale 11,5 vs 8,2 30 164 246.383.000 Decessi cardiovascolari+ima acuto 22,6 vs 15,9 15 80 122.640.000 o silente+arresto cardiaco CABG o PTCA 17,2 vs 11,3 17 92 141.036.000 CARE Mortalità cardiaca+ima non fatale 13,2 vs 10,2 33 166 632.691.000 CABG o PTCA 18,8 vs 14,1 21 106 208.926.000 LIPID Mortalità cardiaca 8,3 vs 6,4 53 321 632.691.000 Mortalità totale 14,1 vs 11,0 32 196 386.316.000 CABG o PTCA 15,7 vs 13,0 37 225 443.475.000 Ictus+infarto+mortalità vascolare 24,4 vs 18,5 17 103 203.013.000 WOSCOPS IMA non fatale+morte cardiaca 9,3 vs 6,8 40 196 385.242.900 Mortalità totale 4,1 vs 3,2 111 544 1.069.245.600 CABG o PTCA 2,5 vs 1,7 125 613 1.204.866.825 24 MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999

na indica il costo del trattamento per evitare un evento in 1 anno. Quest ultimo dato consente un confronto adeguato tra ricerche che presentano follow up diversi. Per capire il significato di questi valori, si veda nella Tabella 4, la prima riga in cui sono riportati i risultati dello studio 4S: il valore di NNT = 30 e di NNT/1 anno = 164 per l end-point mortalità totale, significa che bisogna trattare con simvastatina 30 pazienti per 5,4 anni, ovvero 164 pazienti per un anno per evitare un decesso. In altre parole ciò significa che 29 pazienti vengono trattati per più di 5 anni senza che sia prevedibile alcun beneficio in termini di mortalità. Dato il costo attuale della simvastatina e tenuto conto che nel corso della ricerca 4S il 53% dei pazienti era stato trattato con 20 mg e il 47% con 40 mg, si può calcolare che evitare 1 decesso in 1 anno costa 246 milioni. Restando alla valutazione della mortalità, si può osservare che per la prevenzione secondaria con pravastatina l NNT /1 anno è 196, analogo a quello ottenuto con simvastatina. Quando invece si valuta il numero di soggetti senza malattia coronarica (prevenzione primaria), che è necessario trattare in 1 anno con pravastatina per evitare 1 evento, il valore sale a 544 con un costo di oltre un miliardo. Dal momento che i pazienti che hanno avuto un evento cardiovascolare sono a maggior rischio di incorrere in un altro evento, la prevenzione secondaria è più efficace e meno costosa, a parità di vite salvate. Si prenda ora in considerazione la riduzione di interventi di rivascolarizzazione (angioplastica coronarica-ptca e bypass aortocoronarico- CABG); dalle ricerche di prevenzione secondaria si ricava che è necessario trattare con una statina un numero variabile di pazienti tra 92 e 225 con un costo stimato tra 141 e 443 milioni per evitare un intervento di rivascolarizzazione. Se invece si utilizza la pravastatina su soggetti che non hanno avuto eventi coronarici, bisogna trattarne 613 con un costo di oltre 1200 milioni per evitare una rivascolarizzazione. Il medico che ritiene importante ridurre il rischio cardiovascolare in un soggetto non coronaropatico per prevenire un eventuale decesso prematuro, un evento cardiovascolare o un intervento di rivascolarizzazione, dovrà fare dapprima una valutazione complessiva del soggetto per decidere se sia più opportuno intervenire su altri fattori di rischio concomitanti (fumo, obesità, dieta, ipertensione, sedentarietà) che contribuiscono ad aumentare il rischio cardiovascolare di quel soggetto. Box 4 357.700 COMPRESSE DA DEGLUTIRE In un articolo del British Medical Journal del 27 giugno 1998 (316:1956-1958) dal titolo Communicating the risk reduction achieved by cholesterol reducing drugs (Comunicare la riduzione del rischio raggiunto con farmaci ipocolesterolemizzanti) è, fra l altro, riportato: Negli ultimi anni la prescrizione di farmaci ipocolesterolemizzanti è aumentata in modo esplosivo. Un motivo alla base del fenomeno è da ricercarsi nei messaggi che distribuiscono certezze quando invece è l incertezza a prevalere. Per chiarire i meccanismi dell esplosione, abbiamo calcolato il numero di compresse che occorre deglutire per prevenire un decesso. Tenuto conto del numero di pazienti che devono essere trattati per prevenire un evento sfavorevole e del numero di compresse che devono essere assunte, siamo in grado di affermare, sulla base dei dati tratti dal WOSCOPS: La medicina non è una scienza esatta. Per tal motivo, 200 uomini senza alcuna precedente malattia cardiaca devono deglutire 357.700* compresse in poco meno di cinque anni perchè a uno di essi sia evitato il decesso per malattia coronarica. Ciò è dovuto al fatto che non si conosce chi, di questi 200, trarrà giovamento dal trattamento. * 357.700 si ottiene moltiplicando NNT (200) x 365 x 1 compressa/die x 4,9 (anni di trattamento) MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999 25

CONCLUSIONI Sulla base di tutte le considerazioni sin qui riportate, si possono trarre le seguenti conclusioni: 1. L approvazione della CUF per la pravastatina (Aplactin, Prasterol, Pravaselect, Sanaprav, Selectin) dell indicazione all uso nella prevenzione della malattia coronarica in soggetti di sesso maschile senza storia di infarto miocardico, in cui persista una condizione di ipercolesterolemia nonostante dieta ipocolesterolemizzante, è giustificata, in quanto le aziende ne hanno fatto richiesta presentando una documentazione probante derivata da uno studio correttamente condotto. 2. Anche se l efficacia del farmaco è dimostrata, si rivela tuttavia di entità assai modesta in quanto occorre trattare inutilmente un numero assai ampio di soggetti senza una precedente malattia cardiaca perchè un gruppo limitatissimo di pazienti, dopo trattamento cronico da protrarsi per anni, possa trarne beneficio. 3. A fronte di benefici assai discutibili, di tossicità non trascurabile di farmaci utilizzati per anni, si hanno costi di trattamento particolarmente elevati (vedi Tabella 2) e non facilmente giustificabili se confrontati con altri interventi sanitari. 4. La decisione della CUF di approvare per la pravastatina l indicazione all uso nella prevenzione primaria senza modificare il suo regime di rimborsabilità poggia pertanto su basi razionali e risponde ad un attenta valutazione dei benefici ottenibili dal farmaco, dei potenziali rischi conseguenti al suo impiego, del corretto utilizzo di risorse a vantaggio dei pazienti. Bibliografia 1) Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group (WOSCOPS). N Engl J Med 1995; 333: 1301-7 2) Ripreso da: Communicating the risk reduction achieved by cholesterol reducing drugs. BMJ 1998;316:1956-1958 3) Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:1383-9 4) The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial (CARE) investigators. N Engl J Med 1996;335:1001-9 5) Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998; 339, 1349-57. 26 MINSAN - BIF. VI (3-4), 1999