TOSSINFEZIONE ALIMENTARE: gestione di un evento

TOSSINFEZIONE ALIMENTARE: gestione di un evento Fermignano 05 dicembre 2007 Dott.ssa Patrizia Mattei - Direttore SIAN - ASUR Zona Territoriale N.2 Urbino

Protocollo operativo in caso di tossinfezione alimentare Provvedimento del Dirigente 469/IA del 10.12.01 Trasmesso in data 27.12.01 con nota n.4345

OBIETTIVI DEL PROTOCOLLO Eseguire interventi coordinati ed efficaci attraverso una organizzazione in cui vi sia una chiara definizione delle attività da svolgere e una chiara attribuzione dei compiti ai servizi del Dipartimento di Prevenzione ed alle diverse figure professionali. Gestire correttamente l evento epidemico di origine alimentare al fine di prevenire ulteriori casi di malattia attraverso il tempestivo riconoscimento di un alimento o di una struttura del settore alimentare a rischio. Cercando, inoltre, di limitare i danni di natura anche non sanitaria che le epidemie determinano per il forte impatto emotivo.

MODELLO ORGANIZZATIVO Basato sull attuale organizzazione In ogni sede distrettuale Gruppo di lavoro SIAN + SIAOA assistente sanitaria SISP

N.1 dirigente medico - referente SIAN N.1 dirigente veterinario (SIAOA) N.1 assistente sanitaria (SISP) GRUPPO DI LAVORO N.2 tecnici della prevenzione (SIAN + SIAOA) Il responsabile dell'équipe è individuato nel dirigente medico (referente SIAN): coordinerà le diverse fasi dell'indagine epidemiologica, attiverà i rapporti con gli altri servizi dipartimentali, attiverà (attraverso la sede centrale) i rapporti con le altre ASL ed eventuali entuali altre istituzioni. Il gruppo potrà richiedere la collaborazione per casi particolari anche degli operatori della sede centrale: - il Direttore del SISP - per problematiche derivanti da inchiesta epidemiologica - il Direttore del SIAN per problematiche legate all indagine sui rischi di contaminazione degli alimenti, alla vigilanza e campionamenti alimenti origine vegetale. - il Direttore SIAOA - per problematiche legate alla vigilanza e campionamenti alimenti origine animale Il direttore del DIP (o suo specifico delegato) è l unico a tenere i rapporti con l esterno

GRUPPO DI LAVORO Molto importante è la FORMAZIONE periodica degli operatori - gennaio 2002 - Presentazione e discussione protocollo - marzo 2003 Corso di formazione specifico su tossinfezioni alimentari - marzo 2006 Relazione su gestione tossinfezioni nell ambito del corso Gestione emergenze nel Dipartimento di Prevenzione -dicembre 2007 Corso ECM Cosa fare in caso di Tossinfezioni intossicazioni alimentari

PERCORSO DELL ATTIVITA Nella gestione di una tossinfezione alimentare possiamo identificare diverse fasi operative: 1. Segnalazione di eventi epidemici di origine alimentare e sua valutazione 2. Inchiesta epidemiologica e sopralluogo 3. Provvedimenti 4. Relazione finale Anche nel caso di interventi da effettuare in pronta disponibilit pronta disponibilità, si farà riferimento al percorso operativo. Il dirigente medico che ha iniziato l intervento, in pronta disponibilità, dovrà, appena possibile, relazionare al responsabile dell équipe (referente SIAN) del distretto di competenza, che seguirà come da protocollo tutte le fasi successive.

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1) Segnalazione dell evento epidemico e sua valutazione A) formalmente attraverso la notifica (D.M. 15.12.90) B) per vie informali (da confermare successivamente da parte dei sanitari). In linea generale il dirigente medico prenderà in considerazione: a) ogni segnalazione di malattia di presunta origine alimentare che coinvolga due o più persone appartenenti a una stessa comunità o comunque esposte per aver consumato nei giorni precedenti gli stessi alimenti; se possibile, verrà subito stilato l'elenco delle persone esposte all'eventuale pasto sospetto; b) qualunque caso diagnosticato con certezza di malattia di frequente origine alimentare, ad esempio salmonellosi, epatite A, shigellosi, campylobacteriosi, etc. e ogni notifica anche di sospetta tossinfezione.

LA NOTIFICA Il Decreto prevede la possibilità da parte del medico di segnalare alcune patologie di origine alimentare sia come caso singolo (classe I e II) che come focolaio epidemico (classe IV) e più precisamente: in classe I patologie soggette al regolamento internazionale o di particolare interesse - sono inseriti il colera e il botulismo (entro 12 ore) in classe II patologie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo - sono inserite: salmonellosi non tifoidee, febbre tifoide, diarree infettive non da salmonelle, brucellosi, epatite virale A, listeriosi (entro 48 ore). in classe IV infezioni, tossinfezioni ed infestazioni di origine alimentare che si verificano in forma di focolaio epidemico (entro 24 ore). Per il botulismo (classe I) viene stabilito un flusso privilegiato (Circolare Ministero della Sanità n.9 del 1/7/96 Misure di prevenzione e controllo delle intossicazioni da botulino ).

NOTIFICA Modalità e tempi - D.M. 15.12.1990 - schede Circolare della Regione Marche (nota 6248 del 06.06.1991) - Circolare del Min. N.9 del 01.07.1996 (Intossicazione da botulino) - La notifica da parte dei sanitari (medici di base, pediatri, direzione sanitaria, etc.), sia nel caso diagnosticato che in quello di sospetta tossinfezione, va effettuata presso l Azienda A.S.L. in cui è stato riscontrato il caso (o il sospetto). - L indagine epidemiologica deve essere effettuata presso la A.S.L. dove ha avuto origine il contagio. Qualora il luogo di contagio non rientri territorialmente nella Azienda U.S.L. di residenza del malato, né in quella in cui viene riscontrata la patologia (o sospetto), l Azienda A.S.L. che riceve la notifica deve in primo luogo, se necessario, acquisire direttamente dal paziente ulteriori notizie utili ai fini epidemiologici; deve trasmettere con immediatezza la notifica all Azienda A.S.L. di residenza e a quella dove si è verificato il contagio, affinchè quest ultima provveda tempestivamente ad accertare le cause responsabili dell infezione ed adottare gli opportuni interventi.

Allegato n.1

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2. Inchiesta epidemiologica e sopralluogo Le attività di questa seconda fase operativa non andranno svolte necessariamente tutte nell ordine indicato, ma talune è anzi auspicabile che vengano portate avanti contemporaneamente, per arrivare presto a delle conclusioni operative. Ogni tossinfezione alimentare può manifestarsi nelle forme più varie: - può dare da pochi a molti casi; - può essere concentrata nel tempo o dispersa in un lungo periodo; - dare forme clinicamente lievi o al contrario gravissime, - in alcuni casi già in partenza è nota la sede di preparazione mentre in altri no quindi possono essere richiesti approcci diversi.

2) Inchiesta epidemiologica e sopralluogo; Scopo: - individuare i casi associati ad un episodio; - scoprire quali sono gli alimenti implicati; - identificare gli agenti eziologici e relative fonti; - risalire ai fattori che hanno contribuito alla contaminazione, sviluppo e sopravvivenza degli agenti eziologici negli alimenti incriminati; - adottare misure preventive al fine di impedire la realizzazione di ulteriori infezioni.

- INDIVIDUARE I CASI ASSOCIATI AD UN EPISODIO L assistente sanitaria prepara un elenco di tutti i soggetti potenzialmente coinvolti nell episodio e raccoglie una prima serie di informazioni ( età, indirizzo, tipo di lavoro, inizio eventuale sintomi, alimenti consumati etc.) Le sorgenti di informazione per l individuazione dei soggetti possono variare di volta in volta e saranno le specifiche circostanze a suggerirle, dovranno comunque essere le più estensive possibili, per cercare la totalità di persone esposte al rischio. Utilizzo di specifica scheda per intervista

SCHEDA A) Scheda individuale B) Scheda strutturata - dati anagrafici - dati sulla malattia - dati di laboratorio - dati sulla esposizione E fondamentale che le interviste vengano eseguite correttamente e che le schede vengano compilate in modo ordinato C) Costruita ad hoc

REGIONE MARCHE - Azienda Sanitaria Unica Regionale ZONA TERRITORIALE N.2 URBINO DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE ULTERIORI INFORMAZIONI Animali da affezione ( ) SI ( ) NO quali SCHEDA PER INTERVISTA INDIVIDUALE IN CASO DI TOSSINFEZIONE ALIMENTARE Segnalazione ricevuta da il DATI ANAGRAFICI Cognome Nome Sesso Nato il a Residente/Domiciliato a Via n. tel. Professione Libretto Sanitario ( ) SI ( ) NO Luogo di lavoro Medico curante Collettività frequentate DATI SULLA MALATTIA Sintomatico: ( ) SI ( ) NO Inizio sintomi: data ora Ricovero: ( ) SI ( ) NO Ospedale Nausea ( ) Vomito ( ) Diarrea ( ) Crampi addominali ( ) Febbre ( ) Cefalea ( ) Dispnea ( ) Vertigini ( ) Visione confusa ( ) Diplopia ( ) Difficoltà a parlare ( ) Difficoltà ad inghiottire ( ) Altri ( ) (descrivere) Durata dei sintomi (in ore) guarigione il Antibiotico terapia ( ) SI ( ) NO antibiotico impiegato Contatti e/o conviventi ( ) SI ( ) NO - Cognome Nome Coprocoltura ( ) SI ( ) NO Risultato - Cognome Nome Coprocoltura ( ) SI ( ) NO Risultato - Cognome Nome Coprocoltura ( ) SI ( ) NO Risultato - Cognome Nome Coprocoltura ( ) SI ( ) NO Risultato - Cognome Nome Coprocoltura ( ) SI ( ) NO Risultato - Cognome Nome Coprocoltura ( ) SI ( ) NO Risultato - Cognome Nome Coprocoltura ( ) SI ( ) NO Risultato NOTE Firma compilatore DATI DI LABORATORIO Coprocoltura: ( ) SI ( ) NO data laboratorio Risultati Coprocolture di controllo Altri esami Allegato n.4

Scheda da compilare nel caso in cui sin dalle prime fasi dell indagine risulta il pasto sospetto Quando il pasto sospetto non è ben individuato (caso singolo - famiglia)

In caso di epidemie dovranno essere calcolati i tasso d attacco alimento specifico, gli alimenti consumati devono essere riepilogati in apposite tabelle (allegati nn.5-6). Il tasso di attacco si calcola come percentuale di persone ammalate nei due gruppi di persone esposte o non esposte a quel determinato alimento. Lo si calcolerà quindi per il gruppo di persone che hanno consumato un determinato alimento e per il gruppo di persone che non hanno consumato lo stesso alimento.

Allegato n.5 Allegato n.6

PROTOCOLLO OPERATIVO PER ASSISTENTI SANITARIE COMPITI ANNOTAZIONI 1) SEGNALAZIONE Collabora con il Medico per la raccolta dei dati 2) Preparazione e aggiornamento MATERIALE Prepara ed aggiorna il seguente materiale: - schede per interviste individuali e collettive; - fogli per elenchi vari; - richieste e contenitori per esami clinici di laboratorio 3) Lista dei CIBI consumati In caso di TA in ambito non familiare, qualora non è chiaro il pasto sospetto, richiedere il Menù relativo ad almeno tre giorni precedenti alla segnalazione del primo caso. Tale Menù può essere controfirmato dalla Cuoca Responsabile. 4) ELENCO dei soggetti coinvolti 5) INTERVISTA ai soggetti coinvolti e rintracciabili E necessario raccogliere l elenco di tutte le persone coinvolte (e quindi a rischio ) nella TA ed avere l indirizzo e telefono anche delle persone assenti che comunque si devono contattare. Per Per la raccolta dati usare le apposite schede per interviste individuali (allegato n.4). 6) ESAMI CLINICI Raccolta dei campioni clinici tra gli addetti alla preparazione degli alimenti per la ricerca dei portatori e tra i malati consenzienti. Consegna dei campioni al laboratorio. 7) SORVEGLIANZA DEI CASI La sorveglianza sanitaria è necessaria in primo luogo per la segnalazione di eventuali altri casi ed anche per rilevare nei casi dei soggetti coinvolti, la durata dei sintomi, la guarigione (o no) e la dimissione. 8) FLUSSO INFORMATIVO Invio dati, in collaborazione con il medico, alla sede centrale per la relativa trasmissione a: - Regione ai sensi del D.M. 15/90; - Altre Aziende Sanitarie qualora la sede del contagio e di residenza del malato (o sospetto ) sia diversa da quella in cui è stata riscontrata la patologia. Allegato n.3

- Va effettuato congiuntamente** SOPRALLUOGO dal personale del SIAN e del SIAOA - Utilizzo dei verbali e della check-list che sono già a disposizione del personale dei distretti. - Verificano, la documentazione autorizzativa, i libretti sanitari, le condizioni igienico- sanitarie generali della struttura, accerteranno la provenienza degli ingredienti, le modalità di preparazione e conservazione degli alimenti, etc.. Esamineranno, anche il piano di autocontrollo - Procedono ad una accurata ricostruzione delle procedure di lavorazione degli alimenti sospettati.

CAMPIONAMENTI ALIMENTI (1) - Effettuati dal personale di vigilanza, utilizzando i verbali di prelievo già presenti presso le sedi distrettuali. - I campionamenti sono subordinati alla valutazione di quanto emerso dall inchiesta epidemiologica e a quanto rilevato nel corso del sopralluogo. - Occorrerà comunque campionare tutti gli avanzi dell alimento sospetto. Ove non fossero più disponibili avanzi dei pasti consumati, si dovranno campionare i pasti preparati con le stesse modalità e gli stessi ingredienti utilizzati nella preparazione del pranzo sospetto.

CAMPIONAMENTI ALIMENTI (2) - I campionamenti effettuati nell ambito di indagini epidemiologiche in corso di tossinfezione, (come possono previsto essere dagli artt. effettuati 3-4-6 del con D.Lgs modalità 123/93 e art.223 differenti del D.Lgs (per 271/89) quantità possono e essere numero effettuati aliquote) con da modalità quelli in differenti corso di (per attività quantità di vigilanza e numero programmata aliquote) da quelli sugli in corso alimenti. di attività di vigilanza programmata sugli alimenti. - In ogni caso dovrà essere effettuato un campione ufficiale in cui dovranno essere garantiti i diritti alla difesa, facendone menzione specifica nel verbale. Tutto il materiale alimentare sospetto dovrà essere, inoltre, sottoposto a sequestro cautelativo, ove ritenuto opportuno. - Il medico concorda il ricevimento dei campioni e la tipologia delle analisi da effettuare con il responsabile del laboratorio (ARPAM - IZS). - Trasporto attraverso idoneo mezzo e attrezzatura, in grado di mantenere idonee T.

C A M P IO N A M E N T I A L IM E N T I (3 ) - N e l c a s o in c u i l in d a g in e m e t t a in e v id e n z a la p o s s i b ilit à d i u n a c o n t a m in a z i o n e a m o n t e d e l lu o g o e s a m in a t o, c io è d e ll e m a t e r ie p r i m e o d e i p r o d o t t i s e m ila v o r a t i, o c c o r r e r à e s p l e t a r e c o n t r o lli a n c h e s u t a li p r o d o t t i e s u ll e e v e n t u a li f a s i d i la v o r a z io n e p r e c e d e n t i d e g li a lim e n t i, a n c h e m e d ia n t e il c o in v o lg im e n t o d i s e r v iz i d i a lt r e A S L, a t t iv a n d o, q u a lo r a n e r ic o r r a n o le c o n d iz io n i, il s is t e m a d i a lle r t a. SISTEMA DI ALLERTA D.G.R. n. 188 del 27.02.06 (BUR 10.03.06) Recepimento intesa LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL SISTEMA DI ALLERTA PER ALIMENTI DESTINATI AL CONSUMO UMANO Decreto del Dirigente della P.F. Veterinaria e Sicurezza Alimentare n.130/vsa_04 del 10.04.2006 Modalità attuative della D.G.R. n.188/2006

PRELIEVI AMBIENTALI - Oltre al campionamento di alimenti, in base a quanto emerge dall ispezione e studio epidemiologico, potranno essere effettuati anche tamponi ambientali a livello delle strutture ed attrezzature.

La raccolta dei campioni clinici (1) - Effettuata dalla assistente sanitaria con le modalità, per quanto attiene il prelievo e il trasporto, definite con il referente del laboratorio con il quale il medico concorderà le ricerche analitiche. La richiesta di queste ultime, sarà effettuata dal medico sulla base dei dati clinici e sui dati raccolti durante l indagine. - La richiesta degli esami sierologici e colturali per gli esposti, per gli eventuali contatti e per i preparatori degli alimenti sarà effettuata direttamente dal medico (in regime di esenzione in quanto accertamento a fini di sanità pubblica ai sensi dell art.59, punto c) della L.449/97) e dovrà essere comprensiva della tipizzazione dei ceppi patogeni eventualmente riscontrati. Qualora il laboratorio non sia in grado di arrivare alla tipizzazione dovrà conservare gli eventuali ceppi isolati, che successivamente verranno inviati in laboratori specifici. Nel caso di una tossinfezione in una comunità chiusa è generalmente sufficiente l invio di alcune unità di ceppi e non della totalità.

La raccolta dei campioni - Allegato n.8 - elenco delle principali strutture laboratoristiche - Allegato n.9 - ricerche che possono essere effettuate sugli alimenti e campioni clinici

Allegato n.8

Allegato n.9

Allegato n.9

Allegato n.9

Ricerche in caso di Botulismo ALIMENTI tossina e microrganismo FECI tossina** e microrganismo SIERO tossina** FERITA microrganismo ** la tossina dovrebbe essere ricercata sia su siero che feci, prelevati entro 3 giorni dall inizio della sintomatologia

CAMPIONI CLINICI lab. Ospedale di Urbino Tamponi faringei - Stafilococco Coprocoltura : Salmonella, Shigella, Campylobacter E.Coli 0157 (+ due tossine), Yersinia lab. Ospedale di Pesaro Stesse ricerche dell Ospedale di Urbino + Vibrio Cholerae e Vibrio Parahemolyticus

PROTOCOLLO OPERATIVO PER TECNICO PREVENZIONE 1. Reperisce il fascicolo della ditta interessata nell archivio cartaceo. 2. Reperisce l automezzo dotato di presa elettrica per il frigorifero in dotazione e verifica la presenza e funzionalità dell attrezzatura necessaria: a) Frigorifero e porlo in funzione (0 C) b) Termometro a sonda; d) Valigetta per prelevamento campioni contenente: - materiale per prelevamento; - materiale per sequestro, - materiale per tamponi ambientali; - cartellini identificativi il campione/sequestro; - forbici, spago, piombi, pinza punzonatrice, nastro adesivo, etichette adesive; - carta intestata in bianco; - block notes, penne biro; - carta copiativa; - elenco numeri telefonici (ARPA IZS); - sacchetti in plastica sterili, contenitori sterili, utensili sterili (cucchiai, pinze, etc.), guanti sterili, mascherine e camice, - verbali di sopralluogo; - check-list per sopralluogo; - verbali campionamento. 3. Telefona all ARPAM IZS - per concordare tempi di esecuzione di eventuali analisi su indicazioni del Medico coordinatore. 4. Collabora col medico e veterinario per individuare l alimento sospetto di tossinfezione alimentare. 5. Ricerca, l alimento eventualmente già individuato dall indagine epidemiologica. Allegato n.7

PROTOCOLLO OPERATIVO PER TECNICO PREVENZIONE In linea di massima si possono verificare due tipi di situazioni: A) Si è a conoscenza dell alimento causa della tossinfezione alimentare; B) Non si è a conoscenza dell alimento che possa essere stato causa della tossinfezione alimentare Allegato n.7

Caso A) si procede: Al) - alla ricerca dell alimento nei locali di cucina, dispensa, ed ogni altro vano di servizio all attività di cucina; A2) - se l alimento è conservato in frigorifero, si misura la temperatura all interno dell apparecchiatura; A3 )- al prelievo del campione indossando il camice e usando guanti, utensili e contenitori sterili in dotazione nonché rispettando le norme di asepsi; A4) - alla redazione del verbale di prelevamento completo della eventuale comunicazione del giorno, ora e luogo di apertura del campione ed inizio analisi a tutti gli interessati; A5) - a conservare il campione nel frigo portatile fino alla consegna al laboratorio d analisi; A6) - al sequestro dell eventuale partita rimanente, lasciandola in custodia al titolare dell esercizio; A7) - alla redazione del verbale di sequestro e degli atti successivi; A8) - all individuazione delle materie prime con cui è stato preparato l alimento; A9 )- verifica del loro stato di conservazione (esame visivo, controllo temperatura se in frigo); A10)- verifica stato delle attrezzature in cui sono poste le materie prime; A11)- acquisizione della documentazione di ricevimento di tali merci e delle modalità e tempi di consegna; A12)- se le materie prime rinvenute fanno parte della partita originaria con cui è stato preparato l alimento incriminato, si procede al loro campionamento ed all eventuale sequestro della rimanente partita; A13)- se le materie prime rinvenute non fanno parte della partita originaria si valuterà, in base agli elementi acquisiti, la possibilità di campionare e/o sequestrare le matrici degli alimenti presenti; Allegato n.7

Caso B) si procede: B1) - al controllo delle modalità, temperatura di conservazione (se in frigorifero) e dello stato igienico delle apparecchiature in cui sono conservati gli alimenti già cotti e/o preparati; B2) - in caso di riscontro di non corretto mantenimento delle temperature e/o condizioni strutturali dell apparecchiatura frigorifera inidonee si procede al prelievo di campioni dei prodotti ivi presenti ed al sequestro delle partite rimanenti; B3) - si procede poi come dalla lettera A4) alla lettera A7); B4) - si controlleranno, valutando caso per caso, le materie prime usate nell attività con le modalità indicate nelle lettere A9) A10) A11). B5) Esegue, se del caso, tamponi ambientali sulle attrezzature, piani di lavoro, utensili, frigoriferi, etc. su indicazioni del Medico coordinatore. B6) Ispeziona i locali e le attrezzature verificando se hanno subito modifiche strutturali e/o di destinazione d uso e all accertamento documentale autorizzativo. B7) Compila gli atti relativi ai nominativi delle persone venute a conoscenza dei fatti e raccoglie dichiarazioni spontanee. B8) Compila in collaborazione con il medico e il veterinario il verbale di sopralluogo e la checklist (già in dotazione a livello distrettuale). B9) Procede alla redazione e completamento di tutti gli atti successivi di propria competenza. Allegato n.7

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3) Provvedimenti Sulla base delle risultanze (anche preliminari) dell indagine epidemiologica, dell ipotesi eziologica e dei risultati delle verifiche effettuate, il medico propone e adotta, a seconda dei casi, tutte le misure preventive necessarie, sia nei riguardi: A) del personale addetto alla preparazione, malato, o portatore (allontanamento dal lavoro o meno); per l adozione di tale provvedimento si terrà in considerazione anche quanto previsto dalla circolare del Ministero della Sanità n.4 del 13.03.98 e dalle linee di indirizzo per l applicazione di tale norma nella Regione Marche, emanate in data 05.10.00 con nota n.12187/san2/pb Regolamento 852/2004 ALLEGATO II capitolo VIII Nessuna persona affetta da malattia o portatrice di malattia trasmissibile attraverso gli alimenti o che presenti, per esempio, ferite infette, infezioni della pelle, piaghe o soffra di diarrea deve essere autorizzata a qualsiasi titolo a manipolare alimenti e ad entrare in qualsiasi area di trattamento degli alimenti, qualora esista una probabilità di contaminazione diretta o indiretta degli alimenti.

3) Provvedimenti B) della struttura** dove l alimento è stato preparato, somministrato, consumato, venduto (richiesta revisione procedure potenzialmente a rischio, prescrizioni, sospensione attività, chiusura esercizio, etc.); Regolamento 882/2004 art.54

Chiusura? Il problema si pone in maniera drammatica quando ad essere interessata da una epidemia è una sede della ristorazione collettiva che "deve continuare a funzionare, come la mensa di un ospedale o di una grande azienda o di una grande comunità in genere. In queste sedi, sospendere l'attività della cucina può comportare gravi inconvenienti pratici. In queste situazioni, può essere dal punto di vista tecnico accettabile continuare a far funzionare la cucina se: a) si procede ad una sanificazione dell'ambiente di lavoro e ad una disinfezione delle superfici di lavoro critiche; b) si utilizzano ingredienti sicuri e metodi di preparazione a basso rischio; c) si allontanano gli addetti con segni clinici compatibili con l infezione; d) si educano gli addetti al rispetto scrupoloso di tutte le regole di igiene personale (e si fornisce loro quanto serve per rispettarle).

3) Provvedimenti C) degli alimenti (eventuale ritiro dal commercio per gli alimenti del circuito distributivo-commerciale). Nel caso che gli alimenti siano di origine animale l eventuale provvedimento di ritiro dal commercio verrà adottato dal veterinario. SISTEMA DI ALLERTA D.G.R. n. 188 del 27.02.06 (BUR 10.03.06) Recepimento intesa LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL SISTEMA DI ALLERTA PER ALIMENTI DESTINATI AL CONSUMO UMANO Decreto del Dirigente della P.F. Veterinaria e Sicurezza Alimentare n.130/vsa_04 del 10.04.2006 Modalità attuative della D.G.R. n.188/2006

Al fine di prevenire in futuro casi analoghi occorrerà, inoltre, effettuare adeguata informazione degli addetti alla manipolazione degli alimenti, sia a livello domestico sia del circuito professionale commerciale, sulle circostanze che hanno causato l episodio, fornendo prescrizioni e suggerimenti su come evitare il ripetersi degli incidenti.

Il personale che interviene nell indagine epidemiologica sulla tossinfezione dovrà valutare anche la necessità: 1. della segnalazione all Autorità Giudiziaria, nel caso che siano emerse responsabilità che configurino reati; - Art.5 L.283/62 preparazione e somministrazione di alimenti nocivi o comunque dannosi per la salute; - art. 444 Codice Penale Commercio sostanze alimentari nocive - art. 452 Codice Penale Delitti colposi contro la salute pubblica - art. 582 Codice Penale Cagionare lesioni personali 2. di sanzioni amministrative comminabili direttamente dai servizi (SIAN SIAOA).

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4) Relazione finale Il Dirigente medico, stila una relazione finale in cui devono essere riportati i metodi e i risultati dell indagine epidemiologica, con in allegato ogni documentazione utile. Tale relazione verrà inviata a: Direttore SISP Direttore SIAN Direttore SIAOA

Caso tossinfezione alimentare Sera 30/06/1999 pronto soccorso ospedale Cagli** segnalava al personale del distretto che un gruppo di persone alloggiate in un albergo presentava sintomi gastrointestinali. Il personale (medico- veterinario-tecnico prevenzione) in pronta disponibilità si reca presso la struttura dove: - N.25 persone (tra cui N.3 del personale addetto alla preparazione e somministrazione) avevano accusato sintomi nella notte tra il 29 e il 30 - Le 25 persone erano state esposte (insieme ad altre 20) a n.2 pasti (cene 28 e 29) - Ritiro del libretto sanitario ai 3 addetti ammalati - Viene inibito verbalmente* l utilizzo dell uso della cucina - Vengono indicate verbalmente* una serie di misure precauzionali da adottare al fine di evitare casi secondari

Caso tossinfezione alimentare 01/07/1999 Direttore SIAN, veterinario, tecnici prevenzione, assistente sanitaria: - Sopralluogo presso il ristorante/albergo - - Inchiesta epidemiologica: compilata scheda (sia per ammalati che non ) - Campionamento alimenti residui della cena del 29 (funghi trifolati, tagliatelle, orecchiette panna e zucchine, formaggio arrosto di cavallo) - - Raccolta campioni clinici: feci N.35 (n.20 tra gli ammalati e n.15 tra i sani) - - Tamponi faringei nei tre addetti e verifica eventuali abrasioni cute mani - - - Tamponi ambientali (N.4) - - Ricostruzione preparazione alimenti* - - Richiesta* (al sindaco) di sospensione dell attività di ristorante/bar e di vendita di generi alimentari - - Prescrizioni : idonea sanificazione locali*, strutture, attrezzature,

Caso tossinfezione alimentare 06/07/1999 sopralluogo da parte scrivente con veterinario e tecnico prevenzione: - viene verificata l avvenuta sanificazione - INFORMAZIONE e CONSEGNA MATERIALE INFORMATIVO ai tre addetti - Comunicazione al sindaco (su avvenuta attuazione prescrizioni) 19.07.1999 restituzione libretti sanitari (N.2 addetti erano risultati positivi per C.Perfrigens) e ripresa attività. 30.07.1999 INFORMATIVA A PROCURA 31.07.1999 RELAZIONE FINALE (A direttore SISP, SIAOA, Distretto Sanitario)

Caso tossinfezione alimentare INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA CASO persona interessata da uno o più dei seguenti sintomi: scariche diarroiche, vomito,crampi addominali, febbre. ESPOSTI N.45 (42 clienti e N.3 addetti) CASI N.27 (N.24 clienti e N.3 addetti) SINTOMI: - diarrea N.27 (da un minimo di NN. 2-3 a un massimo in un caso n.19) - vomito N.9 - N.6 febbre (max 38,5 C) - INIZIO SINTOMI N.26 tra le 8-16 ore dalla cena del 29 e da 32-40 ore dalla cena del 28 - DURATA SINTOMI in media 10-12 ore - N.1 dopo 36 ore dalla cena del 29 e dopo 60 ore dalla cena del 28

Caso tossinfezione alimentare INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA STUDIO ANALITO Sono stati calcolati i tassi di attacco alimento specifici (cena 28 e 29) e rischio relativo N.B. Per ogni alimento si è valutato quante volte era più alto il rischio tra gli esposti rispetto ai non esposti. Alimento a più alto rischio sono risultati i fagiolini (10,68)

Caso tossinfezione alimentare N persone che hanno consumato l alimento CENA 28.06.99 Tasso d attacco N persone che NON hanno consumato l alimento CENA 28.06.99 Tasso d attacc o Rischio relativo Malati Sani totale Malati/ Malati+sani Malati Sani totale Malati/ Malati+sa ni Cannelloni 24 14 38 24/38 0,631 3 4 7 3/7 0,428 1,47 Fetuccine ai funghi 23 15 38 23/38 0,605 4 3 7 4/7 0,571 1,05 Bistecca vitello 10 3 13 10/13 0,769 17 15 32 17/32 0,531 1,45 Bistecca cavallo 15 10 25 15/25 0,6 12 8 20 12/20 0,6 1 Insalata 15 8 23 15/23 0,652 12 10 22 12/22 0,545 1,20 Patate fritte 20 12 32 20/32 0,625 7 6 13 7/13 0,538 1,16 Frutta 11 7 18 11/18 0,611 16 11 27 167/27 0,592 1,03

Caso tossinfezione alimentare N persone che hanno consumato l alimento CENA 29.06.99 Tasso d attacco N persone che NON hanno consumato l alimento CENA 29.06.99 Tass o d atta cco Rischio relativo Malati Sani totale Malati/ Malati+sani Malati Sani totale Malati/ Malati+ sani Orecchiette 20 16 36 20/36 0,555 7 2 9 7/9 0,7 0,792 Fetuccine 20 16 36 20/36 0,555 7 2 9 7/9 0,7 0,792 Arrosto 25 14 39 25/39 0,641 2 4 6 2/6 0,333 1,924 Funghi 25 14 39 25/39 0,641 2 4 6 2/6 0,333 1,924 Fagiolini 26 6 32 26/32 0,812 1 12 13 1/13 0,076 10,68 Insalata 9 6 15 9/15 0,60 18 13 32 18/32 0,562 1,07 frutta 7 5 12 7/12 0,58 20 13 33 20/33 0,606 0,957

Caso tossinfezione alimentare Risultato campioni clinici -TAMPONI FARINGEI su N.3 Addetti ---- negativi per S. aureus -COPROCOLTURE tutte negative per Salmonella e Bacillus Cereus. Per Clostridium Perfrigens si sono avuti i risultati riportati in tabella Risultato per C.Perfrigens Positivo Negativo Coprocolture AMMALATI 20 11 9 Coprocolture SANI 15 7 8

Caso tossinfezione alimentare Risultato campioni alimenti Alimento Salmonella S.Aureus B.Cereus C. Perfrigens Funghi trifolati Ass. in 25gr <10 ufc/gr <10 ufc/gr <10 ufc/gr Tagliatelle Ass. in 25gr <10 ufc/gr <10 ufc/gr <10 ufc/gr Orecchiette Ass. in 25gr <10 ufc/gr <10 ufc/gr <10 ufc/gr Formaggio Ass. in 25gr <10 ufc/gr <10 ufc/gr <10 ufc/gr Arrosto cavallo Ass. in 25gr 225 ufc/gr** <10 ufc/gr <10 ufc/gr LABORATORIO: In un alimento cotto la presenza di S.Aureus è secondo il nostro parere da ritenersi NON ACCETTABILE. Inoltre, dallo stesso S. Aureus isolato, sottoposto al test ELISA è stata rinvenuta la presenza di enterotossina Stafilococcica. In ogni caso va ricordato che non essendo presenti limiti di legge alla presenza di S.Aureus nei preparati di carne cotti, tale parere è da noi espresso sulla base di valori orientati riportati dalla Delibera Regione Umbria Norme di indirizzo per l applicazione nella Regione Umbria dell art.4 del D.Lgs 123/93, ovvero per alimenti cotti e destinati alla ristorazione il valore massimo accettabile è di 10 ufc/gr.

Caso tossinfezione alimentare Risultato tamponi ambientali SALMONELLA S.Aureus Parete destra frigo Assente Assente Parete sinistra frigo Assente Assente Piano lavoro in laminato Teglia Assente Assente Assente Assente

STUDIO EPIDEMIOLOGICO Comprende le seguenti fasi: 1) Definizione di caso 2) Individuazione dei casi 3) Studio descrittivo 4) Definizione di ipotesi sull origine e sul meccanismo di trasmissione della malattia 5) Verifica delle ipotesi

1) Definizione di un caso Elementi necessari per la definizione di caso: chi, quando, dove e segni/sintomi. Scegliere una definizione semplice, esplicita, oggettiva ed utilizzabile sul campo. Evitare l'uso di definizioni complesse, essere chiari nel definire termini come per esempio "diarrea" e "febbre", evitare termini non espliciti come "malessere". Ad es.: "soggetto che vive o lavora nel territorio della USL 2 colpito da diarrea (>= 3 scariche di feci liquide al giorno) e temperatura >= 38. La definizione scelta dovrebbe essere scritta ed applicata in maniera coerente durante tutta l'indagine da tutti gli operatori.

Nell'elaborazione della definizione bisognerà tenere conto dei concetti di sensibilità e specificità. Una definizione sensibile è quella che identifica gran parte o tutti i casi di una malattia. Una definizione specifica è quella che evita che persone che non hanno la malattia vengano erroneamente contate come casi. Rischio di una definizione troppo sensibile (esempio diarrea ) quasi tutti i casi saranno identificati, ma probabilmente verranno inclusi tra i casi molti soggetti che non hanno la malattia studiata. Rischio di una definizione troppo specifica (esempio: diarrea + febbre >39 C + dolore addominale + coprocoltura positiva): tutti i casi identificati avranno la malattia studiata, ma ci saranno molte persone con la malattia che saranno mal classificate e considerate come non malate. C è la possibilità di una sottostima del rischio associato con una data esposizione. Inoltre, il numero di casi sarà piccolo, diminuendo la probabilità di scoprire un'associazione statisticamente significativa.

E' opportuno iniziare con una definizione di caso più sensibile; tale definizione potrà essere rivista successivamente se necessario. caso (ad es. tutti i soggetti sintomatici che avevano mangiato al ristorante il pomeriggio dell'8 Aprile ) A volte, può essere utile disporre di più di una definizione di caso ovvero come: caso certo (ad es. tutti i soggetti sintomatici con isolamento di S. enteritidis dalle feci ed inizio dei sintomi tra il 9 ed il 12 Aprile ) caso probabile (ad es. tutti i soggetti che avevano chiamato il ristorante lamentando diarrea insorta tra il 9 ed il 12 Aprile e tutti e tre i seguenti sintomi: nausea, vomito e forti dolori addominali ) caso possibile (ad es. tutti i soggetti che avevano chiamato il ristorante per lamentare una diarrea ed uno o due dei precedenti sintomi, con insorgenza nello stesso periodo )

2) Individuazione dei casi Decidere, utilizzando il "buon senso, qual è il miglior metodo per trovare i casi (sorveglianza attiva degli ambulatori, ospedali, scuole, contatto diretto con i medici di base, consumo di farmaci antidiarroici, giornali, televisione, intervista ai malati già identificati). Gettare la rete in modo da trovare il maggior numero possibile di casi. Allo stesso tempo, ricordare che non si possono ritrovare sempre tutti i casi e che, generalmente, si può arrivare ad identificare il veicolo anche senza rintracciare tutte le persone malate. Ottenere subito alcuni dati di base dai casi (età, sesso, indirizzo, telefono, tipo di lavoro, data di inizio della malattia, pasti consumati in una certa sede, etc.) In alcuni casi può essere utile contattare i responsabili delle ASL o Regioni vicine.

3) Esecuzione dell'indagine epidemiologica descrittiva Fare una descrizione dei dati sui casi in relazione a tempo, luogo e persona. (Non aspettare la fine dell'epidemia per fare questa parte dell'indagine.) QUESITI SUL FENOMENO QUANDO? Quando si è verificato? Quanto tempo è durato? Con quale frequenza?. DOVE? Dove è stato rilevato? Quanto è spazialmente diffuso? Dov è piú frequente?. CHI? Chi è coinvolto? Tra chi è piú frequente? Quali caratteristiche differenziano / associano i soggetti coinvolti?...

TEMPO Utilizzando i casi identificati, costruire una curva epidemica (un grafico della distribuzione di casi per data di insorgenza dell'infezione). Per tracciare la curva epidemica, occorre conoscere il tempo di inizio della malattia per ciascun caso. La rappresentazione del numero di nuovi casi di una malattia attraverso un grafico, con il numero di nuovi casi in ordinata ed il tempo in ascissa è una delle più comuni forme di visualizzazione dell'andamento di una malattia in una popolazione. Il grafico che si ottiene dai dati raccolti durante una epidemia produce una «curva epidemica», il cui andamento-tipo è rappresentato nella figura seguente.

LUOGO Potrebbe essere utile una rappresentazione grafica (mappa) con i punti corrispondenti alle sedi dove vivono, mangiano, o lavorano i casi i e dove dunque possono essere stati esposti. CASI Rete idrica Spesso, una mappa con riportati i punti corrispondenti a queste sedi può essere utile nell'identificazione della fonte dell'epidemia (approvvigionamenti idrici, ristoranti, negozi di alimentari).

PERSONA Caratteristiche dei malati, relativamente a sesso, età,, lavoro, viaggi, alimenti e bevande consumate etc. (vedi scheda individuale precedente)

4) Definizione di ipotesi sull origine e sul meccanismo di trasmissione della malattia Formulare una prima ipotesi, utilizzando i dati. E' una epidemia da fonte comune? Se è così, quali eventi sono accaduti durante il periodo individuato sulla base della curva epidemica e del periodo di incubazione della malattia? Chi sono le persone che si sono ammalate? Cosa le accomuna? L'ipotesi sulla fonte della malattia e sul suo meccanismo di trasmissione dovrebbe tenere conto di quanto si sa sulla malattia e sui suoi abituali mezzi e veicoli di trasmissione. Qual è il sospetto della gente del luogo? Può essere sbagliato, ma spesso e opportuno tener conto di tali opinioni ed indagare in tal senso.

Se non è un focolaio semplice da studiare (tipo una epidemia dopo un pranzo di nozze) è spesso utile parlare a lungo con alcuni dei malati per sapere cosa hanno mangiato e dove hanno comprato alimenti o dove hanno mangiato (ristoranti, bar, ecc.) i giorni prima dell'inizio della malattia individuati sulla base della durata massima e minima del periodo di incubazione della malattia causata dall'organismo sospetto o già isolato. Tenere conto del fatto che l'ipotesi sulla fonte di infezione e sul meccanismo di trasmissione dovrebbe essere in grado di spiegare la maggior parte dei casi.

RICOSTRUIRE LA PREPARAZIONE DELL'ALIMENTO SOSPETTO Questa fase dell'indagine è particolarmente importante. Infatti, in caso di mancato isolamento dell agente dall'alimento o dagli alimenti sospetti bisogna verificare se l'ipotesi generata dallo studio epidemiologico ha comunque una sua plausibilità. Occorre verificare, cioè, se le modalità di preparazione dell'alimento cui si attribuisce l'origine dell'epidemia sono state tali da giustificare sia la contaminazione che la sua sopravvivenza e moltiplicazione durante le fasi di lavorazione. Ma anche in caso di isolamento dell agente dall'alimento epidemiologicamente sospettato, occorre comunque identificare tutti i fattori che possono aver contribuito al verificarsi dell'epidemia. Questa parte dell'inchiesta epidemiologica richiede competenze diverse rispetto a quelle utili per la gestione delle altre fasi dell'inchiesta; chi se ne occupa deve conoscere bene l'igiene degli alimenti ed in particolare tutti i fattori che favoriscono la contaminazione, moltiplicazione e sopravvivenza dei microrganismi negli alimenti.

5) Verifica delle ipotesi La credibilità di un'ipotesi può essere valutata sulla base dello studio descrittivo e delle indagini di laboratorio o attraverso la esecuzione di uno studio analitico ad hoc. Alcune volte uno studio analitico non è richiesto (ad esempio quando tutti coloro che hanno mangiato un certo cibo si sono ammalati e lo stesso agente è stato identificato dall'alimento e dai campioni biologici umani). Molte volte, purtroppo, la soluzione non e così ovvia e in questo caso è necessario confermare l'ipotesi con uno studio caso controllo o di coorte retrospettivo e, se possibile, con l'isolamento del microrganismo in causa dalla fonte di infezione ipotizzata. Entrambi i tipi di studio analitico hanno in comune l'uso di un gruppo di confronto che permette di determinare la forza di associazione tra un'esposizione e una malattia e la sua significatività statistica. La logica di questi studi è di rispondere alla domanda: "che cosa differenzia le persone colpite dalla malattia dalle persone del tutto simili che invece non l'hanno contratta?"

Il tipo di studio dipenderà dalla situazione. Se è possibile identificare la totalità dei soggetti potenzialmente esposti al fattore sospetto, uno studio di coorte è preferibile (banchetti di nozze, pasti consumati in comunità come asili nido, alberghi, ospedali, ecc.). Se, invece, non è possibile identificare tutti quelli che sono stati potenzialmente esposti, è meglio fare uno studio caso-controllo.

I sistemi di misura di una associazione sono numerosi. In questa sede consideriamo esclusivamente: - il rischio relativo - l'odds ratio o rapporto incrociato

Rapporto di incidenza o rischio relativo Il rapporto di incidenza (o rischio relativo) si calcola dividendo l'incidenza negli esposti al fattore per l'incidenza nei non esposti al fattore. a/(a+b) c/(c+d)

Odds ratio o «rapporto incrociato» L'"odds ratio" si calcola in maniera simile al rapporto di incidenza, con la differenza che si considerano i semplici rapporti e non le proporzioni. La dizione italiana "rapporto incrociato" è indicativa del fatto che il rapporto viene calcolato sui prodotti delle celle incrociate della tabella (axd e bxc).

GRAZIE DELLA VOSTRA ATTENZIONE!