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UNIVERSITA degli STUDI di CATANIA FACOLTA di MEDICINA e CHIRURGIA DIPARTIMENTO di CHIRURGIA - U.O. C. di CLINICA CHIRURGICA (Direttore Prof. Salvatore Berretta) ------------------------------------------ Tesi di Laurea di Vanessa Bertino TUMORI PRIMITIVI MULTIPLI SINCRONI o METACRONI Relatore: Prof. Salvatore Berretta ------------------------------------------------------------------- ANNO ACCADEMICO 2007 2008 1

La problematica dei tumori primitivi multipli 2

Negli ultimi 20 anni sono migliorate le aspettative di vita dei pazienti oncologici : diagnosi precoce frutto di una migliorata prevenzione secondaria approccio oncologico multidisciplinare (chirurgia, radioterapia, chemioterapia, terapia biologica ecc ) 3

In parallelo alle migliorate aspettative di vita, si è riscontrato un aumento di incidenza di un secondo tumore primitivo La problematica dei tumori primari multipli (sincroni o metacroni) si riflette nel follow up dei pazienti oncologici (l insorgenza successiva di un 2ndo o di un 3rzo tumore deve essere sospettata dal clinico alla stessa stregua della ripresa di malattia del primo tumore) 4

Il fenomeno dei tumori primitivi multipli è destinato ad aumentare : - sono in aumento i tumori in genere - sono in aumento i soggetti che guariscono dal primo tumore - rimangono e si cumulano nel tempo gli effetti delle sostanze cancerogene (fumo, inquinamento atmosferico, fattori alimentari, pesticidi, ecc..) sul nostro organismo 5

TUMORI PRIMITIVI MULTIPLI: POSSIBILI CAUSE - FATTORE ETA - FATTORI ETIOLOGICI AMBIENTALI COMUNI - IPERPRODUZIONE ANOMALA DI ORMONI TROFICI E FATTORI DI CRESCITA DA PARTE DEL PRIMO TUMORE (come ad esempio nel carcinoide le cui sostanze stimolano la proliferazione cellulare in altri siti) - FATTORI IATROGENI - FATTORI DI NATURA GENETICA - FATTORI DI NATURA IMMUNITARIA 6

Tumori primiti multipli: rilievo dei fattori ambientali - ¾ dei tumori insorgono per cause ambientali - tutti gli organi che subiscono un impatto con i fattori ambientali, sono esposti agli stessi fattori di rischio (alimentazione ipercalorica, ricca in grassi e proteine animali, povera in fibre; fumo; inquinamento atmosferico; pesticidi; ecc..) - i cancerogeni non agiscono mai su di un unico bersaglio; il loro effetto si cumula nel tempo 7

Tumori primiti multipli: rilievo dei fattori ambientali Nell anziano, oltre l aspetto quantitativo (cioè l accumulo irreversibile nel tempo dell effetto dei cancerogeni) esiste anche un aspetto qualitativo che predispone alla insorgenza dei tumori: - deterioramento dei meccanismi di riparazione genetica dei danni indotti dai cancerogeni 8

ASSOCIAZIONI TUMORALI PIU FREQUENTI - Ca. della prostata con ca. del polmone (sesso m) - Ca. della prostata con ca. colon retto (sesso m) - Ca. mammella con ca. polmone (sesso f) - Ca. mammella con ca. colonretto (sesso f) - Ca. polmone con ca. colonretto (entrambi sessi) - Ca. vescica con ca. polmone (sesso m) 9

DATI STATISTICI Luciani e coll. (2009) in un analisi retrospettiva di 1503 casi hanno riscontrato tumori primitivi multipli nel 10% 67% dei quali di sesso maschile Fascia di età più colpita tra 70-80 anni Arai e coll. (2001) riportano percentuali simili (8-10%) Noltenius (1988) in una casistica autoptica di 3317 cancerosi, ha riscontrato un 2ndo tumore maligno primitivo nel 10.3% 10

Pazienti oncologici operati dal 2000 al 2008 (U.O. Clin. Chirurgica, P.O. S. Luigi Dir. Prof. S. Berretta ) : tot. 598 pazienti 286 x ca. colorettale 79 x ca. gastrico 48 x ca. prostata 46 x ca. mammella 36 x ca. renale 15 x ca. vescicale 14 x ca. pancreas 12 x ca. ovarico 12 x k colecisti / VBP / papilla Vater 8 x k tenue ( ca., linfoma) 6 x k testicolo 3 x carcinoide del tenue 3 x ca. del pene 2 x ca. uretere 22 x k peritoneo, fegato, surrene, utero, milza, polmone 11

Risultati in totale 21 casi di Tumori primitivi multipli ( 3.51 % dei 598 pazienti presi in esame) 6 casi associazione di tra k. polmone e k. colorettale (2 sincroni, 4 metacroni) 4 tra stomaco e retto (2 sincroni, 2 metacroni) 2 tra carcinoide tenue con k ceco / k rene (sincroni entrambi) 2 tra k mammella e k colon destro (metacroni) 1 tra k colon destro e k colecisti (metacrono) 1 tra k colecisti e k colon destro (sincroni) 1 tra mammella e vie biliari (sincrono) 1 tra k mammella e k papilla Vater 1 tra mammella ed utero (metacrono) 1 tra prostata e polmone (metacrono) 1 tra polmone ed esofago (metacrono) Casi di tumori primitivi multipli riscontrati (Clin.Chirurgica Direttore Prof. S. Berretta) 12

Nella nostra casistica, l incidenza di tumori primitivi multipli (3.51%) è risultata più bassa rispetto ai dati (10%) della letteratura, per i seguenti motivi: -il numero dei casi ed il tempo di osservazione del follow up sono limitati - nel 40% dei nostri casi risultava una positività linfonodale nel pezzo anatomico asportato (parametro che riduce le probabilità di sopravvivenza a 5 anni) 13

Il rischio di insorgenza di un secondo tumore si concretizza in quei soggetti che guariscono dal primo tumore vengono sottoposti ad una lunga osservazione vengono operati in uno stadio non avanzato del primo tumore (parametri N ed M negativi) 14

Caso clinico 1 Soggetto di 76 aa., cardiopatico meteorismo, stipsi; recente perdita ematica dal retto lieve anemia, ipopotassiemia; Ca 19.9 aumentato; Ca 125 nella norma pancolonscopia (reperto di adenoma villoso del retto e di ca. substenosante del sigma) 15

Colonscopia: K stenosante del sigma e polipo villoso del retto alto 16

Caso clinico 1 TC torace mostra linfonodi tumefatti mediastino e regione ascellare destra 17

Caso clinico 1 TC addome mostra linfonodi tumefatti lomboaortici 18

Caso clinico 1 EPICRISI reperto di k sigma, polipo villoso del retto massiva disseminazione linfonodale sotto e sovradiaframmatica fegato indenne da lesioni ripetitive; idem torace METASTASI??? ALTRO??? 19

Caso clinico 1 Eseguita biopsia linfonodi ascellari (reperto di linfoma non-hodghin, basso grado). In quanto asintomatico, di concerto con oncologo, si è deciso per adesso di non effettuare alcun trattamento specifico per il linfoma 20

Caso clinico 1 Intervento chirurgico attuato per il carcinoma del retto: resezione rettocolica anteriore e ricanalizzazione colorettale meccanica sec. Knight-Griffen 21 Clinica Chirurgica (Dir. Prof. S. Berretta Casi clinici)

K ULCERATO RETTO ALTO Caso clinico 1 Associazione di Linfoma non-hodking, asintomatico e carcinoma del retto POLIPO VILLOSO RETTO BASSO 22

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Caso clinico 2 2005 pneumonectomia sin. altrove per k spinocellulare 2008 nel corso del follow up comparsa di metastasi epatiche in assenza di lesioni ripetitive ossee ed encefaliche Lieve rialzo valori Ca 19.9 24

2008: comparsa di metastasi epatiche multiple evidenziate nel corso del follow up 2005 pneumonectomia sin. per carcinoma spinocellulare (cavo pleurico vuoto) 25

Caso clinico 2 EPICRISI assenza di metastasi ossee ed encefaliche; lieve rialzo Ca 19.9; pregressa pneumonectomia x K; presenza di mts epatiche Su indicazione dell oncologo, senza riscontro istologico (! ) delle mts epatiche, eseguiti 3 cicli di chemio mirati al pregresso k polmone (Gemcitabina e Cisplatino). Peggioramento condizioni cliniche; nessuna risposta al tratt. chemio. 26

Caso clinico 2 (associazione metacrona tra k polmone e k del retto) Ricovero Clinica Chirurgica (P.O. S. Luigi) Esecuzione di pancolonscopia che ha evidenziato k del sigma Per questo eseguita resezione rettocolica anteriore ed anastomosi colorettale meccanica sec. Knight-Griffen, senza colostomia di protezione Dimesso in X giornata, è stato inviato ad un altro oncologo che ha sottoposto il paziente alla chemio di tipo adiuvante per il ca. colorettale. 27

Caso 2 reperto di carcinoma stenosante del sigma 28

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Caso clinico 3 Soggetto di sesso femminile, 54 aa. di età Marzo 2007 dispepsia persistente non responsiva a t. med. Gastroscopia (reperto di lesione ulcerativa di 2 cm, su piccola curva, regione antrale) Istologia: adenoca. con iniziale infiltrazione della m. propria Eco addome negativa (fegato, ovaie); idem Rx torace; TC non eseguita per allergia al m.d.c. Anemia (Hb 9); Ca 19.9 aumentato; Ca 125 nella norma 30

Caso clinico 3 Intervento chirurgico (previa trasfusione 2 U di sangue): accesso laparotomico xifo-sotto-ombelicale esplorazione addome sovra e sottomesocolico (evidenziato un grosso tumore del ceco) Resezione gastrica subtotale sec. BII + Emicolectomia destra con ileotrasverso lat-laterale 31

Colon dx Stomaco + grande omento Ca. vegetante del ceco Caso clinico 3 : associazione sincrona tra k stomaco e k colon destro 32

2005 33

CASO CLINICO 4 TC mostra occlusione con ispessimento delle pareti delle anse dilatate Sesso M., 54 aa. Da circa 1 anno coliche, deperimento, anemia. Gennaio 2005 ricovero per subocclusione. TC evidenzia ostruzione ileale; reperto incidentale di sospetta neoplasia rene dx ( 2 cm.). 34

Tratto ileale resecato; il meso è retratto per un intensa reazione desmoplastica. Sono evidenti due zone stenotiche, circoscritte, con l ileo dilatato a monte. La mucosa appare d aspetto normale. Istologia: carcinoide del tenue 35

Caso clinico 4 Carcinoma mesorenale destro di 3 cm., sincrono al carcinoide del tenue (reperto TC ed RMN) 36

CASO CLINICO 4 esempio di diagnosi incidentale di II tumore sincrono (ca. rene) associato al carcinoide ileale 37

CONCLUSIONI La problematica dei tumori multipli investe competenze multidisciplinari (oncologo medico, chirurgo dedicato all oncologia, radioterapista, ma anche medico generico e pazienti che sono guariti dal primo tumore). E presente in Italia l associazione on lus l ANGOLO (Associazione Nazionale Guariti o Lungoviventi Oncologici) con sede ad Aviano, che si prefigge di coordinare il fenomeno dei soggetti sopravvissuti al primo tumore. 38

CONCLUSIONI I controlli, dopo i trattamenti curativi attuati per il primo tumore, devono essere indirizzati non solo alla ricerca di una recidva locale o delle metastasi, ma anche di un secondo cancro. Il soggetto colpito da un primo tumore rientra in una categoria di maggiore rischio, per cui va sorvegliato con un programma di prevenzione secondaria bene articolato. 39

CONCLUSIONI Si evince dal fenomeno dei tumori primitivi multipli, che viviamo in un mondo in un certo senso dissociato : miglioriamo le prospettive per la cura dei tumori inquiniamo l ambiente dove viviamo per imbottirci quotidianamente di sostanze cancerogene 40

Vassene il tempo e l uom non se ne avvede Grazie 41