DEFINIZIONE DI CATETERE VENOSO

TECNICHE DI SOMMINISTRAZIONE E NURSING PROF. GIOVANNI CAMMAROTA

Indice 1 INTRODUZIONE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 1.1. OBIETTIVI ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 2 DEFINIZIONE DI CATETERE VENOSO ------------------------------------------------------------------------------- 5 2.1. CLASSIFICAZIONE DEI CATETERI VENOSI ---------------------------------------------------------------------------------- 6 3 I DISPOSITIVI ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 4 DISPOSITIVI DI GESTIONE ---------------------------------------------------------------------------------------------- 11 4.1. NEEDLE-LESS SYSTEMS ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 11 4.2. SUTURELESS DEVICE -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 5 DISPOSITIVI DI MEDICAZIONE --------------------------------------------------------------------------------------- 14 5.1. MEDICAZIONE IN POLIURETANO TRASPARENTE ------------------------------------------------------------------------ 14 5.2. MEDICAZIONI A RILASCIO DI CLOREXIDINA ----------------------------------------------------------------------------- 14 6 RUOLO DELL INFERMIERE NELLA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DEI CVC ------------------ 16 6.1. LA MEDICAZIONE ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 16 6.2. ALLESTIMENTO DELLA VIA INFUSIONALE ------------------------------------------------------------------------------- 17 6.3. IRRIGAZIONE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18 7 I DISINFETTANTI ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20 8 CONCLUSIONI --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 21 BIBLIOGRAFIA --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 22 SITOGRAFIA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 23 2 di 23

1 Introduzione Nella gestione dei pazienti critici ricoverati presso U.O. intensive, oncologiche, ematologiche, riabilitative, di cure palliative, e in tutte le Unità Operative dove comunque l approccio terapeutico ed assistenziale è complesso, il disporre di un valido accesso venoso facilita il processo assistenziale e curativo. Il processo curativo in ambito ospedaliero, ma anche presso strutture extra-ospedaliere (Hospice, Residenze sanitarie e Riabilitative, assistenza domiciliare, presso Day-Hospital) pone all infermiere l obbligo della conoscenza e della gestione di tutti i tipi di accessi venosi, indipendentemente all U.O. a cui appartiene. La Professione infermieristica, in continua evoluzione, sia in termini di competenza che in termini di responsabilità 1, svolge un ruolo fondamentale sia nella gestione che nell informazione che nell educazione dell utente. Lo dovrà pertanto aiutare ad accettare i cambiamenti che comporta una malattia ed alla presenza di un presidio sanitario, che è necessario per ottimizzare l iter terapeutico, ma che non è privo di rischi. E necessario quindi che gli Infermieri siano consapevoli dell importante ruolo che ricoprono, che siano quindi preparati ad agire con appropriatezza e competenza e che, quando la conoscenza e l aggiornamento siano insufficienti, siano pronti ad iniziare un nuovo percorso di formazione e di aggiornamento. E infatti soltanto con un aggiornamento continuo ed una formazione adeguata che l infermiere può assolvere complessivamente gli obiettivi insiti nel proprio ruolo e garantire la sicurezza dell assistito. 1.1. Obiettivi In questo modulo tratteremo le tecniche di somministrazione e nursing con l obiettivo di fornire gli strumenti concettuali e tecnico-pratici per la buona gestione dell accesso venoso, migliorare la qualità e l appropriatezza dell assistenza riducendo i comportamenti arbitrari rispetto alle evidenze scientifiche e divulgare le conoscenze a scopo educativo ed uniformare i comportamenti per l applicazione della Buona Pratica. Questo lavoro ha lo scopo e l obiettivo di fornire ai corsisti dei suggerimenti per gestire con appropriatezza gli accessi venosi. Suggerimenti 1 DM 739/94 relativo al Profilo Professionale, la L 42/99 che definisce l infermieristica come professione sanitaria, Codice Deontologico del 1996 3 di 23

che derivano da un lavoro di ricerca, di studio, di lettura di articoli di testi, di confronto con colleghi esperti in materia, e quesiti discussi affrontati con varie figure professionali sanitarie. Le informazioni riportate fanno riferimento alle ultime raccomandazioni delle linee guida che si caratterizzano innanzitutto per il processo sistemico di elaborazione. Questo è l elemento che le contraddistinguono rispetto i protocolli, strumenti di maggiore rigidità, finalizzati alle azioni ritenute ottimali e quasi obbligate. Una linea guida deve sostanzialmente assistere al momento della decisione clinica ed essere di ausilio alla pratica professionale come risultato di un preciso percorso sistemico di analisi dei processi, orientato alla definizione della best practice 2. Linee Guida Internazionali dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta Raccomandazioni del GAVeCeLT, gruppo aperto di studio sulla Gestione degli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine ( Gruppo Italiano costituito nel 1998 con la finalità di informare, educare e produrre ricerca scientifica nell ambito delle problematiche legate agli AVC). 2 Evidence Based Laboratory Medicine n.1 giugno 2004 4 di 23

2 Definizione di catetere venoso Il catetere venoso è un tubicino plastico biocompatibile che permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto venoso. Si distingue in Catetere Venoso Periferico 3 e Catetere Venoso Centrale 4. Il CVP è un tubicino plastico biocompatibile (teflon, poliuretano, silicone) che permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto venoso periferico. Consente di infondere soluzioni ipotoniche. Le misure sono espresse in French (Fr) per indicare il diametro esterno del lume, in Gauge (G) per indicare il diametro interno, in cm per indicarne la lunghezza. Il CVC è un tubicino di materiale biocompatibile (siliconi, poliuretani) assemblato in maniera differente a seconda della sua specificità, che permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un vaso venoso ad alto flusso (V. Giugulare Interna, V. Succlavia, V. Femorale). E possibile infondere soluzioni ipertoniche o vescicanti in maggior sicurezza. In letteratura il CVC è definito come quel catetere la cui punta è localizzata nel 1/3 distale della vena cava superiore o nel 1/3 prossimale dell atrio destro o alla Giunzione Cavo Atriale. Consente di infondere in maggior sicurezza infusioni ipertoniche, soluzioni vescicanti; di infondere in modo continuo e/o protratto nel tempo (NPT- CHT). Le misure sono espresse in French (Fr) per indicare il diametro esterno del lume, in Gauge (G) per indicare il diametro interno ed in cm per indicare la lunghezza. Possono essere ad uno o più lumi. 3 CVP (catetere venoso periferico) 5 di 23

2.1. Classificazione dei cateteri venosi I CVP si distinguono in: Agocannula Midline Butterfly I CVC si distinguono in : a breve termine (CVC non tunnellizzati in poliuretano) a medio termine (cateteri centrali non tunnellizzati a inserzione periferica PICC; CVC non tunnellizzati in silicone tipo Hohn) CVC a lungo termine (sistemi totalmente impiantabili o port; CVC tunnellizzati tipo Groshong, Hickman, Broviac) I CVC si distinguono ancora in : a punta aperta a punta chiusa 4 CVC (catetere venoso centrale) 6 di 23

3 I dispositivi Butterfly Il butterfly è un Accesso Venoso Periferico costituito da un ago metallico fornito di due alette in plastica che permettono di impugnare meglio l ago stesso per un più agevole posizionamento. Questo accesso Venoso Periferico trova impiego nel reperimento delle vene periferiche e palpabili dell avambraccio e deve essere utilizzato solo per il prelevamento di campioni di sangue venoso e per la somministrazione di singole terapie da effettuarsi in bolo; non è indicato per terapie infusive continue, ed è vietato per la somministrazione di terapie che provochino necrosi tessutale 5. La misura dell ago è espressa per il diametro interno del lume in Gauge (G). Maggiore è il numero, minore sarà il diametro interno dell ago. E un presidio che nell adulto trova oramai il suo utilizzo esclusivamente per il prelevamento di campioni di sangue venoso, e che è ancora utilizzabile in neonatologia (aghi epicranici). Agocannula E un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (di solito in teflon; più raramente in poliuretano o silicone). Questo dispositivo permette il collegamento della superficie cutanea con un distretto venoso periferico. E costituito da una cannula esterna di vario calibro che ha un materiale con caratteristiche specifiche, da un ago metallico o stiletto inserito all interno della cannula con la punta che fuoriesce dalla parte distale della cannula, da un mozzo del catetere che viene impugnato per l introduzione della cannula (alcuni provvisti di alette per il fissaggio e di un tappo valvolato per introduzione di farmaci), da una camera di reflusso trasparente che permette di visionare il reflusso ematico ed essere certo di essere in vena. Deve garantire: una buona stabilità dell Accesso Venoso stesso possibilità di un uso discontinuo protezione dalle complicanze infettive e trombotiche massima biocompatibilità 5 (evidenza IA secondo I CDC di Atlanta). 7 di 23

Le misure sono espresse in French (Fr) per il diametro esterno, in Gauge (G) per il diametro interno, in cm per la lunghezza. L Agocannula è un Accesso Venoso periferico a breve termine e la sua permanenza è prevista per un massimo di 96h salvo la presenza di un qualsiasi sintomo di infezione, infiammazione o flebite per cui è indicata la rimozione immediata (CDC di Atlanta). Mid-line Catetere venoso periferico a lume singolo in silicone o PUR, valvolato o non valvolato, flessibile, morbido, biocompatibile, lungo 15-25cm, di diametro variabile tra 2 e 6 French, con durata media di permanenza 30 giorni. Si posiziona reperendo una vena profonda del braccio (v. Basilica, v. Brachiale, v. Cefalica) tramite tecnica ecoguidata con introduzione di una microguida. Essendo un accesso venoso periferico con inserzione periferica l impianto è ad opera dell infermiere. Non sono adatti per l infusione di soluzioni ipertoniche o farmaci blastici.le misure del catetere è espressa in French (Fr) per il diametro esterno, in Gauge (G) per il diametro interno, in cm per la lunghezza. Picc Catetere Venoso Centrale ad inserzione periferica, a lume singolo in silicone o Poliuretano, valvolato o non valvolato, flessibile, morbido, biocompatibile, lungo 40-60 cm, con durata media di permanenza superiore al mese. Si posiziona ecograficamente reperendo una vena profonda del braccio (v. Basilica, v. Brachiale, v. Cefalica). Essendo un accesso venoso ad inserzione periferica, l impianto è ad opera dell Infermiere. Le misure sono espresse in French (Fr) per indicare il diametro esterno, in Gauge (G) per indicare il diametro interno ed in cm per indicare la lunghezza. Possono essere ad uno o più lumi. Vantaggi impianto infermieristico minor rischi di sepsi sistemiche minor costi rispetto un CVC tradizionale abolizione dei rischi legati alla venipuntura centrale 8 di 23

Catetere venoso centrale - CVC In letteratura il CVC è definito come un catetere la cui punta è localizzata nel 1/3 distale della vena cava superiore o nel 1/3 prossimale dell atrio destro o alla giunzione cavo atriale. Consente di infondere in maggior sicurezza infusioni ipertoniche, soluzioni vescicanti; di infondere in modo continuo e/o protratto nel tempo nutrizioni parenterali e chemioterapie. Le misure sono espresse in French (Fr) per indicare il diametro esterno del lume, in Gauge (G) per indicare il diametro interno ed in cm per indicare la lunghezza. Sono di solito in poliuretani o in silicone, possono avere uno o più lumi. Sono a punta chiusa (cateteri con valvola antireflusso all estremità distale del catetere) oppure a punta aperta. Si considerano a breve o a medio o a lungo termine in base all utilizzo a cui sono destinati. I CVC devono avere i seguenti requisiti Stabilità dell accesso venoso Possibilità di un uso discontinuo Durata illimitata Protezione dalle complicanze infettive Massima compatibilità CVC a breve termine Sono cateteri esterni non tunnellizzati, in poliuretano, a punta aperta, posizionati di solito in vena giugulare interna o succlavia. Hanno una permanenza di 20-30gg, e sono adatti all uso continuo in pazienti ospedalizzati. CVC a medio termine Sono cateteri esterni non tunnellizzati in silicone, a punta aperta, posizionati in una vena centrale (Hohn) oppure cateteri in PUR o silicone posizionati in una vena periferica degli arti superiori (PICC: a punta aperta o chiusa). Hanno una permanenza prevista < 2-3 mesi, per un uso discontinuo, in pazienti non ospedalizzati o in ospedalizzazione periodica. 9 di 23

CVC a lungo termine (port oppure tunnellizzati tipo Groshong, Hickman, Broviac) CVC tunnellizzati (a punta aperta o chiusa), posizionati in una vena centrale. Hanno una permanenza > 2-3 mesi e comunque illimitata, per uso discontinuo, in pazienti non ospedalizzati (domicilio, Day-hospital, ambulatorio). CVC totalmente impiantabili (PORT) Sono costituiti da una camera serbatoio o reservoir (di solito in titanio e/o polisulfone) e da un CVC in silicone o poliuretano di nuova generazione connesso al reservoir tramite un sistema di raccordo. Può essere a punta aperta o chiusa, a lume singolo o doppio, con reservoir singolo o doppio. L accesso al port avviene mediante puntura percutanea del serbatoio con un ago non-coring (ago di Huber) VANTAGGI Buon risultato estetico e cosmetico, particolarmente importate per pazienti giovani e attivi Preserva l immagine corporea Comodità di gestione Consente il nuoto e il bagno Possibilità di utilizzare il sistema per un periodo lungo anche anni Minor rischio di infezione SVANTAGGI Necessario personale esperto per la gestione Aumentato rischio per gli operatori durante l inserimento dell ago Presente dolore per il paziente durante il posizionamento e la rimozione dell ago Possibilità di stravaso da dislocazione dell ago dal reservoir Necessario uso dell ago apposito per non danneggiare la membrana Possibili danni cronici da puntura della cute e danni cutanei da sanguinamento 10 di 23

4 Dispositivi di gestione 4.1. Needle-less systems NFC 6 Sono dei dispositivi aggiuntivi ai presidi utilizzati per la somministrazione di terapie in vena. Sono dei tappini sterili contenenti una valvola che permette di accedere all interno del presidio utilizzato. Vengono posizionati nelle varie porte di accesso ai presidi e ne garantiscono la chiusura verso l esterno. Esistono needle- free connectors a pressione positiva, neutra e a pressione negativa. Per la prevenzione di occlusioni è consigliabile l uso di Needle Free Connector a pressione neutra riducendo notevolmente il backflow 7 della colonna di liquido contenuto nel sistema. Caratteristiche del dispositivo riduce il rischio di lesioni dovute alla manipolazione del punto di iniezione offre un sistema di somministrazione privo di lattice e compatibile con le caratteristiche delle infusioni abolisce l uso di aghi riducendo i rischi di puntura da parte degli operatori non contiene metallo Come utilizzarli pulire sempre con un disinfettante la superficie della valvola prima di utilizzarla inserire la punta della siringa nella valvola, se la siringa dispone di un luer-lock, ruotare la siringa in senso orario per assicurare il collegamento. Eseguire il priming della valvola ed espellere l aria, quindi iniettare o aspirare Norme e linee guida relative ai connettori senza ago 6 NFC needle free connector 7 Backflow trad. italiano rinculo 11 di 23

Prima di accedere o di medicare un CVC decontaminare le mani lavandole con sapone liquido antimicrobico e acqua o usando un apposito gel antimicrobico a base di alcol (epic2, 2007; NICE, 2003) L uso dei connettori senza ago deve essere definito nelle linee di condotta, procedure e linee guida pratiche emanate dagli enti competenti, in base alle istruzioni per l uso delle rispettive case produttrici (27.1, INS, 2011) I connettori senza ago collegati a un connettore del catetere o a un sito di accesso devono essere dotati di attacchi Luer Lock per garantire collegamenti sicuri (27.2,INS, 2011). L infermiere deve essere competente per quanto riguarda l uso dei connettori senza ago (27.3, INS, 2011). L infermiere deve disinfettare il connettore senza ago prima di ogni accesso (27.4,INS, 2011). Per accedere ai cateteri, ai set di somministrazione, ai siti di accesso o ai connettori senza ago non si devono usare aghi (27.5, INS, 2011) Ridurre al minimo il rischio di contaminazione strofinando il raccordo di accesso con un antisettico appropriato (clorexidina, iodopovidone,) e accedendo al raccordo solo mediante dispositivi sterili (CDC, 2011). cambiare i connettori senza ago con una frequenza non inferiore a 72 ore o in base ai consigli della casa produttrice (CDC, 2011). Prima di ogni accesso, il connettore senza ago deve essere disinfettato ripetutamente e accuratamente usando un feltrino con alcol, tintura di iodio o una combinazione di clorexidina gluconato (CHG)/alcol. Inoltre, il connettore senza ago deve essere cambiato nelle circostanze riportate qui di seguito (INS, 2011). Se il connettore senza ago viene rimosso per un motivo qualsiasi Se nel connettore senza ago vi sono sangue o residui Prima di prelevare dal catetere campioni di sangue destinati all emocoltura in laboratorio Se si è contaminato In base alle linee di condotta, procedure e linee guida pratiche degli enti competenti 12 di 23

Secondo quanto stabilito dalle istruzioni per l uso fornite dalla casa produttrice Il connettore deve essere disinfettato a fondo prima di ogni singolo accesso. Gli elementi chiave per la disinfezione del connettore senza ago includono i seguenti: Soluzione disinfettante Tempo di disinfezione Tecnica di strofinamento 4.2. Sutureless device Statlock Statisticamente il momento di maggior rischio di puntura accidentale per l operatore nel posizionamento di un catetere venoso centrale è durante l apposizione dei punti di sutura per il fissaggio, a tutto ciò si è risolto con sistemi di fissaggio adesivi tipo statlock o griplok che hanno il compito di alloggiare in appositi incastri le alette del CVC. Anche qui il monitoraggio del sistema di fissaggio durante la medicazione settimanale è prioritario per scongiurare eventuali processi infiammatori. Il sistema di fissaggio viene sostituito settimanalmente con tecnica asettica 13 di 23

5 Dispositivi di medicazione 5.1. Medicazione in poliuretano trasparente Altro fondamentale presidio per una corretta ed efficace medicazione sono le pellicole trasparenti semipermeabili ovvero medicazioni trasparenti il cui compito è quello di abbattere notevolmente il rischio infettivo grazie alla caratteristica di essere permeabile al vapore ma non ai fluidi 8. Notevole vantaggio è rappresentato dalla possibilità di ispezionare il sito di inserzione in accordo con le linee guida permettendo all operatore ed al paziente una volta al proprio domicilio di monitorare ad intervalli regolari in modo da evidenziare la presenza di infezione locale, di aumentare la stabilità del catetere, di protezione contro le secrezioni. D altro canto gli svantaggi sono rappresentati dal costo elevato, limitazione d uso su cute patologica. Nell immediato postimpianto è consigliabile utilizzare una medicazione tradizionale per assorbire eventuali secrezioni o sanguinamenti. Valutare il punto di inserzione è fondamentale per scongiurare fenomeni di flogosi ma non essendoci valutazioni scritte nel catalogare l exit site del CVC possiamo prendere in considerazione una scala che va da grado 0 nel caso di cute integra a grado 3, grado più severo con iperemia maggiore di 2cm con ulcerazioni e/o secrezioni, ed indurimento del tratto sottocutaneo del CVC 5.2. Medicazioni a rilascio di clorexidina Le medicazioni a rilascio di clorexidina razionalmente riducono la contaminazione extraluminale ovvero da batteri provenienti dalla cute circostante l exit site. Biopatch e Tegaderm CHG I feltrini di clorexidina o Bio-patch composta da una schiuma idrofila assorbente in poliuretano a forma di dischetto, impregnata di Clorexidina Gluconato in associazione alla medicazione trasparente permette il suo fissaggio sul punto di inserzione e permette di essere sostituito ogni 7 giorni in concomitanza della medicazione generale. In alternativa è possibile usare la medicazione 14 di 23

Tegaderm CHG costituita da un pad di clorexidina il cui utilizzo è identico a quello delle medicazioni trasparenti. Bio-patch applicazione Applicare la medicazione Bio-patch intorno al catetere accertandosi che il lato blu a reticolo sia rivolto verso l alto. Il lato bianco di schiuma liscia deve essere a contatto con la cute del paziente Tegaderm CHG applicazione Si posiziona come una normale medicazione trasparente, e si rimuove con l accortenza di inumidire il pad di clorexidina con soluzione fisiologica sterile. 8 CDC Atlanta 15 di 23

6 Ruolo dell infermiere nella prevenzione delle infezioni dei CVC 6.1. La medicazione Il mantenimento di una medicazione sterile sul sito di inserzione crea un ambiente protetto. La protezione del sito è essenziale per la prevenzione di batteriemie extraluminali correlate al catetere. Le funzioni della medicazione sono le seguenti. Mantenere il sito pulito e asciutto Proteggere il sito da eventuali traumi Fungere da barriera per evitare la contaminazione batterica del sito di inserzione Fissare il catetere impedendone il dislocamento. Durante i cambi di medicazione, vanno sostituiti tutti gli accessori in essa compresi, incluso il cerotto o il dispositivo di fissaggio. In assenza di secrezioni, il sito viene regolarmente medicato con una membrana semipermeabile trasparente. La membrana semipermeabile trasparente viene cambiata ogni 7 giorni o quando è allentata, sporca o in altro modo compromessa (INS, 2011). La medicazione prevede dei passaggi fondamentali per essere compiuta correttamente che va dalla disinfezione del punto di inserzione al flush di fisiologica con azione pulsante (tecnica stop and go) fino alla chiusura della medicazione con pellicola semipermeabile. Tutte le procedure di medicazione e di allestimento delle vie infusionali vanno condotte in assoluta asepsi, sarebbe opportuno limitare l utilizzo di rampe e rubinetti per abbattere al minimo le contaminazioni. Particolare attenzione è da dedicare alle linee infusionali che vanno sostituite ogni 24 ore nel caso di NPT 9 e ad ogni somministrazione nel caso di emoderivati. Una buona gestione del catetere venoso centrale è la componente essenziale per prevenire le CRBSI (catheter-related bloodstream infections). L assistenza infermieristica si basa su tutte quelle tecniche atte a prevenire e a controllare il rischio di infezione. Le misure che rendono minimo il rischio di infezione associata a terapia intravascolare dovrebbero bilanciare la sicurezza del paziente 16 di 23

e il rapporto costo/efficacia. Nelle ultime due decadi è stato dimostrato in maniera consistente che il rischio di infezione diminuisce in seguito alla standardizzazione delle procedure assistenziali asettiche, e che l inserimento e la gestione di cateteri intravascolari da parte di personale senza esperienza specifica può aumentare il rischio di colonizzazione del catetere e di CRBSI. In maniera inequivoca è stato dimostrato che team specializzati nella terapia endovenosa riducono efficacemente l incidenza di infezioni associate a catetere, di complicanze associate e i costi. Un ruolo di fondamentale importanza nella prevenzione delle infezioni dei CVC è rivestito dall igiene delle mani dell operatore. L uso di prodotti alcolici senza acqua o di un sapone antibatterico ed acqua con adeguato risciacquo possono far raggiungere una adeguata igiene delle mani. Per quanto riguarda la manipolazione del CVC, una tecnica asettica appropriata non richiede necessariamente guanti sterili. Le pellicole trasparenti semipermeabili in poliuretano sono i sistemi attualmente più utilizzati per la medicazione dei siti di inserimento del catetere. Le medicazioni trasparenti assicurano in maniera efficiente il dispositivo, permettono l ispezione visiva continua del sito del catetere. Valutare il punto di inserzione è fondamentale per scongiurare fenomeni di flogosi ma non essendoci valutazioni scritte nel catalogare l exit site del CVC possiamo prendere in considerazione una scala che va da grado 0 nel caso di cute integra a grado 3, grado più severo con iperemia maggiore di 2cm con ulcerazioni e/o secrezioni, ed indurimento del tratto sottocutaneo del CVC. 6.2. Allestimento della via infusionale La gestione dei dispositivi intravasali e soprattutto il cambio delle linee di infusione connesse con i cateteri venosi, costituiscono un intervento infermieristico di rilevante importanza in ambito preventivo; infatti, in 3 studi controllati è stato esaminato l intervallo ottimale per il cambio di routine di set per la somministrazione endovenosa. I dati di ciascuno di questi studi rivelano che cambiare i set per la somministrazione endovenosa non più frequentemente di 72 ore dall inizio dell uso, è sicuro e costo-efficace. Quando viene infuso un liquido che aumenta la crescita batterica (come emulsioni lipidiche ed emoderivati), sono indicati cambi più frequenti dei set di somministrazione, perché questi prodotti sono stati indicati come fattori di rischio indipendente per CRBSI. Le fiale monouso sono in genere senza conservanti e potrebbero avere un rischio di contaminazione se vengono utilizzate più volte. Inoltre, nel caso in caso in cui si debba 9 NPT nutrizione parenterale totale 17 di 23

somministrare una soluzione irritante, si presti molta attenzione a diluire sufficientemente questa ultima. L infermiere verifica e provvede al corretto fissaggio del catetere nella sede di inserzione per evitarne trazioni, decubiti ed eventuale dislocazione. E compito dell infermiere, nella prevenzione dello sviluppo di infezioni, ispezionare tutte le linee invasive ogni 24 ore per rilevare eventuali segni quali rossore, infiammazione, secrezioni. L infermiere deve valutare eventuali dati di laboratorio alterati, in particolare esami colturali/antibiogramma, emocromo e conta dei globuli bianchi, quindi informare il personale medico di qualunque dato alterato che possa essere correlato allo sviluppo di un infezione. Ruolo molto importante che riveste il personale infermieristico è nell istruire l utente e la sua famiglia sulle idonee modalità di asepsi al fine di prevenire le infezioni. Infine, l infermiere è chiamato a valutare lo stato nutrizionale del paziente allo scopo di garantire un adeguato apporto nutrizionale, essenziale per sostenere le difese immunitarie del paziente. 6.3. Irrigazione Durante il passaggio dei farmaci, delle soluzioni nutritive o del sangue attraverso il catetere, alcuni di questi fluidi aderiscono alla parete del lume. Questo accumulo di materiali lungo la parete interna del catetere può creare complicanze come un occlusione parziale o completa oppure promuovere la proliferazione di batteri, con una conseguente infezione. I depositi di sangue e fibrina sui cateteri possono promuovere la colonizzazione batterica (epic2, 2007). I PICC devono essere irrigati a intervalli regolari per mantenere pervio il lume del catetere, ridurre il rischio di complicanze e garantire che nel flusso ematico venga immessa l intera quantità di farmaco prevista (RNAO, 2005; RCN, 2010). Irrigazione (Flush) - Eseguita per espellere fluidi, farmaci, sangue, emoderivati, e soluzioni nutritive dal PICC e immetterli nel circolo ematico, garantendo la somministrazione di questi componenti e verificando la pervietà del dispositivo (INS, 2011). Blocco (Lock) - L instillazione di una soluzione in un PICC al momento della chiusura per mantenere la pervietà del dispositivo (INS, 2011). Norme e linee guida relative all irrigazione e al bloccaggio 18 di 23

Per irrigare e bloccare i lumi dei cateteri è preferibile usare un iniezione di cloruro di sodio allo 0,9% sterile. Quando consigliato dalla casa produttrice, i raccordi impiantati o i lumi dei cateteri a estremità aperta devono essere irrigati e bloccati con soluzioni per irrigazione contenenti eparina sodica (epic2, 2007; NICE, 2003). Nell ambito delle operazioni volte a valutare la funzionalità del catetere, i dispositivi di accesso vascolare devono essere irrigati prima di ciascuna infusione (45.1, INS, 2011). I dispositivi di accesso vascolare devono essere irrigati dopo ciascuna infusione per liberare il lume dal farmaco residuo, evitando il contatto tra farmaci incompatibili (45.2, INS, 2011). Per ridurre il rischio di occlusione, i dispositivi di accesso vascolare devono essere bloccati dopo il completamento dell irrigazione finale con l apposita soluzione (45.3, INS, 2011). L irrigazione e il bloccaggio di tutti i dispositivi di accesso vascolare devono essere stabiliti nelle linee di condotta, procedure e/o linee guida pratiche emanate dagli enti competenti e in conformità con le istruzioni per l uso fornite dalle rispettive case produttrici (45.4, INS, 2011). La maggior parte dei dispositivi di accesso venoso centrale (per nutrizione Parenterale) può essere irrigata e bloccata in sicurezza con soluzione fisiologica durante i periodi di non utilizzo (ESPEN, 2009). 19 di 23

7 I disinfettanti Clorexidina Il monitoraggio dell exit site o punto di inserzione è l unico modo per segnalare un eventuale processo infiammatorio in atto e l utilizzo dei corretti disinfettanti ci aiuta in questa fase, per cui l utilizzo della clorexidina al 2% in soluzione alcolica risulta essere, secondo le linee guida internazionali, il gold standard 10 per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare. La manovra va eseguita in asepsi, va disinfettata la cute con batuffoli sterili e clorexidina al 2% su base alcolica nell adulto o clorexidina al 2% su base acquosa in caso di paziente pediatrico o catetere incompatibile con le soluzioni alcoliche o iodopovidone se il paziente è sensibile alla clorexidina. Riconoscere eventuali segni di iperemia dell exit site è fondamentale per gestire nel modo migliore eventuali complicanze. 10 CDC (Center for Diseases Control), Atlanta Usa, Linee guida per la prevenzione delle infezioni associate a cateteri intravascolari, Agosto 2002 e Aprile 2011 20 di 23

8 Conclusioni Grazie alle nuove tecnologie, nuovi materiali e lo studio delle principali linee guida per la gestione dei VAD 11 è possibile preparare protocolli appropriati di gestione, e bundle per minimizzare determinate complicanze di gestione, procedure aziendali e nonché addestrare gli operatori sia nella inserzione che nella gestione. 11 VAD vascular access device 21 di 23

Bibliografia Linee Guida RCN 2005(Gestione Accesso Venoso) Linee Guida INS 2011 (Infusion Nurses Society) Linee Guida RCN ( Royal College of Nursing) Guidelines CDC Atlanta, 2011 Linee Guida SIMPE 2002-2003 Linee Guida Istituto Superiore per la Prevenzione e sicurezza del lavoro (ISPESL) Linee Guida Corretta uso Lavaggio delle mani Sito Gavecelt Raccomandazioni AVA (Association for Vascular Access) Raccomandazioni CDC Atlanta Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere vol.9 n 3 luglio-settembre 2002 Il Manuale dell Infermiere Brunner LS Sudderth DS Padova 1997(Piccinni) Microbiologia per scienze infermieristiche Edi SESVA STUCKE Guida per la prevenzione delle infezioni intravascolari PB SIMMONS Procedure di Nursing basi razionali e metodiche ED Piccinni 1994 Standars for infusion therapy (Royal College of Nursing), 2005 Gestione Infermieristica degli Accessi Venosi (F. Mazzuffero- B/BRAUN-IPASVI Ascoli Piceno- GAVeCeLT A.I.I.O.) 22 di 23

Sitografia www.vascular-access.info www.insert.co.uk www.cdc.gov/ncidod/hip/ivhtm www.gavecelt.info www.ipasvi.it www.evanetwork.info www.avainfo.org www.cvc.partner.com www.ministerodellasalute.it www.epic.tvu.ac.uk (Evidence Based Pratiche in Infection EPIC) www.extravasation.org.uk (The National Extravasation Information) www.iss.it (Istituto Superiore Sanità) www.accmed.met (Acc. Nazionale di Medicina) www.aieop.org (Ass.It. Emato-oncologia Pediatrica) www.aiio.it ((Ass.It. Infermieri di Oncologia) www.aniarti.it (Ass. Naz. Ita. Di Area Critica) www.animpe.it (Ass.Naz. Infermieri NP e NE) www.anipio.it (Ass. Naz. Inf. Prevenzione Infezioni Ospedaliere) www.clinnutr.org (American Soc. Of Parenteral and Enteral Nutrition) www.espen.org (Eureopean Society of Parenteral and Enteral Nutrition) www.diesis.com (Società Europea di Medicina d Urgenza) www.ons.org (Oncology Nursing Society) 23 di 23