XIII CORSO NAZIONELE ADI La NutriClinica 21-24 ottobre 2009 LETTURA MAGISTRALE LE STRATEGIE NAZIONALI PER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA E ASSISTENZIALE On.le Francesca MARTINI Sottosegretario di Stato alla Salute con Delega alla Sicurezza degli Alimenti e Nutrizione Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali Nel salutare i partecipanti al XIII corso ADI La NutriClinica mi preme evidenziare l importanza strategica di questo argomento nel contesto del percorso di cura che fa parte del nostro mandato istituzionale. Il paziente che perviene in regime di appropriatezza alla struttura sanitaria è un paziente in fase acuta, quindi risulta evidente la fondamentale importanza di cogliere l opportunità per fare una valutazione generale del suo stato nutrizionale. L ambito della nutrizione ospedaliera è ambiente ottimale per coinvolgere il paziente in un percorso di corretta alimentazione. Il mio obiettivo è quello di inserire a pieno titolo la nutrizione nei protocolli relativi ai percorsi di diagnosi terapia e cura. Anche all interno delle stesse strategie dell OMS l indirizzo in materia di prevenzione e assunzione di stili di vita corretti è un punto fondamentale per interventi a largo respiro che coinvolgano progetti interministeriali, così come i soggetti a diverso titolo coinvolti, dalle imprese produttrici di alimenti, alle Società scientifiche che operano in questo settore, perché solo attraverso una strategia coordinata sarà possibile incidere con coerenza e determinazione. Il mio background anche da Assessore regionale alla Sanità del Veneto mi consente di avere chiarezza in materia di organizzazione territoriale dei servizi e quindi consapevolezza di come questo obiettivo, a mio avviso assolutamente inderogabile, non sia di facile acquisizione per chi ha lavorato finora pensando che la nutrizione ospedaliera o assistenziale equivalesse alla distribuzione dei pasti. Oggi, in Italia, assistiamo a diversi approcci da parte dei soggetti istituzionali coinvolti nelle attività relative alla ristorazione collettiva: scolastica, ospedaliera, assistenziale o nei luoghi di lavoro. 1
Proprio partendo da questo presupposto e dalla consapevolezza che oggi la scienza in materia di nutrizione clinica possa e debba svolgere un ruolo fondamentale, ho ritenuto necessario affrontare con i massimi esperti nazionali e con il contributo delle Regioni e Province autonome questa materia. Per quanto riguarda la ristorazione scolastica la prima fase del lavoro si è già conclusa con la trasmissione alla Conferenza Stato - Regioni di linee guida che siano punto di riferimento a livello nazionale nella predisposizione di capitolati d appalto, nella gestione di ogni fase relativa all erogazione dei pasti ed all educazione alimentare. Reputo infatti che il servizio di mensa, all interno della scuola, possieda un valore fondamentale in un Paese come il nostro in cui da nostra apposita indagine risulta un 36% di bambini che presentano sovrappeso o obesità. Analogamente, per quanto riguarda la ristorazione ospedaliera ed assistenziale, ho fortemente voluto tra gli obiettivi strategici della competente Direzione generale che per l anno 2009, venisse realizzato un Progetto finalizzato al miglioramento della qualità nutrizionale e della sicurezza alimentare nei soggetti ospedalizzati, anziani e/o degenti delle strutture riabilitative. I DANNI DI UNA CATTIVA ALIMENTAZIONE Un alimentazione corretta rappresenta uno straordinario fattore di salute. D altra parte sovrappeso, obesità e patologie correlate comportano ogni anno per il Paese 22.8 miliardi di euro di costi diretti (ospedalizzazione e cure mediche), oltre i costi indiretti, altrettanto onerosi, relativi alla qualità della vita, alla riduzione della capacità lavorativa e al danno biologico. In Italia, la situazione riferita all obesità si è andata progressivamente aggravando di pari passo con le altre civiltà occidentali industrializzate. I dati più recenti forniti dal Sistema di sorveglianza Passi - Rapporto nazionale 2007 e l indagine del 2008 Okkio alla salute condotta sui bambini della scuola primaria hanno evidenziato che i bambini in sovrappeso rappresentano il 23,6 % e gli obesi il 12,3% dei soggetti analizzati, con le Regioni meridionali che detengono il non positivo primato: 49% di bambini obesi o sovrappeso in Campania, rispetto alla regione Valle d Aosta (23%), Friuli Venezia Giulia (25%) e Sardegna (26%). Questa preoccupante situazione coinvolge la salute e pesa gravemente sul Sistema Sanitario Nazionale, considerando che il 75 % dei costi sanitari è riconducibile alle patologie cronico-degenerative. E necessario quindi intervenire sin dai primi anni d età correggendo quegli squilibri alimentari che vanno ad incidere sia sull aspettativa di vita che sulla sua qualità. Promuovere l attività fisica, prevenire le patologie cardiovascolari, degenerative e tumorali riduce l incidenza prioritaria di ricoveri per acuzie in un obiettivo a medio-lungo termine di sostenibilità di un Servizio Sanitario Nazionale su base universalistica che è riconosciuto tra i migliori a livello mondiale. 2
E inoltre dimostrato che nel soggetto ospedalizzato uno stato di malnutrizione caratterizzato talora da un peso inadeguato, provoca un aumento dei tempi di degenza e di riabilitazione, riduce la qualità della vita del paziente con un incremento considerevole dei costi a carico del Servizio Sanitario, fino ad essere un determinante stesso del successo o meno del percorso di cura. La Malnutrizione Ospedaliera, che si può considerare la malattia nella malattia, è causa di gravi complicanze. Le Unità Operative di Dietetica e Nutrizione Clinica risultano di numero inadeguato rispetto ad una visione che pone al centro la presa in carico globale della persona e la continuità assistenziale come fondante del percorso diagnostico-terapeutico. I dati oggi a disposizione dimostrano che il 40-50% dei soggetti è a rischio di malnutrizione all ingresso in ospedale: con particolare riferimento ai pazienti anziani le percentuali sono più elevate e, durante la degenza, si assiste addirittura ad un peggioramento dello stato nutrizionale in 1/3 dei soggetti. Praticamente il contrario di quello che noi ci attendiamo. Il ricovero, ma soprattutto il rapporto con il medico di famiglia e con i servizi del territorio devono invece essere l occasione per fare educazione alimentare, per valutare lo stato nutrizionale del paziente, per comunicare le modalità di una corretta alimentazione e per inserire nel percorso diagnostico-terapeutico o nelle attività di prevenzione il fattore nutrizionale come fattore di salute. L esperienza italiana, Project Iatrogenic Malnutrition in Italy, progetto avviato nel 2003 dalla Federazione delle Società Italiane di Nutrizione in collaborazione con l Istituto Nazionale della Nutrizione, conferma che il 40-50% dei soggetti è a rischio di malnutrizione all ingresso in ospedale, con percentuali più elevate per i pazienti più anziani, particolarmente per quelli che vivono in strutture residenziali. La Sezione Interregionale Piemonte Valle d Aosta dell Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica (ADI) ha eseguito nel 2004 uno studio campionario (mediante somministrazione di un questionario ad hoc ) su 48 strutture residenziali per un totale complessivo di 2.400 ospiti che ha evidenziato un livello di attenzione agli aspetti nutrizionali assai variabile da struttura a struttura, in relazione alla disponibilità di personale con competenze specifiche e di collegamenti con strutture specialistiche. A livello europeo, l indagine Seneca (Euronut-SENECA 1989-1999) ha rilevato che nell ambito dei pazienti geriatrici a domicilio il 5-12 % risulta malnutrito, mentre la percentuale sale notevolmente, 26-55 %, nei ricoverati e gli istituzionalizzati, 5-85 %; tra le principali cause vi è la scarsa qualità del cibo. 3
Recenti studi condotti in Francia, Danimarca e Regno Unito hanno evidenziato che fino al 40% del vitto distribuito viene buttato perché non consumato o non distribuito per problemi organizzativi. (Food and health in Europe: a new basis for action WHO Regional Publications European 2004). LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA IN ITALIA A livello nazionale, lo ribadisco, risulta fondamentale e strategico intervenire nella ristorazione ospedaliera ed assistenziale, poiché la situazione presenta una disomogeneità particolarmente marcata tra Regione e Regione e, spesso nell ambito della stessa Regione, tra struttura e struttura. Tale disomogeneità non si manifesta soltanto a livello della qualità nutrizionale dei menù, ma anche nell approccio alle varie problematiche come: modalità di distribuzione del pasto, scarsa consapevolezza del ruolo dell alimentazione nella promozione della salute, livello di conoscenza degli operatori, qualità e quantità delle figure professionali impiegate, consapevolezza dell importanza nel percorso di cura del momento del pasto da un punto di vista psicologico. E necessario però sottolineare che le difformità sopra enunciate sono basate su indicazioni e valutazioni non riconducibili alla totalità delle strutture presenti in Italia, anche a causa di limitata collaborazione. Questo è un compito che potrà essere svolto mediante la somministrazione di questionari che ritengo vadano messi a punto dal gruppo di lavoro istituito presso il Ministero con l identificazione di indicatori oggettivi. I numeri sono molto elevati, considerato che nei circa 1200 ospedali italiani sono erogati ogni anno 240.000.000 di pasti. IL GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE Partendo proprio dalla mancanza di conoscenza della reale situazione della ristorazione ospedaliera nel Paese e dalla necessità di rendere omogenee le attività connesse con la ristorazione ospedaliera e assistenziale ed elevarne il livello di qualità, ho istituito un gruppo di lavoro con il compito di emanare linee di indirizzo nazionali intese a migliorare il rapporto dei pazienti ospedalizzati con il cibo, favorendo l utilizzo di prodotti che esprimano la tipicità delle produzioni agroalimentari del territorio e, nel contempo, rivalutino il rispetto dei criteri di stagionalità e qualità. Privilegiare i prodotti del territorio ha un notevole impatto non solo in termini di sostenibilità ambientale, con ripercussione fortemente positive sulle economie locali, ma anche per rispettare le abitudini alimentari dei soggetti ospedalizzati. Dobbiamo sottolineare l esigenza che per la stesura del capitolato d appalto per la ristorazione ospedaliera vengano coinvolti i soggetti più qualificati (medici specialisti in scienze dell alimentazione, dietisti) e non solo gli economi riducendo la mensa esclusivamente alla fornitura di un servizio. 4
Nella stesura del capitolato per la ristorazione ospedaliera debbono essere dettagliati i riferimenti al personale coinvolto, i processi di effettuazione del servizio, le modalità di ordinazione e distribuzione del vitto improntati alla flessibilità come fattore stesso di qualità. L elaborazione del dietetico ospedaliero, differenziato sulla base del contenuto energetico e dei vari nutrienti, che possa soddisfare i bisogni e i fabbisogni nutrizionali dei degenti, deve prevedere i menù per il vitto comune e le diete standardizzate, adeguati alle esigenze nutrizionali e terapeutiche di pazienti affetti da patologie di comune riscontro con la possibilità di diete personalizzate. Risulta fondamentale privilegiare le esigenze del paziente, rendendo più flessibili tempi e spazi (definendo standard ambientali), dedicati alla somministrazione dei pasti nelle strutture ospedaliere. Il momento del pasto va avvicinato alla quotidianità del paziente, con l adeguamento degli orari di distribuzione alle abitudini dell utenza e non solo ai tempi dell organizzazione ospedaliera, favorendo gli aspetti di convivialità e, ove possibile, predisponendo zone dedicate. Risulta opportuno inoltre migliorare la qualità del cibo sotto l aspetto organolettico, e nella varietà compositiva dei pasti. La sorveglianza nutrizionale va considerata ad ampio raggio: l attuazione del piano di autocontrollo deve estendersi dalle prime fasi del processo produttivo fino alla distribuzione del pasto al paziente. E indispensabile attuare presso il malato una costante sorveglianza attraverso gli screening per la prevenzione, diagnosi e cura della malnutrizione ospedaliera. In ogni caso, è appropriato considerare il grado di soddisfacimento del paziente come strumento di monitoraggio e modifica dell offerta alimentare. Indagini condotte dall Associazione di Dietetica e Nutrizione Clinica (ADI) mostrano come la qualità percepita del vitto da parte dei degenti raggiunga un elevato gradimento dell 81% (buono/ottimo:42% + 39% discreto) negli ospedali in cui siano presenti le Unità Operative di Dietetica e Nutrizione Clinica. Da questi risultati emerge come la presenza di queste Unità contribuisca in modo assolutamente positivo alla salute dei pazienti ospedalizzati, contribuendo indirettamente al loro stato fisico e mentale offrendo pasti ad alto gradimento. E necessario incrementare la conoscenza nutrizionale, attraverso la sensibilizzazione degli operatori sull importanza della malnutrizione, sulla sua prevenzione e diagnosi precoce, nonché sulla necessità di prevedere specifici protocolli operativi. Intendo fissare standard di qualità a livello nazionale e fornire a chi opera uno strumento utile con spunti di riflessione per intraprendere percorsi formativi o epidemiologici. 5
Il momento della ristorazione in ospedale deve divenire un momento di educazione alimentare e di cura vera e propria. Per questo occorre sensibilizzare e formare con rigore anche il personale delle cucine e dei reparti di degenza e renderlo consapevole della delicatezza della materia, anche per i suoi risvolti di sicurezza degli alimenti in particolar modo collegati alle modalità di cottura, conservazione e manipolazione degli alimenti stessi. L attenzione per le esigenze del paziente deve essere costante, ad iniziare dal momento dell ingresso nella struttura, attraverso il colloquio diretto con paziente e familiari e quanto più possibile mirato alle esigenze individuali. La definizione di un protocollo per la prevenzione, la diagnosi precoce ed il trattamento della malnutrizione ospedaliera deve andare di pari passo con la predisposizione di una Carta del servizio ristorazione dell ospedale da consegnare ad ogni degente al momento del ricovero. Risulta, inoltre, particolarmente importante la rilevazione periodica del cibo rifiutato che costituisce uno strumento indiretto di valutazione della qualità del servizio ed indice diretto. La considerazione degli aspetti etici di riferimento, riducendo gli sprechi e l inquinamento ambientale, l ottimizzazione delle richieste per migliorare l offerta alimentare ponendo attenzione alle problematiche nutrizionali, rappresentano una necessaria base per raggiungere l obiettivo di attuare una prevenzione efficace in grado di contribuire in maniera sostanziale a migliorare gli obiettivi di salute e i costi di gestione. Particolare attenzione va riposta anche alla distribuzione di alimenti e bevande, al di fuori dei pasti serviti. Nell ottica di promuovere un maggior consumo di alimenti con basso tenore di calorie, di grassi e di zuccheri, alcune azioni dovrebbero riguardare anche i distributori automatici nelle strutture di ambito sanitario. Gli interventi dovrebbero essere mirati a escludere dalla disponibilità del distributore alimenti dal profilo nutrizionale non idoneo o che potrebbero squilibrare la dieta, in riferimento anche al personale sanitario e non solo ai pazienti. I vantaggi attesi, oltre alla omogeneità delle azioni, sono rappresentati dalla costruzione nel tempo di una cultura alimentare più idonea alla promozione e al mantenimento della salute e l esportazione al di fuori delle strutture di degenza delle informazioni corrette. In conclusione di fronte ad un uditorio così competente e qualificato, sento il bisogno di rinnovare il mio impegno quale Sottosegretario di Stato, con delega alla nutrizione e sicurezza degli alimenti, a portare avanti le strategie di miglioramento della ristorazione ospedaliera e assistenziale, consapevole che questo aspetto è fondamentale per la sanità pubblica del nostro Paese, sul piano individuale, sociale ed economico. Mi aspetto che, a conclusione di queste giornate di lavoro, io possa acquisire, per il tramite del Direttore del Corso, una sintesi delle maggiori acquisizioni dei vostri lavori che ci permettano di centrare gli obiettivi di alto valore scientifico ed etico che coinvolgono il nostro mandato. Buon lavoro a tutti. 6