L osservazione diagnostica dell autismo con l ADOS ADOS Moduli 1 e 2 dr.ssa Raffaella Faggioli
Introduzione ADOS Osservazione diretta dei comportamenti del soggetto in situazione di pressing sociale
Osservazione diretta Individuare anomalie specifiche del comportamento che consentano di differenziare ASD da ritardi di sviluppo o altri disturbi (ADHD) Comprendere situazioni libere e situazioni strutturate (prompting sociale e comunicativo) Considerare il fattore linguaggio espressivo
Ados Crea una situazione sociale in cui possono essere osservati i comportamenti correlati allo spettro autistico nei due ambiti sociale e comunicativo È uno strumento clinico che fornisce dati sul funzionamento attuale
Interpretazione dei dati ADOS Assunto di base sia possibile raccogliere un insieme di comportamenti valido per la codifica, che possa essere simile a quello esplicitato da un altro osservatore o in un altro momento diversi osservatori codificherebbero nello stesso modo TRAINING
L ADOS come strumento clinico richiede all esaminatore Flessibilità nella proposta di attività strutturate e non strutturate Un ordine dei propri interventi Esperienza con lo sviluppo tipico, con individui autistici e con altri affetti da disturbi dello sviluppo non autistici (RM, ADHD)
Rende possibile l individuazione di anomalie specifiche perché Permette la descrizione dettagliata dei comportamenti Si focalizza su situazioni sociali e comunicative chiare Prevede età mentale >= 18 mesi per la somministrazione Confronta con gruppi di controllo rilevanti (RM e tipici)
L ADOS è standardizzato per Compiti e attività Materiali Comportamenti dell esaminatore Comportamenti che possono essere osservati Modalità di quantificazione dei comportamenti del soggetto Modalità di formulazione della diagnosi Training dell esaminatore Standard per l ottenimento e il mantenimento della reliability
Nell ADOS Sono standardizzati le procedure l età considerata l algoritmo diagnostico
Nell ADOS La decodifica degli items nei quattro moduli si basa sui criteri DSM IV e ICD 10 le aree indagate Linguaggio e comunicazione Interazione sociale Immaginazione e creatività Comportamenti stereotipati e interessi ristretti È validata attraverso l uso di approcci diagnostici alternativi
L ADOS Comprende quattro moduli: dall assenza di linguaggio espressivo e ricettivo al linguaggio fluente e complesso La standardizzazione delle differenti attività e codifiche è intesa a minimizzare il più possibile l influenza che le abilità linguistiche possono avere sulle competenze sociali
Nell ADOS l esaminatore utilizza il modulo che è più corrispondente al livello di linguaggio espressivo del soggetto (bambino o adulto) valutazioni sulla competenza sociale e su quella comunicativa il più possibile indipendenti dagli effetti dello sviluppo linguistico
La somministrazione Richiede circa 30-40 minuti La codifica va fatta immediatamente dopo la somministrazione anche se ci si avvale di videoregistrazioni È consigliabile il lavoro in equipè per il consensus
Items Ciascuna prova di ciascun modulo fornisce osservazioni del comportamento sociale e comunicativo Sono diversi i contesti funzionali, i materiali, il grado di intervento dell esaminatore, ecc. Le osservazioni forniscono i dati necessari per la codifica
Codifica Items da valutare sono raggruppati nelle categorie: linguaggio e comunicazione, interazione sociale, immaginazione e creatività, comportamenti stereotipati e interessi ristretti I punteggi vengono descritti in termini di principi generali supportati da esempi
Codifica Il medesimo ASPETTO di uno stesso comportamento, o lo stesso ARGOMENTO non dovrebbero essere codificati più di una volta, sebbene differenti aspetti di un medesimo comportamento o sequenza possano tradursi in più di un punteggio anormale
Criteri generali per la codifica delle osservazioni 0: il comportamento non mostra segni di anormalità del tipo specificato 1: comp. lievemente anormale o inusuale ma non necessariamente anormale in modo marcato 2: comp. chiaramente anormale nel modo specificato 3: comp. marcatamente anormale in modo tale da interferire con l osservazione o talmente limitato che il giudizio sulla qualità risulta impossibile Nell algoritmo 2 e 3 vengono assimilati a punteggio 2
L algoritmo di ciascun modulo è generato da sottogruppi di items Gli items e il cut-off per la classificazione di autismo o PDD sono diversi per ciascun modulo Tuttavia i principi generali e le procedure per la valutazione sono le stesse per i quattro moduli e sono simili a quelli del DSM IV e dell ICD 10
Classificazione di ADOS - G Fornisce cut-off differenti per Autismo Disturbi dello spettro autistico (ASD) Non ASD All interno di ASD sono compresi Sindrome di Asperger e PDD-NOS
Cut-off per la classificazione ADOS di autismo/pdd Superamento del cut-off in ciascuno dei due domini della interazione sociale reciproca e del linguaggio/comunicazione Superamento del cut-off per il fattore combinato interazione sociale+linguaggio e comunicazione Sebbene parte dell osservazione nell algoritmo diagnostico non sono inclusi items relativi a comportamenti ristretti e ripetitivi
ADOS unica osservazione Non include informazioni relative alla storia del soggetto o al suo funzionamento in altri contesti/situazioni non può essere utilizzata come unico strumento per fare una diagnosi completa
Modulo 1 10 attività 29 punteggi associati
Focus dell osservazione Uso divertente di giocattoli e altri materiali particolarmente importanti per bambini con età di sviluppo inferiore ai tre anni
Requisiti Età mentale di almeno 18 mesi Linguaggio assente o parole singole Importanza della dimensione ludica nell interazione rispetto a quella verbale (differenza tra mod. 1 e 2)
Somministrazione: consigli utili Partire sempre da gioco libero (tale criterio può essere utilizzato anche in mod. 2 tenendo conto del bambino) Massima flessibilità Ricerca di adattamento graduale fino a trovare la migliore corrispondenza con lo stile comportamentale e i livelli di attività del bambino Genitore può essere presente
Modulo 1 Materiali Finalità Focus
1. Gioco libero MATERIALI Sul tavolo: Pop up, libriccino, telefono, 4 pezzi di filo, blocchetto di legno ruvido Per terra: Scatola musicale pupazzo nella scatola, camion, bambola, cubi, palla di media grandezza, 2 macchinine uguali, 2 paia di palle piccole, 4 posate, 4 piattini FINALITÀ Creare una situazione rilassante Valutare l uso indipendente dei giocattoli Comportamenti ripetitivi Relazione con il genitore FOCUS Ricerca spontanea di interazione con genitore Esplorazione del materiale Tempo adeguato di gioco
2. Risposta il nome MATERIALI Nessuno FINALITÀ Valutare la risposta del bambino al suo nome FOCUS Valutare la coerenza della risposta a una serie di stimoli uditivi: Esaminatore genitore
3. Risposta all attenzione condivisa MATERIALI Coniglio o macchina telecomandata FINALITÀ Valutare la risposta all uso del contatto oculare dell esaminatore coordinato con l orientamento del volto, con la verbalizzazione e con il pointing FOCUS Il bambino segue il cambiamento nella direzione dello sguardo da solo o quando questo sia accompagnato dal gesto dell indicare?
4. Gioco delle bolle MATERIALI Bolle di sapone con pistola FINALITÀ Facilitare il contatto oculare e la vocalizzazione coordinati con pointing o con l allungare la mano verso oggetto distante FOCUS su Lo stato affettivo L inizio dell attenzione condivisa L inizio del divertimento condiviso La richiesta Il comportamento motorio ATTENZIONE: spostamento volontario dello sguardo da ogg. a persona e viceversa
5. Anticipazione di una routine con oggetti MATERIALI Giocattolo causa-effetto FINALITÀ Valutare l anticipazione e l inizio della ripetizione di un azione routinaria FOCUS Ulteriore contesto per osservare: Lo stato affettivo L inizio dell attenzione condivisa L inizio del divertimento condiviso La richiesta Il comportamento motorio
6. Sorriso sociale di risposta MATERIALI Qualsiasi gioco In qualsiasi momento FOCUS Coerenza del sorriso in risposta a: Sorriso dell esaminatore Sorriso del genitore Sorriso a un richiamo che implichi un contatto fisico Al tocco FINALITÀ Valutare il sorriso del bambino in risposta ad un approccio puramente sociale da parte dell adulto
7. Anticipazione di una routine sociale MATERIALI Coperta da usare per il gioco del cucù FINALITÀ Valutare l anticipazione La richiesta la partecipazione a una routine sociale FOCUS Ulteriore contesto per osservare: Lo stato affettivo I tentativi di iniziare la ripetizione di una routine ATTENZIONE: Direzionalità sociale dei comportamenti Grado di integrazione dello sguardo Espressione del viso Vocalizzazione Gestualità All interno di azioni dirette a un adulto
8. Imitazione funzionale e simbolica MATERIALI Macchinina, rana, tazza, aeroplano, fiore e blocchi cilindrici FOCUS Uso di oggetti in miniatura e di oggetti usati al loro posto per imitare Valutare la presenza di consapevolezza sociale e condivisione del piacere FINALITÀ Osservare l imitazione con semplici oggetti reali e con ogg NON significativi usati al loro posto
9. Festa di compleanno MATERIALI Bambola, piatto, forchetta, coltello, tazza, tovagliolo, didò, 4 candele, copertina FINALITÀ Creare occasione per il bambino di impegnarsi in un gioco simbolico e funzionale FOCUS Valutare l interesse del bambino e il suo impegno e abilità a partecipare allo scenario del compleanno. ATTENZIONE: Il bambino tratta la bambola come un essere animato? Contribuisce alla rappresentazione della festa spontaneamente? Se no, almeno imita spontaneamente le azioni dell esaminatore?
10. Snack MATERIALI Tazza, acqua, contenitori con due merendine diverse, piatti, FOCUS Il bambino indica una preferenza? Chiede cibo? FINALITÀ Fare richieste in un contesto familiare ATTENZIONE: Come usa lo sguardo, la gestualità, l allungare la mano, l espressione del viso, la vocalizzazione per chiedere
Modulo 2 14 attività 28 codifiche
Modulo 2 Le attività sono incentrate sull uso ludico di giochi e altri materiali concreti significativi per soggetti con linguaggio con frasi ma un livello espressivo minore di 4 anni Linguaggio con frasi = produzione regolare non ecolalica di frasi formate da 3 unità indipendenti incluso, ogni tanto, un verbo attivo SÌ = bambino non mangia NO = io voglio acqua (io voglio = 1 unità)
Somministrazione: consigli utili Decidere liberamente se i genitori assistono o meno Comunque, è l esaminatore che somministra le prove, non il genitore Massima flessibilità Ricerca di adattamento graduale fino a trovare la migliore corrispondenza con lo stile comportamentale e i livelli di attività del bambino
Differenze modulo 1 e 2 MODULO 1 11. Gioco libero 12. Risposta al nome 13. Risposta all attenzione condivisa 14. Gioco delle bolle 15. Anticipazione di una routine con oggetti 16. Sorriso sociale di risposta 17. Anticipazione di una routine sociale 18. Imitazione funzionale e simbolica 19. Festa di compleanno 10. Snack MODULO 2 01. Prova di costruzione 12. Risposta al nome 03. Gioco di finzione 04. Gioco di finzione condiviso 05. Conversazione 16. Risposta all attenzione condivisa 07. Prova di dimostrazione 08. Descrizione di una figura 09. Raccontare una storia da un libro 10. Gioco libero 11. Festa di compleanno 12. Anticipazione di una routine con oggetti 13. Snack 14. Gioco delle bolle
1. Prova di costruzione MATERIALI Puzzle a blocchi e figura stampata da riprodurre FINALITÀ Attività di riscaldamento Osservazione del comportamento in attività strutturata FOCUS Se e come richiede aiuto
3. Gioco di finzione MATERIALI Set di famiglia di bambole con personaggi umani e un cane, giochi in miniatura e cianfrusaglie FINALITÀ Osservare l uso creativo dei giochi in una prova non strutturata FOCUS Produzione di sequenze di azioni/uso di bambole come esseri animati in interazioni
4. Gioco di finzione condiviso MATERIALI Set di famiglia di bambole con personaggi umani e un cane, giochi in miniatura e cianfrusaglie FINALITÀ Osservazione di come coordina il proprio comportamento e l affetto in relazione all esaminatore. Aiuta nel mettere in ordine FOCUS Reciprocità nel gioco interattivo: il bambino sviluppa l interazione e fornisce un iniziativa originale oltre alla risposta all esaminatore?
5. Conversazione MATERIALI Materiali del gioco di finzione o festa di compleanno FINALITÀ Valutare l abilità di portare avanti una minima conversazione con interscambi reciproci Produrre un campione di linguaggio FOCUS Quanto il bambino sviluppa le affermazioni dell esaminatore e produce a sua volta affermazioni per sviluppare la conversazione reciproca
7. Prova di somministrazione MATERIALI Asciugamano e sapone FINALITÀ Capacità di comunicare riguardo ad azioni quotidiane e raccontare eventi familiari Uso del gesto e della mimica accompagnata da linguaggio FOCUS Se e come rappresenta azioni familiari attraverso la mimica e l uso del corpo Capacità di modificare il livello dei dettagli in relazione al contesto Riportare un evento familiare
8. Descrizione di una figura MATERIALI Cartina che rappresenta un banchetto o scena di una vacanza Scena del banchetto (mod. 2) solo se più appropriata o interessante FINALITÀ Produzione di un campione di linguaggio e/o di altri comportamenti comunicativi FOCUS Ottenere un esempio di comunicazione e di linguaggio spontaneo Ottenere un idea di ciò che cattura la sua attenzione
9. Raccontare una storia da un libro MATERIALI Uno dei due libri di storie illustrate Ne vengono dati due per coprire l interesse FINALITÀ Valutare l abilità a narrare una storia Osservare i commenti relativi alle relazioni sociali e agli affetti FOCUS Ottenere un esempio di comunicazione e di linguaggio spontaneo Valutare risposta a umorismo Abilità a capire cosa fanno e come si sentono i personaggi
Algoritmo modulo 1 Linguaggio e comunicazione Frequenza di produzione vocale diretta agli altri Uso di parole idiosincrasiche/stereotip. Uso del corpo dell altro per comunicare Indicare Gesti Interazione sociale reciproca Contatto oculare insolito Espressioni facciali dirette agli altri Divertimento condiviso nell interazione Mostrare Inizio spontaneo di attenzione condivisa Risposta all attenzione condivisa Qualità delle aperture sociali
Algoritmo modulo 2 Linguaggio e comunicazione Quantità di aperture sociali/mantenimento attenzione (frequenza produzione vocale) Uso di parole/frasi idiosincrasiche/stereotipate Resoconto di eventi (uso corpo dell altro per comunicare) Conversazione Indicare Gesti descrittivi, convenzionali, strumentali o informativi (Gesti) Interazione sociale reciproca Contatto oculare insolito Espressioni facciali dirette agli altri Inizio spontaneo di attenzione condivisa Qualità delle aperture sociali (divertimento condiviso) Qualità della risposta sociale (Mostrare) Quantità di comunicazione sociale reciproca (Risposta all att. condivisa) Qualità complessiva della relazione (qualità aperture sociali)