ALLEGATO 9 MODALITA DI PRELIEVO, CONSERVAZIONE E TRASPORTO: ESPETTORATO/BRONCOASPIRATO/LAVAGGIO BRONCHIALE L'indagine microbiologica delle secrezioni delle basse vie respiratorie viene per lo più richiesta per la diagnosi di bronchite cronica riacutizzata o di polmonite, dove l'espettorato del mattino costituisce il campione di prima scelta L'inevitabile contaminazione del campione con saliva limita però in alcuni casi l'utilità di questa ricerca nella pratica clinica. Per diminuire la contaminazione dei campioni di espettorati con le secrezioni respiratorie alte, prima del prelievo, si fanno eseguire al paziente dei gargarismi con acqua sterile. Il protocollo standard prevede l'esecuzione di un esame microscopico per valutare l'idoneità del campione per indagini microbiologiche (presenza e numerosità di cellule epiteliali del cavo orale o "cellule di sfaldamento" e/o di globuli bianchi) e la presenza di flora microbica. Sui campioni idonei si procede all'esame colturale ed all isolamento di microrganismi patogeni non esigenti ed esigenti. Ricerche particolari, che richiedono l'utilizzo di terreni supplementari e/o di tecniche particolari, potranno essere effettuate sulla base del sospetto clinico. Tali ricerche includono, ad esempio: - Legionella spp, Nocardia spp, miceti filamentosi, indagini per fibrosi cistica (include la ricerca di B. cepacia). Ricordare sempre che l'espettorato di per sé è considerato campione poco idoneo per indagini microbiologiche essendo materiale di provenienza da distretti con abbondante flora batterica residente. Nel sospetto di polmonite batterica effettuare anche un prelievo per emocoltura. Spiegare al paziente che questo esame serve ad identificare il microrganismo che può essere responsabile della sua sintomatologia. Informarlo che è necessario raccogliere un campione di escreato preferibilmente al mattino a digiuno perché le secrezioni durante la notte si accumulano nelle vie respiratorie. Spiegare perché è importante eseguire una corretta igiene orale e i gargarismi con l acqua distillata sterile prima della raccolta del campione. Istruirlo inoltre su come espettorare, facendo precedere tre respiri profondi ad un energico colpo di tosse. Sottolineare il fatto che escreato non è sinonimo di saliva. Nel caso in cui sia necessario raccogliere un campione di escreato direttamente dai bronchi attraverso un sondino apposito, informare adeguatamente il paziente che lo stesso verrà introdotto attraverso il tubo oro tracheale fino a livello bronchiale, se il paziente è intubato, oppure verrà usato un apparecchio apposito, il broncoscopio. Informarlo che potrebbe avvertire qualche disturbo causato dall irritazione del sondino a livello bronchiale e che sarà usato un anestetico locale immediatamente prima della manovra, allo scopo di ridurre al minimo il fastidio provocato dal passaggio del broncoscopio in gola e per sopprimere il riflesso del vomito. Avvisare il paziente che è necessario rimanere a digiuno da almeno sei ore se la raccolta del campione avviene attraverso il broncoscopio.
1) ESPETTORATO contenitore sterile a bocca larga, con tappo a vite spazzolino da denti o con tampone umidi raccogliere il campione del primo mattino, più rappresentativo delle secrezioni polmonari accumulatesi durante la notte grattare gentilmente, con spazzolino da denti o con tampone umidi, la mucosa interna delle guance, le gengive e la lingua eseguire immediatamente prima una adeguato lavaggio con acqua del cavo orale (eventuali protesi mobili vanno tolte prima del lavaggio) espettorare in un contenitore a bocca larga sterile e con tappo a vite: con un colpo profondo di tosse espettorare direttamente nel contenitore sterile, tenendolo adeso al labbro inferiore, chiudere bene il contenitore avvitando il tappo) evitare l'introduzione di materiale salivare o di secrezioni nasali nel contenitore per la raccolta. In caso contrario, ripetere la procedura dall'inizio. Casi particolari a fronte di scarsa espettorazione spontanea: Espettorato indotto, ottenuto dopo aver sottoposto il malato a manovre di fisioterapia e/o dopo inalazione, con l'ausilio di un nebulizzatore ultrasonico, di 20-30 ml di soluzione al 5% di NaCl 0,9%; Espettorato protetto, ottenuto dopo inserimento tra guance e gengive di cilindretti di cotone sterile per bloccare la secrezione salivare dal dotto di Stenone; Espettorato indotto protetto combinando le due ultime modalità di raccolta. inviare tempestivamente il materiale inserire l esame nel sistema informatico non oltre 1 ora dalla raccolta, conservando a temperatura ambiente è possibile conservare il materiale nel contenitore con terreno di trasporto in frigorifero per 2-3 ore. il ritardo nella consegna può comportare risultati "falsi negativi" (perdita di microrganismi fragili) o "falsi positivi" (sovracrescita di flora contaminante). in laboratorio il campione sarà sempre esaminato microscopicamente per valutare il grado di contaminazione salivare (campione non idoneo)
2) BRONCOASPIRATO set sterile (sondini aspirazione) monouso provette sterili o recipienti sterili con tappo a vite soluzione fisiologica sterile lavarsi accuratamente le mani indossare i guanti sterili e maschera chirurgica (attenzione: nel caso il paziente presenti un rischio di trasmissione di patogeni aerodiffusi (M.tuberculosis, VZV, ad es.) l operatore deve usare il filtrante facciale FFP2 al posto della mascherina chirurgica aspirare le secrezioni tracheo-bronchiali con tecnica no-touch raccordare il set alla fonte di aspirazione deconnettere il tubo endotracheale dal circuito respiratorio introdurre il sondino del set nel tubo endotracheale rispettando l'asepsi in caso di scarsa secrezione, immettere sterilmente 3-5 ml soluzione fisiologica sterile nel sondino endo-bronchiale, far rimuvere, quanto possibile, le secrezioni profonde con colpi di tosse ed aspirare nel flaconcino del set monouso inviare subito al laboratorio inserire l esame nel sistema informatico nel caso di impossibilità di consegna immediata, conservare a 4 C per non più di due ore assicurarsi che il campione sia ben chiuso trasportare il campione negli appositi sacchetti a doppio comparto oppure nei contenitori multipli rigidi a chiusura ermetica segnalare se è in corso terapia antibiotica
3) BRONCOLAVAGGIO set sterile monouso per aspirazione utilizzare il contenitore sterile a bocca larga con tappo a vite o la provetta sterile con tappo a vite forniti dal laboratorio inserire il broncoscopio per via trans-nasale o per via trans-orale nel caso di pazienti non intubati. inserire il broncoscopio attraverso il tubo endotracheale nel caso di pazienti intubati. aspirare il BAL con tecnica «no-touch» come per il bronco asprirato iniettare soluzione salina sterile (NaCl 0.9% ph.7) isotermica (35 C) con siringa applicata esternamente al broncoscopio. aspirare la soluzione fisiologica direttamente in un contenitore sterile (provetta o contenitore a bocca larga e tappo a vite ) non utilizzare per le indagini microbiologiche le prime aliquote (frazione bronchiale) ma usare invece le aliquote successive (frazione alveolare) inviare subito al laboratorio inserire l esame nel sistema informatico nel caso di impossibilità di consegna immediata, conservare a 4 C per non più di due ore assicurarsi che il campione sia ben chiuso trasportare il campione negli appositi sacchetti a doppio comparto oppure nei contenitori multipli rigidi a chiusura ermetica segnalare se è in corso terapia antibiotica segnalare che si tratta di broncolavaggio e quanta soluzione fisiologica è sta immessa
ALLEGATO 10 MODALITA DI PRELIEVO, CONSERVAZIONE E TRASPORTO: FECI L esame colturale delle feci è effettuato di routine, in caso di quadro clinico o epidemiologico giustificato, in adulto o bambino. L esame copro culturale standard prevede le ricerche di Salmonella, Shigella e Campylobacter. Su specifico quesito clinico si può eseguire l esame per Yersina enterocolitica o ricercare antigeni virali (Rotavirus e Adenovirus) o tossine batteriche (C. difficilis). E consigliabile sempre effettuare il prelievo in fase di acuzie clinica. Non sempre la diarrea è sintomo di infezione enterica in atto, diagnosi differenziale tra enterocolite infettiva e malattia infiammatoria cronica. L uso dei tamponi rettali dovrebbe essere limitato a quei pazienti in cui sia obiettivamente difficile il prelievo del campione fecale: in pazienti particolari, come nei neonati, negli adulti debilitati con stitichezza, per screening di massa in caso di epidemie (Salmonella Spp., Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, ecc.). Per la raccolta di campioni di feci, sono determinanti la collaborazione del paziente e le modalità di raccolta ed invio in funzione del tipo di indagine che si vuole eseguire. E importante ricordare che per aumentare le possibilità di isolamento dei patogeni sarebbe opportuno esaminare tre campioni prelevati in giorni diversi. Spiegare al paziente che questo esame permette di verificare se la sua sintomatologia è legata alla presenza di alcuni microrganismi. Avvisarlo che l esame prevede la raccolta di un campione di feci. Istruirlo sul come raccogliere il campione evitando la contaminazione delle feci con le urine. I campioni di feci devono essere possibilmente freschi (per l'esame parassitologico e per l'esame colturale questo accorgimento è indispensabile). Si raccomanda di non raccogliere le feci durante il periodo mestruale e di evitare la commistione con le urine.
1) COPROCULTURA contenitore sterile a bocca larga con tappo a vite fornito dalla farmacia interna spatole monouso non assumere lassativi prima della raccolta dei campioni con la spatola raccogliere un piccolo quantitativo di materiale fecale (5-10 ml. se liquido o dimensioni equivalenti a quelle di una noce se solido o poltaceo). raccogliere le feci possibilmente dal centro della massa fecale per evitare contaminazione con urina o acqua scegliere le parti più mucose ed ematiche non raccogliere mai il campione dalla tazza del wc la quantità di materiale raccolto non deve superare mai la metà del contenitore richiudere il contenitore assicurandosi che i tappi siano ben chiusi, lavarsi accuratamente le mani inviare in laboratorio entro due ore dal prelievo. inserire l esame nel sistema informatico in caso di ritardo nel trasporto i campioni devono essere messi in una idonea soluzione di mantenimento (es. terreno di trasporto Cary Blair). specificare sempre il tipo di ricerca da effettuare
2) TAMPONE RETTALE Tampone eswab in provetta pulire la zona anale con acqua calda senza usare disinfettanti inserire il tampone nel canale rettale per circa 2 cm lasciarlo in sede per almeno 30 secondi ruotandolo contro le pareti mucose. il tampone deve essere inviato nel più breve tempo possibile in laboratorio. inserire l esame nel sistema informatico è possibile conservare il tampone eswab a temperatura ambiente fino a 18 ore
ALLEGATO 11 PRELEVO, CONSERVAZIONE E TRASPORTO: ULCERA, DECUBITI E FERITE CHIRURGICHE Le ulcere da pressione sono lesioni della cute e dei tessuti sottocutanei, che insorgono nelle parti del corpo soggette a pressione a seguito di postura obbligata, sia a letto che in posizione seduta. I pazienti più a rischio sono quelli impossibilitati a muoversi in modo autonomo. Le localizzazioni delle ulcere, pur variando a seconda della postura, sono più ricorrenti a livello della regione sacrale e dei talloni. Le ulcere, una volta formatesi, possono aggravarsi in modo rapido, con complicanze infettive che non risultando spesso difficili da trattare. La diagnosi eziologica di infezione di piaga o ulcera si rivela non semplice, per la necessità di distinguere i patogeni responsabili da batteri, che possono essere isolati in coltura, ma che hanno significato di contaminazione o colonizzazione della lesione. Particolarmente critica si rivela quindi la modalità di raccolta. Il protocollo standard prevede l'esame colturale per la ricerca di germi "non esigenti". Preferibilmente si ricorre sempre alla raccolta in siringa, previa metodica di irrigazione-aspirazione. E possibile raccogliere con Tampone ma questa tecnica è molto meno sensibile, spesso fuorviante e comunque non adatta alla ricerca di Batteri Anaerobi. I tamponi da ulcera non si considerano materiale idoneo all accertamento eziologico dei responsabili di una eventuale infezione, non potendo discriminare i microorganismi patogeni dagli abbondanti contaminanti di superficie. Considerazioni analoghe riguardano le ferita chirurgiche che rappresentano di per sè una soluzione di continuità di un tessuto (cute, muscolo). Su tali ferite deve essere condotta una medicazione che miri a: proteggere la ferita da microrganismi; proteggere la ferita da traumi che possono rallentare i processi di guarigione; assorbire eventuali essudati; mantenere i margini asciutti; essere permeabile all aria in modo che l ossigeno arrivi alla ferita permettendo la granulazione; non aderire alla ferita per non provocarne la riapertura al momento del cambio della medicazione; non disperdere particelle che fungono da vettori per microrganismi. Quindi una delle complicanze più frequenti che si possono verificare è l infezione della ferita, dovuta a: agente esterno: (sporcizia, utilizzo di materiale per medicazione non sterile, errate tecniche di medicazione) o agente interno (infezione dislocata in altro organo o distretto che trasmigra nella ferita per condizioni ambientali più favorevoli). In condizioni particolari (es immunosoppressione) l infezione può trasmettersi ad altri organi fino ad un quadro di setticemia. Va sempre spiegato al paziente che questo esame permette di identificare il germe responsabile dell infezione e che questa manovra richiede pochissimo tempo (alcuni minuti) in questo modo si ottiene il consenso e la collaborazione del paziente.
1) PIAGA O ULCERA Siringhe sterile da 1-5 ml ago sterile / catetere sterile tamponi sottili con terreno di trasporto. iodopovidone in soluzione acquosa soluzione fisiologica Modalità di prelievo il campione raccolto con tampone non è idoneo per l accertamento eziologico, preferibile sempre la raccolta in siringa, previa metodica di irrigazione-aspirazione lavarsi le mani prima e dopo, indossare guanti immettere delicatamente, con una siringa senza ago, almeno 1 ml di soluzione fisiologica sotto il margine dell ulcera (ripetendo l operazione in 4 punti della circonferenza); rimuovere con una garza sterile l eccesso di liquido; massaggiare con un tampone di cotone sterile i margini dell ulcera (lungo tutta la circonferenza); ripetere l irrigazione ed il massaggio de margini con un nuovo tampone; raccogliere almeno 0,25 ml di liquido con una siringa ed immetterlo nel flacone con terreno di trasporto può essere utile raccogliere un secondo campione dopo 30min e fino a 2 ore, ripetendo l intera procedura.. inviare al più presto possibile in laboratorio inserire l esame nel sistema informatico nell'impossibilità di invio immediato, conservare a temperatura ambiente per non oltre due ore
2) FERITE CHIRURGICHE. Siringhe sterile da 1-5 ml ago sterile / catetere sterile tamponi sottili con terreno di trasporto. iodopovidone in soluzione acquosa soluzione fisiologica sterile Modalità di prelievo disinfettarsi le mani; indossare guanti sterili disinfettare i margini della ferita con iodio povidone aspirare con una siringa dalle parti profonde togliere l ago immediatamente dopo il prelievo e tappare il collo della siringa con l apposito tappo rosso per proteggere i campioni dall esposizione all ossigeno togliere i guanti, scartarli nel contenitore per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo; lavare le mani con acqua e sapone. per le raccolte da tragitti fistolosi: disinfettare la cute con Iodopovidone in soluzione acquosa la cute intorno al sito di prelievo ed i margini esterni della fistola procedere con accurata pulizia del tragitto, immettendo soluzione fisiologica sterile e aspirandola successivamente penetrare nel focolaio suppurativo con catetere sterile e aspirare il materiale versare il materiale in una provetta con citrato di sodio o in una provetta sterile con tappo estraibile a vite (broncoaspirati) ed inviare subito al laboratorio inviare al più presto possibile in laboratorio inserire l esame nel sistema informatico nell'impossibilità di invio immediato, conservare i campioni fino a dodici ore a 4 gradi
ALLEGATO 14 PRELIEVO, CONSERVAZIONE E TRASPORTO: LIQUOR Il liquido cerebrospinale, o liquido cefalorachidiano, detto anche liquor, è un liquido incolore e limpido che si forma dentro le cavità del sistema nervoso (cavità ventricolari). Per il 70% circa deriva dal plasma attraverso un processo di ultrafiltrazione e trasporto attivo, e per il restante 30% deriva dal liquido interstiziale del cervello e del midollo spinale. Anche se ogni giorno si formano circa 500 millilitri di liquido cerebrospinale (quindi circa 20 millilitri ogni ora) esso viene riassorbito dai villi aracnoidei dei seni durali per cui il volume totale in un dato momento nel soggetto adulto è di solo 100-150 millilitri. Il liquido cerebrospinale serve principalmente da ammortizzatore idraulico per attenuare, ad esempio, l effetto dei traumi esterni che potrebbero danneggiare il sistema nervoso, ma ha anche la funzione di regolare la pressione intracranica, a fornire sostanze nutritizie al cervello e ad allontanare i prodotti del catabolismo Per sottoporre il liquido cerebrospinale alle analisi chimiche, batteriologiche, immunologiche e citologiche occorre prelevarne un campione, di solito attraverso la cosiddetta puntura lombare o rachicentesi che si pratica inserendo un ago nello spazio tra la 4 e la 5 vertebra lombare. Nello spazio al di sotto del midollo, il sacco lombare, si ha un considerevole ristagno del liquido cerebrospinale che è molto utile per prelevar campioni di liquor. Nei bambini fino all età di 9 mesi, però, il midollo spinale è situato più in basso che non negli adulti, tra la 3 e la 4 lombare, e solo in seguito risale tra la 1 e la 2, per cui nei bambini la puntura lombare dovrebbe essere effettuata più in basso. Occorre sempre valutare i benefici e i potenziali rischi di una puntura lombare. La complicanza più grave si ha in caso di ipertensione endocranica ed è rappresentata dall'incuneazione delle tonsille cerebellari nel grande forame occipitale seguita da morte immediata. In tali pazienti la puntura lombare è da evitare o da eseguire con estrema cautela prelevando solo una minima quantità di liquido, non più di 2 millilitri. Nei soggetti normali il prelievo di liquido cerebrospinale può essere seguito da una intensa cefalea. L aspetto macroscopico del liquido cerebrospinale in condizioni normali è quello di un liquido cristallino, limpido, simile ad acqua di roccia. Un liquido di aspetto torbido può essere indice di infezione, vi si possono ritrovare leucociti, eritrociti, microorganismi, coaguli di fibrina. Piccoli coaguli filamentosi si possono osservare alla superficie del liquido dopo 12-24 ore in frigorifero ma la presenza di coaguli di dimensioni maggiori è anormale e indica un aumento del fibrinogeno (aumentata permeabilità della barriera). La presenza di sangue nel liquido cerebrospinale è un reperto importante e può indicare la presenza di emorragia subaracnoidea o intracerebrale (liquor xantocromico)l
aghi e siringhe sterili provette sterili (almeno due) monouso in plastica con tappo a vite telino fenestrato, con adesivo, monouso sterile guanti sterili Iodopovidone in soluzione alcolica preferibilmente prima dell inizio della terapia antimicrobica, ma questa non deve necessariamente essere ritardata in attesa della puntura lombare. lavarsi accuratamente le mani disinfettare la cute con Iodopovidone in soluzione alcolica, ed attendere almeno 1 minuto perchè sia attivo predisporre il telino sterile effettuare il prelievo in asepsi raccogliere almeno 5 ml di liquor in una provetta sterile destinata all esame colturale (per l esame cito-chimico preparare, con la stessa procedura, una seconda provetta accompagnata da una seconda richiesta, per il settore liquidi biologici-urine). la ricerca di anaerobi su liquor deve essere richiesta solo in casi eccezionali dietro preciso sospetto clinico, immediatamente dopo la raccolta del campione inocularne mediante siringa 1ml all interno dei dispositivi sopra descritti per la ricerca anaerobi da liquidi. inviare subito in laboratorio inserire l esame nel sistema informatico utilizzare contenitore impermeabile sterile in contenitore di plastica chiuso
ALLEGATO 13 PRELIEVO, CONSERVAZIONE E TRASPORTO: SANGUE L'emocoltura costituisce l'esame essenziale per isolare e riconoscere microrganismi patogeni presenti nel sangue (ricordiamo infatti che il sangue è di per sé sterile, cioè, in condizioni fisiologiche, non è presente in esso alcun microrganismo). Si esegue seminando i campioni, prelevati in assolute condizioni di sterilità, su appositi terreni di coltura liquidi o solidi e osservando a distanza di alcune ore o giorni l'eventuale sviluppo di microrganismi. L'emocoltura costituisce un mezzo di grande utilità diagnostica nel campo delle malattie infettive ed in molti casi rappresenta anche la premessa indispensabile per un corretto trattamento antibiotico, in quanto consente di valutare in vitro la sensibilità dei germi isolati nei confronti dei vari farmaci, allestendo il corrispondente antibiogramma. Per assicurarne la massima efficacia è importante: effettuare, quando possibile, l emocoltura prima dell'inizio della terapia chemioantibiotica o immediatamente prima della somministrazione. prelevare una corretta quantità di sangue secondo le disposizioni del sistema in uso. Nei neonati, che presentano batteriemie con carica microbica elevata, si useranno i sistemi dedicati con quantità idonee. ciascun prelievo deve essere inoculato in un flacone aerobio ed uno anaerobio quando possibile, effettuare i prelievi all'inizio del brivido o del rialzo termico. in alcuni casi è necessaria l esecuzione di emocolture da Catetere Venoso Centrale (CVC) e da vena periferica controlaterale al sito d'inserzione del CVC. Tale metodica compara il tempo di positivizzazione di emocolture da CVC e da vena periferica. In tutti i pazienti con sospetta sepsi, a seconda della tipologia, le emocolture (3 set in un ora) devono essere così eseguite: Paziente privo di cateteri venosi: eseguire i 3 prelievi da vene periferiche di distretti differenti possibilmente a distanza di circa 20 minuti (totale 6 flaconi). Nel paziente con sepsi severa non è necessario attuare nessun intervallo di tempo fra una emocoltura e l'altra. Paziente con CVP e/o CVC in sede da meno di 48 ore: come sopra. Paziente con CVP in sede da più di 48 ore: prelevare simultaneamente 2 set di emocolture, 1 da vena periferica ed 1 da CVP. Eseguire il terzo set da vena periferica. (totale 6 flaconi ) Paziente con CVC in sede da più di 48 ore: prelevare simultaneamente 2 set di emocolture, 1 set da CVC ed 1 set da vena periferica. Paziente in trattamento antibiotico o per febbre di n.d.d.: 2 set prelievo (flacone aerobio + flacone anaerobio) nell'intervallo di 1 ora, da ripetere per 3 gg. successivi, lontano dalla somministrazione del farmaco. Utilizzare flaconi con resine chelanti Pazienti pediatrici: 2-3 prelievi nel corso della giornata con flacone pediatrico. Per l emocoltura è comunque buona norma non eseguire il prelievo da catetere, venoso o arterioso, sia negli adulti sia nei neonati, tranne nei casi in cui non si trovi la vena o vi siano grosse quantità di sangue da prelevare soprattutto nei bambini o il catetere sia stato appena inserito. Se il catetere è inserito da tempo esiste sempre la possibilità di una sua contaminazione per cui il prelievo per l emocoltura dovrebbe essere eseguito sia da catetere che da una vena periferica. Il rischio di contaminazione è più alto se il sangue viene prelevato da un catetere venoso periferico e se il prelievo non viene effettuato da personale preparato. Il protocollo standard di indagine microbiologica sulle emocolture è indirizzato alla ricerca di germi "non esigenti" (inclusi i lieviti), batteri "esigenti", miceti ed anaerobi. I flaconi sono incubati mediamente per 7 giorni a 35 C. E' molto importante che condizioni particolari, se presenti o sospettate, siano indicate nel modulo di richiesta.
1) EMOCOLTURA DA VENA PERIFERICA aghi e siringhe sterili, guanti e quadretti sterili in TNT Materiale per il prelievo: laccio emostatico, ago a farfalla protetto 21G con adattatore luer sterile, adattatore luer singolo sterile, campane apposite per flacone emocoltura, flaconi per anaerobi e flaconi per aerobi, tampone di cellulosa, cerotto, tappini sterili soluzione antisettica su base alcolica di PVP-Iodio o clorexidina predisporre 2 flaconi per ogni prelievo lavarsi le mani con antisettico posizionare il laccio emostatico individuare il punto di prelievo tramite la palpazione della vena rimuovere il laccio emostatico indossare guanti monouso pulire il sito scelto per il prelievo con Alcool etilico al 70% utilizzando compresse in TNT non sterili ed effettuando almeno tre passaggi con movimento dal centro alla periferia sostituendo la compressa ad ogni passaggio procedere all'antisepsi della cute con Soluzione Alcolica di Clorexidina o PVPIodio utilizzando quadretti sterili in TNT con un passaggio dal centro alla periferia e lasciando agire il disinfettante per non meno di 2 minuti se si utilizza PVPIodio, mentre non è necessario attendere in caso di uso di clorexidina alcolica eliminare il coperchio dai flaconi per la raccolta del sangue e disinfettare il gommino del flacone stesso con Soluzione alcolica di PVPIodio o Clorexidina e utilizzando un diverso tampone per ogni flacone posizionare nuovamente il laccio emostatico procedere alla decontaminazione delle mani con soluzione alcolica indossare i guanti sterili per effettuare il prelievo effettuare il prelievo facendo attenzione a riempire ogni flacone con 5/7 ml di sangue iniziando dal flacone per aerobi togliere il laccio emostatico, coprire il sito di inserzione con un tampone di cellulosa, attivare il sistema di protezione e rimuovere l'ago farfalla estrarre l ago dalla vena ed eliminarlo nel contenitore rigido rimuovere i guanti e gettarli nell apposito contenitore ripetere tutta la procedura per il secondo e terzo prelievo da effettuarsi a distanza di 15/30 minuti uno dall'altro cambiando sede eseguire il lavaggio delle mani non coprire mai con etichette adesive il codice a barre dei flaconi inserire l esame nel sistema informatico inviare al più presto in Laboratorio o, in caso di impossibilità conservare a 37 o a temperatura ambiente.per non più di 2 ore trasportare i flaconi negli appositi sacchetti a doppio comparto oppure nei contenitori rigidi a chiusura ermetica
2) EMOCOLTURA DA CVC soluzione antisettica su base alcolica di PVP-Iodio o clorexidina alcool etilico al 70%: siringhe sterili da 10 ml e quadretti sterili in TNT Materiale per il prelievo: laccio emostatico, ago a farfalla protetto 21G con adattatore luer sterile, adattatore luer singolo sterile, campane apposite per flacone emocoltura, flaconi per anaerobi e flaconi per aerobi, tampone di cellulosa, cerotto, tappini sterili Guanti monouso e guanti sterili eseguire lavaggio antisettico delle mani sospendere tutte le soluzioni infusionali su tutti i lumi del CVC posizionare il capo del paziente il più dritto possibile sull'asse testa piedi indossare i guanti puliti, posizionare un telino sterile sotto i lumi del CVC e procedere alla disinfezione del hub del lume distale del CVC con alcol etilico al 70% e quadretti sterili in TNT aspirare 5/7 ml di sangue, con siringa sterile, dal lume dove si eseguirà il prelievo del campione per emocoltura innestare l'adattatore luer sterile e l'apposita campana al lume distale del CVC, eliminare il coperchio dei flaconi per la raccolta del sangue, disinfettare il gommino del flacone con soluzione alcolica di PVP-Iodio utilizzando un diverso tampone sterile per ogni flacone effettuare il prelievo facendo attenzione a riempire ogni flacone con 5/7 ml di sangue rimuovere il sistema di prelievo eseguire unnlavaggio del lume utilizzando 10 ml di soluzione fisiologica disinfettare nuovamente l'hub con un tampone imbevuto di alcol etilico 70% e posizionare un nuovo dispositivo di chiusura (tappini, rubinetti, ecc ) ripristinare le soluzioni infusionali sospese precedentemente eseguire l'emocoltura periferica da vena controlaterale al posizionamento CVC, procedendo con la stessa tecnica riportata nel protocollo emocoltura smaltire il materiale monouso negli appositi contenitori e ricondizionare il materiale riutilizzabile eseguire il lavaggio delle mani inviare al più presto in Laboratorio o, in caso di impossibilità conservare a 37 o a temperatura ambiente.per non più di 2 ore inserire l esame nel sistema informatico trasportare i flaconi negli appositi sacchetti a doppio comparto oppure nei contenitori rigidi a chiusura ermetica
3) EMOCOLTURA DA CATETERE VENOSO PERIFERICO soluzione antisettica su base alcolica di PVP-Iodio o clorexidina alcool etilico al 70%: DPI rischio biologico guanti monouso e guanti sterili flaconi per anaerobi e flaconi per aerobi eseguire lavaggio antisettico delle mani indossare i DPI per la protezione del rischio biologico dell operatore controllare che tutti i componenti del sistema (catetere, connessioni, siringa, ecc) siano compatibili e mantengano una perfetta tenuta evitando ingresso di aria (che può comportare emolisi e raccolta di un volume di sangue insufficiente e scorretto) evitare, se possibile, di prelevare sangue da cateteri che sono stati previamente lavati con eparina lavare catetere con 5ml di soluzione fisiologica procedere alla rimozione del catetere in asepsi e aspirare 5/7 ml di sangue, con siringa sterile, dal lume dove si eseguirà il prelievo del campione per emocoltura scartare una quantità corrispondente a 2 o 3 volte lo spazio morto del catetere (corrispondente a 0,5 ml per cateteri vascolari periferici). Paziente con CVP in sede da più di 48 ore: prelevare simultaneamente 2 set di emocolture, 1 da vena periferica ed 1 da CVP inviare al più presto in Laboratorio o, in caso di impossibilità conservare a 37 o a temperatura ambiente.per non più di 2 ore inserire l'esame nel sistema informatico utilizzando i codici previsti trasportare i flaconi negli appositi sacchetti a doppio comparto oppure nei contenitori rigidi a chiusura ermetica
4) PUNTA DI CATETERI VASCOLARI provetta sterile con tappo a vite forbici sterili soluzione fisiologica indossare guanti sterili disinfettare con povidone-iodio la sede di giunzione cute-catetere e lasciare agire almeno 2 minuti rimuovere il catetere evitando di contaminarlo toccando superfici non sterili stringere il catetere con pinze sterili e, usando forbici sterili, tagliare la punta del catetere (5-6 cm), cioè la parte di catetere che si trovava nel vaso sanguigno (tecnica di Cleri); cateteri più lunghi verranno considerati non idonei. inserire la punta nella provetta sterile ed umidificare con alcune gocce di soluzione fisiologica sterile. è possibile conservare il materiale posto nella provetta in frigorifero per un tempo massimo di 48 ore, umidificando il campione con alcune gocce di soluzione fisiologica.
ALLEGATO 12 MODALITA DI PRELIEVO, CONSERVAZIONE E TRASPORTO: URINE L esame colturale delle urine consente la ricerca di germi non esigenti (protocollo standard): Enterobatteri, bacilli Gram negativi non fermentanti, bacilli Gram positivi e lieviti. L esame è quantitativo, e si considerano significative cariche > 10 4 CFU/ml. E' utile associare l'urinocoltura all'esame urine: la presenza di globuli bianchi nel sedimento, indice di infezione, può aiutare il medico nell'interpretazione del risultato dell'urinocoltura. I campioni di urine che vengono raccolti per analisi possono essere di 3 tipi, la modalità del prelievo deve sempre essere specificata nel modulo di richiesta: urine da mitto intermedio urine da catetere vescicale a circuito aperto urine da catetere vescicale a circuito chiuso urine da sacchetto puntura sovrapubica urostomia I materiali vanno raccolti sempre prima dell inizio della terapia antibiotica. Nel caso la terapia sia gia iniziata, effettuare il prelievo a distanza dall ultima dose di farmaco. La raccolta va condotta in asepsi, in altre parole: evitare la contaminazione esogena (microrganismi ambientali) ed evitare la contaminazione endogena (da parte della flora muco-cutanea del paziente). Se una parte delle urine va perduta, oppure si verifica una parziale contaminazione con le feci, la raccolta va interrotta e ripresa dall'inizio impiegando un nuovo contenitore. Non sono, inoltre, materiali idonei per indagini microbiologiche: la punta del catetere vescicale a permanenza, le urine raccolte dalla sacca connessa al catetere permanente o da uridom. Tali campioni, se inviati al laboratorio, non saranno esaminati. In casi clinici particolari è opportuno contattare direttamente l U.O. Microbiologia e Virologia per concordare le modalità di raccolta e le possibili ricerche: cistiti recidivanti, con urinocoltura persistentemente negativa; ripetuto isolamento di flora mista; sospetta sindrome uretrale; prelievo da puntura sovrapubica (indicata quando la diagnosi sia critica e non sia possibile con le altre modalità di raccolta, nei bambini o pazienti con lesioni spinali; è la sola modalità di raccolta che consenta la diagnosi di infezione da anaerobi).
1) URINE DA MITTO INTERMEDIO Contenitore sterile in polistirene, a bocca larga, con tappo a vite. informare il malato delle corrette modalità di raccolta. lavare con cura le mani con acqua e sapone (non usare antisettici!), risciacquare e asciugare indossare guanti monouso lavare con cura i genitali esterni, con acqua e sapone (non usare antisettici!), poi asciugare con una salviettina pulita: per pazienti di sesso maschile: retrarre il prepuzio; poi lavare l'orifizio uretrale e la zona circostante, quindi sciacquare e asciugare per pazienti di sesso femminile: lavare e risciacquare passando per tre volte dall'avanti all'indietro, l'orifizio uretrale e la zona perineale, poi asciugare con una salviettina pulita aprire il contenitore sterile evitando di toccarne l'interno e/o il coperchio, appoggiando sia il contenitore che il coperchio (rivolto all'insù) su una superficie piana; urinare (la donna, divaricando con le dita le grandi labbra della vulva; i maschi, tenendo retratto il glande), scartare nella tazza del W.C. la prima parte delle urine emesse (se fosse richiesto anche l'esame completo delle urine: raccogliere il primo mitto urinario in un diverso contenitore, pulito ma non sterile); raccogliere direttamente nel recipiente sterile la seconda parte delle urine emesse, in quantità non inferiore a 3-4 ml chiudere immediatamente il contenitore, avvitando con cura il tappo ed evitando di toccarne l'interno. inserire l esame nel sistema informatico non contaminare con le mani i bordi interni del contenitore aprirlo solo al momento della raccolta Consegnare il prima possibile al laboratorio (la lavorazione deve avvenire entro 2h dall emissione), conservandolo a temperatura ambiente; alternativamente conservare le urine in frigorifero + 4 C (non in congelatore!) per un massimo di dodici ore.
2) CATETERE VESCICALE A CIRCUITOAPERTO siringa sterile da 10 ml ago sterile di piccolo calibro lavarsi accuratamente le mani, asciugarle con cura e indossare guanti non sterili; verificare la presenza del globo vescicale; lavare accuratamente con acqua e sapone (non con antisettici!) la regione dell'uretra; poi sciacquare con acqua e asciugare; introdurre sterilmente il catetere dopo avere indossato guanti sterili; lasciare defluire la prima parte delle urine, eliminandola in un contenitore destinato allo scarto. se fosse richiesto anche l'esame completo delle urine, raccogliere la prima parte delle urine nell'apposito contenitore, pulito ma non sterile; procedere alla raccolta delle urine successive in un contenitore sterile. chiudere immediatamente il contenitore, avvitando con cura il tappo ed evitando di toccarne l'interno. inserire l esame nel sistema informatico non contaminare con le mani i bordi interni del contenitore aprirlo solo al momento della raccolta Consegnare il prima possibile al laboratorio (la processazione deve avvenire entro 2h dall emissione), conservandolo a temperatura ambiente; alternativamente conservare le urine in frigorifero + 4 C (non in congelatore!) per un massimo di dodici ore.
3) CATETERE VESCICALE A CIRCUITO CHIUSO il set di raccolta urine (a circuito chiuso) deve presentare un apposito sito di prelievo del campione, senza la necessità di disconnettere il circuito. siringa sterile da 10 ml ago sterile di piccolo calibro dopo lavaggio antisettico delle mani, pulire con un disinfettante la superficie esterna del sito di prelievo apposito non sconnettere mai il catetere per raccogliere le urine non si devono mai inviare le urine prelevate dalla sacca di raccolta clampare il catetere immediatamente a valle del dispositivo di prelievo; lavarsi accuratamente le mani, asciugarle con cura e indossare guanti non sterili; disinfettare dispositivo del catetere predisposto per il prelievo; raccordare sterilmente alla siringa sterile monouso da 5 ml l'ago sottile (23-25 G); inserire l'ago nell'apposito dispositivo ed aspirare delicatamente 2-3 ml di urine; rimuovere l'ago e trasferire le urine nel contenitore sterile; eliminare ago e siringa negli apopositi contenitori rigidi, chiudere immediatamente il contenitore, avvitando con cura il tappo ed evitando di toccarne l'interno; togliere la pinza clamp. indicare, sulla richiesta, che il campione è stato prelevato da catetere vescicale. chiudere immediatamente il contenitore, avvitando con cura il tappo ed evitando di toccarne l'interno. inserire l esame nel sistema informatico non contaminare con le mani i bordi interni del contenitore aprirlo solo al momento della raccolta Consegnare il prima possibile al laboratorio (la lavorazione deve avvenire entro 2h dall emissione), conservandolo a temperatura ambiente; alternativamente conservare le urine in frigorifero + 4 C (non in congelatore!) per un massimo di dodici ore.
4) SACCHETTO (NEONATI) Sacchetto di plastica adesivo sterile per la raccolta dell'urina ai bambini piccoli Modalità di raccolta: lavare con cura le mani con acqua e sapone (non usare antisettici!), risciacquare e asciugare; lavare con cura i genitali esterni e il perineo del piccolo paziente con acqua e sapone (non usare antisettici!), quindi sciacquare e asciugare aprire il sacchetto sterile evitando di toccarne l'interno applicare il sacchetto (condom) intorno ai genitali, facendolo aderire al perineo ed alla regione sovra pubica mantenere il bambino in posizione eretta sorvegliare la minzione, che deve avvenire in circa 15 minuti se utile far bere al bambino acqua, tè ecc. oltre il tempo consigliato, nel caso il bambino abbia difficoltà a urinare, rimuovere il sacchetto ogni trenta minuti e ripetere la procedura di pulizia e posizionamento sopra descritte, fino alla raccolta del campione avvenuta la minzione, rimuovere il sacchetto Modalità di trasporto richiudere il sacchetto utilizzando l'apposita linguetta adesiva invare l urina raccolta in contenitore sterile inserire l esame nel sistema informatico consegnare immediatamente al laboratorio (la lavorazione deve avvenire entro 2h dall emissione), conservandolo a temperatura ambiente; alternativamente conservare le urine in frigorifero + 4 C (non in congelatore!) per un massimo di dodici ore. data l elevata possibilità di contaminazione, un risultato positivo dovrebbe essere confermato da altri due campioni raccolti nei giorni successivi.
5) PUNTURA SOVRAPUBICA siringa sterile con ago Modalità di raccolta: è una tecnica di prelievo di tipo aggressivo il prelievo deve essere eseguito in asepsi chirurgica è obbligatorio per diagnosticare una eventuale infezione da anaerobi attendere (eventualmente far bere) che la vescica sia piena rasare e disinfettare la pelle della zona sovrapubica in corrispondenza della vescica. aspirare le urine con ago e siringa sterile direttamente dalla vescica inserendo l'ago subito sopra la sinfisi pubica. aprire il sacchetto sterile evitando di toccarne l'interno; Modalità di trasporto introdurre le urine nel contenitore sterile inserire l esame nel sistema informatico indicare sul modulo di richiesta in modo ben visibile la tecnica del prelievo consegnare immediatamente al laboratorio (la lavorazione deve avvenire entro 2h dall emissione), conservandolo a temperatura ambiente; alternativamente conservare le urine in frigorifero + 4 C (non in congelatore!) per un massimo di dodici ore.
5) UROSTOMIA tutori o splint posizionati all'interno degli ureteri e sostituiti all'incirca ogni 21 giorni per mantenere pervio l uretere catetere appropriato da inserire nello stoma Modalità di raccolta: idonea per batteri aerobi, miceti, micobatteri, virus togliere il contenitore applicato all'esterno. pulire delicatamente ed accuratamente la zona intorno allo stoma con garza imbevuta di alcool al 70% successivamente con 1% di tintura di iodio e di nuovo con alcool al 70% per non bruciare la pelle. sterilmente introdurre un appropriato catetere nello stoma fino a raggiungere il livello fasciale Modalità di trasporto introdurre le urine nel contenitore sterile indicare sul modulo di richiesta in modo ben visibile la tecnica del prelievo consegnare immediatamente al laboratorio (la lavorazione deve avvenire entro 2h dall emissione), conservandolo a temperatura ambiente; alternativamente conservare le urine in frigorifero + 4 C (non in congelatore!) per un massimo di dodici ore.