SEZIONE PUGLIA IL DOLORE TORACICO E LE SINDROMI CORONARICHE ACUTE IN MEDICINA D URGENZA Settembre- ottobre 2010 Interpretazione ECG nelle S.C.A. Paola Caporaletti
Domande chiave 1. E presente attività elettrica? 2. Qual è la frequenza ventricolare? 3. Il ritmo è regolare o irregolare? 4. Il QRS è stretto o largo? 5. E presente attività atriale? 6. Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare?
Domande chiave 1. E presente attività elettrica? 2. Qual è la frequenza ventricolare? 3. Il ritmo è regolare o irregolare? 4. Il QRS è stretto o largo? 5. E presente attività atriale? 6. Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare?
1) E presente attività elettrica? SI NO Ci sono complessi QRS? NO Attività elettrica irregolare? ( Complessi rapidi,irregolari,bizzarri e con diversa ampiezza ) FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE ecg piatto (lievi ondulazioni di base) Conferma? Verifica apparecchiatura SI A S I S T O L I A Attività atriale presente ASISTOLIA con onde P
Domande chiave 1. E presente attività elettrica? 2. Qual è la frequenza ventricolare? 3. Il ritmo è regolare o irregolare? 4. Il QRS è stretto o largo? 5. E presente attività atriale? 6. Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare?
2) Qual è la frequenza ventricolare? Frequenza ventricolare normale = 60 100 bpm < 60 bpm BRADICARDIA > 100 bpm TACHICARDIA 1 quadrato grande = 5 mm (a 10mm/mV) 5 quadrati grandi = 1 sec ( a 25mm/sec )
2) Qual è la frequenza ventricolare? M E T O D I 300 : n dei quadrati grandi compresi tra 2 QRS successivi Se ritmo irregolare n di QRS compreso in intervallo definito in sec (es. 50 quadrati=10 sec) e moltiplicare per ottenere la freq. al min
Metodo rapido 300 100 60 150 75 50
Domande chiave 1. E presente attività elettrica? 2. Qual è la frequenza ventricolare? 3. Il ritmo è regolare o irregolare? 4. Il QRS è stretto o largo? 5. E presente attività atriale? 6. Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare?
3) Il ritmo è regolare o irregolare? Valutazione intervallo R - R irregolare Irregolarmente irregolare Extrasistoli Fibrillazione atriale
Domande chiave 1. E presente attività elettrica? 2. Qual è la frequenza ventricolare? 3. Il ritmo è regolare o irregolare? 4. Il QRS è stretto o largo? 5. E presente attività atriale? 6. Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare?
4) Il QRS è stretto o largo? Durata normale < 0,12 sec = 3 quadrati piccoli Se QRS > 0,12 sec Origine ventricolare Origine sopraventricolare con conduzione aberrante (es blocco di branca)
Domande chiave 1. E presente attività elettrica? 2. Qual è la frequenza ventricolare? 3. Il ritmo è regolare o irregolare? 4. Il QRS è stretto o largo? 5. E presente attività atriale? 6. Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare?
5 ) E presente attività atriale? Ricerca delle onde P ( DII e V1 ) visibili Non visibili Frequenza, regolarità, morfologia (P pos in DII e AVF) Non presenti Nascoste dal QRS Nascoste da onde T Ricorda che. Onde F ( a dente di sega ) Flutter atriale
Domande chiave 1. E presente attività elettrica? 2. Qual è la frequenza ventricolare? 3. Il ritmo è regolare o irregolare? 4. Il QRS è stretto o largo? 5. E presente attività atriale? 6. Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare?
6) Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare? Ogni P è seguita dal QRS? S I Valutazione dell intervallo P R Durata normale fra 0,12 e 0,20 sec > 0,20 sec BAV 1 grado
6) Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare? Ogni P è seguita dal QRS? Non sempre N O BAV DI 2 Onde P non sempre seguite da QRS Mai Tipo Mobitz 1 : ciclico allungamento progressivo del PR sino a P non seguita da QRS. Tipo Mobitz 2 : onde P non seguite da QRS, ma intervallo PR costante in tutti i battiti condotti BAV DI 3 Non vi è relazione tra onde P e QRS
Domande chiave 1. E presente attività elettrica? 2. Qual è la frequenza ventricolare? 3. Il ritmo è regolare o irregolare? 4. Il QRS è stretto o largo? 5. E presente attività atriale? 6. Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare? 7. Ci sono alterazioni del tratto ST o dell onda T?
TRATTO ST Cosa identificare: quantità di sopra- o sottoslivellamento in millimetri relativamente al tratto TP (dalla fine dell onda T all inizio dell onda P) ST normale: isoelettrico da 0,5 mm al di sotto sino a 1 mm al di sopra della linea di base
ONDA T Cosa identificare: Ampiezza in mm dalla linea di base al picco o valle dell onda T ONDA T NORMALE < 6 mm in arti < 10 mm precordiali
Onda T Cosa identificare: Morfologia : positiva,invertita,bifasica,piatta,a tenda ONDA T NORMALE POS IN I II V3-V6 INVERTITA IN avr V1 può essere positiva, piatta o bifasica in III, avl, avf, V1, V2
Onda T Cosa identificare: Morfologia : positiva,invertita,bifasica,piatta,a tenda
ONDA Q Cosa misurare: Durata in secondi dall inizio alla fine dell onda Q Profondità ONDA Q NORMALE Durata < 0,03 sec eccetto in avrnv1 e V2 Profondità < 25% dell onda R
ONDA Q ONDA Q PATOLOGICA Durata > 0,04 sec Profondità > 25% dell onda R
Modificazioni ST in ischemia acuta Nuovi ST, al punto J, in 2 derivazioni contigue > 2 mm (0,2 mv) negli uomini o > 1.5 mm (0,15 mv) nelle donne V2 V3 e / o > 1 mm (0,1 mv) nelle altre derivazioni Nuovi ST orizzontali o discendenti > 0,5 mm in almeno 2 derivazioni contigue
Modificazioni onda T in ischemia acuta Onde T invertite > 1 mm in 2 derivazioni contigue con onda R predominante o rapporto R/S > 1 Onde T appuntite, giganti Positivizzazione di onde T precedentemente negative (comparazione con ECG 12D precedente)
ECG di un paziente con sindrome di Brugada in fase manifesta. Si noti l aspetto convesso o a cupola del J-ST seguito da T negativa. Tratta da Guevara Valdivia.
SEZIONE PUGLIA V2 Sindrome di Brugada Aspetto a cupola del J-ST ( ST >2mm) Con inversione dell onda T (tipo 1) V2 Sindrome di Brugada Aspetto a sella del J-ST ( J >2mm) ( ST >1mm) (tipo 2) Nel 1992 i Brugada hanno segnalato in soggetti normali il rischio di morte improvvisa, sospettabile da certe alterazioni nelle derivazioni V1-V3
la diagnosi differenziale più importante rimane quella con la sindrome ischemica acuta con ST sopraslivellato nelle prime derivazioni anteriori nei casi conclamati e con varianti normali nei casi con piccole modificazioni del JST. BRUGADA ISCHEMIA ST + T pos ( a sella) in V1-V3 ST + T neg ( a cupola) in V1- V3 ST tende a conglobarsi con T fino a formare una specie di onda monofasica T diventa neg mentre si riduce ST QRS a volte simil BBDx BBDx in genere non presente Alterazioni smascherate da bloccanti canali del Na o prova da sforzo Non si conoscono correlazioni tra azione dei bloccanti dei canali del Na e modificazioni ST-T trasmissione genetica autosomica dominante
Localizzazione ischemia con ECG 12D I LATERALE avr V1 SETTALE V4 ANTERIORE II INFERIORE avl LATERALE V2 SETTALE V5 LATERALE III INFERIORE avf INFERIORE V3 ANTERIORE V6 LATERALE
Bradicardia sinusale a freq di 50b/min. Singola ExVe. Tratto ST sopraslivellato in D2,D3,aVF e da V3 a V6. Tratto ST sottoslivellato in D1,aVL, V!1e V2.
..e se il paz ha un BBS preesistente? Ecocardiogramma Oppure???
Criteri di Elena B Sgarbossa (1996) 1. ST > or = 1mm e concordante con QRS. 2. ST > or = 1mm in v1,v2 or v3. 3. ST > or = 5mm and discordante con QRS.
Trappole ECG nella Diagnosi di IMA Falsi Positivi 1. Ripolarizzazione Precoce 2. Blocco Branca Sinistra 3. Preeccitazione 4. Sindrome di Brugada 5. Peri Miocarditi 6. Embolia Polmonare 7. Emorragia Subaracnoidea 8. Disturbi metabolici (es ipercaliemia) 9. Errore nel riconoscimento del normale distacco del punto J 10.Trasposizione di elettrodi 11.Colecistite Falsi Negativi 1.Onde Q preesistenti e/o persistente ST 2.Pace maker 3.Blocco Branca Sinistra
Ecg normale