Se lo scopo ultimo delle forze politiche in un paese è soltanto raggiungere il massimo dei consumi e il massimo della produzione senza mai interrogarsi sull effetto che avranno questi risultati sui rapporti interpersonali, il risveglio rischia di essere brutale: non ci si può permettere di nascondere in questo modo ciò che è essenziale. ( Tzvetan Todorov ) Oltre il P.I.L. Analisi delle più recenti acquisizioni delle scienze economiche, il loro rapporto con il ben-essere e la relazione che tutto ciò ha con i cittadini/pazienti ed i dentisti. Abstract Il P.I.L. (Prodotto Interno Lordo) è uno strumento utilizzato per misurare la ricchezza prodotta da una nazione e misura soprattutto la produzione dei beni. Attualmente però risulta essere uno strumento insufficiente per calcolare il livello economico di una nazione. Fondamentalmente risulta essere uno strumento carente perché calcola solo il reddito passato attraverso il mercato e perché non considera l ambiente, l educazione e la socialità (o relazionalità). Dalla consapevolezza di queste considerazioni si sta affacciando la nuova economia che tenta di analizzare il reale livello di benessere delle persone e della società apportando nuove proposte che comportino un incremento. Un attenta analisi di queste conoscenze può avere una ricaduta positiva sia in campo odontoiatrico, sia in ambito soggettivo per i pazienti ed i dentisti, sia come proposta d iniziativa supportata dalle associazioni di categoria. La mancata valutazione di queste conoscenze può comportare il rischio di scelte politiche negative in ambito odontoiatrico. L acquisizione di questi nuovi concetti può essere lo stimolo per apportare modifiche alla gestione dell attività dello studio dentistico con un allocazione temporale equilibrata dedicata ai vari domini caratterizzanti il ben-essere e può essere un utile informazione per il dentista che dovesse trovarsi nella situazione di operare delle scelte per il futuro della propria professione. Per affrontare le problematiche legate alla salute dei cittadini/pazienti e per capire come tutelare la libertà e la professionalità dei dentisti può essere utile analizzare e rispondere alle seguenti quattro domande: 1) Qual è l obiettivo primario del comportamento umano? 2) Perché abbiamo scelto di essere medici? 3) Perchè le malattie della bocca sono malattie sociali? 4) Cosa chiede il cittadino quando si parla di salute? 1) Qual è l obiettivo primario del comportamento umano? La risposta più condivisa è quella che individua nella ricerca del benessere lo scopo primario del comportamento umano. Si tratta di un concetto che viene particolarmente avvalorato nel periodo dell Illuminismo ed è supportato da una nuova disciplina che nasce appunto in questo periodo. Si tratta delle scienze economiche il cui padre è universalmente riconosciuto in un professore di Filosofia Morale: lo scozzese Adam Smith. Egli scrive due testi basilari di economia. Uno è La ricchezza delle nazioni nel quale sviluppa il concetto della mano invisibile, intesa come stimolo egoistico che spinge l uomo ad arricchirsi personalmente ma che così facendo produce un arricchimento anche degli altri (esternalità positiva). L altro libro, La teoria dei sentimenti morali, è un vero e prorio trattato di economia comportamentale con il quale avverte il lettore che la capacità di godere dei beni di consumo ha un limite fisiologico. In altre parole Adam Smith ci dice che il motore dell economia, cioè la mano invisibile, è un grande inganno. Dall economia classica di Adam Smith si passa nei primi del 900 all economia neoclassica grazie anche ad un economista italiano, Vilfredo Pareto, che propone un economia che si basa fondamentalmente su formule matematiche. Egli propone l adozione di alcuni parametri oggettivabili (produzione, reddito, consumo) e afferma che quello che conta è il comportamento dei consumatori e non le sue motivazioni. Oggi, in seguito all importante sviluppo dell economia, ci chiediamo sempre più spesso se siano state mantenute le promesse fatte in seguito allo sviluppo delle scienze e delle conoscenze. In altre parole, si sono realizzate la prosperità economica, la liberazione dalla condanna del lavoro e l aumento del benessere? Mentre possiamo affermare che per la prosperità economica si è parzialmente assistito al mantenimento della promessa in alcuni paesi e per alcune fasce di popolazione, per le altre due i dati a disposizione sembrano essere negativi.
Per quanto riguarda il lavoro sembra che, a fronte di un reddito costante, sia sempre maggiore il tempo che gli dedichiamo e sono anche sempre minori la gratificazione, le motivazioni e le aspettative. Per quanto riguarda il benessere anche qui sono molti e significativi i dati che negano un suo incremento. In modo particolare sono documentati l aumentato consumo di antidepressivi e l aumentato numero dei suicidi soprattutto nei paesi sviluppati od in via di sviluppo. In Europa, dati dell OMS, i suicidi rappresentano la prima causa di morte fra i maschi tra i 15 e 35 anni d età. Anche il fenomeno della medicalizzazione della società, così ben denunciato da Ivan Illic, può rappresentare un indice di particolare disagio. Il termine benessere ha perso con il tempo il suo iniziale significato acquisendo sempre più quello di ricchezza monetaria. Infatti sembrerebbe che oramai si intenda che la felicità delle persone sia legata unicamente all incremento del P.I.L.. In realtà nel 1974 l economista statunitense Richard Easterlin formulò il concetto del paradosso della felicità. Dimostrò, dati alla mano, che nelle società a reddito elevato avere più reddito non ci fa più felici, o meno di quanto ci aspetteremmo. Da allora il paradosso della felicità rappresenta una vera e propria sfida per la teoria economica. Il paradosso della felicità è stato anche dimostrato sperimentalmente dalle ricerche del premio Nobel per l economia Daniel Kahneman che ha chiaramente evidenziato il disaccoppiamento tra felicità e reddito. Ultimamente molti economisti preferiscono utilizzare il termine ben-essere. In esso si includono molti altri valori (domini) fra i quali sono compresi oltre il reddito anche la libertà, la salute, i beni relazionali, il consumo creativo, le motivazioni/aspirazioni/aspettative del lavoro, la qualità dei servizi, l istruzione, la fiducia nelle istituzioni. Soddisfare il ben-essere significa ben modulare l allocazione temporale nei vari domini. Prendiamo in esame uno di questi domini: i beni relazionali. Essi sono l amore, l amicizia e l impegno sociale/politico. Essi sono caratterizzati, al contrario dei beni di consumo, dalla reciprocità, dal disinteresse, dalla gratuità e sono altamente gratificanti. Più li si coltiva e più se ne è appagati, dunque, ragionando in termini economici, hanno un utilità marginale crescente *. L economista ungherese, naturalizzato statunitense, Tibor Scitovsky, nel 1976 pubblicò un libro che solo nell ultimo decennio è stato preso in considerazione da molti economisti: L economia senza gioia. Si tratta di un libro teorico rigoroso, ma anche ricco di dati e applicazioni alla realtà socio-economica contemporanea. Alcuni fra i concetti più interessanti sono: -a) il consumo difensivo e creativo; -b) il concetto di ridondanza e stimolazione; -c) il comportamento razionale; -d) la capacità produttiva e di consumo. A) Il consumo di beni difensivi (o di comfort) è quello che ci allevia da pene, fastidi, disagi. Il cibo, le bevande, i vestiti, i cellulari e la televisione, sono beni difensivi che si possono facilmente acquisire nelle società consumistiche, ma danno una soddisfazione di breve durata legata soprattutto al momento del consumo o dell acquisto. Questi beni danno assuefazione e la loro utilità marginale è di tipo decrescente. I beni e le attività creative (stimolanti) sono invece quelli che richiedono un certo impegno per goderne, magari apparentemente superflui ma che danno soddisfazioni di maggiore durata ed intensità e dei quali cerchiamo di ottenere sempre di più. Apparentemente non sono utili. Essi sono perseguiti al solo scopo del piacere positivo che essi creano e sono ad esempio la lettura, la pittura, la musica, la conversazione. I beni creativi hanno le caratteristiche opposte ai difensivi: la loro utilità marginale è crescente. Pertanto vanno coltivati. Quanto più se ne fa uso, tanto più arrecano benessere. In molti casi i beni creativi non si deteriorano con l uso e quindi non è necessario procedere a nuovi acquisti. B) Ridondanza e stimolazione: si è visto che per produrre interesse e conseguentemente piacere non ci deve essere né troppa ridondanza (ripetizione), altrimenti c è la noia, né troppa stimolazione (novità) perché si crea ansia e/o disinteresse. Per stimolare l interesse e dunque il piacere ci deve essere la giusta via di mezzo. C) Comportamento razionale: l economia neo-classica parte dall assunto che il comportamento delle persone sia da considerare sempre razionale. E stato dimostrato dai fatti e da test psicologici che non è affatto così e questo per vari motivi: a) perché la persona può non essere sufficientemente informato; b) oppure per un asimmetria dell informazione; c) o ancora per il fatto che una persona pur perfettamente informata, può assumere decisioni irrazionali, influenzate da sensazioni e desideri, usa regole empiriche e scorciatoie non necessariamente perfette, influenza il comportamento degli altri e se ne fa influenzare. Inoltre non tiene conto delle probabilità. Il premio Nobel per l economia, il francese Maurice Allais, ha sperimentalmente dimostrato i limiti razionali dell homo oeconomicus. * Per utilità marginale si intende la soddisfazione residuale del consumo di un bene. Ad esempio, mangiando una torta, la prima fetta sarà quella che normalmente fornisce più soddisfazione. Mangiando le fette successive la soddisfazione sarà minore e dunque l utilità marginale sarà di tipo decrescente.
L economia neoclassica, assumendo il comportamento del consumatore razionale, afferma che la scelta/comportamento rivela la preferenza. La nuova economia, confutando la teoria della razionalità del comportamento, ci dice invece che la scelta/comportamento non sempre rivela la preferenza. Quest ultima può esprimere invece un utilità attesa o credenza. D) Capacità produttiva e di consumo: la società è indirizzata a sviluppare la capacità produttiva. Ciò significa insegnare soprattutto a produrre perché questo comporta una riduzione dei costi di produzione ed incentiva la produzione ed il consumo e di conseguenza aumenta il P.I.L.. Quello che si insegna sempre meno è come consumare quanto si produce e a fare una scelta consapevole fra i consumi disponibili e l allocazione temporale dei consumi. In definitiva, Scitovsky ci dice che una volta abbracciata la società consumistica la cultura del comfort è molto difficile da abbandonare perché il comfort, più delle attività stimolanti, genera abitudine ed assuefazione. La ricerca di comfort tende a spiazzare la ricerca di attività stimolanti e creative con perdite di benessere sia individuali che sociali. In altri termini si produce assuefazione ed abitudine in una maggioranza triste e comoda che resta perennemente in uno stato d infelicità sazia e noiosa. Dall altra parte c è una minoranza consapevole che fa molta fatica ad uscire dalle secche del consumismo. Per terminare l analisi di questa prima domanda, è doveroso un accenno ad altri due importanti premi Nobel per l economia. L israeliano Daniel Kahneman studia le motivazioni delle scelte, i comportamenti e le preferenze, introducendo così l aspetto psicologico nell economia. L indiano Amartya Sen si rifà ad Aristotele e fa suoi i concetti di rispetto dei diritti, di tutela della libertà e di sviluppo della conoscenza come motori dell economia. Suo è il termine capabilities tradotto in capacitazione, cioè la possibilità che la società fornisce (o non) ai suoi cittadini di realizzarsi o realizzare progetti. In altre parole la possibilità di fornire la sostenibilità economica, l educazione, la conoscenza sufficienti a fare si che ognuno possa decidere liberamente e consapevolmente del proprio destino. 2) Perché abbiamo scelto di essere medici? Per rispondere a questa domanda occorre definire i nostri ruoli che sono, come dentisti liberi professionisti: - professionale; - artigianale; - imprenditoriale. Possiamo sicuramente affermare che il ruolo professionale rappresenta la priorità. Significa promettere di agire per il bene degli altri prima che per il proprio. Il ruolo artigianale è caratterizzato dall abilità, la quale è data dalla maestria e dall esperienza. L imprenditore, secondo l economia neoclassica, dovrebbe puntare sempre alla massimizzazione dei profitti. Invece, secondo i concetti espressi dalla nuova economia l imprenditore deve soprattutto tutelare la sua impresa e non puntare unicamente a massimizzare i profitti altrimenti rischia la distorsione dell allocazione temporale dei domini che forniscono il ben-essere. In altri termini significa che il dentista e le associazioni, prima di effettuare delle scelte, dovrebbero tenere conto di quei domini che la nuova economia ha descritto essere determinanti per la produzione e tutela del ben-essere. In presenza di un accordo (convenzione) tra dentista e/o associazione di categoria con un terzo soggetto, in termini di modalità di pagamento e/o tariffario e/o nomenclatore, si creano delle problematiche. Alcuni esempi. - Abilità del dentista: un tariffario prestabilito, standardizzando le prestazioni mediche, penalizza il riconoscimento dell abilità. - Conflitti d interesse: aumentando i soggetti (dentista, paziente e soggetto convenzionante) aumentano i conflitti d interesse. - Turbativa di mercato: si condiziona pesantemente chi basa il proprio lavoro sulla professionalità piuttosto che sul reddito. La tariffa dipende da come un professionista organizza la propria attività e nel libero mercato dovrebbe essere una scelta soggettiva. Se la tariffa viene imposta dall alto non si può più parlare di libero mercato e la prestazione professionale ne risulterà condizionata perché sarà quest ultima che dovrà adeguarsi alla tariffa e non il contrario, come logica di mercato suggerirebbe (costo di produzione). - Mercificazione della professione: standardizzare le tariffe in un campo caratterizzato dall unicità del paziente e della malattia mercifica la professione. - Diminuiti investimenti: a fronte di tariffe imposte il dentista, per affrontare i costi, non potrà fare altro che disinvestire nell aggiornamento gestionale, culturale, materiale e strumentale. Dovrà anche accelerare lo svolgimento delle prestazioni. Le conseguenze sono facilmente immaginabili. -Iatrogenesi clinica: in regime di convenzioni sono documentati i rischi di un incremento di iatrogenesi clinica.
3) Perchè le malattie della bocca sono malattie sociali? E ampiamente dimostrato che le malattie della bocca sono nella gran parte dei casi malattie dovute a difetti comportamentali. E dimostrato (indagini CENSIS) che la salute del cavo orale è legato alla scolarità, nel senso che più è bassa la scolarità minore è la salute del cavo orale. Questo significa, sempre indagini CENSIS, che la spesa pro capite dal dentista è maggiore per chi ha scolarità più bassa, e chi ha scolarità più bassa è spesso anche più povero. Come mai questo tipo di comportamento? Evidentemente è legato alla conoscenza. Abbiamo prima visto che la mancata conoscenza determina comportamenti irrazionali. E per questo che a mio modo di vedere quando si parla di vulnerabilità sociale, più che di fasce d età, di stati morbosi o di reddito, si dovrebbe affermare che il soggetto realmente vulnerabile è colui che non ha la conoscenza o che, appresa la conoscenza, non è in grado di applicarla. 4) Cosa chiede il cittadino quando si parla di salute? Traiamo spunto dalle scienze economiche per esaminare il comportamento del cittadino/paziente. Il consumatore esprime una preferenza, ed in base ad essa opera una scelta e di conseguenza attua un comportamento. Abbiamo visto che l economia neo-classica asseconda la scelta/comportamento del consumatore perché la ritiene razionale e rivelatrice di una preferenza. Chi applica i concetti dell economia neoclassica opera in maniera tale da soddisfare il consumatore (teoria paretiana). Abbiamo anche visto che è stato dimostrato che il comportamento non è sempre razionale e che dunque può non esprimere la preferenza. Partiamo da un dato di fatto: in ambito odontoiatrico possiamo senz altro affermare che il cittadino/paziente ha come preferenza la salute. Sappiamo che le malattie della bocca sono malattie sociali. Se si chiedesse alle persone perché sono malate probabilmente affermerebbero che lo sono perché non possono permettersi le terapie odontoiatrche in quanto troppo costose. Se si dovesse chiedere loro come risolvere i problemi di salute della bocca risponderebbero che vorrebbero avere buone cure dentistiche a basso costo. Riassumendo: - abbiamo un cittadino/paziente che esprime una preferenza, la salute; - abbiamo un cittadino/paziente che esprime una scelta, la terapia; - abbbiamo un cittadino/paziente che attua un comportamento, si reca dal dentista (quando può); - abbiamo un cittadino che con il comportamento rivela una preferenza, la tutela della salute. Dunque, per l economia neoclassica il cittadino/paziente attua un comportamento razionale che va assecondato. Il paziente rivela con il comportamento la sua preferenza. Infatti i provvedimenti politici spesso tendono ad assecondare questo tipo di comportamento. Ragionando invece secondo i concetti della nuova economia le domande da porsi sarebbero: - ma siamo sicuri che si tratti di un comportamento razionale? - il paziente ha rivelato la preferenza? I dentisti sanno che si tratta di un comportamento irrazionale perché la tutela della salute della bocca è soprattutto comportamentale e le terapie non sono la panacea e possono essere inutili e/o inefficaci se il paziente non fa proprie le corrette regole comportamentali. Il paziente non rivela una preferenza ma bensì una credenza (utilità attesa). Sappiamo, come dentisti, che la tutela della salute è fatta da un percorso virtuoso consistente in: - prevenzione primaria; - intercettamento delle malattie; - terapie di qualità. Possiamo dunque sospettare che applicare in odontoiatria i concetti dell economia neoclassica non risolve i problemi né dei pazienti, né dei dentisti, anzi li peggiora perché rischia di incrementare i fenomeni di iatrogenesi clinica e culturale. Si dovrebbe invece fornire quell informazione efficace che garantisce la conoscenza consapevole e condivisa che indurrà il cittadino/paziente ad un comportamento, in questo caso si, razionale. Sappiamo dai dati CENSIS che i cittadini/pazienti che hanno meno patologia e che spendono pro capite meno soldi dal dentista sono coloro a più alta scolarità. Evidentemente sono coloro che sono informati e che si recano dal dentista virtuoso. Il dentista virtuoso è: - quello che intercetta le malattie; - quello che rende consapevole il proprio paziente sull importanza della prevenzione e lo corresponsabilizza; - quello che fornisce terapie di qualità, perché sa che così facendo ha più soddisfazione dal lavoro, perché garantisce la durata delle terapie, tutela la salute dei suoi pazienti, rafforza il rapporto fiduciario medico/paziente e riduce i conflitti/contenziosi medico legali (sono tutti aspetti che accrescono il benessere del dentista).
Conclusione Questa breve analisi, che trae spunto dalle recenti acquisizioni delle scienze economiche, dovrebbe suggerire che la conoscenza condivisa e consapevole rappresenta il metodo più efficace per la tutela della salute dei cittadini/pazienti e la garanzia di un lavoro dignitoso per i dentisti. Per raggiungere questo risultato l informazione gioca un ruolo essenziale. L informazione da fornire dovrebbe essere soprattutto: - informare come la salute della bocca sia importante per tutelare la salute in generale; - informare com è facile e poco costoso raggiungere questo stato di benessere; - informare che il criterio del miglior offerente legato alla riduzione delle tariffe non rappresenta la scelta più conveniente per tutelare questo bene. I dentisti virtuosi sono consapevoli della bontà di questo percorso. Si tratta di espandere il concetto ad altri dentisti in modo da indurre quanti più cittadini/pazienti possibile a perseguire il percorso virtuoso. Aumenterebbero gli accessi negli studi dentistici intervenendo sul quel 65-70% di cittadini che non vi si reca regolarmente, e migliorerebbe la salute della bocca dei cittadini riducendo la spesa pro capite per le cure odontoiatriche. Sarebbe auspicabile una classe politica illuminata che, tralasciando la ricerca del consenso immediato, s impegnasse in un progetto che potrebbe fornire sicuramente un risultato positivo in tempi medio/lunghi. Questo è l unico percorso culturalmente valido che porrebbe fine all emergenza odontoiatrica. Gennaio 08 Nick Sandro Miranda
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