Le Giornate Laziali dell'appropriatezza in Medicina di Laboratorio 1^ Edizione A.C.O. S. Filippo Neri - Roma. 29 Novembre 2012

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1 REGIONE LAZIO Le Giornate Laziali dell'appropriatezza in Medicina di Laboratorio 1^ Edizione A.C.O. S. Filippo Neri - Roma 29 Novembre 2012 GRUPPO DI LAVORO REGIONALE INTERSOCIETARIO PER L APPLICAZIONE DELLA APPROPRIATEZZA IN MEDICINA DI LABORATORIO AIPaCMeM AMCLI SIBioC - SIMeL

2 A.O. San Camillo Forlanini Roma U.O.C. Laboratorio di Microbiologia e Virologia Direttore Dott.ssa Mirella Tronci «Le emocolture: valutazione di adeguate procedure analitiche come garanzia di qualita e riduzione del turnaround time.» 29 Novembre 2012 Bruno Mariani bmariani@scamilloforlanini.rm.it

3 Emocoltura L emocoltura è un esame microbiologico nel quale il sangue raccolto dal paziente è inoculato in flaconi, contenenti terreni di coltura specifici, con lo scopo di individuare la presenza di batteri o lieviti e per guidare poi nella valutazione del trattamento adatto.

4 Principali situazioni cliniche in cui è importante eseguire l emocoltura Endocarditi e infezioni endovascolari Polmonite batterica Pielonefrite ascendente Osteomielite ematogena Meningite batterica Ascessi endoaddominali Immunodepressioni di varia origine Cateterismi venosi e arteriosi Sindromi ematologiche maligne Infezioni sistemiche Febbre di natura non determinata National Public Health BSOP 37 Investigation of blood cultures (for organisms other than Mycobacterium species).

5 DEFINIZIONI BATTERIEMIA: Presenza di batteri nel sangue. SINDROME DA RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA (S.I.R.S.) : E caratterizzata dalla presenza di due o più delle seguenti condizioni che si presentano in seguito alla risposta infiammatoria dell organismo ad una varietà di severi insulti patogeni : - Temperatura corporea > 38 C o < 36 C - Frequenza cardiaca > 90 batt/min - Frequenza respiratoria > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmhg - Leucocitemia > /mmc o < 4.000/mmc > 10 % di forme immature

6 SEPSI : E caratterizzata dalla S.I.R.S. più la presenza di una infezione documentata (esame colturale positivo). SEPSI SEVERA : Sepsi associata con una disfunzione d organo, ipoperfusione o ipotensione. Le alterazioni perfusionali possono includere anche acidosi lattica, oliguria o alterazioni acute dello stato mentale. SHOCK SETTICO : Lo shock settico rappresenta la forma più grave di risposta dell ospite all infezione. Lo sviluppo di shock settico e conseguente sindrome da insufficienza multiorgano (MOF/MODS) sono associate a prognosi infausta. (MOF/MODS: Multi organ failure/multi organ disfunction syndro) SCCM/ACCP/ Consensus Conference. Definitions for sepis and organ failure.

7 Sepsi: continuum fisiopatologico Exitus ACCP-Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.

8 RUOLO CLINICO DELLE EMOCOLTURE In pazienti con shock settico, il tasso di mortalità aumenta del 8% per ogni ora di ritardo nell adozione di una mirata terapia antibiotica. Kumar, A.,et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Crit. Care Med. 34:

9 Gestione iniziale- EGDT ( early goal directed therapy) Riconoscimento precoce Somministrazione di fluidi Ottimizzazione metabolismo (ScvO2>70%) sepsi Emocolture prima dell antibiotico Terapia antibiotica empirica entro 1 h Bonifica della sede infettiva se possibile Diagnosi e terapia mirata Entro le prime 6h Rivers et al. NEJM :

10 Supervivencia de los pacientes con bacteriemia comunitaria y shock séptico segùn la adecuaciòn del tratamiento antibiòtico empìrico. Sepsis/Sepsis grave y tratamiento apropiado Sepsis/Sepsis grave y tratamiento inapropiado Shock séptico y tratamiento apropiado Shock séptico y tratamiento inapropiado Vallés et al. a Spanish Collaborative Group for Infections in Intensive Care Units of Sociedad Española de Medicina Intensiva,Crìtica y Unidades Coronarias. Community-acquired blood stream infectionin critically ill adult patients:impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival.chest.2003;123:

11 SEPSI: costi sanitari I costi relativi di sepsi/sequele non sono perfettamente conosciuti ma si calcola che in Europa la cura dei pazienti settici costa alla Comunità circa 7,6 miliardi di euro/anno. Perman SM, Goyal M, Gaieski DF: Initial Emergency Department Diagnosis and Management of Adult Patients with Severe Sepsis and Septic Shock. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:41 doi: /

12 SEPSI: costi sanitari US: Hall MJ, Williams SN, DeFrances CJ, Golosinskiy A. Inpatient care for septicemia or sepsis: A challenge for patients and hospitals. NCHS data brief, no 62. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics // GER: Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med, 34: , 2006.

13 SEPSI: mortalità nel mondo La sepsi è una delle più frequenti complicanze nel paziente chirurgico e una delle principali cause di mortalità nelle terapie intensive. Nonostante i progressi in campo antibiotico e di terapia di supporto del malato critico, la sepsi è ancora oggi associata ad elevata mortalità (~40 50%), anche con terapie adeguate.

14 SEPSI: confronto con altre patologie maggiori Ron Daniels: Surviving the first hours in sepsis: getting the basics right (an intensivist s perspective) J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 2: ii11 ii23

15 GiViTI- Rapporto nazionale TI polivalenti - Anno 2011 Caratteristiche della popolazione in degenza - Pazienti adulti TOTALE PZ. = 47781

16 GiViTI Gruppo italiano per la Valutazione degli interventi in Terapia Intensiva Progetto ToDo - Anno 2005 PESO SUL COSTO COMPLESSIVO PER ESAMI: n. 22 TI MICROBIOLOGICI 12%

17 Mortalità per sepsi in Italia In uno studio epidemiologico pan-europeo* del 2006, la mortalità intraospedaliera dei pazienti con sepsi grave/shock settico nelle 24 ICU italiane partecipanti alla ricerca era del 45%. Secondo studi recenti, inoltre, l incidenza della condizione è in aumento per effetto dell invecchiamento della popolazione e della conseguente maggior comorbidità, del crescente numero di pazienti infettati da microrganismi resistenti al trattamento, dell aumento del numero di pazienti immunocompromessi o che subiscono interventi chirurgici ad alto rischio. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units : Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34:

18 Flusso preanalitico analitico postanalitico di un emocoltura

19 Emocolture: linee guida Negli ultimi anni si è assistito a numerose pubblicazioni di linee guida che contengono informazioni circa l importanza e le indicazioni sulle emocolture, le tecniche di prelievo, il numero di campioni da eseguire, il volume appropriato di sangue per la coltura, l intervallo di tempo tra i diversi prelievi, le condizioni ottimali d incubazione per microrganismi usuali ed esigenti, l interpretazione del dato analitico e la distinzione tra possibile contaminazione e infezione.

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21 EMOCOLTURE Tre punti critici della fase preanalitica SITE PREPARATION VOLUME OF BLOOD NUMBER OF SETS

22 Accuratezza del prelievo 1) Selezionare un diverso punto per ogni prelievo. 2) Disinfettare accuratamente la zona della puntura venosa con soluzione di disinfettante battericida volatile iniziando in cerchi concentrici coprendo un area di circa 4-5 cm. 3) Lasciare asciugare e introdurre l'ago senza ripalpare la zona disinfettata; se fosse necessario palpare di nuovo la zona disinfettata, usare guanti sterili. 4) Eseguire il prelievo preferibilmente con sistema Vacutainer 5) Disinfettare (non iodopovidone) il tappo di ogni bottiglia e lasciare asciugare. 6) Introdurre il sangue nella bottiglia e agitare bene per impedire la formazione del coagulo. 7) Porre sul flacone l etichettatura prevista per identificare il paziente senza coprire eventuali codici a barre già stampati sul flacone stesso. 8) Non coprire il tappo con cerotto-garza-cotone Hall KK et al. Clin Microbiol. Rev 2006: 19:

23 I FALSI POSITIVI Generalmente vengono considerati contaminanti gli Stafilococchi coagulasi negativi (CoNS), Corynebacterium spp, Bacillus spp, Streptococchi viridanti. La probabilità di infezione vera, (in relazione a tipologia del paziente, condizioni predisponenti, presenza di dispositivi protesici) può essere del 10-15% per i CoNS, 38% per S. viridanti, 5% per Corynebacterium e Bacillus spp. Weinstein MP. J Clin Microbiol 2003; 41: Beekmann SE, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26:559-66

24 Il problema dei CoNS Negli anni sono stati proposti approcci diversi per la corretta interpretazione dei possibili falsi positivi da CoNS, in vari studi sono state elaborate regole e algoritmi, a volte anche basati su complesse regole matematiche, che di volta in volta tenevano conto solo di dati di laboratorio o venivano integrate con dati clinici. Algoritmo di Tokars 2004 (pazienti con CVC inserito) 1. 1 risultato positivo su un unica emocoltura effettuata: risultato indeterminato; 2. 1 risultato positivo su più di 2 emocolture effettuate: batteriemia da CoNS inverosimile; 3. se risultati positivi su 2/2 o 2-3/3 emocolture effettuate: batteriemia da CoNS molto probabile. Tokars J.I. - CDCs Atlanta. Predictive value of blood cultures positive for CoNS: implication for patient care and health care quality assurance. CID 2004; 39:333-41

25 Volume di sangue Il volume totale di sangue campionato è un parametro critico per ottenere dall emocoltura le informazioni che si cercano con l indagine. Perché un emocoltura diventi positiva occorre che nel campione siano presenti almeno 3 unità formanti colonie (Ufc) per ml; nei pazienti batteriemici, la concentrazione per ml di sangue è di norma Ufc/mL; il recupero di batteri dal sangue aumenta del 3% per ogni ml di campione raccolto. Negli adulti sono quindi necessari 8-10 ml per flacone mentre sembra che per neonati e infanti possano bastare 1-2 ml per flacone, data la più alta carica riscontrabile nelle batteriemie di questa fascia di età. National Public Health BSOP 37 Investigation of blood cultures (for organisms other than Mycobacterium species).

26 numero dei prelievi Regola fondamentale è non limitarsi mai ad un unico set per evento clinico nelle 24 ore («emocoltura solitaria»), dato il carattere intermittente di molte batteriemie che causa un aumento di falsi negativi. Inoltre, un maggior numero di set aumenta la possibilità di differenziare i veri dai falsi positivi, nel caso vengano isolati microrganismi comunemente ritenuti contaminanti. Alcuni autori affermano che anche 2 set al giorno siano insufficienti, indicando in 4 il numero corretto. (per set si intende 1 flacone per aerobi + 1 flacone per anaerobi). Weinstein et al. J. Clin. Microbiol. 2007; 45:

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28 Timing Per aumentare l efficacia diagnostica è importante eseguire il prelievo, tutte le volte che sia possibile, prima dell inizio della terapia chemioantibiotica o immediatamente prima della somministrazione successiva, procedendo a prelievi multipli ciascuno con un set da emocoltura Cokerill FR, et al. Clin Infect Dis 2004; 38:

29 Timing Effettuare il prelievo prima del rialzo febbrile; minuti prima è il tempo ideale per intercettare le batteriemie più intense. Se la curva termica non è nota, orientarsi con la clinica: prelevare in coincidenza del rialzo febbrile (brivido), di una variazione termica significativa (> 38.3 C e <36 C), dell improvvisa comparsa di marezzatura, da un improvviso cambio di stato neurologico (negli anziani), o ancora per una lattacidemia non altrimenti spiegata. Cokerill FR, et al. Clin Infect Dis 2004; 38:

30 Infezioni e sepsi correlate a catetere L utilizzo di cateteri intravascolari rappresenta un aspetto essenziale della moderna pratica medica Il loro uso determina per i pazienti un rischio di complicanze infettive locali e sistemiche La problematica più consistente per la prognosi del paziente è quella delle SEPSI CATETERE-CORRELATE (CRBSI = Catheter-Related Bloodstream Infection) L incidenza media di batteriemie associate a CVC è pari a 5,3 episodi per 1000 giorni/catetere in una popolazione di riferimento costituita da pazienti ricoverati in terapia intensiva (Beathard, 2001) ( infezioni locali o sistemiche associate a CVC)

31 Dipartimento di Pediatria «II Università degli Studi di Napoli». Tra il gennaio 2003 e il dicembre Le emocolture da CVC risultate positive, escludendo le presunte contaminazioni, sono state 28,3%. Coco I., Casale F., Indolfi P. Le infezioni da CVC nel paziente neoplastico di età pediatrica. Minerva Pediatrica 2012 Agosto;64(4): Le infezioni in Terapia Intensiva Rapporto del progetto di sorveglianza del GiViTI, anno 2005

32 DIAGNOSI DI INFEZIONE DA CATETERE CVC si preleva contemporaneamente un campione di sangue dal catetere e da vena periferica Positività di entrambe le emocolture : se il tempo di positivizzazione del sangue prelevato dal catetere è almeno 2 ore più precoce di quello prelevato dalla vena periferica, è significativo per infezione del catetere venoso centrale. Positività della emocoltura del solo sangue prelevato dal catetere: richiede una valutazione clinica Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) January 2007

33 TEMPISTICA INDICAZIONI Andrew L. et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed? J. Clin. Microbiol. Nov. 2007, p

34 Questionario Gruppo di Lavoro Intersoc. Approp. Lazio 2012 È stato inviato a 61 laboratori di strutture ospedaliere della Regione Lazio un questionario per la raccolta di informazioni sullo stato dell arte in ambito di appropriatezza. Tra i test diagnostici descritti erano compresi anche il numero di emocolture eseguite nel 2011, la presenza di metodi condivisi nella loro gestione, tipologia dei flaconi usati, il sito di prelievo, orario di attività lavorativa settimanale e la classificazione del laboratorio.

35 QUESTIONARIO SU ALCUNI ASPETTI RELATIVI ALLA APPLICAZIONE DELLA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E DI REFERTAZIONE

36 QUESTIONARIO SU ALCUNI ASPETTI RELATIVI ALLA APPLICAZIONE DELLA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E DI REFERTAZIONE

37 Tipologia dei laboratori intervistati Gruppo di Lavoro Intersoc. Approp. Lazio 2012 BIOCHIMICA-MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA-VIROLOGIA 31 BM Biochimica e microbiologia 5 BC Biochimica core 6 BB Biochimica base 4 MV Microbiologia e virologia

38 DISTRIBUZIONE LABORATORI PER VOLUME ATTIVITA : FLACONI EMOCOLTURE ESAMINATE/ANNO Gruppo di Lavoro Intersoc. Approp. Lazio 2012 TOTALE LAB. = 35 (BM+MV) N. Flaconi emocolture/anno

39 Volume di attività per Tipologia di laboratorio: Gruppo di Lavoro Intersoc. Approp. Lazio 2012 N. Totale di flaconi processati = N = N. 24 Laboratori N = N. 4 Laboratori N. 7 Lab. NON Forniscono dati MEDIA RELATIVA FLACONI/ANNO LABORAT. BIOCHIMICA-MICROBIOLOGIA = 3322,4 LABORAT. MICROBIOLOGIA-VIROLOGIA = 24267,5

40 Laboratori Microbiologia-Virologia (MV) distribuzione emocolture esaminate suddivise per sito prelievo Gruppo di Lavoro Intersoc. Approp. Lazio 2012 Totale flaconi prelevati da v.p.: Totale flaconi prelevati da CVC: N. FL

41 Laboratori Biochimica-Microbiologia (BM) distribuzione emocolture esaminate suddivise per sito prelievo Gruppo di Lavoro Intersoc. Approp. Lazio 2012 Totale flaconi prelevati da v.p.: Totale flaconi prelevati da CVC: N. FL

42 distribuzione emocolture esaminate suddivise per tipologia di laboratorio Gruppo di Lavoro Intersoc. Approp. Lazio 2012 MICROBIOLOGIA-VIROLOGIA (MV) TOTALE FLACONI ESAMINATI = BIOCHIMICA-MICROBIOLOGIA (BM) TOTALE FLACONI ESAMINATI = N. FL

43 FL. Laboratori Biochimica-Microbiologia (24-BM) Confronto flaconi aerobi - anaerobi un gruppo di 6 laboratori cioè il 25% (con un peso del 13,4% sul volume totale di lavoro dei Lab. BM) non utilizzano flaconi anaerobi nelle Emocolture da CVC. VP VP VP CVC CVC CVC aerobi anaerobi miceti aerobi anaerobi miceti TOTALE % VP : emocolture da Vena Periferica CVC: emocolture da Catetere Venoso Centrale

44 Laboratori Biochimica-Microbiologia (24-BM) Confronto flaconi aerobi - anaerobi 2 laboratori cioè 8,3% (con un peso del 16% sul volume totale di lavoro dei Lab. BM) mostrano un utilizzo inadeguato di flaconi anaerobi nelle Emocolture da vena periferica e da catetere venoso. FL. VP VP VP CVC CVC CVC aerobi anaerobi miceti aerobi anaerobi miceti TOTALE % - 84,3% VP : emocolture da Vena Periferica CVC: emocolture da Catetere Venoso Centrale

45 Laboratori Microbiologia-Virologia (4-MV) Confronto flaconi aerobi - anaerobi FL. VP VP VP CVC CVC CVC aerobi anaerobi miceti aerobi anaerobi miceti TOTALE % - 12% VP : emocolture da Vena Periferica CVC: emocolture da Catetere Venoso Centrale

46 Reemergence of Anaerobic Bacteremia Britta Lassmann et al.: reemergence of Anaerobic Bacteremia CID 2007:44 (1 April)

47 Relevance of Routine Use of the Anaerobic Blood Culture Bottle Patrick Grohs, et al: JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Aug. 2007, p

48 Linee guida/protocolli diagnostici condivisi: confronto per laboratori e loro peso sul carico di lavoro totale (Fl ) Gruppo di Lavoro Intersoc. Approp. Lazio 2012 N. Lab N. Fl

49 Linee guida/protocolli diagnostici condivisi: confronto per tipologia di laboratori Gruppo di Lavoro Intersoc. Approp. Lazio 2012

50 Laboratori suddivisi per gruppo di orario di accettazione e loro peso sul carico di lavoro totale (Fl ) Gruppo di Lavoro Intersoc. Approp. Lazio 2012

51 Laboratori attivi nei giorni festivi e loro peso sul carico di lavoro totale (Fl ) Gruppo di Lavoro Intersoc. Approp. Lazio 2012

52 Processazione dei campioni nelle giornate festive: indagine sulle metodiche per emocoltura in Italia nel 2010 (81 Lab). A. Goglio, P. Nicoletti, P. Pecile, A. Raglio: Survey of blood cultures methods in Italy in Microbiologia Medica, Vol. 26 (3), 2011

53 Associazione tempi di positivizzazione emocolture e mortalità 8 pz deceduti Su 86 pz con emo positive 21 pz deceduti Su 112 pz con emo positive Joan Barenfanger et al: Decreased Mortality Associated With Prompt Gram Staining of Blood Cultures. Am J Clin Pathol 2008;130:

54 APPROPRIATEZZA di REFERTAZIONE nelle emocolture Gruppo di Lavoro Intersoc. Approp. Lazio 2012 (Laboratori N=35) COMMENTI REFERTATI SI % Alcuni % NO (o non risp.) %

55 APPROPRIATEZZA di REFERTAZIONE nelle emocolture Gruppo di Lavoro Intersoc. Approp. Lazio 2012 (Laboratori N=35) SEGNALAZIONE PRELIMINARI SI % NO 2 5.7%

56 Premessa È stata volutamente tralasciata l ipotesi di proporre le più recenti tecniche di biologia molecolare in quanto se da un lato consentono oggi di identificare in tempi assolutamente competitivi i patogeni più significativi, dall altro richiedono la disponibilità di dispendiose risorse economiche non certo disponibili per tutti i laboratori. La sperimentazione di alcune metodiche tradizionali, una migliore organizzazione delle procedure di laboratorio può portare a risultati molto interessanti sulla riduzione dei tempi di refertazione.

57 EMOCOLTURE: punti critici della fase analitica per la riduzione del «turnaround time»

58 Importanza del TurnAround Time [TAT] Il TAT è l intervallo di tempo fra la decisione del clinico di richiedere un accertamento di laboratorio e la ricezione del suo risultato. Per l emocoltura, è dimostrato che la mortalità è correlata con TAT In pazienti con shock settico, il tasso di mortalità aumenta di 1-2 volte per ogni giorno di ritardo di terapia antibiotica mirata. Clin Infect Dis 2004; 39:

59 Importanza del TurnAround Time [TAT] Il microbiologo è direttamente coinvolto nella gestione dei pazienti settici assicurando l assoluta eccellenza dei risultati, in una visione che non sia soltanto basata alla sola qualità preanalitica e analitica ma anche nel produrre, un referto che sia clinicamente fruibile, fornendo un antibiogramma in tempi il più possibile ridotti. Camporese A. The impact of automation on organizational changes in a community hospital microbiology laboratory: the passage from a biological management to a clinical management. Infez Med 2004; 12:

60 TURNAROUND TIME Nelle Emocolture gli elementi critici del TAT sono costituiti da: Tempo di positivizzazione dei flaconi (TTD) Tempo di risposta preliminare Tempo di risposta completa Il TAT può cambiare in maniera consistente intervenendo sugli ultimi due steps del flusso S. Grosso, A Camporese. RIMeL/IJLaM 2007; 3

61 Apparecchiature e tempi di incubazione La letteratura è concorde nell affermare che la durata di 5 gg di incubazione dei flaconi (aerobi-anerobi) in monitoraggio automatico continuo sia sufficiente per rilevare la crescita di più del 95% dei microrganismi clinicamente significativi. Studi sistematici su un gran numero di emocolture hanno dimostrato che nei sistemi automatici il 97.5% dei microrganismi presenti in coltura vengono rilevati entro i primi 3 gg di incubazione. La lettura dei rivelatori per ogni flacone avviene ogni 10 minuti nell arco delle 24 ore.

62 Work flow per ridurre il TAT delle emocolture Positive monomicrobiche per batteri gram + e gram - Positività dei flaconi Media entro 24 ore Esame batterioscopico monomicrobico Telefonata reparto (Early warning) Identificazione antibiogramma Direttamente da flacone Media 10 ore Semina su terreni solidi (Come conferma) Referto/commento definitivo

63 Modalità scelte per test diretti: gram /gram + Flacone positivo Batterioscopico diretto Gram Negativi: Esame microscopico a fresco Per valutare la motilità. Semina diretta su terreni cromogeni ESBL Test di sinergia con acido boronico per KPC. Stafilococchi: Test coagulasi Semina diretta su terreni cromogeni MRSA

64 Modalità scelte per test diretti: Lieviti Flacone positivo Batterioscopico diretto Blastospore, pseudoife: CHROMagar Candida Galleria ID32C etest diretto con fluconazolo

65 Per i test di sensibilità, pur non esistendo procedure validate e standardizzate, essi vengono fortemente raccomandati in quanto possono fornire indicazioni terapeutiche preliminari di grande importanza, soprattutto per escludere i più importanti meccanismi di resistenza, quali ad esempio la meticillinoresistenza degli stafilococchi, la produzione di beta lattamasi a spettro esteso e produzione di KPC delle Enterobacteriaceae o la resistenza al fluconazolo dei lieviti.

66 Conclusioni L emocoltura è sicuramente uno degli esami a più elevata valenza clinica nello studio delle malattie da infezione. L efficacia e il significato clinico dell emocoltura dipendono da molteplici aspetti organizzativi, metodologici e interpretativi, standardizzati e condivisi. Per la rivelazione di batteriemie sono necessarie corrette procedure di prelievo, un buon sistema strumentale con uso di materiali colturali ad elevati standard, buona pratica di laboratorio e un rigoroso protocollo di comunicazione.

67 Conclusioni È compito del microbiologo proporre e condividere con il clinico di reparto corrette procedure di prelievo e predisporre in laboratorio procedure analitiche e flussi di lavoro tali da fornire informazioni diagnostiche tempestive, in base alle quali si possono intraprendere appropriate terapie, contribuendo in tal modo a ridurre mortalità e tempi di degenza. Lo studio conferma la necessità di promuovere iniziative che coinvolgano maggiormente i Laboratori grandi e piccoli della nostra Regione nella messa in atto di comportamenti metodologici/organizzativi sempre più appropriati, migliorando così la qualità e l efficacia diagnostica.