Le Cefalee. Professor Paolo Calabresi Clinica Neurologica Università degli Studi di Perugia

Transcript

1 Le Cefalee Professor Paolo Calabresi Clinica Neurologica Università degli Studi di Perugia

2 CEFALEE emicrania è Cefalee Primarie % % è Cefalee secondarie % % cefalea tensiva cefalea a grappolo

3 Cefalee Primarie Emicrania Cefalea Tensiva Cefalea a grappolo Altre Cefalee Secondarie Processi infiammatori Tumori Disordini vascolari Traumi Arterite a cellule giganti 10% 90% Cefalee primarie Cefalee secondarie

4 Anamnesi La durata della cefalea (mesi, anni di malattia) Il pattern degli attacchi Relazione Sintomi di Con: cibi, tosse, accompagnamento esercizio fisico Severità Durata degli attacchi (ore, giorni) Frequenza

5 Anamnesi Eta di esordio e durata della cefalea Il pattern degli attacchi: durata (minuti, ore), frequenza (n. attacchi mese), intensità (severa, moderata, lieve) Presenza o assenza di sintomi di accompagnamento: nausea, vomito, fotofobia, fonofobia, lacrimazione, iniezione congiuntivale, sudorazione, disturbi neurologici focali (visivi, sensitivi, motori) Relazione della cefalea con alcuni eventi: tosse, cibi, esercizio fisico, weekend, ritmo sonno-veglia, movimenti del collo o della mascella

6 Sintomi e segni che possono far sospettare una cefalea secondaria Esordio improvviso Età: esordio >50aa (Arterite a cellule giganti) Sintomi sistemici (febbre, perdita di peso, mialgie) Malattie sistemiche (HIV, storia di neoplasia) Cambiamenti nel pattern della cefalea Sintomi o segni neurologici (confusione, alterazioni di coscienza o vigilanza)

7 Valutazione Diagnostica Cefalea Sono presenti segni di allarme? NO SI Cefalea secondaria Cefalea primaria Caratteristiche atipiche Accertamenti

8 Segni neurologici Algoritmo cefalea non acuta si no La cefalea peggiora con il Valsalva no La cefalea risveglia il paziente no si si La cefalea peggiora progressivamente Neuroimmagini non necessarie no si Una nuova cefalea in un paziente anziano no Eseguire Neuroimmagini si no si Altri segni di allarme? Indotta da sforzo Massima severità all esordio Crisi convulsive Malattie sistemiche La peggior cefalea Storia f. di aneurismi cerebrali

9 CLASSIFICAZIONE CEFALEE 1. Emicrania 2. Cefalea di tipo tensivo 3. Cefalea a grappolo ed emicrania cronica parossistica 4. Cefalee varie non associate a lesioni strutturali 5. Cefalee associate a trauma cranico 6. Cefalea associata a patologie vascolari 7. Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare 8. Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene 9. Cefalea associata ad infezioni non craniche 10. Cefalea associata a patologie metaboliche 11. Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche 12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione 13. Cefalee non classificabili

10 Prevalence of migraine by age in male and females with migraine

11

12

13

14 Spreading depression during migraine aura (A) A drawing showing the scintillations and the visual field defect as described by the patient. (B) A reconstruction of the same patient's brain, based on anatomical MR data. MR signal changes over time are shown to the right (Hadjikhani et al., PNAS 2001)

15 OSSIDO NITRICO (NO) ED EMICRANIA Cellule Endoteliali VASODILATAZIONE NO vaso Neurone GLU NO NO GLU NO TRASMISSIONE DELLA SENSAZIONE DOLOROSA NMDA Piastrine NO MODIFICAZIONE DELLA AGGREGABILITA

16 1.1 Emicrania senz senz aura A. Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri BB-D B. Durata ore (senza trattamento con trattamento inefficace) C. Almeno 2 delle seguenti caratteristiche : 1. unilateralità 2. dolore pulsante 3. intensità moderata o forte 4. aggravamento con le attività fisiche di tutti i giorni D. almeno 1 dei seguenti sintomi : 1. nausea e/o vomito 2. fono e fotofobia E. Si verifica una delle seguenti condizioni: 1. La storia clinica, l l esame obiettivo generale e neurologico escludono i disturbi elencati nei gruppi La storia clinica, l l esame obiettivo generale e neurologico suggeriscono uno di tali disturbi che non è peraltro confermato da appropriate indagini strumentali 3. Il disturbo è presente, ma gli attacchi di emicrania non si presentano per la prima volta in stretta relazione temporale al disturbo stesso

17 1.2. Emicrania con aura A. Almeno 2 attacchi che soddisfino il criterio B B. Sono presenti almeno 3 delle seguenti quattro caratteristiche caratteristiche:: 1. uno o più sintomi dell aura di disfunzione focale emisferica, completamente reversibili reversibili;; 2. Almeno 1 sintomo neurologico dell dell aura che si sviluppi gradualmente in più di 4 minuti oppure 2 o più sintomi che si presentano in successione 3. Nessun sintomo che duri più di 60 minuti (ma talvolta può esordire prima o contemporaneamente alla cefalea) 4. La cefalea segue l aura con un intervallo libero inferiore a 60 minuti (ma talvolta può esordire prima o contemporaneamente all all aura) C. Si verifica una delle seguenti condizioni condizioni:: 1. La storia, l esame obiettivo generale e neurologico escludono disturbi elencati nei gruppi La storia clinica, l esame obiettivo generale e neurologico suggeriscono uno di tali disturbi che peraltro non è confermato da appropriate indagini strumentali 3. Il disturbo è presente, ma gli attacchi di emicrania non si presentano per la prima volta in stretta relazione temporale al disturbo stesso

18 Aura emicranica E una disfunzione focale emisferica e/o tronco--encefalica caratterizzata da uno o tronco più sintomi neurologici deficitari che usualmente si sviluppano gradualmente in 5-20 minuti e perdurano non più di 60 minuti.. minuti La cefalea, la nausea e/o la fotofobia in genere seguono immediatamente i sintomi neurologici dell aura o comunque si presentano entro un periodo di tempo inferiore ad un un ora ora..

19

20 Vari tipi di aura

21

22 AURA EMICRANICA L AURA VISIVA PUO ESSERE ASSOCIATA AD ALTRI DISTURBI NEUROLOGICI FOCALI PER ESTENSIONE DELLA DISFUNZIONE CEREBRALE VERSO LE AREE ADIACENTI ALLA CORTECCIA VISIVA VISIVA: PARESTESIE: INTERESSANO IN SUCCESSIONE LA REGIONE PERIORALE, I POLPASTRELLI DELLE DITA E LA MANO SINO ALL ALL AVAMBRACCIO OMOLATERALE.. OMOLATERALE DEFICIT DI FORZA: EMIPARESI, TALORA VERA E PROPRIA EMIPLEGIA EMIPLEGIA.. DISFASIE

23

24 Attacco emicranico: possibili fattori scatenanti Fattori psicologici emozioni, stress, rilassamento dopo un periodo stressante, modificazione del tono dell dell umore Fattori ormonali mestruazione, ovulazione, contraccettivi orali Fattori alimentari cibi e bevande contenenti nitrati, glutammato, tiramina Fattori ambientali modificazioni climatiche, altitudine, esposizione alsole e alla luce intensa, rumore, odori pungenti, monossido di carbonio ecc ecc.. Fattori farmacologici trinitrina, reserpina, fenfluramina, estrogeni Altri fattori insonnia, eccesso di sonno, ipoglicemia, fatica fisica, febbre, ipertensione, fumo, lunghi viaggi, traumi, angiografia, dialisi, ecc ecc..

25 1.6. Complicanze dell emicrania dell Stato emicranico A. Il paziente soddisfa i criteri 1.1. o 1.2 B. Il paziente soddisfa i criteri per una forma di emicrania, ma dura più di 72 ore, indipendentemente dall dall instaurazione di un trattamento C. La cefalea è continua per tutto l l attacco o con intervalli liberi inferiori a 4 ore (non è considerata l interruzione durante il sonno)

26 Cefalea Tensiva Episodi di cefalea che durano da minuti a giorni. Il dolore è tipicamente bilaterale, costrittivo o gravativo, l intensità è lieve o moderata, non peggiora con l attività fisica abituale. Non è presente nausea ma possono essere presenti fotofobia o fonofobia.

27 Cefalee Primarie: Cefalea Tensiva Cefalea di tipo tensivo episodico infrequente 2.2 Cefalea di tipo tensivo episodico frequente 2.3 Cefalea di tipo tensivo cronico 2.4 Probabile cefalea tensiva

28 Cefalea Tensiva E la più frequente forma di cefalea, la prevalenza nella popolazione generale varia a seconda degli studi tra il 30% e il 78 % Meccanismi di dolore periferico sembrano giocare un ruolo nelle forme episodiche mentre meccanismi di dolore centrale hanno un ruolo importante nella cefalea tensiva di tipo cronico La cefalea dura dai 30 minuti a una settimana nelle forme episodiche, può essere continua nella forma cronica Può essere associata o no a tensione, alla palpazione manuale, della muscolatura pericraniale

29 EPIDEMIOLOGIA DELLA CEFALEA A GRAPPOLO PREVALENZA 0,1% Rasmussen (1995) RAPPORTO MASCHI/FEMMINE 4,5 4,5--6,7:1 Silberstain (1998) ETA ETA MEDIA D D ESORDIO Sjaastad (1992) anni 27

30 Attacchi di dolore severo, strettamente unilaterale, orbitario, sovraorbitario, temporale, che durano minuti e ricorrono da 1 a 8 volte al di. Le crisi compiono a grappolo una o più volte all anno e sono in genere intervallati da periodi di benessere. Gli attacchi sono associati con una o più delle seguenti caratteristiche, tutte ipsilaterali: iniezione congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, rinorrea, sudorazione alla fronte e al volto, miosi, ptosi, edema palpebrale. La maggior parte dei pazienti e agitata e irrequieta durante la crisi (cefalea del suicidio). Cefalea a Grappolo (Cluster headache)

31 Diagnosi differenziale tra le più comuni forme di cefalea Emicrania Cefalea di tipo tensivo Familiarità Distribuzione per sesso F:M Qualità del dolore Sede presente assente rara 3:1 pulsante unilaterale 2:1 gravativo/costrittivo bilaterale Intensità Durata medio-forte 4-72 ore lieve o media 30 minuti - 7 giorni 1:6 trafittivo unilaterale e retro bulbare forte minuti Profilo temporale variabile costante periodico Sintomi e segni associati nausea, vomito fono e fotofobia lieve fono e fotofobia negli attacchi più intensi lacrimazione, iniezione congiuntivale, miosi congestione nasale e rinorrea Comportamento del paziente isolamento in lieve modificazione ambiente buio delle attività quotidiane e silenzioso, riposo Cefalea a grappolo agitazione

32

33

34 NEVRALGIA Condizione clinica nella quale il dolore, che costituisce il sintomo fondamentale, è strettamente localizzato nel territorio di distribuzione di una o più branche di un nervo sensitivo sensitivo.. Il dolore intenso è a parossismi di breve durata (5-20 secondi) secondi)..

35 NEVRALGIA TRIGEMINALE IDIOPATICA E la forma nevralgica più frequente frequente.. Esordio dalla 5-6 decade di vita vita.. Interessa in ordine di frequenza la II, la III e solo nel 5% dei casi la I. Nel 33 33% % dei casi il dolore interessa contemporaneamente la II e III branca branca.. Il dolore è spesso scatenato da stimoli comuni (lavarsi, radersi, parlare, mangiare)

36

37 NEVRALGIA TRIGEMINALE Idiopatica Secondaria NEVRALGIA DEL GLOSSOFARINGEO Idiopatica Secondaria NEVRALGIA DEL NERVO INTERMEDIO NEVRALGIA OCCIPITALE

38

39 PATTERN TEMPORALE EMICRANIA CEFALEA DI TIPO TENSIVO CEFALEA A GRAPPOLO NEVRALGIA TRIGEMINALE

40 NEVRALGIA TRIGEMINALE SINTOMATICA Elementi di allarme allarme:: - esordio in giovane età - interessamento I branca - forme bilaterali Cause più comuni Tumori dell dell angolo ponto ponto--cerebellare cerebellare;; MAV della fossa cranica posteriore posteriore;; fratture della base cranica cranica;; sclerosi multipla multipla;; siringobulbia.. siringobulbia

41 Diagnosi differenziale Tipo di cefalea Età di esordio Localizzazione (anni) Durata Frequenza Gravità Qualità Sintomi associati Cefalea a unilaterale volte al violento trafittivo iniezione peri/retro minuti giorno grappolo lacerante congiuntivale orbitale ipsilaterale, lacrimazione, congestione nasale, rinorrea, miosi, sudorazione facciale Nevralgia trigeminale > 2a -3a branca trigger points secondi parossistico variabile violento tipo spasmo dei scossa muscoli facciali elettrica ipsilaterali

42

43 CARBAMAZEPINA: mg/die GABAPENTIN: mg/die 900

44

45

46

47 Trattamento sintomatico dell emicrania dell Farmaci specifici agonisti 5HT1B/1D derivati dell dell ergot Farmaci non specifici analgesici e FANS

48 SOTTOTIPI DEL RECETTORE 5HT1 NEL SISTEMA TRIGEMINO VASCOLARE RECETTORE SEDE AZIONE periferica 5HT1B periferica post post--giunzionale vasocotrizione extra ed vasi intracranica 5HT1D 5HT 1D tronco--encefalo tronco centrale periferica pre pre--giunzionale inibizione del rilascio terminazioni nervose trigeminali di peptidi vasoattivi inibizione della trasmissione dolorifica

49

50 Meccanismo d d azione dei nuovi agonisti 5-HT1B/1D Vascolare: inducono vasocostrizione e riduzione del Vascolare: flusso ematico cerebrale agendo prevalentemente a livello delle anastomosi artero-venose all interfaccia dei neuroni sensitivi trigeminali e dei all vasi durali durali:: inibiscono l infiammazione neurogenica ed il rilascio di peptidi in particolare il CGRP in siti centrali del tronco tronco:: determinano un un inibizione del firing neurale a livello del nucleo caudale del trigemino

51 NMe 2 NMe 2 NMe 2 N Me NHSO 2 O NH N N N O H N N H H Sumatriptan Zolmitriptan Rizatriptan Me N NHMe NM e 2 NH2 CO N S O O Me NHSO2 N N H Frovatriptan N H H Naratriptan Eletriptan Me N O O Almotriptan S N H

52 Agonisti 5HT 1B/1D Formulazioni s.c. Orale Supposte Spray nasale Sumatriptan 6 mg 50 mg 100 mg Zolmitriptan 2,5 mg Rizatriptan 5-10 mg 25 mg 20 mg

53 AGONISTI 5HT1B/1D Controindicazioni: patologia coronarica trattamento concomitante con derivati dell dell ergot pregresso infarto del miocardio angina di Prinzmetal o vasospasmo coronarico emicrania vertebrovertebro-basilare ipertensione moderata anche se controllata patologia cerebrovascolare trattamento concomitante con IMAO trattamento concomitante con litio

54 Sono indicati per il trattamento sintomatico di crisi emicraniche di lieve e moderata intensità.. intensità Sono l unico presidio terapeutico per attacchi d intensità forte quando vi sia una controindicazione all all uso di agonisti 5HT 1B/ B/1 1D o derivati dell dell ergot ergot..

55

56 Controindicazioni: patologie a carico dell dell apparato gastroenterico (gastrite, ulcera peptica) patologie renali patologie epatiche paracetamolo) (in particolare il

57

58 La profilassi dell dell emicrania dovrebbe essere iniziata: Quando si hanno 2 o più attacchi di emicrania al mese Se gli attacchi durano più di 48 ore Se la cefalea è di notevole gravità Nel caso di inefficacia o parziale efficacia della terapia sintomatica Se la terapia sintomatica dà eventi avversi importanti

59 Intermittente Emicrania catameniale da 22-3 giorni prima dell dell inizio delle mestruazioni fino a 22-3 giorni dopo l l inizio. Emicrania da weekweek-end Continua su base giornaliera

60 FARMACI DI PROFILASSI PER L EMICRANIA BETA-BLOCCANTI CALCIO-ANTAGONISTI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI ANTIEPILETTICI

61 Beta--bloccanti Beta Propranololo (40( mg/die) Metoprololo (100( mg/die) Atenololo (50( mg/die) Nadololo (40 ( mg/die) Timololo (10(10-20 mg/die)

62 Indicati ipertensione angina Eventi avversi Controindicati fatica broncospasmo bradicardia ipotensione insufficienza cardiaca congestizia depressione impotenza disturbi del sonno blocco A-V bradicardia asma diabete mellito sindrome di Raynaud Insufficienza cardiaca congestizia

63 flunarizina Dose 5-10 mg/die cinnarizina mg/die verapamile mg/die

64 Indicati Eventi avversi Ipertensione Emicrania emiplegica familiare Fatica aumento di peso depressione (flunarizina) bradicardia ipotensione costipazione (verapamile) nausea edema cefalea segni extrapiramindali Controindicati Depressione Obesità Disturbi extrapiramidali

65 Antidepressivi Dose Amitriptilina mg/die

66 Indicati ansia depressione cefalea di tipo tensivo Eventi avversi Controindicati secchezza della bocca disturbo maniacale costipazione ritenzione urinaria aumento di appetito incremento ponderale ipotensione ortostatica capogiri riduzione della soglia epilettogena effetti cardiovascolari

67 Antidepressivi Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Citalopram

68 FARMACI ANTIEPILETTICI Acido valproico mg Gabapentin mg Topiramato mg

69 Indicato Eventi avversi Epilessia Nausea Tremore Aumento di peso Alopecia Incremento degli enzimi epatici Sonnolenza Disturbo maniaco depressivo Controindicato Disfunzione epatica

70 Trattamento dell dell emicrania: misure non farmacologiche Interventi comportamentali Terapie non farmacologiche attive Tecniche di rilassamento corretta igiene di vita Biofeedback non attive comportamenti di evitamento Agopuntura massoterapia, terapia manipolativa, chiroterapia

71 Terapia della cefalea tensiva Sintomatica Analgesici: aspirina, acetaminofene Anti-infiammatori non steroidei: indometacina, naprossene, ketorolac, ketoprofene, ibrupofene Combinazioni: aspirina o acetaminofene +caffeina Miorilassanti Preventiva Triciclici SSRI: citalopram, paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina, Venlafaxina Trattamenti non farmacologici Tecniche di rilassamento Bioffedback Ginnastica posturale Botulino

72 CEFALEA A GRAPPOLO: TRATTAMENTO DI PROFILASSI PRINCIPI GENERALI Iniziare la terapia di profilassi precocemente nel periodo di grappolo Continuare il farmaco fino a quando il paziente è libero dal dolore per almeno due settimane Ridurre gradualmente la dose e non effettuare una brusca sospensione Iniziare nuovamente la terapia al prossimo periodo di grappolo

73 TERAPIA DELLA CEFALEA A GRAPPOLO TERAPIA SINTOMATICA : SUMATRIPTAN: 6 mg/sc terapia d elezione per l attacco: SOMMINISTRAZIONE DI OSSIGENO: 7 L/min può alleviare l intensità e ridurre la durata dell attacco

74 CEFALEA A GRAPPOLO : TRATTAMENTO DI PROFILASSI PRINCIPI GENERALI Iniziare la terapia di profilassi precocemente nel periodo di grappolo Continuare il farmaco fino a quando il paziente è libero dal dolore per almeno due settimane Ridurre gradualmente la dose e non effettuare una brusca sospensione Iniziare nuovamente la terapia al prossimo periodo di grappolo

75 CEFALEA A GRAPPOLO: FARMACI DI PROFILASSI VERAPAMIL: mg (talvolta dosaggi più elevati) previo ECG, controlli ECG durante la titolazione. Effetti collaterali: ipotensione, fatica, sensazione di sbandamento, nausea, stipsi. CARBOLITIO: 300 mg indicato nelle forme croniche (efficace a concentrazioni ematiche meq/l) Risposta terapeutica entro una settimana Effetti collaterali: segni extrapiramidali, sensazione di confusione, nausea, anoressia, letargia, visione offuscata.

76 The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia 2004: Cefalea da uso eccessivo di farmaci (Medication-overuse headache) 1.L uso eccessivo di farmaci sintomatici per l emicrania e/o di analgesici è di gran lunga la causa più comune di una cefalea cronicizzata. 2.La cefalea si presenta almeno 15 giorni al mese. In generale, l'uso eccessivo è definito in termini di giorni di assunzione mensile. 3.L uso del farmaco avviene non solo frequentemente, ma anche regolarmente, cioè in più giorni per ogni settimana.

77 EMICRANIA CRONICA e TOSSINA BOTULINICA 1.L emicrania cronica (EC) è una patologia fortemente disabilitante, sottostimata e non trattata che colpisce circa il 2% della popolazione. 2.Si definisce come EC una forma caratterizzata da almeno 15 giorni o più di dolore al mese, da oltre 3 mesi e con almeno 8 giorni di dolore di tipo emicranico ( emicrania senz aura ). 3.Recentemente è disponibile ella terapia della EC il trattamento con la tossina botulinica ( onabotulintoxin tipo A o BOTOX Allergan, Inc, Irvine, CA, USA ) che promette di essere un nuovo strumento di cura per tale patologia. 4.Questa tossina, responsabile del botulismo, viene iniettata sottocute in 31 punti del capo e della muscolatura del collo. Il trattamento è eseguito ambulatorialmente, dura circa 30. Il trattamento viene ripetuto ogni 3 mesi per 4 cicli (dura quindi un anno).

78 Emicrania emiplegica familiare FHM 1 FHM 2 FHM 3 CACNA1A ATP1A2 SCN1A 19p13 1q % 2p24

79 A papyrus from the British Museum describes headache treatment in 1200 BCE. Herbs were placed in the mouth of a clay crocodile and secured to the patient's head by a linen strip.