Principi deontologici, consenso informato e responsabilità negli interventi di contenzione Dott. Antonino Zagari

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1 La contenzione Principi deontologici, consenso informato e responsabilità negli interventi di contenzione Dott. Antonino Zagari 1

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3 Contenzione fisica E una pratica che ha lo scopo specifico di prevenire o di bloccare i movimenti intenzionali mediante l utilizzo di qualsiasi dispositivo, materiale o apparecchio posto vicino o sul corpo del paziente che non può essere controllato o rimosso facilmente dal paziente.

4 Sono definiti mezzi di contenzione fisici e meccanici i dispositivi applicati al corpo o nello spazio circostante la persona per limitare la libertà dei movimenti volontari.

5 Includono: Corpetti bende per polsi e caviglie uso di cinghie a letto e in carrozzina lenzuola per legare parti del corpo vesti per tutto il corpo (tutone)

6 Non sono inclusi: gessi ortopedici bracciali che impediscono la flessione del braccio durante un'infusione venosa (non confondere con il polsino) dispositivi d'allarme al letto o alle porte spondine intere del letto.

7 la contenzione fisica è pressoché sconosciuta nei paesi del nord Europa, quali la Svezia e la Danimarca. In Italia la prevalenza della contenzione nelle residenze per anziani varia al 17,5 al 61%. COSIMO DE CHIRICO LIBERI DA CONTENZIONE Esperienze e ricerche in Medicina Generale

8 DIFFUSIONE EPIDEMIOLOGICA I pazienti in fase acuta di malattia subiscono nel 3,4 21% qualche forma di contenzione in Ospedale. I pazienti in ospedale sono mediamente contenuti nel 10% dei casi, con una durata che varia da 2,7 a 4,5 giorni. (EVANS D. et al., PHYSICAL RESTRAINT, Best Practice 2002; 3: 1-6)

9 DIFFUSIONE EPIDEMIOLOGICA Gli ospiti delle strutture residenziali geriatriche subiscono nel 12 47% qualche forma di contenzione. I pazienti in strutture geriatriche sono mediamente contenuti nel 27% dei casi, con una durata che varia da 1 a 350 giorni (32% dei residenti risultano contenuti per almeno 20 gg al mese). (EVANS D. et al., PHYSICAL RESTRAINT, Best Practice 2002; 3: 1-6)

10 La contenzione in ambito psichiatrico per acuti(studio effettuato in 116 dipartimenti d urgenza) è presente in Australia 3,3 per mille il tasso dei contenuti; Motivazioni: Violenza o minaccia di violenza (52%) Psicosi (10%) Sindromi cerebrali organiche (10%) (Canon M.E. et Al. Restraint practices in Australasian emergency departments. Austr NZJ Psychiatry 2001; 35:464-7)

11 La contenzione in ambito psichiatrico per acuti è presente in Svizzera (nel 75% dei reparti) (Needham I. et Al., Coercive procedures and facilities in Swiss psychiatry, Swiss Med 2002; 18,132(19-20): )

12 I problemi COLLEGATI ALLA CONTENZIONE: Problemi etici Problemi assistenziali Trattamenti Sanitari Obbligatori; Contenzione e custodia del malato di mente, e rischi auto ed eterolesivi; Il consenso; Negligenza, imprudenza, imperizia e risarcimento del danno; Il segreto professionale e il rischio eterolesivo; Le certificazioni e la cartella clinica

13 La contenzione le Motivazioni 1. limitare i danni da caduta; 2. controllare i comportamenti disturbanti, come ad es. l aggressività; 3. consentire la somministrazione di un trattamento terapeutico,senza l interferenza l della persona assistita (es. terapia infusionale); 4. garantire il corretto svolgimento delle attività di reparto; 5. Far fronte alla carenza di personale di assistenza 13

14 Per proteggere dispositivi medicali cateteri venosi periferici e centrali sondino nasogastrico ed endotracheale catetere vescicale drenaggi nel post-operatorio operatorio

15 Il ricorso frequente alla contenzione fisica sembra determinato da una serie concomitante di fattori: Perdita dell autonomia funzionale Presenza di deficit cognitivi Presenza di disturbi del comportamento Tipo di modello di cura Mancanza di conoscenze Preoccupazioni per vertenze legali derivanti dalla responsabilità delle istituzioni per la protezione dell'ospite.

16 La contenzione fisica Problema di natura etica e medico legale.

17 PRINCIPI DELL ETICA ETICA GENERALE Autonomia Giustizia Beneficenza

18 I principi etici Principio di autonomia: rispetto della libertà dell altro, delle decisioni della persona assistita (autonomia della persona assistita) Principio di beneficenza: l azione\l intervento è finalizzato al bene della persona e al non provocarle danno Principio di giustizia: Uguaglianza delle persone, equa distribuzione dei benefici e dei rischi, per evitare discriminazioni ed ingiustizie

19 La Buona Medicina Il Medico ideale Il buon paziente Il buon rapporto Il buon infermiere Chi prende decisione STAGIONI DELL ETICA ETICA IN SANITA Epoca pre-moderna Etica medica Quale trattamento porta maggior beneficio al paziente? Paternalismo benevolo Obbediente ( compliance ) Alleanza terapeutica (il dottore con il suo paziente) Paramedico esecutore delle decisioni mediche, supporto emotivo del paziente Il medico in scienza e coscienza Epoca moderna Bioetica Quale trattamento rispetta il malato nei suoi valori e nell autonomia delle scelte? Autorità democraticamente condivisa Partecipante (consenso informato) Patnership (professionista-utente) Professionista Facilitatore della comunicazione, a beneficio di un paziente autonomo Il medico e il malato insieme (decisione consensuale con evidenze scientifiche) Principio guida Beneficialità Autonomia Giustizia Epoca post-moderna Etica dell organizzazione Quale trattamento ottimizza l uso delle risorse e produce un paziente/cliente soddisfatto? Leadership morale, scientifica, organizzativa Cliente giustamente soddisfatto e consolidato Contratto di assistenza: Azienda/cliente Soggetto responsabile della qualità dei servizi affidati autonomia La direzione aziendale, l equipe, l utente (negoziazioneappropriatezza)

20 I codici deontologici Codice deontologico dei Medici Art. 5 - Esercizio dell'attività professionale - Il medico nell esercizio della professione deve attenersi alle conoscenze scientifiche e ispirarsi ai valori etici fondamentali, assumendo come principio il rispetto della vita, della salute fisica e psichica, della libertà e della dignità della persona; non deve soggiacere a interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura

21 I codici deontologici Codice deontologico Infermieri (2009) Articolo 30 (codice deontologico) L'infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali. (principio di beneficienza e giustizia) Articolo 33 (codice deontologico) L'infermiere che rilevi maltrattamenti o privazioni a carico dell assistito mette in opera tutti i mezzi per proteggerlo, segnalando le circostanze, ove necessario, all'autorità competente. (principio di giustizia) 04/11/2012 Mara Fadanelli 21

22 Conflitto tra il principio di beneficenza e quello di non maleficenza L applicazione di questi principi sta nel decidere se il dovere di dare beneficio (beneficenza) sia prioritario rispetto a quello di evitare un danno (non-maleficenza). Alcuni autori dell etica affermano che, nelle interrelazioni in ambito di assistenza sanitaria, il compito di evitare di nuocere sia in effetti preponderante rispetto a quello di offrire beneficio. (Fry, Johnstone 2004).

23 La contenzione fisica Può essere: ILLECITA e INAMMISSIBILE LECITA e DOVEROSA

24 ILLECITA e INAMMISSIBILE Responsabilità penale se non a tutela della salute e/o se non preceduta da manifestazione di adesione da parte di chi vi è sottoposto. Inviolabilità della libertà personale (Costituzione, art. 13) Necessità al consenso dell atto terapeutico (art. 32) Può dare adito ad accuse di aggressione e violenza: Sequestro di persona (art. 605 cp) Violenza privata (art. 610 cp) Maltrattamenti (art. 572 p) Percosse (art. 581 cp) Lesioni personali (art. 582 cp)

25 LECITA e DOVEROSA Qualora ricorrano gli estremi dello stato di necessità (art. 54 Codice Penale), la misura di contenzione, sempre che sia proporzionale al pericolo attuale di un danno grave non altrimenti evitabile, non solo può, ma deve essere applicata, potendo configurarsi altrimenti il reato di abbandono di incapace (art. 591 Codice Penale)

26 La contenzione INDICATORI Il ricorso all uso della contenzione deve essere evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento.

27 Nessun intervento in campo sanitario può essere effettuato se non dopo che la persona a cui esso è diretto vi abbia dato il consenso libero e informato. Questa persona riceve preventivamente un informazione adeguata riguarda sia allo scopo e alla natura dell intervento, che alle sue conseguenze e ai suoi rischi. La persona a cui è diretto l intervento può in ogni momento ritirare liberamente il proprio consenso.

28 "...quando, secondo la legge, un maggiorenne non ha, a causa di handicap mentale, di una malattia o per un motivo similare la capacità di dare il consenso ad un intervento, questa non può essere effettuato senza l'autorizzazione del suo rappresentante, dell'autorità o di persona o tutore designato da/la legge...";

29 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessuna caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana

30 AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO Art (Amministrazione di sostegno). - La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio.

31 L amministratore di sostegno INDICATORI può ritenersi acquisito dall'ordinamento il principio per cui il "sostegno" normativo della "cura" della persona (e degli "interessi" di essa) non si limita alla sfera economico-patrimoniale ma tiene conto dei bisogni e delle aspirazioni dell'essere umano ricomprendendo ogni attività della vita civile giuridicamente significativa; questo comporta il coinvolgimento anche di quel dirittodovere di esprimere il c.d. consenso informato a terapie mediche e/o interventi quando l'interessato non sia in grado di determinarsi. Tribunale di Modena, con il decreto 15 settembre

32 (consenso dell'avente diritto) "non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne".

33 Art. 571 c.p. Abuso dei mezzi di correzione o di disciplina: Chiunque abusa di mezzi di contenzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragioni di educazione, cura o vigilanza, ovvero per l esercizio di una professione, è punibile,se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente.

34 La contenzione come stato di necessità L art. 54 del c.p. Non è punibile che ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sés o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona,, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile,, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. 34

35 Criterio stato di necessità Il ricorso all'uso dei mezzi di contenzione in ipotesi di soggetto vittima di comportamenti scompensati dal punto di vista neuropsichiatrico è consentito come " extrema ratio", in casi eccezionali, quando vi sia un concreto pericolo per l incolumità personale e sempre nel rispetto della persona umana Tribunale minorenni Bari 02 luglio 2009

36 Rapporto tra Operatori e ospiti In ordine ai rapporti che devono sussistere tra gli operatori di una struttura parasanitaria e i degenti malati di mente, deve escludersi che possa configurarsi in capo ai primi una sorta di "ius corrigendi" (analogo a quello esercitabile dai genitori nei confronti dei figli minori), che possa astrattamente giustificare interventi di rigore o in senso lato rieducativi. Infatti, trattamenti coercitivi o suppostamente rieducativi non sono praticabili nei confronti di persone malate di mente Cassazione penale sez. VI 05 dicembre 2007 n. 6581

37 La contenzione Aspetti giuridicil art. 60 del R.D. n 615 del 1909: Nei manicomidebbono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell Istituto. Tale autorizzazione deve indicare la natura del mezzo di coercizione (...).

38 TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI

39 La riserva di legge (art. 32 Cost.) Art. 34 L. 833/78: esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere E la pericolosità sociale? quantunque la legge eviti accuratamente tale espressione, rimane l insopprimibile realtà dei fatti che taluni malati di mente, ed in determinate condizioni, continuano ad essere pericolosi anche dopo -e malgrado- l entrata in vigore della legge

40 TSO Procedimento amministrativo e sanitario Che permette un ricovero e terapie anche contro la volontà del paziente Purché nel suo interesse QUINDI: Necessità delle cure per il paziente Assenza di volontà Interesse del paziente

41 Consenso del paziente Sempre nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura e della possibilità di comunicare con chi il paziente ritiene opportuno. Il consenso deve essere comunque ricercato, ma, a differenza di quanto avviene negli altri campi della medicina, non è il punto di partenza, ma in un certo senso il punto di arrivo dell intervento psicoterapico. Solo il diretto esame clinico può consentire di valutare la richiesta del provvedimento di TSO, e il sanitario è tenuto a verificare personalmente e direttamente la situazione che non potrà, in alcun modo, essere desunta invece da notizie, anche dettagliate, fornite da terze persone. La mancata visita del paziente, pur in presenza di condizioni psichiche corrispondenti a quelle descritte nel certificato di convalida, non derivando la loro attestazione da un personale convincimento del medico fondato sull esame diretto del soggetto, concretizzerebbe il reato di falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificati (art. 480 c.p.), o peggio.

42 Adempimento del dovere (Art. 51 C.P.) che esclude la punibilità per l adempimento di un dovere imposto da una norma giuridica o da un ordine legittimo della pubblica Autorità fa in modo che gli infermieri, il personale addetto all ambulanza o del reparto, e tutti coloro che partecipano all opera di prelievo e di contenimento del paziente che deve essere ricoverato non rispondano degli eventuali reati relativi alla limitazione della libertà, in quanto essi agiscono adempiendo ad un dovere dato da un autorità (il sindaco)

43 Abuso di TSO PER ESEMPIO Sia il direttore sanitario, sia l infermiere, che materialmente era di turno in quel momento furono rinviati a giudizio per omicidio colposo, in quanto si ritenne che le regole che dovevano ispirare un corretto atteggiamento nei confronti di un malato contenuto erano state clamorosamente disattese: non era stato verificato se il paziente aveva cerini, non era stato verificato se aveva sigarette, soprattutto non vi erano esigenze di carattere clinicopsicopatologico che giustificassero la contenzione, che risultò finalizzata a far sì che gli operatori di turno potessero passare una notte abbastanza tranquilla.

44 Se il medico non ricorra, nonostante sussistano le condizioni, al T.S.O., potrà incorrere omissione o rifiuto di atti d'ufficio - art. 328 C.P.: Il pubblico ufficiale, o l incaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni ; omissione di soccorso - art. 593 C.P.: Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore di anni dieci, o un altra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso all Autorità, è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a seicentomila lire. Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o che sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l assistenza occorrente o di darne immediato avviso all Autorità. Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale la pena è aumentata; se ne deriva la morte, la pena è raddoppiata.

45 Art. 591 C.P. Abbandono di persone minori o incapaci Chiunque abbandona una persona minore degli anni quattordici, ovvero una persona incapace, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia, o per altra causa, di provvedere a se stessa, e della quale abbia la custodia o debba avere la cura, è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni. (Omissis) La pena è della reclusione da uno a sei anni se dal fatto deriva una lesione personale, ed è da tre a otto anni se ne deriva la morte (Omissis).

46 E il prezzo dell innocenza? La Cassazione, quattro anni dopo, ribalta la sentenza, affermando in materia di compiti polizieschi dello psichiatra: Il ricovero coattivo di infermi di mente deve essere disposto come rimedio estremo, con carattere temporaneo, mentre, d altro canto, non possono essere posti a carico del medico del centro di igiene mentale compiti di polizia [ ] ne consegue che non può essere ritenuto responsabile del reato di cui all art. 328 ( rifiuto di atti d ufficio ) il medico del centro che abbia omesso di promuovere un ricovero finalizzato alla rimozione di una stabile situazione familiare di generica pericolosità.

47 TSO per i minori 1. il minore è bisognoso di cure urgenti, è consenziente, i genitori però si oppongono; 2. il minore è bisognoso di cure urgenti, i genitori sono favorevoli, ma è lui a non consentire.

48 Dalla casistica risulta che nel primo caso la situazione è stata sovente sbloccata con ordinanza di TSO nei confronti del minore per superare l opposizione di chi esercita la patria potestà. Nel secondo caso si è invece ritenuto più volte di procedere anche senza formalizzare il TSO, sulla base del consenso di chi esercita la patria potestà. Secondo alcuni vi sarebbe l opportunità, rispetto alle due eventualità ipotizzate, di formalizzare comunque il TSO nei confronti del minore specificandone in modo dettagliato la motivazione In tal modo viene evitato il rischio di un arbitrio da parte della patria potestà, anche se l esercizio di questa consentirebbe, in via teorica, di procedere senza la formalizzazione del provvedimento obbligatorio

49 Figure sintomatiche di abuso dei mezzi di contenzione fisica 1. Insussistenza dell attualit attualità e della gravità del pericolo (per l assistito l e per altre persone); 2. Inadeguatezza del mezzo rispetto al pericolo (es. il paziente urla e viene contenuto); 3. Evitabilità del pericolo con altri mezzi (es. contenzione ambientale e non fisica); 4. Sproporzione del bene sacrificato rispetto a quello salvato; 5. Mancanza di un regolamento e procedura condivisa 49

50 Figure sintomatiche di abuso dei mezzi di contenzione fisica 1. Alternative concrete ai mezzi fisici di contenzione; 2. Tempi di contenzione lunghi e non limitati al tempo minimo indispensabile per superare l emergenza; l 3. Assenza di prescrizione che riporti il tipo di contenzione da utilizzare e la durata ; 4. Assenza di rilevazione sul diario assistenziale del pericolo di auto ed eterolesionismo 5. Assenza di descrizione sul diario assistenziale del trattamento praticato e della sorveglianza attuata; 6. Contenzione ripetitiva nel tempo (es. tutte le notti) 50

51 Quali responsabilità per l infermiere? 51

52 Cosa significa responsabilità professionale? IL SIGNIFICATO POSITIVO del termine responsabilità è legato alla consapevolezza di un soggetto di assumersi degli obblighi connessi con lo svolgimento di un incarico, ovvero l impegno dell operatore sanitario a mantenere un comportamento congruo e corretto ex ante. Corrisponde a: rispetto dei presupposti scientifici delle attività e delle funzioni proprie della professione; rispetto dei valori etici condivisi e delle indicazioni che derivano dalla coscienza personale; rispetto delle norme di riferimento.

53 IL SIGNIFICATO NEGATIVO della responsabilità è legato alla possibilità di essere chiamati a rispondere davanti ad un giudicante di una condotta professionale riprovevole o a rendere conto del proprio operato e colpevolezza. In ragione della norma violata ci può essere: responsabilità penale responsabilità Civile responsabilità amministrativa responsabilità disciplinare responsabilità deontologica-disciplinare Responsabilità dirigenziale

54 Quali sono gli elementi che un giudice prende in considerazione quando vi è l ipotesi di un reato per l infermiere? Elemento oggettivo del reato: la condotta, l'evento e il nesso di causalità. Elemento soggettivo del reato: il dolo, la colpa e la preterintenzione

55 Quando c è la responsabilità colposa dell infermiere? La responsabilità professionale di natura colposa l'art. 43 c. p. prevede che la colpa, si configura quando un determinato fatto-reato non è voluto dall'agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia (colpa generica), ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline (colpa specifica)..

56 Avere un comportamento passivo e non fare nulla, può evitare delle responsabilità? Delitto omissivo improprio Art. 40 c.p. 2 comma prevede che Non impedire un evento, che si ha l obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo ; questa è l ipotesi generale del delitto omissivo improprio.

57 Cosa si può fare per limitare la contenzione?

58 Evidenze L età avanzata non sembra essere uno dei motivi determinanti la contenzione. Evans D. et al., 2002, Physical Restraint in Acute and Residential Care, a systematic review, n. 22 The Joanna Briggs Institute, Adelaide, South Australia.

59 Evidenze a)la riduzione dell utilizzo dei mezzi di contenzione non si associa ad un aumento delle cadute. Powell C. 1989, Shadlen F. 1991, Kramer J. 1994, Werner P. 1994, Dunbar J.M. 1997, Neufeld R.R

60 Evidenze b)non è presente alcun cambiamento significativo nell incidenza delle lesioni traumatiche in relazione all uso/non uso della contenzione. Powell C. 1989, Shadlen F. 1991, Kramer J. 1994, Werner P. 1994, Dunbar J.M. 1997, Neufeld R.R. 1999

61 Evidenze c)non vi è diminuzione dell agitazione mediante la contenzione. In alcuni casi vengono riportati tassi elevati della stessa nei soggetti contenuti. Werner P. et al., Physical restraints and agitation in nursing home residents. Journal of American Geriatric Society 1989; 37(12):

62 Azioni per ridurre il ricorso alla contenzione Corsi di formazione del personale Interventi ambientali Procedure di monitoraggio e audit Protocolli : elenco dei casi in cui si può usare la contenzione; istruzioni sull uso dei dispositivi Moduli compilati dal medico e dagli infermieri con indicazioni/motivazioni all uso della contenzione Valutazione dei soggetti Coinvolgimento della famiglia

63 FORMAZIONE DEL PERSONALE a)prevenzione e precoce, identificazione delle situazioni a rischio; triage psichiatrico Strumento organizzativo finalizzato a selezionare e ordinare gli accessi non programmati nei servizi per acuti in base al tipo e all urgenza delle condizioni del paziente. Fa uso di strumenti standardizzati e permette di identificare precocemente le situazioni a rischio

64 FORMAZIONE DEL PERSONALE b)interventi comportamentali Tecniche che permettono all operatore di gestire il rapporto con il paziente aggressivo/violento in modo efficace e sicuro allo scopo di detendere la tensione e di recuperare la relazione con il paziente. modalità di effettuazione del colloquio; Tecniche di de-escalation: al fine di gestire la situazione in termini di sicurezza e di trasmettere al paziente il convincimento che l operatore si adopererà per impedirgli di arrecare

65 Interventi ambientali Ambiente Illuminazione, rumori Pavimento antisdrucciolo Accesso ad aree sicure Chiudere a chiave le porte d uscita Zone di attività TV, radio, musica Sistemi di allarme Letto Tappeti morbidi o materassini vicino al letto Materasso sul pavimento Letti regolabili in altezza Non usare le sponde se non lo chiede il paz Trapezio

66 Sedie Sedie con seduta profonda Cuscini sulle sedie per migliorare la postura Mezzi di protezione (proteggi fianchi) e di supporto ortesico (per mantenere una corretta postura) Attività quotidiane Bagno Assistere il paziente quando è in bagno Indicare il bagno in modo chiaro (disegni) Comoda vicino al letto

67 PROCEDURE DI MONITORAGGIO Contenzione = evento sentinella (e indicatore di performance); Adozione di un registro per la contenzione; Osservazione longitudinale degli episodi di contenzione; Confronto con procedure adottate da servizi equivalenti

68 PROCEDURE DI MONITORAGGIO indicatori di monitoraggio della contenzione: 1) Episodi di contenzione/giornate di degenza (al numeratore escluso l uso delle spondine e La sedazione farmacologica; al denominatore Numero delle giornate di degenza inclusi i pazienti deceduti)

69 PROCEDURE DI MONITORAGGIO indicatori di Monitoraggio della contenzione: 2) Pazienti con una o più contenzioni/ pazienti ricoverati (al numeratore: numero di pazienti con una o più contenzioni; al denominatore: pazienti ricoverati inclusi i deceduti) Joint Commission on Accreditation of Healtcare

70 UTILIZZO DI LINEE GUIDA e PROTOCOLLI La pratica della contenzione deve sempre basarsi su specifici protocolli di appropriatezza e di qualità, nel rispetto della sicurezza del paziente e del personale, ma soprattutto per prevenire abusi o per sopperire a carenze di personale.

71 Attività di Assistenza infermieristica Aumentare l assistenza, la sorveglianza Identificare e controllare le situazioni che possono cambiare il comportamento Identificare i pazienti a rischio Avvicinare alla guardiola i pazienti a rischio Non far trascorrere troppo tempo a letto Rimuovere prima possibile cateteri, drenaggi

72 Attività psicosociali Non lasciare gli anziani soli Incrementare le visite (familiari, amici) Aiutare i soggetti a orientarsi Attività fisiologiche Curare le infezioni Diminuire il dolore e migliorare l insonnia Identificare e rimuovere tutte le cause di disturbo cognitivo

73 Protocollo per la contenzione fisica 1.Valutazione (causa) 2.Tentativi per modificare/eliminare fattori di rischio 3.Se i comportamenti pericolosi persistono, ricorrere alla contenzione fisica, dopo aver consultato il medico e ottenuto la prescrizione e coinvolgendo il paziente e/o i familiari nella decisione

74 Protocollo per la contenzione fisica 4.Il paziente sarà rilasciato dalla contenzione al massimo ogni due ore (documentare le attività che compie e come) 5.Se dopo un primo periodo prescritto di contenzione il paziente presenta ancora gli stessi problemi si può riapplicare senza prescrizione (non oltre le 24 ore)

75 Protocollo per la contenzione fisica 6.Mentre la contenzione è in uso il paziente deve essere controllato almeno ogni 30 minuti: osservazione, monitoraggio delle condizioni cliniche, dell orientamento, del corretto posizionamento dei presidi, della motilità e sensibilità 7.Valutare i risultati, rivalutare e considerare alternative. 8.Documentare ogni fase del processo.

76 Protocollo infermieristico PROMOZIONE DELL ADESIONE AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NELLE PERSONE CON ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA E NON SUPPORTATE DA CAREGIVERS Esperienza degli infermieri del presidio ospedaliero cremonese ( nursing oggi n. 4, 2001)

77 2. PROCEDURA: Identificare le persone che necessitano di contenzione per l adesione al trattamento: - valutazione all ingresso dello stato di coscienza e di collaborazione tramite colloquio - Valutazione d equipe sulla reale necessità del mezzo di contenzione

78 Informazione al paziente e ai suoi familiari Importanza e necessità di eseguire la terapia la contenzione verrà rimossa al termine della terapia Documentazione clinica Scelta del mezzo (bracciale, spondine) Posizionamento del mezzo Controllo ogni 30 minuti Al termine del trattamento rimozione del mezzo

79 3. DESCRIZIONE DEI MEZZI DI CONTENZIONE E MODALITA DI APPLICAZIONE 4. RACCOMANDAZIONI: garantire ogni 2 ore la possibilità di movimento valutare ogni 3 ore eventuale insorgenza di effetti dannosi garantire comfort e sicurezza 5. COMPLICANZE LEGATE ALL USO DEI MEZZI DI CONTENZIONE

80 Effetti negativi della contenzione Traumi meccanici: strangolamento, asfissia da compressione della gabbia toracica, lesioni dei tessuti molli superficiali, Danni da compressione del plesso brachiale (corsetti) Danni ischemici (contrattura ischemica dei muscoli delle mani)

81 Effetti negativi Malattie e alterazioni funzionali: decondizionamento psicofisico, incontinenza urinaria e fecale, lesioni da decubito, la diminuzione della massa muscolare, del tono e della forza, infezioni, aumento dell'osteoporosi Aumento del grado di dipendenza

82 Effetti negativi Peggioramento del comportamento, delle capacità cognitive, del disorientamento. Morte improvvisa dopo un lungo periodo di agitazione e lotta per liberarsi

83 Effetti negativi Dolore Sindromi della sfera psicosociale stress, umiliazione, depressione e paura

84 L impatto negativo della contenzione fisica nell esperienza dei pazienti sono in prigione mi sento come un uccello in gabbia sono bardato come un somaro non posso neanche unire le mie mani

85 e dei parenti mi fa impazzire ho tolto quella cosa e l ho scaraventata via lei non aveva fatto niente ed è stata legata sono entrati, hanno applicato i dispositivi di contenzione e non hanno detto una parola Morirei piuttosto che farmi fare una cosa simile

86 Ripercussioni negative sugli altri pazienti. Rassegnazione, impotenza appresa e sugli operatori: Atteggiamenti di acritica indifferenza Conflitti nell equipe tra chi giustifica e chi condanna

87 La sicurezza del paziente è l obiettivo. La contenzione è solo uno dei mezzi : forse il più comodo, raramente necessario, ma molto spesso addirittura inutile e/o dannoso. La comodità d uso non deve mai essere invocata come pretesto per non intraprendere un percorso che ne riduca l utilizzo attraverso la ricerca e l adozione di interventi assistenziali alternativi.

88 Obiettivo di chi assiste gli anziani deve essere quello di razionalizzare l uso della contenzione ai fini di ridurne il più possibile la frequenza di applicazione. Va rifiutata la pratica della contenzione come filosofia assistenziale anche se potranno essere adottati alcuni sistemi di limitazione parziale dell attività motoria per motivi ben definiti e limitati al tempo strettamente necessario.

89 L indicazione al conten. deve essere precipuamente un atto INFERMIERISTICO, deve prevedere una attenta analisi del perché, come e quando. Si debbono considerare, alla stregua dell uso di un farmaco, oltre alle indicazioni, gli effetti collaterali e le controindicazioni. La decisione all uso va presa e gestita dall U.O. dopo attenta analisi MULTIDIMENSIONALE ed INTERDISCIPLINARE del soggetto (concetto di équipe terapeutica). Non deve essere un atto alternativo ad altre emergenze (sovraffollamento delle corsie, carenza di personale, ecc.) Deve essere circonstanziata nei tempi di applicazione, metodi d uso e frequenza d uso. Va valutata la cascata delle responsabilità in assenza di personale specializzato al momento dell applicazione.

90 La decisione all uso va spesso riesaminata dopo aver vagliato alternative al contenimento. Vanno informati del cont., qualora possibile, il soggetto (!!!), i familiari, gli amici, ecc.. L atto va documentato Il mezzo di cont. deve essere il più idoneo e va conosciuto ed applicato correttamente.

91 Il soggetto contenuto va comunque assistito nei ragionevoli limiti del possibile; bisogna continuare ad interagire e socializzare con lui non emarginandolo o dimenticandolo. Il contenimento non deve essere l alibi per l abbandono assistenziale, quindi non abbassare il livello di sorveglianza. Porre molta attenzione all abuso di cont. e partire dal presupposto assistenziale che è sempre meglio non contenere

92 Concludendo (1) La prescrizione della contenzione compete al medico esclusi i casi di emergenza, nei quali la necessità di agire tempestivamente per la salute della persona, consente un suo intervento a posteriori. L adozione dei mezzi di contenzione deve essere immediatamente registrata sui documenti clinici.

93 Concludendo (2) La contenzione : deve essere limitata al tempo strettamente necessario alla risoluzione del problema. Deve essere motivata da circostanze eccezionali. Deve essere rimossa quando non sussistano più le motivazioni che l hanno richiesta.

94 I matti sono punti di domanda senza frase, migliaia di astronavi che non tornano alla base. Sono dei pupazzi stesi ad asciugare al sole. I matti sono apostoli di un Dio che non li vuole (Simone Cristicchi) 94

95 Approfondimenti Sito: Infermieristica e Diritto zagari@virgilio.it