Ambulatorio per Diagnosi e Cura delle Congiuntiviti Allergiche Pediatriche

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1 S.C. Oculistica - Ospedale di Rapallo S.C. Pediatria - Ospedale di Lavagna Ambulatorio per Diagnosi e Cura delle Congiuntiviti Allergiche Pediatriche Ospedale di Lavagna - S.C. Pediatria Ospedale di Rapallo - S.C. Oculistica

2 Introduzione ed Epidemiologia La congiuntivite allergica (CA) è l infiammazione della superficie oculare (includente congiuntiva bulbare e sub-palpebrale e cornea) con attivazione di IgE, cellule, citochine e mediatori. Dalle statistiche della letteratura internazionale si evince che il 5-10 % della popolazione mondiale, il 5-22% della popolazione USA ed il 3-15% della popolazione italiana è allergica. La CA in giovani di età compresa tra 3 e 15 anni incide per il 38% dei soggetti abitanti nelle città industrializzate del nord e per il 15-18% di quelli abitanti nelle campagne, ma anche in età tardiva, un soggetto può presentare forme di CA, talora croniche ed invalidanti. Le caratteristiche cliniche comuni più frequenti sono: prurito oculare, iperemia e chemosi (rigonfiamento) congiuntivale. Questi sintomi sono direttamente correlati alle caratteristiche peculiari dell occhio, che è l unica mucosa a diretto contatto con l ambiente esterno; inoltre, la congiuntiva possiede una notevole vascolarizzazione ed ha una particolare sensibilità agli stimoli esogeni. Particolare importanza ha la diagnosi di allergia, che ha 2 obiettivi fondamentali: 1. Dimostrazione di anticorpi IgE verso allergeni ambientali o di cellule T sensibilizzate ad allergeni da contatto; 2. Dimostrazione di un rapporto causa effetto tra esposizione all allergene e sintomatologia. Con la formulazione di una diagnosi di certezza fornita da specifiche indagini allergologiche, si potrà procedere alla prescrizione di una terapia specifica e personalizzata a quel determinato paziente. Quadri Clinici Secondo la più recente classificazione della Società Internazionale dell Infiammazione Oculare (I.O.I.S. - International Ocular Inflammation Society) le 3 principali forme di CA sono in ordine di frequenza nelle statistiche dei centri di riferimento: Rino Congiuntivite Allergica (Allergic Rhino-Conjunctivitis, ARC degli Anglosassoni) che incide nei paesi industrializzati per il 60-70% di tutte le CA con la formaperenne (PAC) e la forma stagionale (SAC) Cherato-congiuntivite primaverile (Vernal Kerato-Conjunctivitis, VKC) 24-25% Cherato-Congiuntivite Atopica (Atopic Kerato-Conjunctivitis) 15-16% Ovviamente queste ultime 2 forme sono quelle con sintomi più esacerbati quali prurito intenso, epifora, bruciore, fotofobia, senso di corpo estraneo e che hanno complicanze talora gravi, frequentemente invalidanti e raramente potenzialmente cecizzanti.

3 Rino Congiuntivite Allergica Ha tipico esordio in giovani adulti (10-30 anni), colpendo in ugual misura entrambi i sessi. E frequentemente associata a malattie atopiche, specialmente alla rinite (oltre 70% dei casi). Riconosce una genesi da ipersensibilità IgE mediata ad allergeni ambientali. Se ne distinguono 2 forme principali: 1. stagionale (Seasonal Allergic Conjunctivitis, SAC) da ipersensibilità ai pollini di alberi o erbe, con andamento acuto-stagionale; a comparsa precoce primaverile (da piante arboree), in primavera estate (da graminacee, parietaria, oleacee), estate-autunno (da composite ed alternaria) 2. perenne (Perennial Allergic Conjunctivitis, PAC) da allergia ad acari, muffe, animali o farmaci. Il test di provocazione congiuntivale con allergeni specifici, in queste forme, ha notevole utilità pratica, ma attualmente non sono reperibili i kit per i tests. La prognosi è benigna pur essendo, nei periodi critici, una delle principali cause di assenza da scuola o dal lavoro; solitamente con il passare del tempo si attenua. Può essere trattata, escludendo le rare forme maggiori, sia dall allergologo che dall oftalmologo. Cherato Congiuntivite Primaverile - ( Vernal Cheratocongiuntivite) Ha esordio più precoce rispetto alla precedente (3-10 anni) colpendo più di frequente giovani maschi che vivono nei climi caldo-umidi (il rapporto maschi/ femmine è di 3 a 1). Ha genesi multifattoriale in cui sono coinvolte sia le IgE che l immunità umorale e cellulare. Ha un andamento cronico con riesacerbazioni in un periodo compreso tra la precoce primavera e la tarda estate, risolvendosi o attenuandosi per lo più nel periodo post-puberale. Raramente ha durata superiore ai 10 anni. In oltre il 50 % dei soggetti affetti l anamnesi personale e/o familiare è positiva per atopia. Sintomi e segni sono comuni alle altre forme, ma molto più accentuati. La prognosi è grave per le possibili e frequenti complicanze quali l ulcera a scudo corneale ed il conseguente cheratocono oppure il leucoma corneale residuo. E necessario che venga inquadrata e trattata presso centri specifici di riferimento, a causa delle potenziali e gravi complicanze necessitano di specifiche terapie (quali ad esempio, la Ciclosporina A o il Tacrolimus in collirio galenico) che sono di pertinenza ospedaliera.

4 Cherato Congiuntivite Atopica Colpisce soggetti in varie fasce di età (da 15 ai 60 anni, ma sono note anche forme della prima infanzia), per lo più maschi (rapporto maschi/femmine di 2.4 a 1). I sintomi tipici sono una blefarite cronica associata ad una congiuntivite cronica a tendenza fibrotizzante con sindrome dell occhio secco correlata. E spesso associata a dermatite atopica e ad allergia alimentare (in oltre il 40% dei soggetti affetti). Non ha stagionalità essendo una forma cronica, pur potendosi riesacerbare nel periodo primavera-estate, con sovrapposizione di forma stagionale. Riconosce un substrato familiare multigenico ereditario (storia familiare o personale di atopia infantile). La genesi è una combinazione di ipersensibilità di tipo 1 e di tipo 4. Tutte le indagini allergologiche ed oftalmologiche sono utili a indirizzare il trattamento. La prognosi è grave per le frequenti complicanze quali il panno corneale e l ulcera settica, oltreché la cheratite limbica ulcerativa ed il cheratocono. Va pertanto seguita e trattata presso centri ospedalieri specializzati.

5 Attività del Centro Allergie Oculari della Asl 4 - Liguria Il recente ed aumentato interesse per le patologie allergiche suggerisce l ipotesi che nuovi stili di vita inducano anche nuove malattie allergiche, le cui manifestazioni possono insorgere sia isolatamente o più frequentemente in variabile combinazione tra loro, pertanto, vari settori medici ne vengono coinvolti. In rapporto ad una globalizzazione degli allergeni si assiste ad una crescente incidenza di malattie allergiche tra cui, di primaria importanza, le congiuntiviti allergiche nelle giovani popolazioni dei grandi centri urbani. Proprio per questa crescente richiesta di consulto sia in ambito oftalmologico che allergologico, dal gennaio 2000 abbiamo iniziato la collaborazione contemporanea tra Pediatra-Allergologo ed Oftalmologo unificando l Ambulatorio con il termine delle Congiuntiviti Allergiche per potere così fornire nella stessa seduta sia un check-up allergologico che oftalmologico, ottenendo così un completo inquadramento ai fini diagnostici e terapeutici. In tal modo è stato possibile valutare, a tutto Giugno 2018 (oltre 18 anni di attività) una popolazione costituita da quasi pazienti, dai quali, dopo un primo inquadramento, ne venne escluso circa un 10%, perché affetti da altre patologie (blefariti, congiuntiviti infettive, sindrome dell occhio secco ) o perché persi ai successivi follow-up. I pazienti attualmente seguiti sono per la maggior parte (circa 2/3) maschi. Nell arco di un mese l attività del nostro Centro include un numero complessivo di visite variabile da un minimo di 47 a un massimo di 65, così distribuite: nuovi accessi controlli programmati 10 urgenze

6 Organizzazione del Centro Sono previste: 1. Prima Visita, comprendente: Inquadramento anamnestico generale e oculare - Esame obiettivo oculare - Prick-test - Programmazione visita successiva - Impostazione terapia e prescrizione ulteriori accertamenti 2. Controllo (da 3 mesi a 6 mesi) con: Visita allergologica e oftalmologica - Aggiustamento delle precedenti terapie - Revisione delle indagini prescritte 3. Controllo a 12 mesi con individuazione di due gruppi di pazienti: a) Pazienti con buona risposta terapeutica, che vengono inviati al Medico curante (Oftalmologo, Allergologo o Pediatra) con precise indicazioni diagnostiche e terapeutiche; questi pazienti (70% circa) eseguono eventuali successivi controlli presso il nostro ambulatorio ogni 12 mesi, solo su esplicita richiesta dello specialista curante (Pediatra od Oftalmologo). b) Pazienti che soffrono di patologie e/o complicanze oculari ad esse correlate, potenzialmente invalidanti per la funzione visiva, che vengono inseriti in protocolli terapeutici e ricontrollati in base all andamento clinico. Sulla base dell esperienza ottenuta, sia all Ospedale di Lavagna (se con Allergologo), sia all Ospedale di Rapallo (Congiuntiviti Vernal senza associazioni sistemiche allergologiche) sono 4 le principali fasi terapeutiche: esse vanno dalla terapia locale (lubrificante, antistaminica e steroidea) a quella con Ciclosporina A (collirio galenico in varie formulazioni e concentrazioni) oppure Tacrolimus (collirio galenico), alla terapia sistemica basata su ITS (Immuno Terapia Specifica), antistaminici, INCS (Corticosteroidi intra-nasali), antileukotrienici, e se necessario steroidi, ove l allergologo ne ravveda l utilità. Vengono anche prescritte norme profilattiche (es. anti-acaro) ed eventuali consulenze di altri specialisti (ORL, dermatologo, immunologo, ecc.). Nella nostra esperienza, la collaborazione contemporanea di Allergologo e Oftalmologo ha, nelle forme potenzialmente invalidanti, lo scopo d impostare terapie mirate generali e locali utilizzando anche nuovi approcci terapeutici. Infatti, per la nostra esperienza: il trattamento con ITS (Immuno Terapia Specifica) ove indicato, ha dato, nella maggior parte dei pazienti trattati, un importante remissione dei sintomi e dei segni nelle forme importanti di RCA; il trattamento con Ciclosporina A collirio galenico ha prodotto la remissione della malattia in oltre il 95% dei pazienti attualmente in trattamento; il restante 5% ha tratto giovamento dalla terapia con Tacrolimus % collirio galenico.

7 Conclusioni Dai nostri dati risulta che la distribuzione percentuale delle congiuntiviti allergiche (60% ARC, 24.5% VKC, 15.5% AKC) da noi analizzate concorda con i risultati percentuali della letteratura internazionale; in particolare, le forme gravi rappresentano, in un centro di riferimento come il nostro, oltre il 30% circa della casistica, tenendo conto che i pazienti sono già selezionati. Per le forme di RCA la diagnosi e la terapia sono facilmente accessibili sia al pediatra sia all oftalmologo di base, mentre per le forme atopiche e primaverili a maggior rischio di complicanze oculari, la diagnosi è a tutt oggi più complessa e la terapia più articolata. E necessaria una gestione specialistica presso un centro di riferimento. Secondo la nostra esperienza, la contemporanea collaborazione tra allergologo e oculista risulta molto utile nell inquadramento sistemico e locale, nel trattamento precoce del paziente, nel follow-up a lungo termine oltre che nello stimolare la ricerca di nuovi approcci diagnostici e terapeutici. Prenotazioni 1. Prima Visita Telefonicamente presso l Ambulatorio - Tel , e si richiedono 2 ricette del SSN: 1 per visita oculistica e 1 per visita allergologica. 2. Visite di Controllo presso i CUP aziendali, oppure telefonando al Numero Verde unico regionale specificando Agenda Congiuntiviti Allergiche (Agenda LH0281 e Agenda LH0469) ed eseguendo le 2 prenotazioni nella stessa data (1 per visita oculistica ed 1 per visita allergologica). 3. Congiuntivite Vernal Controlli senza Allergologo, presso Ospedale di Rapallo, si effettuano (con richiesta di visita oculistica) telefonando al n dalle alle 14.00

8 Staff Medico Dr.ssa Pia Allegri (S.C. Oculistica) Dr.ssa Chiara Ciurlo (S.C. Oculistica) Dr.ssa Laura Bergamino (S.C. Pediatria) Dr. Andrea Gazzolo (S.C. Pediatria) Personale Paramedico I.P. Rotella Sabrina I.P. D Isanto Simonetta simonetta.disanto@asl4.liguria.it Per contattarci Ospedale di Lavagna (GE) - Corpo Centrale, 2 piano Ambulatorio delle Congiuntiviti Allergiche (dalle ore alle ore 13.00) - Tel Per via agli indirizzi sopra indicati Si rammenta di presentarsi puntualmente alla visita forniti di richiesta sanitaria e ricevuta di pagamento del ticket sanitario. Elaborazione, progetto grafico e stampa: Comunicazione e Informazione-Ufficio Stampa - SB Dati aggiornati al