Lo scenario Non Compliance Fattori di rischio di NC

Transcript

1 LA COMPLIANCE Lo scenario I Disturbi psichici richiedono spesso trattamenti protratti/lifetime. I pregiudizi riguardo alle terapie psicofarmacologiche Il livello di Insight LA COMPLIANCE/L ADERENZA (al trattamento) può essere definita come il grado di conformità del comportamento del paziente al parere del medico ed ai consigli per la sua salute. Non Compliance La NC non è un problema specifico del paziente psichiatrico I tassi variano molto tra pazienti e nel tempo. Molti pazienti saranno NC in alcune fasi della malattia e del trattamento. L informazione e l istruzione non sono sufficienti a prevenire la non aderenza al trattamento. -Percezione della malattia e dei sintomi. -Percezione del bisogno di trattamento. -Percezione degli effetti collaterali potenziali. -Percezione dell esito atteso/attendibile. -Percezione degli altri significativi. Fattori di rischio di NC -Sesso maschile. -Bassa scolarità. -Età (giovani/anziani). -Comorbidità Disturbi Asse I e II. -Malattia. -Tipo di trattamento. -Educazione. -Estrazione sociale. 35

2 I fattori della compliance -La malattia. -Il paziente. -Il medico. -Le cure. -La relazione. -Il contratto. -Il servizio. I fattori che limitano l adesione Relativi alla patologia: Presenza di un disturbo cronico, privo di una sintomatologia evidente. Stabilità del quadro sintomatologico. Caratteristiche specifiche del disturbo ( non insight, confusione, distorsione sensoriale, reattività psicologica). Relativi al paziente: Tipo e gravità del disturbo. Espressività sintomatologica. Presenza di disturbi sensoriali. Mancata comprensione o consapevolezza. Modelli impliciti di malattia e convinzioni culturali. Ricorso a medicina omeopatica od altro. Insoddisfazione verso il medico. Mancanza di supporto sociale. Instabilità (economica, familiare, abitativa). Aspettative esplicite dei familiari verso la terapia. Apatia e pessimismo. Conflitto con altri benefici derivanti dal disturbo. Relativi alla relazione terapeutica Inadeguato livello di comunicazione. Rapporto conflittuale. Presenza di atteggiamenti (verbali e non verbali) problematici - di scarso rispetto o di scarsa stima - sia dell operatore che del paziente. Incapacità da parte dell operatore di far venire a galla le osservazioni critiche relative al trattamento. Insoddisfazione del paziente o dei familiari. Mancanza di verifiche regolari da parte del curante. 36

3 Relativi al servizio Caratteristiche del setting. Assenza di continuità terapeutica. Lungo tempo di attesa. Lungo periodo di tempo tra il momento dell invio e quello della prima visita. Momento in cui avviene l invio. Mancanza di appuntamenti ben definiti. Cattiva reputazione del servizio o degli operatori. Distanza e costi. Mancanza di coesione tra i curanti. Clima od atteggiamento non accogliente nel servizio. Complessità dello schema di trattamento proposto. Lunga durata del trattamento. Grado di cambiamento dei comportamenti e delle abitudini. Mancato supporto ai familiari ed ai caregiver. Sinonimi o modelli diversi? Compliance aderenza concordanza alleanza COMPLIANCE Adeguamento, passivo, alle indicazioni dell esperto. ADHERENCE Condivisione da parte del paziente di una proposta ben formulata da parte del medico. CONCORDANCE Discussione delle possibili opzioni e condivisione della scelta e della responsabilità che ne deriva. Compliance è ormai un termine che si tende ad evitare perché implica passività, obbedienza La decadenza del termine ha una radice storica: esso sembra corrispondere ai valori ed alle concezioni di un welfare state del periodo precedente la seconda guerra mondiale, fondata su un paternalismo benevolo e sulla piena fiducia dei pazienti nel loro medico. Il prezzo della compliance era la dipendenza. Il prezzo della concordance è la responsabilizzazione: Per il medico, nel garantire l appropriatezza della diagnosi, del trattamento, delle prove a favore delle proprie scelte, della propria capacità di spiegarle; Per il paziente, nell assumersi l onere delle conseguenze della propria scelta. 37

4 Fattori che possono migliorare la compliance -Informazione. -Motivazione (rinforzo dell autostima). -Abilità comportamentali. -Compliance therapy (Kemp, 1998): focus group. I dubbi più frequenti Diventerò dipendente dai farmaci? I farmaci mi cambieranno la testa? Mi intossicherò il fegato? Non bastano un ricostituente o delle erbe? Dovrei solo metterci più volontà! Non basta parlare? 38

5 TRATTAMENTI FARMACOLOGICI Tappe della Psicofarmacologia L intossicazione da hashish viene proposta come modello di malattia mentale Introduzione del cloralio idrato nel trattamento della melanconia La cocaina proposta come trattamento in psichiatria (Freud) Introduzione della paraldeide Introduzione dei barbiturici 1917-Trattamento della psicosi nella sifilide con la malarioterapia 1927-Shock insulinico per la schizofrenia (Sakel) 1931-Introduzione della Rauwolfia Serpentina (reserpina) 1934-Convulsioni indotte da pentilentetrazolo 1936-Lobotomia frontale 1938-Elettroshock 1949-Introduzione del litio 1952-Introduzione della clorpromazina 1958-Introduzione dei triciclici e IMAO 1960-Introduzione del clordiazepossido IMAO-irreversibili IMAO-selettivi e reversibili Triciclici (TCA) SSRI SNRI SARI Altri Antidepressivi (?) Uso degli antidepressivi Disturbi dell Umore Disturbo d ansia generalizzato Disturbo di Panico Disturbi Fobici Disturbo ossessivo-compulsivo Disturbo Post-traumatico da Stress Stabilizzatori dell umore Sali di litio Antiepilettici (Ac. Valproico, Carbamazepina, altri) 39

6 Antipsicotici Antipsicotici tradizionali (neurolettici) Fenotiazine (Largactil, Melleril, Trilafon) Butirrofenoni (Haldol-Serenase, Sintodian) Tioxanteni (Clopixol) Antipsicotici atipici (Risperdal, Zyprexa, Seroquel, Leponex) Uso dei neurolettici Sindromi schizofreniche: -episodi acuti -forme croniche Sindromi schizoaffettive Fase maniacale delle sindromi bipolari Psicosi organiche Psicosi associate all invecchiamento (m. di Alzheimer) Sindrome di Gilles de la Tourette Neuroleptoanalgesia Emesi, nausea, disturbi motilità tratto gastrointestinale Neurolettici Somministrazione per os Somministrazione IM e EV Somministrazione long-acting 40

7 Neurolettici tradizionali Blocco dei recettori dopaminergici post sinaptici Scarsa selettività (effetti collaterali) Effetti collaterali dei neurolettici tipici Si manifestano talvolta poche ore dopo la prima somministrazione del farmaco, più frequentemente entro i primi 2-3 giorni. Caratterizzate da spasmi dei muscoli del collo, delle estremità e da crisi oculogire. Frequenza maggiore nei pz. giovani. SINDROME PARKINSONIANA Caratterizzata da rigidità muscolare, rallentamento (acinesia, amimia), tremore. Frequenza maggiore nei pz. anziani. ACATISIA Esperienza soggettiva di instabilità motoria caratterizzata frequentemente da forte ansietà. I pz. colpiti sono a proprio agio solo in movimento e diventano talvolta insonni. Talvolta interpretata come conseguenza dell ansia e dell agitazione psicomotoria. DISCINESIA TARDIVA Si manifesta dopo almeno 2 anni di trattamento cronico; incidenza variabile dal 10% al 40%; più frequente nei pazienti anziani. Può evidenziarsi quando il farmaco viene sospeso o quando il dosaggio è troppo alto. Quadro clinico: movimenti involontari di tipo ipercinetico, spesso localizzati alla regione orale; anche testa, tronco e gambe possono essere interessati. SINDROME IPERTERMICA MALIGNA DA ANTIPSICOTICI Potenzialmente letale, mortalità intorno al 10%, incidenza 0,1%. Evolve in ore, con rigidità che precede di molte ore la febbre (fino a 41 C) e la disregolazione neurovegetativa, caratterizzata da tachicardia, ipertensione arteriosa, tachipneae sudorazione. Livelli fluttuanti di coscienza con agitazione e/o stupore. Antipsicotici (neurolettici) atipici Considerati ATIPICI perché causano pochi o nessun effetto extrapiramidale. Presentano maggiore efficacia nel trattamento dei sintomi negativi della schizofrenia. Affinità relativamente bassa per recettori D2 Blocco recettori 5-HT2A Affinità relativamente bassa per recettori D2 41

8 Farmaci ansiolitici e ipnotici Meprobamati, Barbiturici Benzodiazepine (Valium, Tavor, EN, Lexotan, Pasaden, Xanax; Halcion, Minias, Lendormin) Altri (Buspar, Stilnox) Azioni delle benzodiazepine: -ansiolitico-ipnotica -miorilassante -antiepilettica Caratteristiche delle benzodiazepine: -agiscono rapidamente -sono maneggevoli -hanno una scarsa tossicità -danno tolleranza -possono indurre dipendenza 42