Comunicazione ortodontica per immagini del terzo millennio: dal 2D al 3D

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1 Comunicazione ortodontica per immagini del terzo millennio: dal 2D al 3D Autori_G. Perrotti, G. Lorè & M. Politi, Italia Reparto di Ortodonzia e Odontoiatria infantile, Università degli Studi di Milano, Clinica Odontoiatrica, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi Fig. 1_Check-up ortodontico 2D tradizionale. _Introduzione Il mondo della comunicazione è sempre in evoluzione: suoni, linguaggio e parole si modificano continuamente. Negli ultimi cinquant anni il cambiamento è stato notevole e ha assunto grande importanza in numerosi ambiti lavorativi tra cui quello medico-sanitario. Una buona comunicazione con il paziente aumenta la fiducia nei confronti del clinico, incrementa la collaborazione, migliora il rapporto tra i due, minimizzando le incomprensioni. A oggi il modello di visita medica predominante è quello patient centred, in cui il paziente possiede un ruolo attivo interagendo con il clinico durante l intero iter diagnostico e terapeutico, affermando il suo diritto di autodeterminazione nelle scelte terapeutiche prospettategli. L utilizzo di strumenti come computer o visualizzatori d immagini può essere un mezzo comunicativo molto importante che permette al paziente di capire al meglio le proprie problematiche e le varie opzioni terapeutiche proposte per la loro risoluzione. Fig. 1 Per comunicazione visiva si intende la trasmissione di un messaggio tramite un immagine (e perciò è chiamata a volte comunicazione iconica, dal greco eikon, immagine ), che rappresenta in maniera metaforica la realtà. La comunicazione per immagini permet- 16

2 te, quindi, di raggiungere il massimo effetto comunicativo nel più breve tempo possibile, grazie al suo forte potere di richiamo, alla sua spesso immediata comprensibilità e alla facilità di memorizzazione. Il concetto di comunicazione ha assunto una graduale valenza in ogni ambito lavorativo. Comunicare significa spiegare, illustrare e rendere appetibile un prodotto per il potenziale utente. In medicina il concetto di comunicazione si affianca a quello del consenso informato, in quanto ai fini legislativi qualunque trattamento sanitario può essere eseguito solo previa autorizzazione firmata del paziente che deve essere sottoposto a terapia fisica e/o farmacologica. È chiaro perciò che l operatore sanitario ha l obbligo di spiegare al paziente la sua ma- Fig. 3 Fig. 4 lattia, comunicargli la diagnosi, prospettargli una terapia e indicargli le prognosi e i rischi legati al trattamento. Anche in ortodonzia il consenso informato non deve essere ricondotto alla mera sottoscrizione di un modulo ma è un atto fondamentale di comunicazione fra medico e paziente, durante il quale viene spiegato lo stato diagnostico attuale e il piano terapeutico. La cefalometria, l analisi dei modelli e le foto cliniche del paziente sono gli strumenti di comunicazione e indicano se l ortodontista ha elaborato una diagnosi e una terapia in modo consapevole e in scienza e coscienza. In ortodonzia la fase preliminare di studio di ogni singolo caso prevede, dopo la fase anamnestica e l esame clinico, un check-up tradizionale basato su foto cliniche intra- ed extra-orali, il confezionamento di modelli studio che riproducono le arcate dentarie ed esami strumentali quali ortopantomografia delle arcate dentarie (OPT), teleradiografia latero-laterale del cranio e radiografia postero-anteriore in casi selezionati correlati ad analisi cefalometrica. Questi strumenti permettono un inquadramento nosologico del paziente, sia da un punto di vista scheletrico che dentale, una valutazione estetica e dei rapporti occlusali e verticali. Tuttavia, l esperienza clinica permette di affermare che alla consultazione con il paziente, momento durante il quale vengono spiegate le problematiche e le possibili scelte terapeutiche derivanti dall analisi effettuata, Fig. 2 Fig. 2_Analisi cefalometrica 3D metodica MP Ceph 3D. L analisi cefalometrica tridimensionale ha permesso di ottenere misure più precise e inoltre di coinvolgere pazienti e genitori nella diagnosi eseguita. Ciò è reso possibile dalle capacità comunicative intrinseche di una ricostruzione tridimensionale, differenti dalla classica radiograia piana. Le problematiche del paziente risultano più evidenti e più facili da comprendere. Fig. 3_Analisi estetica tessuti molli realizzata mediante tecnica multiplanare e una misura angolare per la dimensione naso-labiale. Fig. 4_Ricostruzione tridimensionale del paziente da esame CBCT. Le varie strutture sono state ricreate utilizzando diversi valori di sogliatura, permettendo quindi di dividere i tessuti duri (ossa e denti) da quelli molli (cute e vie aeree). Inoltre i software di imaging permettono di utilizzare dei iltri come la trasparenza rendendo così visibile dall esterno le componenti scheletriche profonde. Fig. 5_Acquisizione 3D delle arcate dentarie come ile. STL in visione frontale. Fig. 5 17

3 Figg. 6-9_Set-up ortodontico virtuale. Una delle opzioni dei software 3D è quella di poter simulare un vero e proprio trattamento ortodontico. Sono state eseguite le estrazioni dei quarti superiori e inferiori (Fig. 6). È stato eseguito un set-up virtuale (Figg. 7-9) per la correzione della malocclusione con arretramento dell arcata superiore, e chiusura degli spazi in I Classe. È possibile vedere la differenza tra la posizione dei denti pre-trattamento (viola superiormente/verdi inferiormente) e post-trattamento (gialli). L ipotesi di trattamento prevede inoltre una lieve intrusione del settore molare che induce una rotazione della mandibola in senso antiorario. La rotazione mandibolare sull asse cerniera e la modiica del piano occlusale permette di risolvere l openbite: tale risultato è visibile attraverso la sovrapposizione della mandibola pre (arancione) e post (grigia). La simulazione dei movimenti dentari è eseguita con i medesimi principi applicati alla costruzione di un set-up su modelli in gesso con la possibilità in più di controllare il movimento radicolare all interno della componente dento-alveolare. Fig. 6 la visualizzazione di immagini aumenta la sua comprensione, lo rende più attivo nella programmazione della riabilitazione e più consapevole del piano terapeutico che si accinge a iniziare. L avvento della TC Cone Beam (CBCT) e di software dedicati alla rielaborazione d immagini 3D dai dati DICOM (Digital Comunication in Medicine) permette la valutazione della struttura cranio-facciale nella terza dimensione. Le scansioni di CBCT e le loro rielaborazioni sostituiscono, quando eseguite, le radiografie tradizionali nell ambito del checkup ortodontico in casi selezionati di gravi disgnazie, inclusioni dentarie, soprattutto nel paziente adulto e in casi limitati alla gravità del caso in pazienti in corso di crescita. Lo scopo del presente articolo è mostrare Fig. 7 come la comunicazione per immagini con il paziente si stia evolvendo rapidamente grazie a metodiche diagnostiche innovative che hanno perciò due scopi: da un lato servono per ottenere un migliore livello di accuratezza e precisione e maggiore approfondimento nei livelli di conoscenza dei dettagli analiticostrumentali del paziente ortodontico; dall altro sono elementi dinamici attraverso i quali si può elaborare un progetto virtuale che serve come base per una valutazione prognostica accurata. Infine, lo stesso mezzo diagnostico-progettuale viene utilizzato per comunicare con il paziente. La ricostruzione 3D dei tessuti duri e molli del paziente, i modelli delle arcate dentarie virtuali e la fotografia tridimensionale del volto, sono i nuovi tools digitali per l elaborazione del piano di trattamento Fig. 8 Fig. 9 18

4 nel paziente adulto. A oggi possono essere utilizzati anche dei software tipo DSD (Digital Smile Design), un metodo semplificato per evidenziare i problemi, e progettarne le soluzioni, prima ancora di prendere le impronte diagnostiche. In pochissimi minuti tramite pochi e semplici passaggi è possibile visualizzare le foto necessarie per poter diagnosticare le problematiche estetiche e progettare le modifiche necessarie per risolvere esteticamente il caso. È inoltre possibile eseguire, attraverso programmi di fotoritocco, con l innovativo DSD (Digital Smile Design), un elaborazione del risultato finale, coinvolgendo in maniera attiva il paziente durante le fasi di progettazione della riabilitazione da effettuare. _Materiali e metodi Al fine di ottenere un piano di trattamento ortodontico di un caso complesso di un soggetto adulto borderline per la chirurgiaortognatica, è stata eseguita un analisi cefalometrica 3D di tipo multiplanare sulla ricostruzione volumetrica del caso. La progettazione virtuale del riposizionamento degli elementi dentari lungo le corticali dento-alveolari eseguita con software Materialize Dental O&O (Leuven, Belgio) ha permesso di eseguire un set-up ortodontico accurato. La scelta terapeutica verso la chirurgia ortognatodontica o di solo trattamento ortodontico è stata presa dopo attento e accurato set-up dentario. La visualizzazione dei rapporti dentari ottenibili tramite set-up virtuale è stata illustrata al paziente e data così una motivazione alla scelta di un trattamento ortodontico estrattivo senza terapia chirurgica di tipo maxillo-facciale. È stato tuttavia proposto un trattamento esclusivamente di tipo ortodontico associato a estrazione di 4 elementi, grazie alla previsione del risultato ottenuta attraverso set-up ortodontico virtuale. Vengono proposte, inoltre, le immagini relative alla simulazione virtuale del sorriso a fine trattamento. Si utilizza a questo scopo il sistema DSD (Digital Smile Design): si crea un analisi dettagliata con la partecipazione attiva del paziente nello stabilire il risultato finale anche attraverso modifiche suggerite dal paziente stesso. Il clinico ha il compito finale di stabilire e spiegare al paziente la reale possibilità di ottenere tali risultati. _Discussione L utilizzo dell imaging 3D e di software dedicati non solo all elaborazione d immagini ma anche all allestimento di un set-up ortodontico virtuale permette una migliore visualizzazione della problematica individuale del paziente e del trattamento proposto. Il paziente attraverso questo tool di visualizzazione rimane notevolmente più coinvolto nella fase consensuale, con l esito positivo di ottenere una maggiore collaborazione con un minor rischio di livelli di incomprensioni e spiacevoli fraintendimenti. Inoltre, mediante le nuove tecnologie di elaborazione digitale, l ortodontista è in grado di presentare al paziente una visione del risultato finale. La pratica attuale prevede l elaborazione estetica mediante l utilizzo di programmi di fotoritocco, con l innovativo DSD (Digital Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 10_Valutazione estetica della simmetria eseguita con KeyNote13. Fig. 11_Valutazione delle proporzioni dentali associata alla out-line del sorriso eseguita con KeyNote13. Fig. 12_Risultato estetico inale virtuale eseguito con tecnica Digital Smile Design (DSD) dove si nota la chiusura dell open-bite anteriore come da progettazione nel set-up virtuale eseguito sul rendering 3D degli elementi dentali. 19

5 Smile Design), mentre il futuro sta andando verso programmi che eseguono gli stessi passaggi in modo automatico. La filosofia alla base di questo nuovo approccio è quella di creare e mantenere l armonia tra il sorriso e il volto del paziente, effettuando per prima cosa un analisi estetica e funzionale del viso, valutando eventuali asimmetrie, e successivamente un analisi delle componenti dentali, parodontali e occlusali. Il nuovo metodo diagnostico cambia il modo di pianificare le fasi di trattamento e aumenta il grado di accettazione da parte del paziente. Il paziente partecipa in modo attivo alla progettazione del suo sorriso, sapendo e vedendo quale sarà il suo risultato finale. In questo modo migliora la comunicazione con il paziente stesso e tenendo conto dei suoi bisogni e della sua personalità è possibile capire meglio le sue esigenze estetiche e funzionali. _bibliograi a 1. Carrassi DA et al. Comunicazione, consuelling in odontoiatria. Elsevier Ferrario S, et al. Dal 2D al 3D nella diagnosi e pianiicazione terapeutica dei canini mascellari inclusi. Ital Oral Surg Moja EA, Vegni E. La visita medica centrata sul paziente. Raffaello Cortina 2000, 42-49; Profit WR, Fields HW Jr., Sarver DM. Contemporary Orthodontics, fourth edition. Elsevier Masson Kapila S, Conley RS, Harrell WE Jr. The current status of cone beam computed tomography imaging in orthodontics. Dentomaxillofac Radiol 2011;40: Kihara T, Tanimoto K, Michida M, Yoshimi Y, Nagasaki T, Murayama T, Tanne K, Nikawae H. Construction of orthodontic setup models on a computer Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141: HOME CORSI ONLINE Restorative Digital dentistry - Cad/Cam EVENTS WEBINAR REGISTRATO CORSO GRATUITO CORSO SPONSORIZZATO DA L importanza della fotopolimerizzazione nella moderna odontoiatria restaurativa Prof. Lorenzo Breschi La fotopolimerizzazione è un passaggio fondamentale per garantire il successo dei trattamenti nella moderna odontoiatria restaurativa. Obiettivo di questo corso è quello di illustrare le reazioni chimiche che avvengono nel materiale sottoposto alla fonte di luce al fine di evidenziare quali devono essere le caratteristiche di una lampada fotopolimerizzatrice, analizzando le diverse lampade ora in commercio. Attenzione infine viene posta anche sulle modalità di utilizzo della lampada da parte del medico e del suo staff.