AL PAZIENTE NEOPLASTICO

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1 AL PAZIENTE NEOPLASTICO Storia clinica ed esame obiettivo completo Dimostrazione istologica della neoplasia (tipo e grading) Determinazione delle manifestazioni della neoplasia secondarie all invasione di organi secondarie all attivitàattività metabolica della neoplasia Determinazione di malattie pre / coesistenti alla neoplasia Determinazione dello stato immunologico del paziente Determinazione del Performance Status Determinazione dello stato psicologico del paziente (in rapporto sia alla diagnosi i che alla terapia) Pianificazione della terapia primaria (terapia integrata) specifica (multidisciplinare): secondaria (recidive e/o metastasi) di supporto

2 DIAGNOSI ISTOLOGICA poiché neoplasie possono simulare condizioni benigne od infiammatorie e vice versa, LA PROVA ISTOLOGICA DI MALIGNITÀ È LA PIETRA MILIARE DELLA DIAGNOSI E DELLA TERAPIA ATTENZIONE selezione Fonti di errore della prova istologica Interpretazione del campione prelievo processazione QUINDI.

3 QUINDI. Non considerare ultimativa la diagnosi istopatologica Non basarsi su diagnosi di altri ospedali o su diagnosi riferite verbalmente revisione del preparato Assicurarsi che il patologo abbia un campione sufficiente Se il dato istopatologico non è coerente con il comportamento clinico: assicurarsi che il campione appartenga al paziente rivedere nuovamente i vetrini con il patologo In caso di incertezza: rifare una nuova biopsia oppure riferire il caso ad un altro patologo

4 COME OTTENERE TESSUTO UTILE PER LA DIAGNOSI ( I ) METODOLOGIA PRO CONTRO AGOASPIRATO (FNAB - Fine Needle Aspiration Biopsy) anestesia non necessaria od anestesia locale tessuto non adeguato per esame istologico possibili errori anche da parte di citologi esperti non distingue fra t. non invasivi ed invasivi AGOBIOPSIA (Needle Core Biopsy) anestesia locale solitamente sufficiente campione adeguato per lo studio istologico possibili errori di campionamento

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6 COME OTTENERE TESSUTO UTILE PER LA DIAGNOSI ( II ) METODOLOGIA PRO CONTRO BIOPSIA CHIRURGICA INCISIONALE (per tumori di grandi dimensioni e/o per i quali la terapia prevista non è chirurgica) anestesia locale solitamente sufficiente campione adeguato per lo studio istologico ed immunoistochimico possibili errori di campionamento rischio di diffusione del tumore (evidenze incerte) BIOPSIA CHIRURGICA ESCISSIONALE campione adeguato per lo studio istologico ed immunoistochimico anestesia generale talvolta necessaria limitata a tumori piccoli

7 V A L U T A Z I O N E P A T O L O G I C A DIAGNOSI ISTOLOGICA Agobiopsia transcutanea Biopsia endoscopica (Broncoscopia, Mediastinoscopia, Pleuroscopia, Esofascopia, Gastroscopia, Rettoscopia) Biopsia incisionale Biopsia escissionale Malignità Istogenesi Caratteristiche i classificative i Oi Origine i anatomica Grado di differenziazione (Grading 1/2/3) Scopi dell'esame bioptico Diagnosi di natura Controllo estensione della malattia Controllo radicalità chirurgica Controllo evoluzione nel tempo

8 R I S C H I D I U N E S A M E B I O P T I C O POSSIBILI COMPLICANZE Emorragia Perforazione di visceri cavi Infezioni Creazione di processi reattivi cicatriziali

9 R I S C H I D I U N E S A M E B I O P T I C O RISCHI ONCOLOGICI Possibilità di diffusione della neoplasia per via ematogena quale conseguenza del trauma e dell'apertura del letto sanguigno Possibilità di diffusione locale qualora la via di accesso passi attraverso tessuti ti sani Apertura di vie linfatiche con insemenzamento Apertura di vie linfatiche con insemenzamento (biopsie linfonodali)

10 STADIAZIONE A I Programmare il trattamento Formulare una prognosi Valutare i risultati del trattamento Confrontare i risultati e scambiare informazioni con altre istituzioni Impostare studi clinici controllati

11 Sistema Sste T N M Unione Internazionale Contro il Cancro (U.I.C.C.) American Joint Committee on Cancer (A.J.C.C.) T estensione del tumore primitivo (dimensioni, grado e/o sedi di infiltrazione) N presenza o assenza di metastasi ai linfonodi regionali e grado di interessamento M presenza o assenza di metastasi a distanza e sedi di metastasi

12 Indagini di stadiazione Biopsia Rx-grafia, Ecografia, TAC, RM Scintigrafia, PET Endoscopia Linfografia Laparotomia Marcatori tumorali Grading istopatologico

13 C L A S S I F I C A Z I O N E C L I N I C A D E L T N M T - Tumore primitivo i i TX T0 Tis Assenza dei requisiti minimi per definire il tumore primitivo Mancata evidenza del tumore primitivo Carcinoma in situ T1, T2, Gradi successivi delle dimensioni e/o T3, T4 dell'estensione locale del tumore primitivo

14 C L A S S I F I C A Z I O N E C L I N I C A D E L T N M N - Linfonodi regionali NX N0 Assenza dei requisiti minimi per definire i linfonodi regionali Assenza di metastasi nei linfonodi regionali N1, N2, Gradi successivi i di interessamento t dei N3 linfonodi regionali

15 C L A S S I F I C A Z I O N E C L I N I C A D E L T N M M - Metastasi a distanza MX M0 M1 Metastasi a distanza non accertata Assenza di metastasi a distanza Presenza di metastasi a distanza (definite secondo le sedi metastatiche)

16 P O S S I B I L I T A' D I S U D D I V I S I O N E I N S T A D I D I U N A N E O P L A S I A Stadio T N M Estensione della malattia 0 Tis NO MO in situ I T1 NO MO localizzatali II T2 N1 MO localmente l limitata it t III T1-T3T3 NO-N3N3 MO localmente l estesa IV T1-T4T4 NO-N3N3 M1 disseminatai

17 STADIAZIONE DI UNA NEOPLASIA STADIO 0 STADIO I STADIO II STADIO III STADIO IV Carcinoma in situ Malattia localizzata Invasione locale minima (T1) senza segni di metastasi linfonodali (NO) o a distanza (MO) Diffusione locoregionale limitata Estensione locale limitata (T2) e/o interessamento limitato dei linfonodi regionali (N1), senza segni di metastasi a distanza (MO) Diffusione locoregionale ampia Tumore localmente esteso (T3) e/o interessamento marcato dei linfonodi regionali (N2), senza segni di metastasi a distanza (MO) Metastasi a distanza Tumore giudicato inoperabile in base a: - estensione locale (T4) - interessamento linfonodale (N3) - presenza di metastasi a distanza (M1)

18 STADIAZIONE DI UNA NEOPLASIA Sulla base del coinvolgimento di sedi anatomiche diverse ADENOCARCINOMA COLON-RETTO

19 CARCINOMA COLO-RETTALE SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI IN RELAZIONE ALLO STADIO 90% 70-85% 55-70% < 10%

20 STADIAZIONE DI UNA NEOPLASIA MODALITA' DI DEFINIZIONE DEL T1-T4 Sulla base di dimensioni ben definite Melanoma

21 GRADING G1 Carcinoma epidermoide ben differenziato perchè: 1. produce evidente cheratina (corpi psammomatosi); 2. le giunzioni i i intercellulari l i sono presenti (desmosomi e thight junctions); 3. l'aspetto delle cellule ricorda quello delle cellule dell'epitelio piatto di origine in (metaplasico se la metaplasia piatta è insorta su un epitelio cilindrico).

22 GRADING G2 Carcinoma epidermoide moderatamente differenziato perchè: 1. produce ancora cheratina (non corpi psammomatosi); 2. non si vedono bene le giunzioni intercellulari; 3. l'aspetto delle cellule ricorda solo vagamente quello delle cellule dell'epitelio epitelio piatto di origine.

23 GRADING G3 Carcinoma epidermoide scarsamente dff differenziato perchè: 1. la cheratina prodotta deve essere evidenziata con metodi immunocitochimici; 2. sono assenti le giunzioni intercellulari; 3. l'aspetto delle cellule non ricorda quello delle cellule dell'epitelio piatto di origine.

24 SEGNI E SINTOMI GENERALI Astenia Anoressia Calo Ponderale Cachessia Febbre Sudorazioni Notturne Anemia Prurito SEGNI E SINTOMI LOCALI (riferibili alla neoplasia primitiva e/o a metastasi; variabili in rapporto alla sede ed all estensione) C i /i filt i / tit i Compressione/infiltrazione/sostituzione Ostruzione Versamenti Emoftoe / melena - enterorragia Dolore

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26 MARCATORI TUMORALI DEFINIZIONE I marcatori tumorali (o marcatori di malattia) sono sostanze che possono essere misurate quantitativamente nei tessuti o nei fluidi corporei atte 1. ad individuare un tumore e, se possibile, anche l organo nel quale sia localizzato 2. a misurare l estensione del tumore prima della terapia 3. monitorare la risposta alla terapia NON sarebbero da considerare marcatori procedure meramente qualitative: citometria a flusso, PAP test, sangue occulto fecale

27 MARCATORI TUMORALI USO CLINICO I marcatori possono essere utili: nello screening (popolazione generale e/o popolazione ad alto rischio) come supporto alla diagnosi istopatologica come fattori prognostici i (indirettamente) t nel monitoraggio della malattia e della eventuale recidiva

28 B I O M A R C A T O R I C I R C O L A N T I CARATTERISTICHE DEL MARCATORE IDEALE Estrema sensibilità per svelare un numero minimo di cellule tumorali I livelli sierici dovrebbero correlare con il numero di cellule tumorali presenti Specificità per una determinata neoplasia La tecnica deve essere semplice ed economica

29 B I O M A R C A T O R I C I R C O L A N T I ASPETTATIVE DEL CLINICO NELL'USO DEI BIOMARCATORI che sia utile per la diagnosi precoce di neoplasia, cioè prima della sua diffusione che abbia un valore prognostico, cioè che sia in grado di prevedere una recidiva in fase preclinica che sia utile nel monitorare le varie fasi del trattamentott t

30 CLASSIFICAZIONE DI ALCUNI MARCATORI TUMORALI ANTIGENI TUMORE ASSOCIATI CA 125 CA19.9 CA50 CEA: Antigene Carcino-Embrionario PSA: Antigene Prostatico ti Specifico TPA: Antigene Polipeptidico Tissutale ORMONI HCG: Gonadotropina Corionica Umana Catecolamine CT: Calcitonina ENZIMI PAP: Fosfatasi Acida Prostatica NSE: Enolasi Neurone Specifica Fosfatasi Alcalina (Leucinaminopeptidasi) Latticodeidrogenasi (isoenzimi) Lisozima ALTRI TG: Tireoglobulina Ferritina Beta2-Microglobulina

31 M A R C A T O R I S I E R I C I D I IMPIEGO I CLINICO I C CORRENTE R E N E L L E N E O P L A S I E Tumori della tiroide CT*, TG*, CEA, TPA, (NSE) Cancro dello stomaco CA 19.9, CEA, (CA 195) Cancro del colon-retto CEA, CA 19.9, TPA (CA 50) Pancreas Carcinomi delle vie biliari Epatocarcinoma CA 19.9, CA 50, CEA CA 50, CA 19.9, CEA AFP*, (Ferritina) Cr polmone Cr mammella microcitomi it i NSE*, (bombesina) b non-microcitomi CYFRA 21-1, (CEA, TPA) CA 15.3, TPA, CEA, MCA

32 M A R C A T O R I S I E R I C I DI IMPIEGO I CLINICO I C CORRENTE R E N E L L E N E O P L A S I E Cr utero epiteliali CEA, (CA 125) mola vescicolare HCG Ovaio AFP*, HCG*, CA 125 Tumori germinali del testicolo Cr prostata Cr renale AFP*, HCG*, LDH PSA*, PAP (CA 50, MCA) Cr vescica TPA, CA 50 Neuroblastoma Carcinoidi Feocromocitomi NSE* catecolamine (urinarie) VMA (urinario)

33 Aumenti della CT nelle seguenti neoplasie: Carcinoma midollare della tiroide Non sono note condizioni con aumento aspecifico della CT Aumenti di NSE nelle seguenti neoplasie: Neuroblastomi Neoplasie del sistema APUD Carcinomi polmonari a piccole cellule Non sono note condizioni con aumento aspecifico di NSE Aumenti del PSA nelle seguenti neoplasie: Carcinomi della prostata Aumento aspecifico del PSA: Ipertrofia prostatica, prostatiti

34 Aumenti dell'afp nelle seguenti neoplasie: Tumori epatici primitivi (80%) Tumori germinali del testicolo e dell'ovaio (70%) In modo erratico su: Tumori gastrici, pancreatici e polmonari Monitoraggio dei trattamenti Condizioni con aumento aspecifico dell'afp: Gravidanza Aumenti dell'hcg nelle seguenti neoplasie: Ovaio (Corioncarcinoma) Tumori germinali del testicolo Condizioni con aumento aspecifico dell' HCG: L'HCG è normalmente secreta dal sincizio trofoblastico placentare durante la gravidanza.

35 Aumenti del CEA nelle seguenti neoplasie: Stomaco (61%) Colonretto (78%) Pancreas (76) Ovaio (65%) Mammella (40%) Polmone (72%) Prostata (35%) Vescica (38%) Tiroide, Vie biliari, Utero Impiego nella diagnostica delle recidive (precede di 2-18 mesi) Condizioni con aumento aspecifico del CEA: Fumo Alcool Ittero Nefropatie ed epatopatie croniche Stati infiammatori

36 AFP: AlfaFetoproteina CA: Cancer antigen XX CEA: Antigene Carcino-Embrionario CT: Calcitonina CYFRA: Citocheratina HCG: Gonadotropina Corionica i Umana HVA: Acido Omovanilico MCA: Antigene Mucinosimile NSE: Enolasi Neurone Specifica PAP: Fosfatasi Acida Prostatica PSA: Antigene Prostatico Specifico TG: Tireoglobulina TPA: Antigene Polipeptidico Tissutale VIP: Peptide Intestinale Vasoattivo VMA: Acido Vanilmandelico