La BPCO nel Chronic Care Model: rapporto ospedale territorio. Dr. Italo Paolini SIMG

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Leonora Ferrante
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1 La BPCO nel Chronic Care Model: rapporto ospedale territorio Dr. Italo Paolini SIMG

2 CRITICITA Caramori G, Bettoncelli G. et al. Monaldi Arch Chest Dis. 2007;67: Monaldi Arch Chest Dis 2005;63:6-12 Degree of control of physician-diagnosed asthma and COPD in Italy. Underuse of spirometry by general practitioners for the diagnosis of COPD in Italy Pela R, Panella GL, De Benedetto F, Marinari S, Marulli CF, Paolini I. COPD management: an audit on Practitioner Database in two regions of mid-italy. Proceedings of ATS Congress 2005-San Diego [C37] [Poster: J88] Italo Paolini MrM for GPs 12/08: Il paziente con BPCO in medicina generale: le componenti della qualità assistenziale 4

3 CRITICITA Un'analisi effettuata su dati provenienti da oltre 2400 MMG italiani mediante questionari ed audit su gruppi di medici delle regioni Marche ed Abruzzo, ha evidenziato alcune criticità importanti: La diagnosi di BPCO avviene, nella gran parte dei casi, solo su una frazione di pazienti in fasi più avanzate e sintomatici. 5

4 CRITICITA Variabilità della prevalenza derivante da imprecisioni nella classificazione diagnostica la BPCO risulta sottodiagnosticata in particolare negli stadi meno gravi di malattia Quota rilevante di pazienti classificati come affetti da BPCO per i quali non è disponibile un dato spirometrico di riferimento 6

5 CRITICITA Inadeguata stadiazione della malattia per assenza del dato spirometrico e per una non regolare registrazione dei sintomi e degli elementi di valutazione L'aderenza dei pazienti all'assunzione regolare di farmaci inalatori è scarsa con tendenza ad un uso in difetto o in eccesso rispetto allo stadio di malattia. 7

7 MODELLO DI MEDICINA GENERALE E PATOLOGIA CRONICA LA MEDICINA DI ATTESA, TRADIZIONALE, MOSTRA NOTEVOLI LIMITI NELL APPROCCIO ALLE PATOLOGIE CRONICHE E NELLA GESTIONE DELLA LORO STORIA NATURALE

8 Una nuova medicina Competenze Capacita Organizzazione Tecnologia Medicina d attesa Medicina di opportunita Medicina d iniziativa Competenze Capacita Organizzazione Tecnologia

Cooperative servizi Aggregazione Funzionale Territoriale U.C.C.P.

9 Le forme di aggregazione delle CURE PRIMARIE Medicina in associazione Medicina in gruppo Medicina in rete Equipe territoriali UTAP Unità Territoriali Assistenza Primaria Nuclei di Cure Primarie Unità di Cure Primarie Gruppi di Cure Primarie Casa della Salute Ospedale di Comunità Cooperative servizi Aggregazione Funzionale Territoriale U.C.C.P. Unità Complesse Cure Primarie Ambulatori per la gestione dei codici di minore gravità (bianchi) Punti di Primo Intervento (PPI) Presidi Ambulatoriali Distrettuali Assistenza Territoriale Integrata Ambulatori Territoriali Integrati

10 RCGP The Future Direction of General Practice A roadmap

11 GLI STRUMENTI DEL CAMBIAMENTO INTERNI ALLA MEDICINA GENERALE DIPENDENTI DA SCELTE DEL SISTEMA DI CURE

12 IL CHRONIC CARE MODEL WAGNER E.H., 2004: CHRONIC DISEASE CARE. BRITISH MEDICAL JOURNAL;328;

13 GLI STRUMENTI DELLA MEDICINA GENERALE: LA PROPOSTA SIMG ADEGUAMENTO STRUMENTI DI GESTIONE INFORMATIZZATA (MILLEWIN) NUOVI STRUMENTI PER AUDIT E CLINICAL GOVERNANCE (MILLE-GPG) SVILUPPO PROFESSIONALE CONTINUO

14 ELEMENTI DI GESTIONE INFORMATIZZATA DELLA PATOLOGIA CRONICA

15 LA COMUNICAZIONE: PATIENT SUMMARY

16 Cartella Clinica Millewin

17 selezione dei dati clinici significativi Marcatura dei problemi significativi

18 selezione dei dati clinici significativi Farmaci abituali

19 selezione dei dati clinici significativi Possibilità di selezionare singoli elementi

22 PIANIFICAZIONE FOLLOW-UP

23 PIANIFICAZIONE FOLLOW-UP

24 STRUMENTI DI AUDIT E MIGLIORAMENTO PROFESSIONALE CONTINUO

27 ANALISI PER PROBLEMA

28 GLI INDICATORI, IL LAP, HS

29 DETTAGLIO SUL SINGOLO INDICATORE

31 ANALISI CRITICITA

32 INDIVIDUARE LE CARENZE INFORMATIVO-GESTIONALI

33 INDIVIDUARE I PAZIENTI

34 INTERAZIONE GPG-MILLEWIN

35 LE NECESSITA DI MODIFICHE STRUTTURALI DI SISTEMA LA CONTINUITA ASSISTENZIALE PATIENT CENTERED CARE GLI STANDARD E IL DISEASE MANAGEMENT

Partnership tra MMG e specialista Stretta

36 Partnership tra MMG e specialista Stretta collaborazione tra MMG e pneumologo MMG Necessità che il paziente sia seguito Feedback paziente Aggiustamento dosaggi Valutazione della compliance Counseling Pneumologo Necessità della visita per porre / confermare diagnosi spirometria Test di reversibilità Test di provocazione Programma terapeutico

37 necessità di ottimizzazione della terapia e salvaguardia della continuità delle terapie croniche CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE CON PATOLOGIA CRONICA Necessità di diagnosi precoce con screening da parte del primo livello Inquadramento completo del livello di rischio e di danno d'organo follow-up regolari gestione delle complicanze alla loro comparsa ed aggravamento gestione delle comorbidità ed interazione con più figure specialistiche Probabile aumento della necessità di ricovero ed accesso a P.S.

38 CONTINUITÀ ASSISTENZIALE Continuità di informazione: riguarda l uso di informazione degli eventi passati e delle circostanze personali per effettuare un piano di cura appropriato ad ogni individuo Continuità di gestione: consiste in un approccio unitario e coerente nella gestione della condizione di salute in risposta ai bisogni del paziente Continuità di relazione: è una relazione terapeutica continua tra il paziente ed uno o più fornitori di cura BMJ 2003;327: (22 November), Continuity of care: a multidisciplinary review Jeannie L Haggerty et al.

39 NON SOLO MMG; NON SOLO PNEUMOLOGO RICOVERI IN REPARTI VARI RICORSO A CONTINUITA ASSISTENZIALE RICORSO A PIU MMG NELL AMBITO DI FORME ASSOCIATIVE ACCESSI DI P.S. (riacutizzazioni) ASSISTENZA DOMICILIARE E RESIDENZIALE V.SPECIALISTICHE VARIE V.LIBERO PROFESSIONALI CAMBIO MEDICO

40 NON SOLO BPCO Investigation of the prevalence of comorbidities in patients with COPD using the Italian College of General Practitioners database Mario Cazzola, Germano Bettoncelli, Paola Rogliani, Emiliano Sessa, Claudio Cricelli

41 COMORBIDITA People without COPD People with COPD Comorbidity Total Men Women Total Men Women Ischemic heart disease Diseases of pulmonary circulation Cardiac arrhythmia Heart failure Other forms of heart disease

42 COMORBIDITA People without COPD People with COPD Comorbidity Total Men Women Total Men Women Metabolic syndrome Diabetes mellitus Osteoporosis Neurotic, pers.d.n.p.dis. disorder Depressive disorders not elsewhere classified

43 IL CONTESTO La complessità della medicina moderna si esprime attraverso la molteplicità dei problemi assistenziali posti da pazienti per bisogni ed esigenze sempre meno pertinenza di singole specialità e sempre più spesso legati a risposte multispecialistiche e multiprofessionali.... Di fronte al carico assistenziale delle patologie cronico-degenerative l elemento critico ai fini di una buona qualità dell assistenza è il coordinamento e l integrazione tra servizi e professionalità distinte chiamati ad intervenire nei diversi momenti di uno stesso percorso evolutivo Grilli-Taroni Il governo clinico-ed.pse 2006

44 CRITICITA La carenza di continuità informativa causa: Proliferazione di accertamenti diagnostici e circoli viziosi del paziente Scarsa chiarezza sulla stadiazione e progressione di malattia Riduzione della compliance relativa alla ottimizzazione e necessaria cronicità dei regimi terapeutici

45 CAMBIAMENTO DI PARADIGMA DA: applicazioni centrate sulle esigenze dei Sistemi Sanitari A : applicazioni centrate sulle esigenze del cittadino Integrazione di dati clinici e dati amministrativi in una Cartella Clinica elettronica centrata sulla Persona (Electronic HealthCare Record: EHCR)

46 Paziente e continuità informativa

47 White Paper su standard informativi Patient Centered Applications. the AMIA Knowledge in Motion Working Group standard clinici da linee guida sugli interventi assistenziali nelle patologie croniche per interventi di disease management standard linguistici: diverse terminologie usate nei diversi contesti da unificare in glossari univoci per analisi e statistiche omogenee standard relativi agli scambi elettronici di informazioni (es. HL7) standard sui flussi di lavoro e processi di assistenza sanitaria con dettagli su piani di lavoro, i soggetti interessati e la timeline, le interazioni necessarie, e le operazioni richieste standard tecnici: infrastrutture, network, sistemi di sicurezza, protocolli (TCP/IP, XML)

48 CONCLUSIONI LE LINEE GUIDA E LA LORO REVISIONE SONO UNA PARTE DEL PERCORSO E NECESSARIO GIUNGERE ALLA DEFINIZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI NELLE DIVERSE REALTA REGIONALI E LOCALI E NECESSARIO STRATIFICARE LA COMPLESSITA DEL PAZIENTE CON BPCO

49 IL PERCORSO DA SVILUPPARE DALLE LINEE GUIDA ALLA COSTRUZIONE DEI PROFILI ASSISTENZIALI PDTA ADATTATI SULLE DIVERSE REALTA REGIONALI-LOCALI (MMG- SPECIALISTI-DISTRETTO-ASL-SSR)

50 QUALE PROFILO ASSISTENZIALE PER QUALE PAZIENTE BPCO NELLE FASI INIZIALI DI MALATTIA BPCO NELLE FASI AVANZATE POLICRONICITA A DIVERSO STADIO DI GRAVITA RIDUZIONE O PERDITA AUTOSUFFICIENZA

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