LE PATOLOGIE CORRELATE ALLA ESPOSIZIONE A SILICE LA SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI ESPOSTI E I SUOI LIMITI

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1 IL RISCHIO DA SILICE Piacenza, Venerdì COS E LA SILICE (SiO 2 ) LE PATOLOGIE CORRELATE ALLA ESPOSIZIONE A SILICE LA SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI ESPOSTI E I SUOI LIMITI Relazione di Fulvio Ferri, SPSAL AUSL di RE, Distr. Scandiano

2 Parte del materiale e tratto dal lavoro condotto da NIS - SOTTOGRUPPO SANITARIO Presentato nel seminario del INAIL - ROMA 2

3 HANNO PARTECIPATO AI LAVORI: ROSSANA ASTENGO ANTONIO BARBONI MARIA CABONA FABIO CAPACCI ELISABETTA CHELLINI MARTA CLEMENTE ENRICA CRESPI RENATO DI RICO FULVIO FERRI GIUSEPPE GIUBBARELLI ANDREA INNOCENTI RITA LEONORI ANNAMARIA LOI INAIL - REGIONE EMILIA ROMAGNA SPSAL ASLR Marche PSAL - ASL 4 "CHIAVARESE" PISLL - ASL 10 FIRENZE ISPO - FIRENZE INAIL - ROMA SPSAL AUSL RE SPSAL - AUSL MO SPSAL - AUSL RE (Coordinatore) ANMA RE USL 3 - PISTOIA SPISLL ASL VITERBO REGIONE TOSCANA 3

4 Cos e la Silice: E un minerale (biossido di Silicio = SiO 2 ) che si puo presentare nelle seguenti forme: - idrata (terra di diatomee o farina fossile), amorfa, - anidra (pietra pomice, silice fusa, vetro di quarzo), amorfa - cristallina (quarzo, tridimite e cristobalite). La forma di Silice piu pericolosa per la salute (quando inalata) e e quella cristallina.

5 LA STRUTTURA CRISTALLINA delle varie forme di Silice Silice naturale Silice artificiale Cristallina Amorfa Cristallina amorfa Quarzo a Tridimite a Origine biologica d porosils d silice preparata chimicamente i Cristobalite a (terra di diatomee) Coesite d vetro di terre Stishovite i origine silicee d vulcanica d (silice vetrosa) ** tossicità: a = accertata, d = dibattuta, i = considerata inerte. La diversa reattività dei cinque polimorfi cristallini della silice si osserva anche in esperimenti di citotossicità su cellule macrofagiche.

6 Varietà di forme di SiO 2 silice in natura: il mondo mineralogico Sorgenti particolari: minerali della crosta terrestre, ceneri vulcaniche effetto della temperatura 570ºC 870ºC 1470ºC 1723ºC α quartz β quartz β 2 -tridymite β-cristobalite fused silica 163ºC β 1 -tridymite 117ºC α-cristobalite ºC silica glass effetto della pressione α-tridymite α quartz 3.8x10 6 kpa coesite 13x10 6 kpa stishovite ( Da B.Fubini, 2007)

7 Le lavorazioni di minerali contenenti silice cristallina possono causare: - La frantumazione dei cristalli (con produzione di particelle rese respirabili) e, possibilmente - l inserimento di ioni di metalli nella struttura cristallina e, possibilmente - il disvelamento sulla superficie del cristallo di ioni metallici gia presenti -

8 Siti attivi generati alla superficie di silice cristallina durante la macinazione rottura omolitica (simmetrica) della struttura della silice (del legame covalente) o o si si si si dangling bonds o legami liberi rottura eterolitica (asimmetrica) della struttura della silice o + si si si si o - ( Da B.Fubini, 2007) cariche superficiali

9 siti attivi della silice cristallina che generano radicali liberi ROS di superficie (Reactive Oxygen Species) derivanti da dangling bonds si si o + O 2 si o si o o o o O ( Da B.Fubini, 2007) ioni Fe intrappolati alla superficie della silice O - O O - HO O - Si Si Si Si O O O O O O O - 2+ Si Fe O - O O - Si Si O O O O Si O O Si O O O O

10 MECCANISMI D AZIONE ALLA BASE DELLA TOSSICITA DELLA SILICE (da Fubini e coll. 2001) L agente tossico (le particelle di Silice) agisce sotto forma di particolato: quindi e la superficie delle particelle ad essere in contatto con le cellule e i tessuti, non una singola e unica molecola. La diversa efficacia nell azione biologica della polvere di Silice dipende da vari fattori intrinseci alla polvere - diversa cristallinita, - diversa origine della polvere (stessa forma cristallina ma differente ferente origine), - diversa idrofilia ( stesso campione, variamente riscaldato), - superfici fresche confrontate con polveri invecchiate, - superfici fresche ma con diversi livelli di contaminanti. Tutte situazioni che possono condizionare in modo diverso la produzione di siti radicalici liberi, molto reattivi con i substrati biologici, sulle particelle di polvere. Questo potrebbe giustificare la non omogenea evidenza di alcuni effetti sanitari (cancro / silicosi), in comparti diversi.

11 LE CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE DELLA SILICE CHE NE DETERMINANO LA TOSSICITA (7) (Fubini e coll. 2001) Fattori estrinseci: La generazione di radicali liberi varia, talora, in funzione delle caratteristiche specifiche dei metalli presenti in tracce come contaminanti nella polvere di quarzo (max per carburo di Tungsteno e Ferro) La contaminazione può essere dovuta alla natura stessa del minerale o può avvenire nelle fasi successive della sua lavorazione, in particolare durante la macinazione. Il quarzo, essendo un materiale molto duro, provoca infatti un erosione del materiale metallico con cui viene lavorato. I metalli rilasciati possono reagire con i centri radicalici e le cariche che si formano durante la macinazione, diventando reattivi.

12 ROS: O 2 i- H 2 O 2 HO i anione superossido perossido d idrogeno radicale idrossile

13 Inibizione della clearance Particelle di silice nel polmone Forma Struttura cristallina SiOH - SiO - Superfici fresche (Cariche, radicali superf.li) Danneggiamento cellulare e stimolazione (MA PMN) fagocitosi Clearance Ioni di Al o altri metalli Superf. Idrofobiche Rivestimento in PVPNO infiammazione Generazione di Radicali liberi /ROS (ferro, radicali di superficie) stress ossidativo Radicali liberi /ROS (ferro, radicali di superficie) derivati da particelle silicosi cancro Proliferazione e mutazione (cell. Epiteliali)

14 inalazione di particelle di silice: genotossicità primaria e secondaria clearance clearance attivazione dei macrofagi interazione con molecole endogene ( Da B.Fubini, 2007) morte cellulare GENOTOSSICITA PRIMARIA rilascio di ossidanti, citochine, fattori di crescita, recrutamento di macrofagi alveolari e polimorfonucleati GENOTOSSICITA SECONDARIA danno alle cellule bersaglio

15 il ruolo dei macrofagi Da B.Fubini 07) clearance successful unsuccessful attivazione dei macrofagi reclutamento di PMN: rilascio di citochina, fattori di crescita e ossidanti (ROI, RNI) malattie autoimmuni morte cellulare danno alle cellule bersaglio stimolazione dei fibroblasti ( Da B.Fubini, 2007) fibrosi cancro polmonare

16 LE PATOLOGIE CORRELATE ALLA ESPOSIZIONE A SILICE S I L I C O S I Insorge di solito come una diffusa fibrosi nodulare del polmone, indotta da inalazione e deposizione di SiO2 cristallina formata da particelle di diam. inferiore a i 10 µm. Probabilmente il fattore piu importante nello sviluppo della Silicosi e la dose di polvere respirabile contenente SiO2 che l individuo ha respirato. Altri elementi importanti : -la dimensione delle particelle; -la natura cristallina o non cristallina della silice;- la durata dell esposizione a polvere, - il tempo intercorso tra la prima esposizione e la diagnosi. Sempre maggiore importanza viene data alle caratteristiche (citotossiche) della superficie delle particelle di silice.

17 Si possono sviluppare tre tipi di silicosi ( >1/1 categoria ILO) in relazione alla concentrazione di SiO2 cristallina nell aria respirata ed alla durata dell esposizione. 1 - Silicosi cronica che interviene dopo 10 anni o piu di esposizione a concentrazioni relativamente basse (?) di SiO2; 2 - Silicosi accelerata che si sviluppa dopo 5 10 anni di esposizione; 3 - Silicosi acuta dopo esposizione ad alte concentrazioni di SiO2 crist. respirabile (sabbiatura, perforazione di rocce e macinazione di silice; sabbiatura jeans) ; determina sintomi in un periodo compreso da poche settimane a 5 anni dall iniziale esposizione. Progressione clinica e radiologica molto piu rapida e fatale. La fibrosi puo non presentarsi o essere piu irregolare e diffusa. Caratteristiche analoghe a quelle della proteinosi alveolare (detta anche silicoproteinosi).

18 Relazione tra esposizione respiratoria a SiO2 e rischio di Silicosi cronica (2) (da ACGIH 2006) Studi Concentrazione media della SiO 2 respirabile in mg / m3 Rischio di Silicosi Categoria ILO di riferimento Muir e Al. (1989) Graham et Al. (1991) % 0.7 % 1/1 1/0 Hnidzo & Cremer (1993) (*) Steenland & Brown (1995) (*) Kreis & Zhen (1996) (*) % 1 % 13 % 1/1 1/1 1/0 (*) con Follow-up dopo interruzione dell esposizione

19 Relazione tra esposizione respiratoria a SiO2 e rischio di Silicosi cronica (1) (da Buchanan et Al. 2001) 15 anni di esposizione a Silice Cristallina respirabile: mg / m 3 (TWA su 8 ore) Esposizione cumulata mg / m -3 anni Rischio di sviluppare Silicosi (cat. 2/1) dopo 15 anni di esposizione 0.25 % 0.5 % 2.5 % 20 %

20 TUBERCOLOSI La riduzione delle difese cellulari del polmone del lavoratore silicotico o da anni esposto a SiO2 favorisce lo sviluppo di Micobatteri della TBC e di altre malattie micotiche (da Nocardia, Cryptococco,..). L ATS consiglia il test alla tubercolina sia ai silicotici che a persone con piu di 25 anni di esposizione a SiO2. Stretta associazione tra Silicosi e TBC nei lavoratori appartenenti a classi sociali, etniche o economiche piu sfavorite (ridotta qualita della vita e / o piu spesso impiegate in mansioni comportanti una piu elevata esposizione al rischio). Come per la Silicosi, anche per la TBC, l insorgenza della malattia puo verificarsi a distanza di anni dalla fine dell esposizione.

21 CANCRO DEL POLMONE Primi studi su SiO 2 e Cancro negli anni 80 con gli studi di Goldsmith et Al., Westerholm, e Finkelstein e altri. Nel 96 la IARC conferma (a maggioranza) la affidabilita degli studi che depongono per una attivita cancerogena della silice cristallina respirabile in particolari comparti produttivi. Quest anno (2010) tale associazione e stata confermata. E molto piu evidente tra i silicotici (quelli maggiormente esposti, peraltro). Viene osservato un potenziamento dell effetto del fumo in quanto l evidenza epidemiologica e maggiore tra i silicotici fumatori.

22 Continua Cancro del Polmone L American Torax Society, nel 97, definiva il tumore polmonare, tra gli effetti avversi della SiO2, dicendo: -che i dati attuali giustificano la conclusione che la silicosi e responsabile dell incremento del rischio cancerogeno e in particolare del carcinoma bronchiale; - che non si possedevano sufficienti dati per riconoscere la cancerogenicità della silice negli esposti non silicotici Anche il NIOSH americano concorda con le conclusioni della IARC.

23 Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva La malattia ostruttiva cronica polmonare (COPD negli USA ) comprende quattro processi patologici tra loro collegati: 1. Bronchite cronica, 2. Enfisema, 3. Asma 4. Malattia delle vie aeree periferiche Il fumo di sigaretta e la causa principale della BPCO, ma l associazione con l esposizione a polvere, a SiO2 in particolare, contribuisce significativamente alla sua insorgenza.

24 PATOLOGIE A CARATTERE AUTOIMMUNE In tutto il 20^ secolo sono stati descritti casi di varie malattie autoimmuni insorte in lavoratori o pazienti che erano stati esposti a silice cristallina Le malattie di questo genere piu frequenti sono state SCLERODERMIA, LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMICO ARTRITE REUMATORIDE (S.me di CAPLAN) ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE, DERMATOMIOSITE.

25 Altre forme patologiche connesse ad alterazioni immunologiche di pazienti ESPOSTI A SILICE sono state: - INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, - NEUROPATIA SENSORIALE ATASSICA, - TIROIDITE CRONICA, - IPERTIROIDISMO (M. DI GRAVES) - GAMMOPATIA MONOCLONALE, - POLIARTERITE NODOSA.

26 I TEMI DISCUSSI presso il NIS A - Quali sono i percorsi e i riscontri diagnostici, da condividere tra medici dei Servizi Pubblici delle ASL, Medici Competenti e Medici dell INAIL, per individuare casi di silicosi, in particolare nelle forme iniziali? B - Quali condizioni lavorative e concentrazioni di SiO 2 aerodispersa fanno scattare gli obblighi di sorveglianza sanitaria previsti dal D.L. 81/08 rispetto ai rischi da silice? C - In quali condizioni di esposizione attuale e/o cumulata deve ritenersi opportuno / necessario variare la frequenza degli esami Radiografici del torace rispetto alle indicazioni fornite dalle L.G. D - Considerati i contenuti dell attuale normativa, i DdL sono tenuti a considerare la silice come un cancerogeno e ad attivare la tenuta e la redazione del registro cancerogeni? 26

27 A) Percorsi e riscontri diagnostici condivisi (SPSAL, MC, INAIL) per riconoscere la Malattia Professionale (SILICOSI) Per essere considerata tale (anche da INAIL), una segnalazione di SILICOSI (primo Certif. Medico di Mal. Prof.) deve essere corredata da : - una coerente e documentata anamnesi lavorativa che confermi una prolungata esposizione in mansioni a rischio SiO 2 - una radiografia, tecnicamente ben eseguita e ben interpretata, secondo i criteri ILO-BIT, che documenti una profusione delle opacità 1/0 (secondo lo standard ILO), avendo ragionevolmente escluso altre patologie in grado di produrre opacità analoghe Diagnosi, questa, chiaramente solo qualitativa : sono poi indispensabili i test spirometrici per valutare la gravità del danno funzionale instauratosi all apparato respiratorio 27

28 Per quanto concerne i casi con quadro radiografico ILO-BIT 0/1, si ritiene che - debbano essere seguiti nel tempo, - raccomandando particolare attenzione nell adozione di misure di prevenzione,. ma - NON vada redatto il 1 certificato di MP, in quanto, secondo le procedure e la Classificazione ILO-BIT, sono casi NEGATIVI 28

29 e la TAC? La Tomografia Computerizzata (TC) del torace va proposta solo in caso di reale necessità: - in caso di diagnosi differenziale dubbia: si sospettano altre patologie (alternative o coesistenti), - per altre ragioni di tipo clinico / diagnostico che esulino dalla semplice diagnosi di silicosi. Si ritiene corretto usare la TC per conferma diagnostica di SILICOSI solo quando esisteranno standard validati di esecuzione e lettura, analoghi a quelli dell ILO per le radiografie, che limitino la notevole variabilità nella interpretazione delle immagini. Perché 29

30 DIAGNOSI RADIOLOGICA e FALSI NEGATIVI da Hnizdo et Al (Citato in ACGIH, 2006) (557 casi esaminati) Applicazione standard ILO BIT: Gravità della silicosi (riscontro autoptico) mancato riconoscimento radiografico della Silicosi (ILO=>1/1) da parte di 3 B-Readers LIEVE % MODERATA % GRAVE 26-41% Il migliore B-Readers : su 557 casi 2 Falsi Positivi e 198 Falsi Negativi 30

31 CONCLUSIONI : Il metodo ILO BIT non puo considerarsi uno strumento estremamente sensibile (molti FALSI NEGATIVI rispetto al riscontro autoptico): pero e di gran lunga il più noto, consolidato e standardizzato metodo di lettura e classificazione delle immagini RX per pneumoconiosi. Siamo autorizzati a ritenere che l impiego della TC a fini diagnostici, in assenza di standardizzazioni condivise, porterebbe ad una quantità di errori ancora maggiore (in un senso o nell altro), soprattutto per i casi di Silicosi iniziale. La affidabilità di una diagnosi di silicosi (soprattutto se iniziale), basata sulla lettura di RX torace secondo criteri ILO- BIT, è al momento da considerare prevalente rispetto ad un eventuale, diverso riscontro ottenuto con TC 31

32 Name Francesca Bernardini Maria Bortolotto Enrico Cardona Domenica Caresta Giuseppe Coviello Luisa Cristadoro Chiara De Dominicis Franco Depifanio Francesca Di Gregorio Luigi Di Lorenzo Fabio Dominici Laura Gabriella-Vismara Daniela Giammari Giovanni Guglielmi Rita Leonori Liliana Loreti Gabriella Madeo Maura Martinelli Roberto Ricci Bitti Canzio Romano Nicola Faustino Stigliani Giulio Tondelli City Castiglion Fiorentino (AR) Trieste (TS) Vitorchiano (VT) Viterbo (VT) Siena (SI) Monteriggioni (SI) Roma Viterbo (VT) Roma Bari (BA) Viterbo (VT) Roma Terni (TR) Pisa (PI) Narni (TR) S Oreste (Roma) Perugia (PG) Viterbo (VT) Ravenna (RA) Torino (TO) Scandiano (RE) Correggio (RE) PROPOSTA (non impegnativa per tutto il gruppo) Questi sono, attualmente, i B-Readers Italiani: medici lettori di RX torace sec. ILO che hanno superato l esame di idoneità NIOSH: L INAIL potrebbe utilizzare i B-Readers per analizzare e assicurare una lettura coerente coi criteri ILO Bit delle RX che le pervengono a corredo dei Certificati MP di SILICOSI, assicurando ulteriore affidabilità dei riscontri diagnostici e una progressiva qualificazione dei professionisti interessati.. A tale scopo, quindi, si suggerisce che si accendano specifiche convenzioni tra INAIL e Strutture Sanitarie (pubbliche e private) presso cui operano i B-Readers italiani. 32

33 B) QUAND E CHE SI PUO CONSIDERARE SIGNIFICATIVA L INTENSITA DELL ESPOSIZIONE (dal p.di v. sanitario)? Difficile sostenere, come per gli agenti cancerogeni, che l esposizione a Silice e significativa quando si superano i livelli prevedibili per la popolazione di riferimento perche : - tali livelli non sono definiti! - la normativa NON ci consente di trattare la Silice come un agente cancerogeno né, quindi, di considerare esposto un lavoratore non appena la Conc.di SiO 2 in aria e diventa misurabile,

34 Neppure l INAIL ci aiuta : per tale ENTE il problema e collegato, piu che ai livelli di esposizione, alle lavorazioni tabellate (v. DPR 1124/ 65) e al limite sotto il quale si paga il premio specifico. Ma questo riguarda gli aspetti assicurativi. E d altronde non c e neppure un Valore Limite italiano! E ALLORA?

35 La proposta, che attiene SOLO alla sorveglianza sanitaria, e quella di rifarsi al limite indicato, fin dal 2006, da ACGIH : 25 µg/m 3.. cum granu salis

36 Dal p.di v. igienistico il limite di 50 µg/m 3 e tuttora considerato sia dallo SCOEL (EU) che dal gruppo Silice Reg.le un ottimo obiettivo da perseguire per ridurre il rischio silicosi. Anche l INAIL lo tiene a riferimento per definire i premi assicurativi delle aziende a rischio. In tanti comparti produttivi ci baceremmo i gomiti se potessimo dimostrare di essere costantemente sotto tale valore di esposizione. Ma tale condizione, per quanto richiamato prima, NON puo essere considerata da sola sufficiente per sospendere la sorveglianza sanitaria specifica.

37 Perche il valore limite di 25 µg / m 3 ( e non 50 µg/m 3 )? -Il valore di 25 µg/m 3 e indicato dall'acgih come limite in grado di prevenire la silicosi nella pressoché intera popolazione degli esposti. - [ Buchanan, 2001, citato in SCOEL 2003: 0,5% di Rx ILO > 2.1 dopo 15 a. fine exp. (40 µg/m3)] - Dopo alcuni anni dalla fine di esposizione professionale a 50 µg/m 3, e previsto ancora circa il 7% di casi di alterazioni del quadro radiologico polmonare (ILO 1/1 o 1/0) negli ex esposti (Steenland and Sanderson; e Graham et Al., citati in ACGIH, 2006) 37

38 QUANDO SI DEVE RICONOSCERE PRESENTE UNA ESPOSIZIONE A SILICE TALE DA ATTIVARE LA SORVEGLIANZA SANITARIA?? Può essere proposto un valore sufficientemente basso da potersi considerare protettivo rispetto al rischio silicotigeno e al di sotto del quale la sorveglianza sanitaria per tale rischio (radiografie comprese) va considerata ridondante? Il DDL deve valutare il rischio identificando in primo luogo i pericoli; se c è pericolo valuta l entità dell esposizione, come per qualsiasi rischio chimico. Al solo fine di dare una risposta alla domanda data, - si adotta il valore limite considerato piu adeguato (ACGIH: 25 µg/m 3 ) - si applicano i criteri previsti dalla Norma UNI EN e si definiscono le percentuali delle probabilità Pn di superamento del limite di esposizione, inferiore e superiore (ad es: 0.1% - 5 %), volte a definire le tre fasce : verde, arancio e rossa. 38

39 Il rischio SILICOSI sarà considerato irrilevante rispetto alla necessità di un controllo sanitario mirato solo quando criterio statistico: i dati di esposizione raccolti in azienda indicheranno una probabilità di superamento del limite inferiore al livello PN minore dato (fascia verde: ad es. < 0,1% ) Oppure criterio formale: i dati di esposizione a SiO2 siano tutti inferiori a 1/10 del limite adottato. 39

40 BANCA DATI NAZIONALE DELLE ESPOSIZIONI E DELLE SOLUZIONI In alcuni comparti, caratterizzati da ditte molto piccole e da lavorazioni (come in EDILIZIA) dove i livelli di esposizione possono variare in modo estremo, ha poco senso richiedere una valutazione del rischio con misurazioni: queste difficilmente vengono considerate rappresentative per le caratteristiche delle ditte e delle lavorazioni che vi si svolgono. Per questi comparti produttivi, meglio costruire una banca dati che raccolga i piu qualificati studi ed i approfondimenti disponibili, utili a fornire il quadro delle possibili esposizioni e dei necessari, possibili provvedimenti di prevenzione collettiva ed individuale. 40

41 C) VARIAZIONI DELLA PERIODICITA INDICATA DALLE LINEE GUIDA NIS Il medico competente ha la responsabilità di prevedere controlli sanitari e/o radiografici piu frequenti non solo per i lavoratori che hanno accumulato una anzianità lavorativa superiore ai 20 anni, ma anche - Per chi ha maturato una cospicua esposizione cumulata (ad es. superiore a mg/m 3 /anno) anche prima di 20 anni di esposizione - Per chi abbia operato o si trovi ad operare, con modalità e frequenza non prevedibili, in presenza di massivi livelli di inquinamento aereo (ad es µg/m 3 ) e in condizioni di carente o dubbia protezione personale. (condizioni comunque da emendare!!) o 41

42 Per altro verso, la presenza di 50 µg/m3 (ad es.) all inizio della storia di esposizione di un lavoratore, visto anche quanto disposto dal D.L.vo 187/2000, non giustifica una frequenza di esami radiografici piu ravvicinata di quella quinquennale (correzione delle precedenti L.G.). 42

43 NIS: PROTOCOLLO SANITARIO di base Prima assunzione in attività che espongono a silice: Visita medica, Rx torace secondo i criteri ILO / BIT Spirometria completa di VR e DLCO, Verifica dell assenza di malattia tubercolare in atto in base a valutazioni cliniche ed epidemiologiche. Visite periodiche: Rx torace ILO/BIT ogni 5 anni per i primi 20 anni di esposizione, successivamente ogni 2 anni; Visita e PFR (spirometria semplice) ogni anno Verifica dell assenza di malattia tubercolare in atto in base a valutazioni cliniche ed epidemiologiche. 43

44 D - In aziende con esposti a silice e obbligatorio predisporre e redigere il registro cancerogeni? In altre parole : in quali condizioni i DDL sono tenuti a considerare la silice come un cancerogeno? In genere il datore di lavoro (DdL) non e tenuto ad applicare, per la silice, le misure specifiche per le sostanze cancerogene, ma quelle per il rischio chimico. Quindi solitamente il registro degli esposti a cancerogeni non costituisce un obbligo per il DdL. 44

45 .. Ma c è anche un altra considerazione da tenere presente! Il mancato riconoscimento normativo della cancerogenicità della Silice non toglie nulla al fatto che quando l esposizione a SiO2 è tale da comportare un evidente rischio di silicosi (ad es. >50 µg/m 3 ), sussiste di fatto un elevato rischio di cancro. Almeno su questo effetto cancerogeno indiretto della SiO2, oggi sembra non vi siano più dubbi, neppure da parte dei più accesi critici alla dichiarata cancerogenicità da silice. 45

46 Dal punto di vista medico e scientifico, quindi, non è possibile per il medico competente ignorare la classificazione IARC della SiO2 come cancerogeno, o la analoga, concorde valutazione del NIOSH, o quella dell ACGIH, dell ATS e di altri Enti e istituti di ricerca ed approfondimento. In tal senso egli DEVE informare i lavoratori esposti DEVE informare i lavoratori esposti, tenuto anche conto del suo obbligo ad informare compiutamente i lavoratori sui rischi professionali previsto dalla norma e dal codice ICOH per la salvaguardia della loro salute (punto 6 dei doveri degli Operatori di Medicina del Lavoro). Allo stesso modo il medico competente è tenuto ad informare il datore di lavoro dei rischi, anche cancerogeni, legati all esposizione a silice e di conseguenza a promuovere le misure di prevenzione appropriate e gli adeguati protocolli di sorveglianza sanitaria, di informazione e di formazione dei lavoratori. 46

47 E la filosofia dell accordo sociale NEPSI a cui molti di noi hanno cercato di dare un contributo fattivo affinche, al di la delle diverse opinioni sulla cancerogenicità primitiva o secondaria della Silice, l obiettivo di ridurre radicalmente l esposizione e, quantomeno, il rischio SILICOSI venga raggiunto. 47

48 DOMANDE?

49 ILO 2000 CLASSIFICATION ILO 2000 Classification of Radiographs of Pneumoconioses Universal tool to improve health surveillance, conduct epidemiological research and compare statistical data Legal requirements voluntary use for compensation claims ILO Panel at 10th ICORD Proceed with the selection of new standard films taken with the use of digital techniques

50 Classificazione ILO BIT 1971 (2000) dei referti radiologici inerenti le pneumoconiosi (Silicosi in particolare) Doppia distinzione delle opacità: una qualitativa (op. rotonde / irregolari) e una quantitativa (opacita Piccole e Grandi) Le piccole opacita (sia rotonde che irregolari) sono catalogate a seconda della - PROFUSIONE (4 categorie, ognuna 3 sottocategorie) -TIPO, - ESTENSIONE Le grandi opacita : si descrivono diffusione e dimensioni

51 PICCOLE OPACITA : PROFUSIONE

52 PICCOLE OPACITA : TIPO E DIMENSIONI

53 PICCOLE OPACITA : ESTENSIONE

54 GRANDI OPACITA : PROFUSIONE E DIMENSIONI