RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA ai sensi dell art. 146 del D.Lgs. 22 Gennaio 2004 n. 42

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1 Sportello Unico del Consorzio Oltrepò Mantovano C/o Comune di Quingentole (MN) Piazza Italia, Quingentole (MN) Marca da bollo 14,62 riservato al protocollo riservato ALL UFFICIO RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA ai sensi dell art. 146 del D.Lgs. 22 Gennaio 2004 n il/la sottoscritto/a PERSONA FISICA PRATICA PAESAGGISTICA N cognome nome nato a ( ) il codice fiscale residente a in Via n cap tel fax in qualità di (1) 2- il/la sottoscritto/a cognome nome nato a ( ) il codice fiscale residente a in Via n cap tel fax in qualità di (1) 1- specificare se proprietario, comproprietario, legale rappresentante, amministratore o possessore di altro diritto reale di godimento PERSONA GIURIDICA (società o Condominio) Ragione sociale sede legale a prov. in Via civico cap tel fax Mod. Autorizzazione paesaggistica ordinaria Pagina 1 di 13

2 p.iva Legale Rappresentante nato a il c.f. residente a ( ) in Via CHIEDE Autorizzazione Paesaggistica ai sensi dell art. 146 del D. Lgs. 22/01/2004 n. 42, per la realizzazione delle opere consistenti in : da eseguirsi sull immobile in Via n. identificato catastalmente al Comune censuario di : NCT fg. mapp. NCEU fg. mapp. sub così come indicate ne lla documentazione tecnica (composta da relazione paesaggistica e dagli elaborati di progetto) allegata e redatta da Professionista abilitato. estremi d eventuali Concessioni Edilizia/Permesso di Costruire/D.I.A./ aut. pesistiche precedenti: n anno n anno n anno n anno (allegare copia) PROGETTISTA cognome nome nato a ( ) il codice fiscale residente a in Via n cap con studio a ( ) Via n cap p.iva iscritto all de della provincia di al n tel fax e mail Mod. Autorizzazione paesaggistica ordinaria Pagina 2 di 13

3 A tale fine dichiara che l intervento necessita di autorizzazione paesaggistica, ai sensi dell articolo 146 del D.L gs. 22/01/2 004, n. 42, in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a vincolo paesaggistico in base: ; ovvero ; e che le opere previste sono di competenza di codesto Sportello Unico ai sensi dell art. 80, comma 1, della L.R. 11/03/2005, n. 12. Segnala che l ambito in teressato dall intervento proposto è inoltre assoggettato a vi ncolo di tutela del patrimonio storico ed artistico ai sensi della Parte Seconda Titolo I del D.Lgs. 22/01/2004 n. 42, (ex L. 1089/39 vincolo monumentale): Si ovvero No In caso affe rmativo, considerato che per la realizza zione dell intervento è necessario acquisire l autorizzazione della Soprintendenza per i Beni Architettonici e per il Paesaggio, si è già provveduto alla trasmissione della documentazione e si allega il parere già espresso dalla Soprintendenza. Individuazione del livello di sensibilità Sensibilità molto bassa (classe 1) Sensibilità bassa (classe 2) Sensibilità media (classe 3) Sensibilità elevata (classe 4) Sensibilità molto elevata (classe 5) Presenza di elementi di valore paesistico adiacenti all area di intervento Boschi Corsi d acqua Edifici di particolare pregio architettonico Filari di alberi Visuali panoramiche Altro Mod. Autorizzazione paesaggistica ordinaria Pagina 3 di 13

4 DICHIARAZIONE DI ASSENSO DEL PROPRIETARIO (qualora il richiedente non sia il proprietario) PERSONA FISICA cognome nome nato a ( ) il codice fiscale residente a in Via n cap tel fax PERSONA GIURIDICA ragione sociale sede legale ( ) Via cap tel fax codice fiscale si autorizza il sig. nato a ( ) il residente a ( ) Via ad inoltrare la presente domanda e ad espletare gli atti conseguenti. firma data Mod. Autorizzazione paesaggistica ordinaria Pagina 4 di 13

5 Si allegano a corredo della domanda, la relazio ne paesaggistica e gli e laborati di p rogetto, così come richiesti dalla normativa vigente. DICHIARA che il progetto 1) descrive tutti gli interventi edilizi da realizzare 2) che lo stato di fatto corrisponde alle licenze edilizie/con cessioni edilizie/ permessi d i costruire precedentemente rilasciati 3) è conforme agli strumenti urbanistici comunali vigenti ed adottati 4) è conforme alle norme di sicurezza vigenti 5) è conforme alle norme igienico- sanitarie vigenti 6) è conforme alla normativa sul superamento delle barriere architettoniche 7) si riferisce a lotto dotato dello opere di urbanizzazione 8) prevede scarichi di acque, civili e di lavorazione, conformi alla legge 9) prevede emissioni in atmosfera conformi alla legge 10) prevede impatto acustico conforme alla legge 11) che il committente ha titolo ai sensi dell art. 38 della LR n. 12/ RAPPORTI DI VICINATO è conforme alle norme del Codice Civile e alle norme integrative dello stesso e non lede alcun diritto di terzi è stato ottenuto l assenso del terzo controinteressato come risulta da assenso scritto come risulta dalla scrittura privata che si allega alla presente denuncia 2- Ai fini d el D.Lgs n 285/1992 (Nuo vo Codi ce della Stra da) come mo dificato dal D.Lgs. n 360/1993, e del DPR n 495/1992 (Regolamento di esecuzione ed attuazione) come modificato dal DPR n n 610/1996, l intervento: NECESSITA del Nulla O sta da p arte degli Enti co mpetenti e p ertanto si allega copia della richiesta di tale nulla Osta NON NECESSITA del Nulla Osta da parte degli Enti competenti 3- Ai sensi dei disposti del DPR 236/1988: le opere interessano la zona di rispetto assoluto dei pozzi (ml 10) si le opere interessano la zona di rispetto relativo dei pozzi (ml 200) si no no 4- VINCOLI Idrogeologico R.D. n. 3267/1923 Fascia di rispetto cimiteriale Fascia di rispetto stradale Fascia di rispetto acque pubbliche Fascia di rispetto elettrodotti/metanodotti Fascia di rispetto pozzi acqua potabile Fascia di rispetto depuratori Siti contaminati Fasce di rispetto reticolo idrico minore Altro Mod. Autorizzazione paesaggistica ordinaria Pagina 5 di 13

6 5- AMBITI del Piano delle Regole Esclusione per recupero sottotetto Salvaguardia archeologica Salvaguardia edifici monumentali Tutela del bosco Aree umide Tutela del prato e delle coltivazioni Altro 6- L immobile interessato dall intervento: non è comp reso in una procedura di condono non definita, ai sensi d el capo IV della Leg ge 47/1985 e/o art. L. 724/1994 e/o L. 326/2003 e successive modifiche non è comp reso in una procedura di sanatoria non definita ( interventi eseguiti in assenza di permesso di costruire) ai sensi degli artt del DPR 380/2001 Il/la Richiedente (firma) il Tecnico (timbro e firma) I L P R O G E T T I S T A A S S E V E R A La conformità del progetto alla disciplina urbanistica ed edilizia ai sensi all art. 4 7 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445/2000 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483,495, 496 del Codice Penale. il Tecnico (timbro e firma) Mod. Autorizzazione paesaggistica ordinaria Pagina 6 di 13

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) Io sottoscritto. nat a (prov. ) il residente a ( prov. ) in Via valendomi delle disposizioni di cui all art. 47 d el D.P.R. 28/12/2000 n. 445/2000 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483,495, 496 del Codice Penale DICHIARO sotto la mia personale responsabilità che (*), lì firma (*) specificare oltre alla titolarità del diritto reale, l identificazione cat astale dell immobile (fogl io mappale e sub) e ubicazione del piano. N.B. - ai sensi dell art. 38 comma 2 e dell art. 47 D.P.R. 28/12/ 2000, n. 445/2000 la presen te dichiarazione non è soggetta ad autentica della firma se sottoscritta dall interessato in presen za dell incaricato che ri ceve i l documento o inviata corredata di fotocopia di documento d identità. Art.495 del Codice Penale. Chiunque dichiara o attesta falsamente al pubblico ufficiale, in atto pubblico, l identità o lo stato o le altre qu alità d ella propria o dell altrui pers ona è p unito co n l a rec lusione fi no a tre an ni. Alla stessa pena soggiace chi commette il fatto in una dichiarazione destinata ad essere riprodotta in atto pubblico. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali : i dati pers onali indicati ne l pr esente atto sarann o trattati so lo e d escl usivamente p er g li scop i cui il procedimento si riferisce. Mod. Autorizzazione paesaggistica ordinaria Pagina 7 di 13

8 ELENCO DOCUMENTI ALLEGATI (D.G.R. 15 marzo 2006 n. 8/2121) MANUTENZIONE, RESTAURO, RISANAMENTO CONSERVATIVO: Rilievo dello stato di fatto Piante, prospetti, sezioni Indicazione dei materiali di impiego ed eventuali particolari costruttivi OPERE DI VIABILITA (puntuali ed estese): Rilievo dello stato di fatto Planimetria con in serimento a mbientale (evidenziazione caratteri estetici) Sezioni ambientali Piante, prospetti, sezioni Indicazione dei mate riali di impie go ed eventuali particolari costruttivi Simulazi one fotografica RISTRUTTURAZIONE ED AMPLIAMENTO EDIFICI: Piano quotato Rilievo dello stato di fatto Piante, prospetti, sezioni Indicazione dei materiali di impiego ed eventuali particolari costruttivi Simulazi one fotografica OPERE IDRAULICHE (puntuali ed estese): Piano quotato Rilievo dello stato di fatto Planimetria con in serimento a mbientale (evidenziazione caratteri estetici) Sezioni ambientali Piante, prospetti, sezioni Indicazione dei mate riali di impie go ed eventuali particolari costruttivi Simulazi one fotografica Mod. Autorizzazione paesaggistica ordinaria Pagina 8 di 13

9 NUOVI EDIFICI: Piano quotato Rilievo dello stato di fatto Planimetria co n in serimento ambientale (evidenziazione caratteri estetici) Sezioni ambientali Piante, prospetti, sezioni Indicazione dei materiali di impiego ed eventuali particolari costruttivi Simulazi one fotografica LINEE ELETTRICHE AEREE: Piano quotato Rilievo dello stato di fatto Planimetria con in serimento a mbientale (evidenziazione caratteri estetici) Sezioni ambientali Piante, prospetti, sezioni Indicazione dei mate riali di impie go ed eventuali particolari costruttivi Simulazi one fotografica CARTELLI OD ALTRI MEZZI PUBBLICITARI: Planimetria con in serimento a mbientale (evidenziazione caratteri estetici) Piante, prospetti e sezioni Indicazione dei materiali di impiego ed eventuali particolari costruttivi Simulazi one fotografica NB: al momento del ritiro dell autorizzazione paesaggistica tutta la documentazione relativa al progetto (disegni, relazioni, allegati ) dovranno essere forniti all ufficio in formato pdf Mod. Autorizzazione paesaggistica ordinaria Pagina 9 di 13

10 INDIVIDUAZIONE ZONA PGT E A B1 B2 B3 D1 D2 D3 Nuclei di antica trasformazione Ambito di valore storico monumentale Ambito di valore architettonico e ambientale Ambito di recente formazio ne con valori in sediativi compromessi Aree verdi e pavimenta zioni di pe rtinenza dei nu clei di antica formazione Ambito residenziale consolidato a media alta densità Ambito residenziale consolidato a media bassa densità Ambito residenziale consolidato di salvaguardia ambientale Ambito produttivo consolidato Ambito produttivo di riconversione agevolata Ambito ricettivo alberghiero Agricolo Edifici in ambito agricolo Campagna periurbana Verde privato Servizi Servizi religiosi Cimitero Zona di tutela del bosco Zona di tutela del prato e delle coltivazioni Aree umide ATPR01 ambiti di trasformazione a funzione residenziale ATP01 ambiti di trasformazione a funzione produttiva ATRA01 ambiti di trasformazione a funzione ricettiva ATC01 ambiti di trasformazione a funzione commerciale AC01 ambiti a cessione obbligatoria AP01 ambiti di perequazione PLIS TIPOLOGIA DI INTERVENTO Nuova costruzione Lotto di completamento Lotto/i all interno di lottizzazione denominata già approvata (PE ) residenziale commerciale industriale residenziale commerciale industriale Piano Attuativo denominato Ristrutturazione Ristrutturazione edilizia Ristrutturazione edilizia con demolizione e ricostruzione Ristrutturazione urbanistica Recupero abitativo sottotetto Ampliamento Manutenzione straordinaria Restauro e risanamento conservativo Recinzioni, muri di cinta, cancellate ecc Variante Impianti per la produzione di energia elettrica (fotovoltaico, te rmico, eolico ecc ) d a fo nti energetiche rinnovabili Linee elettriche aeree Opere idrauliche Viabilità Cartelli e altri mezzi pubblicitari Opere minori: canne fumarie, bocche di lupo ecc Altro Mod. Autorizzazione paesaggistica ordinaria Pagina 10 di 13

11 DOCUMENTAZIONE ALLEGATA PARTE RISERVATA ALL UFFICIO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA Non necessita Presente n. copie mancante incompleta Motivi dell incompletezza Domanda (dati generali) 1 Relazione Tecnica 2 Documentazione fotografica stato attuale e intorno Documentazione fotografica con inserimento ambientale Documentazione fotografica dell intorno 2 Individuazione del livello di sensibilità (estratto tav.11 documento di piano del PGT) Estratto PGT vigente Allegati alla ELABORATI PROGETTUALI Si precis a che gli el aborati p rogettuali d ovranno esser e redatti util izzando i l formato di stampa A4 - A3 A2 A1 A0 (NO ALBUM) Al ritiro Altro Estratto Carta Tecnica Regionale Estratto di mappa coerenziato Estratti Planimetrie Inquadramento territoriale Indicazione caratteri paesaggistici esistenti Di rilievo Di progetto Mitigazione ambientale Piante Di rilievo Di progetto Sezioni Di rilievo Di progetto Quote di riferimento Altezze Prospetti Di rilievo Di Prospettive, render ecc Comparazione progetto Profilo Di rilievo esterne Altimetrico Di progetto Proposte tinteggiatura Indicazione dei materiali impiegati e part. costr. Indicazione elementi di mitigazione Cd contenente documentazione relativa alla pratica in formato pdf NOTE VERIFICATO Il Responsabile del Procedimento Mod. Autorizzazione paesaggistica ordinaria Pagina 11 di 13

12 ELABORATI PER LA PRESENTAZIONE DEI PROGETTI Il presente allegato, redatto tenendo conto della documentazione individuata nei criteri di cui alla d.g.r. 25 luglio 1997, n. VI/30194 nonché del decreto ministeriale 12 dicembre 2005, pubblicato sulla GU n. 25 del 3 1 gennaio 2006, nelle more degli adempimenti previsti dall art. 3 del sopraccitato decreto, indica i contenuti della relazione paesaggistica che deve corredare la domanda d autorizzazione congiuntamente al progetto dell intervento che si propone di realizzare. La documentazione minima che, di norma, deve accompagnare le istanze dii autorizzazione paesaggistica, è costituita da: 1. Relazione paesaggistica 2. Elaborati dello stato di fatto 3. Elaborati di progetto RELAZIONE PAESAGGISTICA I contenuti della relazione paesaggistica qui definiti costituiscono per l Amministrazione competente la base di ri ferimento essenziale per la verifica d ella compatibilità paesaggistica degli interventi ai sensi dell art. 146, comma 5 del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 Codice dei beni culturali e del paesaggio. La relazione paesaggistica contiene tutti gli elementi necessari alla verifica della compatibilità dell intervento, con riferimento specifico alle motivazioni del vincolo paesaggistico gravante sull area nonché ai contenuti e alle indicazioni del Piano Territoriale Paesistico Regionale ovvero dei piani a valenza paesaggistica di maggiore dettaglio ( PTC Provinciali e di Parco, strumenti urbanistici comunali). La relazione deve, peraltro, avere specifica autonomia d indagine ed essere corredata da elaborati tecnici preo rdinati altre sì a motivare ed evidenziare la qualità dell inter vento anche per ciò che attiene al linguaggio architettonico e formale adottato in relazione al contesto d intervento. La relazione paesaggistica, mediante opportuna documentazione, dovrà dare conto dello stato di fatto dei luoghi, in particolare del contesto paesaggistico di riferimento (naturale, agricolo tradizionale, agricolo industrializzato, urbano, p eriurbano e insediativo diffuso e/o sparso) e della morfologia dell ambito (costiero /rivierasco, di pianura, collinare montano), nonché delle caratteristiche progettuali dell intervento. Dovrà inoltre essere illustrato, nel modo più chiaro ed esaustivo possibile, l effetto paesaggistico conseguente la realizzazione dell intervento proposto (lo stato dei luoghi dopo l intervento). A tal fine, a i sensi dell art. 146, co mmi 4 e 5 del decreto legislativo 22 gennaio 2 004, n. 42, la relazione paesaggistica allegata alla domanda d autorizzazione indica: lo stato attuale del bene paesaggistico interessato; gli elementi di valore pa esaggistico in esso presenti, nonché le eventuali presenze di beni culturali tutelati dalla parte II del Codice; gli impatti sul paesaggio delle trasformazioni proposte; gli eventuali elementi di proposti. Deve anch e contenere tutti gli elementi utili all Amministrazione competente per effettuare la verifica di conformità dell intervento proposto, consentend o di accerta re la compatibilità ri spetto ai valori paesaggistici rico nosciuti dal vincolo, nonché la congruità con i criteri di gestione del bene tutelato e la complessiva coerenza con gli obiettivi di qualità paesaggistica contenute negli strumenti di pianificazione urbanistica e territoriale. Mod. Autorizzazione paesaggistica ordinaria Pagina 12 di 13

13 ELABORATI PER LA RAPPRESENTAZIONE DELLO STATO DI FATTO: 1. Inquadramento territoria le in scala adeguata (corografia, a erofotogrammetria, stralcio del PTC Pro vinciale o di Parco se vigenti, dello strumento urbanistico comunale, nonché fotopiano, se esistente) in relazione al tipo di intervento proposto; 2. Planimetria generale ne lle scale 1:5000, 1:2000 o 1:1000, in relazione alla dimensione e localizzazione dell intervento, con individuazion e degli elementi costi tutivi e rappresentativi del paesaggio; 3. Piano quotato, redatto in scala adeguata al tipo di trasformazione proposta, comprendente le specie vegetali presenti relazionato alla più vicina sede stradale; nel caso di territorio in declivio il progetto sarà corredato da una o più sezioni quotate estese a tutto il territorio oggetto dell intervento, sede stradale ed edifici circostanti; nello stesso elaborato saranno indicati i movimenti di terra previsti in scavo e riporto nonché le opere di contenimento delle terre. 4. Rilievo dello stato di fatto dell edificio o di al tri manufatti (piante e coperture, prospetti e sezioni significative in scala 1:100) sui quali si intenda intervenire, descrittivo anche delle caratteristiche di finitura originali (quali, ad esempio, il tipo di intonaco, d i pitturazione delle superfici, di trattamento delle opere metalliche e lignee, dei materiali di gronda e di copertura, e cc.), compr eso, nel caso di interventi su intonaci stor ici, eventuale rilievo del degrado materico e indagine stratigrafica degli stessi. 5. Documentazione fotografica che rappresenti da più punti di vista, in modo panoramico, l edificio o l area oggetto dell intervento. ELABORATI DI PROGETTO: 1. Planimetria con l inserimento ambientale del progetto (1:500, 1:5000) che individui i caratteri estetici e percettivi dell intervento in relazione al contesto. 2. Piante, prospetti e sezio ni significative: in scala 1:100 per gli edifici ed in scala adeguata per gli interventi di maggiore estensione territoriale. 3. Indicazione dei materiali di impiego, dei relativi colori (campionati) e dei sistemi costruttivi con rappresentazione, se necessaria, degli eventuali particolari; 4. Sezioni ambientali schematiche (1:500, 1:1000) rappresentative del rapporto fra l intervento e il contesto paesaggistico assoggettato a tutela. 5. Rappresentazione foto grafica dell a simulazione in loco dell opera progettata (mediante paline o altro metodo di rappresentazione reale dell ingombro) o fotomontaggio che ne evidenzi l inserimento nel contesto paesaggistico, in relazione al tipo di intervento proposto; 6. Eventuale indicazione degli elementi di. In relazione a particola ri caratterist iche degli ambiti oggetto d interven to o del progetto, gli enti titolari della competenza paesaggistica possono motivatamente richiedere eventuali approfondimenti specialistici quali, ad esempio, ricerche storiche e sul patrimonio culturale, indagini geologiche e/o vegetazionali ed altri studi. Va precisato che gli enti sono tenuti a rendere disponibili e consultabili gli studi effettuati in loro possesso al fine di non rendere ulteriormente gravosa, per i richiedenti e progettisti, la redazione del progetto e della documentazione di accompagnamento dello stesso. Le domande di autorizzazione paesaggistica carenti della relazione paesaggistica e della documentazione di progetto, non potendo essere compiutamente valutate, dovranno essere integrate con la documentazione mancante. N.B. TUTTI GLI ELABORATI GRAFICI ALLEGATI DEVONO ESSERE FIRMATI SIA DAL PROGETTISTA CHE DAL RICHIEDENTE Mod. Autorizzazione paesaggistica Pagina 13 di 13