CARCINOMI CUTANEI. Ci soffermeremo sui primi tre elencati e sugli stadi precancerosi, soprattutto del carcinoma spinocellulare.

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1 Lezione di Dermatologia 14 Aprile 2003 prof. Lorenzo Marchesi sbob. Elena Parravicini CARCINOMI CUTANEI Sulla cute possono comparire molte neoplasie di tipo benigno e parecchie di tipo maligno, quest ultime inquadrabili come: carcinomi, melanomi, linfomi e sarcomi. Noi parleremo del primo gruppo. CARCINOMI CUTANEI: # Carcinoma basocellulare; # Carcinoma spinocellulare; # Cheratoacantoma; # Malattia -o morbo- di Bowen; è l equivalente sulla cute della leucoplasia e della eritroplasia, cioè la forma in situ del carcinoma spinocellulare sulla cute; # Carcinoma neuroendocrino cutaneo; è chiamato da molti Merkeloma, perché molto probabilmente deriva dalle cellule di Merkel, ma non se ne ha la certezza; pertanto è più appropriato il primo nome; # Malattia di Paget; di più comune sede mammaria- si tratta di un carcinoma in situ, confinato cioè all epitelio, del capezzolo o dell areola, derivante da un carcinoma mammario sottostante-, ma riscontrabile anche in sede extramammariasimile al Paget mammario ma non correlato al carcinoma della mammella, bensì a carcinomi dell endometrio, della vescica, delle ghiandole apocrine della regione genitale-; # Carcinomi derivanti dagli annessi; gruppo che racchiude numerosi tumori rari; # Eritroplasia di Queyrat. Ci soffermeremo sui primi tre elencati e sugli stadi precancerosi, soprattutto del carcinoma spinocellulare. INCIDENZA DEI CARCINOMI CUTANEI Non ci sono studi di prevalenza, ma solo di incidenza. In Australia si registrano 800 nuovi casi all anno di ca. basocellulare e spinocellulare / abitanti. Probabilmente sono sottostime perché negli stadi iniziali non è facile fare diagnosi. Negli USA milione di nuovi casi all anno. La frequenza di queste patologie non lascia indifferente la salute pubblica. E importante ricordare che il 95% dei ca. cutanei è rappresentato dal basocellulare e dallo spinocellulare. CARCINOMA BASOCELLULARE E il più comune tra i ca. cutanei. Definizione (domanda frequentissima all esame): tumore epiteliale maligno composto da cellule molto simili a quelle che compongono lo strato basale dell epidermide e dei suoi annessi; è strettamente connesso allo stroma dermico, raramente metastatizzante. 1

2 Per sottolineare questo concetto il prof. Marchesi riferisce di non aver mai visto in 30 anni di lavoro a Bergamo un soggetto con metastasi da ca. basocellulare. Tuttavia l evento non è impossibile; avviene per forme chiamate overlap, che guardano cioè verso il ca. spinocellulare, e nei ca. in fase avanzata in soggetti immunocompromessi. Ad esempio, la ciclosporina, farmaco immunodepressore usato nei soggetti che hanno subito un trapianto, favorisce l insorgenza di ca. basocellulare. Gode di alcuni sinonimi: *Basalioma, comune in Italia e in Germania. E invece più comune la dizione Ca. basocell nei paesi anglosassoni, così come vuole l OMS che rifiuta il termine basalioma. Probabilmente in Italia si continua ad usare questa denominazione per edulcorare la diagnosi al paziente. *Epitelioma basocellulare, termine obsoleto, utilizzato però ancora da alcuni nella scuola milanese, quella di via Pace; con epitelioma si intende una lesione che non è né un ca. né un adenoma, cioè una lesione che sta a cavallo fra queste due, ed effettivamente il ca. basocellulare è una neoplasia maligna solo fino ad un certo punto. CARATTERISTICHE PECULIARI # Esiste una stretta relazione tra la parte carcinomatosa, proliferante, epiteliale e lo stroma che sottende il tumore; questa interdipendenza è molto simile a quella che si osserva nei tumori benigni degli annessi cutanei.le cellule tumorali, che pure sono fortemente atipiche, per proliferare hanno bisogno del supporto costituito dal loro stroma, supporto che non trovano così adeguato in altre sedi dell organismo, e questo spiegherebbe la rarità dell evento metastasi. # Non sono note condizioni premaligne, a differenza di quanto accade per il ca. spinocellulare. INCIDENZA E il più comune tumore maligno cutaneo nei soggetti di razza bianca. Studi di prevalenza non ce ne sono, quelli di incidenza sono relativi: è 4 volte più frequente del ca. spinocellulare. E rarissimo nei neri e poco comune nei gialli. Prevale dopo i 40 anni, ma può svilupparsi anche nell infanzia. CLINICA Sedi Nella maggior parte dei casi si trova in alto, sul capo, sul collo, ma soprattutto sulla parte centrale del viso; lo si può osservare anche sul tronco. I palmi e le piante dei piedi sono pressoché indenni. Inspiegabilmente le mucose, orale e genitale, sono indenni. Più spesso le lesioni sono multiple, ma può anche essere singola. Più è precoce l età di insorgenza del tumore, più è probabile averne altri nel corso della vita. Ci sono soggetti che ne producono numerosi e ogni anno si presentano dal dermatologo con 4, 5 nuovi basaliomi riconosciuti da loro stessi. Quindi per lesioni multiple si intende sia la possibilità di avere più carcinomi nel corso della vita, sia quella di avere più carcinomi contemporaneamente. Morfologia La classificazione proposta comprende 4 tipi clinici: Nodulo-ulcerativo Superficiale o pagetoide (o bowenoide) Pigmentato Morfeiforme o sclerodermiforme Il prof. però ammette di preferire ancor più una classificazione clinica che comprenda solo 3 dei 4 tipi citati, ponendo il tipo pigmentato come variante di quello nodulo-ulcerativo. La classificazione istologica invece, a seconda dei testi, comprende un numero variabile di tipi. 2

3 Tipo nodulo-ulcerativo E il più frequente. Ogni lesione ha una storia durante la quale il suo aspetto cambia; per questo motivo si distinguono una fase iniziale, un evoluzione e una fase avanzata in ogni lesione. Per quanto riguarda questo tipo clinico, in fase iniziale si presenta come una macula, poi diventa una papula, infine una placca o un nodulo, che potrà ulcerarsi. Alcuni carcinomi sono ulceranti fin dall inizio e vengono chiamati su alcuni testi Ulcus rodens atipico. Definizione riportata sulla diapositiva: In fase iniziale si presenta come una macula eritematosquamosa o una papula traslucida con teleangectasie che successivamente si allarga presentando spesso un bordo sottile rilevato.in fase avanzata.la lesione diventa una placca o un nodulo di colore rosa-rosso o bruno irregolare con superficie liscia o squamosa o ulcerata, teleangectasica o no. _L aspetto più tipico di un ca. basocell. presente da quattro anni è un piccolo nodulo appiattito, cioè il tipo nodulo-ulcerativo, presente sulla parte centrale del viso di un soggetto anziano. _Basalioma con teleangectasie (vasi superficiali dilatati) e squame. _Basalioma ricoperto da crosta ematica; con l asportazione della crosta si scopre l ulcera. Il basalioma non da sintomi di alcun tipo; per questo motivo gli anziani soprattutto tendono a non preoccuparsene, a considerare la lesione che vedono come un aspetto della pelle che invecchia, e lasciano così passare anche molto tempo prima farsi visitare. _Basalioma nodulo-ulcerativo in sede sotto-auricolare. Spesso alla periferia del tumore si osserva un bordo, un orletto, che è caratteristica esclusiva del basalioma e permette quindi, se presente, di distinguere questo dagli altri carcinomi. Tipo superficiale o pagetoide E una forma prevalente sul tronco, ed era comune quando si utilizzavano delle terapie a base di arsenico, ormai da tempo abbandonate. Tuttavia la sua frequenza non si è ridotta considerevolmente, mettendo in dubbio il ruolo eziologico dell agente chimico. Si presenta inizialmente come una macula che diventa poi una chiazza e poi magari una placca,ha cioè la caratteristica di estendersi superficialmente e in direzione centrifuga, senza ulcerare, o comunque l ulcera è solo superficiale; ha spesso un bordo rilevato irregolare non sempre presente su tutto il perimetro, e la parte centrale tende a desquamare o ad essere atrofica. Non ha l aspetto di un tumore, tanto da poter assomigliare ad una dermatite seborrroica; allora un criterio di differenziazione fra le due è la persistenza della lesione carcinomatosa, ovvero la sua insensibilità a creme antibiotiche o contenenti cortisone -che sono spesso il primo approccio a lesioni cutanee, anche senza una vera prescrizione medica-, ma anche la fissità della sua sede. Tipo pigmentato: E il tipo clinico che potrebbe anche essere eliminato. Si differenzia per il pigmento scuro, molte volte anche blu, dovuto alla presenza dei melanociti e dei melanofagi, cellule ricche di melanina; anche se presenti nella massa tumorale,i melanociti e i melanofagi non sono le cellule neoplastiche, ma sono cellule sane nella compagine delle cellule tumorali di un basalioma. _Si riconosce che si tratta di un basalioma dalla sede, dalla presenza dell orletto, dell ulcera, dall età del soggetto, e la presenza di pigmento orienta verso il tipo pigmentato. 3

4 _Alcuni tipi pigmentati sono molto simili ai melanomi, tanto da poter a ragione formulare come prima ipotesi diagnostica proprio un melanoma e solo come seconda ipotesi quella di carcinoma basocellulare. Non esistono criteri morfologici clinici certi per distinguere uno dall altro; forse solo l aspetto leggermente più traslucido del ca. basocellulare può orientare verso la diagnosi, ma si tratta comunque di finezze cliniche; ovviamente l esame istologico non lascia spazio ad alcun dubbio. _Caratteristiche che in generale orientano verso la diagnosi di lesione tumorale e non infiammatoria: lesione fissa, in accrescimento, che progressivamente si rileva, irregolare, non rotonda. Tipo morfeiforme: E il più raro fra i ca. basocellulari. I due nomi si riferiscono all aspetto peculiare della lesione, che imita la morfea,o sclerodermia circoscritta. Queste sono patologie autoimmuni limitate a cute e sottocute, e qualche volta anche ai tessuti più profondi, che si esprimono clinicamente con placche sparse di aspetto porcellanaceo e cute ispessita. Quindi le lesioni sono placche di colore giallo-avorio, con margini indefiniti, raramente ulcerate. Compare il tipo morfeiforme quasi esclusivamente sul viso, e possono passare anni prima che venga riconosciuto perché è poco apparente e asintomatico. Una caratteristica del tipo morfeiforme è la plurifocalità, cioè la presenza di isole periferiche, che costituiscono un problema dal punto di vista chirurgico. METASTASI Anche se la metastasi è un evenienza rara, il carcinoma basocellulare è pur sempre una neoplasia maligna che, in quanto tale, comporta la possibilità di disseminazione di cellule tumorali in altri organi. La prima sede metastatica sono i linfonodi regionali; da qui il carcinoma può poi interessare qualsiasi organo. DIAGNOSI DIFFERENZIALE CLINICA In fase iniziale:#nevi di Miescher, sul viso, perlopiù nelle donne, cupoliformi, poco evidenti; #mollusco contagioso; #cheratosi attinica. In fase avanzata:#carcinoma spinocellulare; #poromi; #cheratosi seborroiche. Il tipo pigmentato con il melanoma; il superficiale con un eczema, una dermatite seborroica, psoriasi, malattia di Bowen. ISTOLOGIA Aspetti generali: A) la cell del ca. basocellulare ricorda molto quella dello strato basale del epidermide; ha nucleo grosso, ovale o allungato,e poco citoplasma. B) lo stroma attorno alla neoplasia e che la sostiene è ricco di fibroblasti, e spesso è mucinoso (la mucina è prevalentemente prodotta dal fibrocita); durante il processo di disidratazione e fissazione del pezzo bioptico si formano delle spaccature (cleft) tra tumore e stroma, che sono degli artefatti osservabili non esclusivamente ma prevalentemente nei ca. basocellulare, e pertanto sono considerati un importante marker istologico per la loro diagnosi. La diagnosi al microscopio di ca. basocellulare è davvero molto semplice e rapida: basta osservare le cellule tumorali di colore bluastro e le spaccature tra stroma e tumore. 4

5 C) l interdipendenza tra stroma e massa cellulare neoplastica produce una struttura alla base della neoplasia a forma di palizzata, costituita dalle cellule neoplastiche che si dispongono una accanto all altra (palizzata marginale o periferica). _Sezione istologica di un ca. basocellulare: la neoplasia si confonde con il resto dell epidermide e il suo strato basale neoplastico è indistinguibile da quello sano circostante; tuttavia non si può affermare che il basalioma derivi dalle cellule dello strato basale. Si ipotizza che derivi invece da una cellula pluripotente sita probabilmente nell epidermide o nell epitelio degli annessi, che replicandosi può dare origine ad un basalioma solido,o ad uno cistico, ad uno riferibile a cellule sebacee o delle ghiandole sudoripare. _Aspetto multifocale di un basalioma con isole periferiche della neoplasia. Aspetti particolari: A) melanociti e melanofagi nei basaliomi tipo pigmentato; i melanofagi sono istiociti che fagocitano melanina B) stroma notevolmente fibroso nel tipo morfeiforme: è ricco di fibrociti e di fibre collagene da essi prodotte, che lo induriscono. _Sezione istologica di ca. basocellulare tipo pigmentato: frammiste alle cellule tumorali che appaiono di colore bluastro si trova il pigmento bruno riferibile a melanina. ISTOGENESI Le cellule del ca. basocellulare assomigliano a quelle dello strato basale dell epidermide, ma nessuno ha mai dimostrato che quella sia la loro origine; del resto la sua estrema variabilità istologica non si accorda con una sua derivazione da ciascuna struttura epiteliale individuale. E, invece, generalmente accettato che la neoplasia derivi da cellule immature pluripotenziali presenti nell epidermide, le quali possono differenziarsi in una qualsiasi linea cellulare presente nell epitelio, compresi i suoi annessi. Lo sviluppo e l evoluzione della trasformazione neoplastica è fortemente condizionato dallo stroma contiguo. Si ipotizza che ciascun individuo abbia fin dalla nascita nella sua epidermide queste cellule pluripotenti. CARCINOMA SPINOCELLULARE Tumore maligno derivante dai cheratinociti dell epidermide o delle mucose; è frequente ed è molto cattivo; le cellule tumorali possono essere più o meno differenziate e, in rapporto a questo, variamente cheratinizzanti (più le cellule sono differenziate maggiormente saranno cheratinizzanti). Gode di alcuni sinonimi: *Epitelioma spinocellulare, che però non usa più nessuno. *Spinalioma, poco elegante. *Carcinoma epidermoide, utilizzato molto dai francesi. *Carcinoma squamocellulare, che non usa quasi nessuno. INCIDENZA E sicuramente sottostimata; i dati di incidenza sono solo relativi agli altri carcinomi cutanei: 4 volte meno frequente del ca. basocellulare ed è anche meno frequente del melanoma. CLINICA Sedi: -cutanea: si presenta inizialmente in modo molto simile al ca. basocellulare, ma progressivamente assume i caratteri distintivi del ca. spinocellulare; prevale sulle aree cronicamente esposte al sole ( dorso delle mani, avambraccia, viso, meno sul tronco -dove prevale il basocellulare-); può essere preceduto da una cheratosi attinica, a differenza del basocellulare. 5

6 -mucosa( orale anale e genitale): si presenta come lesione unica e capace di metastatizzare rapidamente. Di ca. spinocellulare si può morire, è un carcinoma a tutti gli effetti, anche se non è cattivo quanto il melanoma. _Ca. spinocellulare in soggetto di mezza età in sede fotoesposta, ulcerato, con un aspetto sottominato, che tende cioè ad andare in profondità, non propriamente tipico ma piuttosto particolare di questo caso. L importante per un medico non dermatologo è indirizzare la diagnosi verso una neoplasia maligna; non è necessario riconoscere un basalioma o un ca. spinocellulare, l importante è identificare che si tratta di un carcinoma. _Ca. spinocellulare in soggetto anziano: l aspetto ulcerato di un unica lesione indirizza la diagnosi verso una neoplasia di tipo maligno, perché una lesione infiammatoria è più spesso multipla, e un tumore benigno, oltre ad avere forma rotondeggiante, non distrugge la normale architettura del tessuto. _Ca. spinocellulare del labbro inferiore: può metastatizzare perché siamo vicini alla mucosa; l intervento è di demolizione; è piuttosto raro, più frequente in passato e legato all associazione alcool e fumo. _Ca. spinocellulare del labbro superiore: è eccezionale, l unico visto a Bergamo in 25 anni. FORME CLINICHE PARTICOLARI # Epitelioma cuniculatum delle piante dei piedi: è un termine obsoleto che indica un ca. spinocellulare raro, altamente cheratinizzante quindi altamente differenziato che insorge di solito in sede plantare;inizialmente asintomatico.tende poi ad ulcerarsi a diventare produttivo. #Dei genitali e dell ano: in queste sedi è a rapida evoluzione; può insorgere de novo o essere preceduto da una leucoplasia o da una eritreoplasia (di Queyrat), o svilupparsi dalla forma gigante dei condilomi acuminati di Buschke-Lowenstein o associarsi al lichen sclero-atrofico. I dermatologi e la maggior parte dei patologi intendono per leucoplasia (o leucoplachia) un carcinoma spinocellulare in situ delle mucose, e solo delle mucose, perché non si presenta sulla cute; non è una precancerosi ma è già un tumore, e siccome insorge in un epitelio generalmente si tratta di un carcinoma domanda comunissima all esame-. Una leucoplasia è una lesione unica, di colore biancastro, e istologicamente è caratterizzata da atipie cellulari, cheratinociti neoplastici. Quindi, anche se le cellule sono maligne, biologicamente il tumore non può invadere altri tessuti. Anche il melanoma possiede il concetto di neoplasia in situ quando è confinato all epidermide. Il corrispettivo benigno di una lesione biancastra delle mucose si chiama leucocheratosi; può svilupparsi in seguito ad un cronico trauma da sfregamento di una protesi dentaria, ad esempio, sulla mucosa della lingua o sulla gengiva, che induce i cheratinociti non ad una normale paracheratosi, ma magari ad una ortocheratosi. Si tratta comunque di cellule normali, senza atipie. Pertanto una lesione biancastra fissa di una mucosa può rivelarsi all esame istologico come una leucoplasia o una leucocheratosi a seconda della presenza o meno di atipie citologiche. Ad esempio il Lichen ruben planus, che colpisce le mucose, può dare lesioni biancastre multiple identificabili tutte come leucocheratosi; a differenza della leucoplachia,dunque, la leucocheratosi può essere presente in molte sedi di una mucosa contemporaneamente. L eritroplasia è istologicamente una lesione della stessa natura della leucoplasia, cioè un carcinoma in situ delle mucose; se ne differenzia clinicamente perché appare di colore rosso. Solitamente la lesione è eritroplasica sui genitali (eritroplasia di Queyrat), e leucoplasica nella cavità orale. 6

7 I condilomi acuminati di Buschke-Lowenstein e il Lichen sclero-atrofico sono, invece, condizioni predisponesti l insorgenza del carcinoma spinocellulare. Spesso il ca. spinocellulare è preceduto da lesioni, le precancerosi; e in senso lato il lichen sclero-atrofico può essere considerato una precancerosi, questo soprattutto per distinguerlo concettualmente dalla leucoplasia che è una cancerosi. _Ca. spinocellulare della vulva; può essere stato preceduto da una eritroplasia; può facilmente dare metastasi. _Ca. spinocellulare dell ano; anche questo rapidamente metastatizza. IN SEDI NON FOTOESPOSTE Si presentano generalmente come una lesione nodulare cheratosica che prima si espande e poi si ulcera; può insorgere:* de novo; * alla periferia di un ulcera distrofica datata; * su una cicatrice di un vecchio lupus volgare o di una vecchia incisione; * da una vecchia fistola; * su una dermatite granulomatosa, ad es. un lupus volgare, che è la tubercolosi post-primaria più comune della pelle, di vecchia data; * su un lichen sclero-atrofico dei genitali, che è una patologia cronica sulla quale dopo decine di anni può comparire il carcinoma; * su una radiodermite cronica (da radioterapia). Tutto questo per dirvi che il ca. spinocellulare può insorgere de novo, ma più spesso, a differenza del ca. basocellulare, è preceduto da più lesioni predisponenti, che possono essere lesioni precancerose in senso stretto, come la cheratosi attinica, o in senso lato, come la radiodermite cronica, il lichen sclero-atrofico, il lupus volgare. _Ca. spinocellulare su osteomielite cronica; _Ca. spinocellulare su cicatrice di pregressa ustione; _Ca. spinocellulare su pregresso lupus volgare ( si chiama lupus perché se non trattato sfigura il viso del malato); _Ca. spinocelluare insorto su lichen planus presente in un soggetto adulto fin dall infanzia; _Ca. spinocellulare su lichen sclero-atrofico dei genitali; _Ca. spinocellulare su radiodermite cronica ( il trattamento radiante era stato intrapreso per la cura di ca. basocellulare). METASTASI Sono un evento possibile, soprattutto e più rapidamente se il tumore si sviluppa su una mucosa. E ad alto rischio un ca. sulla lingua, può essere ad alto rischio uno sul labbro, mentre il rischio è più basso se localizzato sulla cute. Il primo tessuto interessato è quello linfatico regionale; da questa sede il tumore può svilupparsi ovunque. La possibilità di metastasi dipende anche dalla modalità di insorgenza del tumore; ad esempio un ca. sviluppatosi su una cheratosi attinica ha basse probabilità di metastatizzare. DIAGNOSI DIFFERENZIALE CLINICA Malattia di Bowen Cheratosi Leucoplasia Cheratoacantoma 7

8 Basalioma Poroma COMUNI ASPETTI ISTOLOGICI Aspetto caotico, irregolare tipico di una neoplasia epiteliale; origina dai cheratinociti, di cui è costituito; le cellule tumorali sono variamente differenziate, atipiche, con più nuclei, giganti, con nucleoli, ecc. Quando un ca. spinocellulare è indifferenziato (il basalioma è invece sempre differenziato) le cellule assumono una forma fusata che rende difficile la diagnosi istologica- potrebbe trattarsi di sarcoma, di melanoma a cellule fusate, di linfoma-. In questo caso la colorazione con ematossilina-eosina non è più sufficiente e si utilizza l immunocitochimica con anticorpi monoclinali per le citocheratine. _Ca. spinocellulare in situ nell epidermide: cheratinociti con atipie citologiche quali pleiomorfismo nucleare e cellulare; se fosse stato in una mucosa si sarebbe trattato di leucoplasia o eritroplasia. _Ca. spinocellulare invasivo: infiltra cute e sottocute, con isole periferiche. _Perla cornea: isola costituita da più cheratinociti atipici immersi nella profondità della cute che producono cheratina e la convogliano verso il centro della formazione. CHERATOACANTOMA E un carcinoma meno frequente dei due appena visti, prevale nei maschi, in età media, non senile, prevalentemente con pelle bianca. E pressoché assente nei neri.le sedi più coinvolte sono il viso e gli arti superiori; può essere multiplo o solitario. La sua peculiarità è quella di risolversi spontaneamente: si sviluppa, forma il cratere o il corno e poi si affloscia, si forma un ulcera che poi si chiude. Si pensa che derivi dai cheratinociti dell area infundibulare, che corrisponde alla porzione superiore del follicolo pilo-sebaceo. Si tratta di un carcinoma con caratteristiche peculiari, tra cui la forma tonda, che solitamente contraddistingue lesioni benigne. L aspetto è quello di un nodulo cupoliforme depresso al centro, in cui è contenuta cheratina. E una neoplasia maligna sia citologicamente sia perché può distruggere la cute su cui insorge. _Cheratoacantoma sull ala del naso: la diagnosi clinica è facile; l insorgenza è rapida mentre la regressione è più lenta. _Cheratoacantoma sulla palpebra superiore: è una sede molto particolare, in questo caso il paziente ha perso l occhio ed entrambe le palpebre. PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO DEI CARCINOMI CUTANEI: *Età *Fattori genetici: tanti, probabilmente anche sconosciuti, ma si vede che esiste una certa familiarità, ad esempio, per il basalioma. *Sostanze chimiche: topiche o introdotte per via sistemica; es.: ciclosporina. *Virus: soprattutto HPV. *Radiazioni: X e UV, quest ultime ritenute la causa più importante di carcinomi cutanei. *Lesioni precancerose. 8

9 SOSTANZE CHIMICHE Fuliggine, la prima segnalazione risale al 1775, in relazione al cancro dello scroto degli spazzacamini. Catrami minerali, quindi la categoria a rischio sono i minatori. Petrolio, per gli addetti alla lavorazione. Arsenico, non più usato, anche se gli agricoltori usano prodotti arsenicati, così come gli addetti alla produzione di rame e vetro sono a contatto con prodotti arsenicati. Pesticidi. Psoraleni, sostanze utilizzate abbondantemente dai dermatologi nella PUVA (Psoraleni+UVA) terapia, utilizzata nel trattamento della psoriasi e soprattutto di linfomi T in stadio 1 e 2, la micosi fungoide. Mostarde azotate, per il trattamento dei linfomi T, ma oggigiorno non più molto usati. Immunodepressori, soprattutto la ciclosporina, ma non solo. RADIAZIONI UV Studi epidemiologici e studi su animali da laboratorio hanno dimostrato senza ombra di dubbio che una delle cause più importanti inducente carcinomi sulle aree fotoesposte sono i raggi ultravioletti, naturali e artificiali. Mentre il rapporto del sole con il melanoma è controverso e poco chiaro, per i carcinomi la correlazione è certa: Gli abitanti di Lampedusa producono più carcinomi basocellulari e spinocellulari degli abitanti di Bergamo, ma l incidenza di melanomi nei due gruppi è sovrapponibile. Il rischio di sviluppare un melanoma dipende invece dalla massa nevica, dalla familiarità e dalle ustioni solari, avvenute soprattutto in età pediatrica, le quali indicano una risposta anomala della cute al sole, e quindi si correlano a cute e occhi chiari e ad una non adeguata protezione dal sole. Si fa strada il concetto che l ustione solare sia una condizione predisponente il melanoma, ma non l esposizione al sole nella sua totalità, perché ad esempio nei neri e nelle popolazioni che abitano le coste europee e americane si osservano pochi melanomi. Diverso è il discorso per l Australia e per alcune etnie inglesi. PREVENZIONE PRIMARIA DEI CARCINOMI CUTANEI Consiste nella riduzione dei fattori di rischio: # ridurre l esposizione agli agenti chimici; # ridurre l esposizione ai raggi ultravioletti naturali e artificiali; # utilizzare creme di protezione dalla luce solare. CARCINOMI CUTANEI IN FASE INIZIALE Si può ipotizzare la presenza di un carcinoma se le lesiona è piccola (alcuni mm di diametro ), fissa, che resiste alle creme antibiotiche o cortisoniche, solitamente desquamante, magari anche sanguinante, presente da molto tempo (parecchi mesi), asintomatica. E importante affrontare le lesione nelle sue fasi iniziali perché si evitano danni fisici, psichici ed anche economici. _Cheratosi attinica in soggetti anziani: lesioni precancerose, anch esse fisse; nei soggetti rossi di capelli possono comparire in età più giovane. Quindi una lesione fissa può essere un carcinoma o una cheratosi. _Lesione che potrebbe essere una cheratosi attinica, o un carcinoma, in soggetto anziano. PREVENZIONE SECONDARIA DEI CARCINOMI CUTANEI Consiste nella diagnosi precoce, soprattutto in chi è maggiormente esposto ai fattori di rischio, ovvero adulti e anziani, e immunocompromessi. 9

10 Immagini di carcinomi in fasi molto avanzate: _Basalioma di almeno 5 anni: l unica terapia proponibile è quella radiante. _Ca. spinocellulare della gamba ritenuto un ulcera, ma l ulcera non cresce! Quando sono presenti metastasi il tumore non risponde più ad alcuna chemioterapia; si interviene chirurgicamente. TERAPIA CARCINOMI CUTANEI In ordine di preferenza: # asportazione chirurgica # elettrocoagulazione e curettage, per le forme iniziali # crioterapia, poco usata # laserterapia # radioterapia, quando i precedenti interventi sono preclusi # chemioterapia locale con 5fluorouracile, in soggetti molto anziani, con altri problemi di salute # chemioterapia sistemica, quando sono presenti metastasi, ma che non risulta essere efficace. Ricordatevi che il ca spino è il più cattivo, che è preceduto spesso da lesioni, di cui la più frequente è la cheratosi attinica (anche detta solare o senile). Le cheratosi attiniche sono le vere precancerosi. Anche la cheratosi viene asportata, di solito con l elettrocoagulazione o anche con prodotti acidi topici, come l acido retinoico, soprattutto nei soggetti anziani. [ l esame verrà fatto dal prof. Marchesi, dal prof. Berti e dal prof. Cainelli ] 10