ALCOL E PSICHIATRIA: QUALE RELAZIONE?

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1 Alcologia 4 Arezzo, maggio 2007 ALCOL E PSICHIATRIA: QUALE RELAZIONE? ROCCO LUIGI PICCI Università degli Studi di Torino, Dipartimento di Salute Mentale Vb, A.S.O. San Luigi Gonzaga di Orbassano - A.S.L. 5

2 ...il vino...la follia

3 introduzione DOPPIA DIAGNOSI Co-presenza di un comportamento tossicomanico e di un disturbo psichiatrico La naturale conseguenza della presa di coscienza di quanto la scissione epistemologica e clinica tra problematiche tossicomaniche e psichiatriche avesse, innanzitutto, gravemente danneggiato i pazienti, privati di idonee strategie terapeutiche mirate alla risoluzione delle loro sofferenze (Chianura et al., 2005) Approccio integrato tra servizi per le dipendenze e servizi di salute mentale

4 introduzione DOPPIA DIAGNOSI APPROCCIO CATEGORIALE Fenomeni separati e concorrenti (analisi descrittiva) COMORBILITA APPROCCIO DIMENSIONALE Fenomeni in relazione complessa e concausale (analisi multidimensionale)

5 1. QUANTA COMORBIDITÀ

6 1. quanta comorbidità Robins et al. (1988) 50.0% Regier et al. (1990) 38.0% Kessler et al. (1994) 52.0% Ross (1995) 55.0% Arolt et al. (1996) 41.3% Lastrico et al. (1996) 18.6% Driessen et al. (1998) 57.6% Mann et al. (2004) 45.8% Incidenza percentuale della comorbidità psichiatrica in pazienti alcolisti La prevalenza è estremamente variabile: fino al 70% per i disturbi di Asse I fino all 80% per i disturbi di asse II (Manzato, 2004)

7 1. quanta comorbidità Numbers of additional diagnoses TOT N % Number of additional diagnoses according to CIDI/DSM-III-R/Lifetime prevalence (Mann et al., 2004)

8 2. QUALE COMORBIDITÀ

9 2. quale comorbilità La maggioranza degli studi sulla comorbilità psichiatrica associata all alcolismo pone l accento sull eterogeneità delle categorie diagnostiche. Asse I Asse II Assi I + II TOTALE 24% 16.4% 17.2% (Driessen et al., 1998)

10 2. quale comorbilità 22,8% Nessun disturbo Disturbi Psichiatrici p.d. (Asse I) Disturbi di Personalità (Asse II) Entrambi gli Assi 50,4% 13,4% 13,4% Prevalenze superiori a quelle riscontrate in letteratura (Picci et al., 2007, in press)

11 2. quale comorbilità ASSE I depressione maggiore o atipica disturbi d ansia disturbi dell alimentazione disturbi psicotici ASSE II disturbo antisociale disturbo borderline disturbo narcisistico (Sforza, 2000)

12 2. quale comorbilità ASSE I La comorbidità riguarda soprattutto disturbi d ansia e disturbi dell umore. La prevalenza lifetime dei disturbi d ansia sembra superiore a quella dei disturbi dell umore. (Conway et al., 2006; Grant et al., 2004; Mann et al., 2004)

13 2. quale comorbilità ASSE II Elevata prevalenza di disturbi di personalità nella popolazione di alcolisti. Grant et al. (2004): 28,6% (spt.antisociale, istrionico e dipendente) Echeburrùa et al. (2005): 40%, rispetto al 16,6% di pazienti psichiatrici con disturbi di asse I e 4,6% della popolazione generale: (spt. dipendente, paranoide e ossessivo-compulsivo).

14 2. quale comorbilità Ansia 54,5% Distimia Depressione Maggiore Disturbo del Pensiero/Delirante Disturbo Post Traumatico da Stress Disturbo di Personalità Depressivo Disturbo di Personalità Negativistico 31,7% 24,4% 21,2% 18,7% 30,9% 21,1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% (Picci et al., 2007, in press)

15 3. QUALI DIFFERENZE DI GENERE

16 3. quali differenze di genere La comorbidità psichiatrica sembra essere più frequente nel sesso femminile (Heltzer e Pryzbeck, 1988 Regier et al., 1990; Penick et al., 1994; Driessen et al., 1998; Landheim et al., 2003; Walitzer e Dearing, 2006) maschi Robins et al. (1988 ) 38% Kessler et al. (1997) 56,8%-78,3% femmine 62% 72,4%-86,0%

17 3. quali differenze di genere Additional diagnoses All patients N % N Males % Females N % NO 64 54, , ,1 YES 54 45, , , Number of additional diagnoses according to CIDI/DSM-III-R/Lifetime prevalence (Mann et al., 2004)

18 3. quali differenze di genere Un terzo degli accessi alla psichiatria di urgenza-emergenza sono alcoldipendenti. sesso maschile Più frequentemente: basso livello socio-economico storia di ripetute intossicazioni alcoliche diagnosi di distimia o D.P. antisociale (Lejoyeux et al. 2000)

19 3. quali differenze di genere MEN (%) WOMEN (%) DISORDER ALC. NO ALC. R.R. ALC. NO ALC. R.R. The Composite International Diagnostic antisoc. pers Interview: an epidemiologic instrument mania schiz/schizform suitable for 2.4 use 0.5in conjunction 4.8 with different drug diagnostic 18.2systems 4.0 and 4.5 in 28.0 different 3.3 cultures 8.6 panic L.N.Robins, J.Wing, H.U.Wittchen, J.E.Helzer dep./dysthymia phobia ARCH GEN PSYCHIATRY 1988; 45: (Robins et al., 1988)

20 3. quali differenze di genere lifetime disorders anxiety Alcohol Abuse and35.8 Dependence affective With Other 34.5 Psychiatric Disorders drug otherin the 27.1 National Comorbidity Survey 6.10 aggregate any alcohol abuse alcohol dependence men women men women % OR % OR % OR % OR Lifetime Co-occurrence of DSM-III-R R.C.Kessler, R.M.Crum, L.A.Warner, C.B.Nelson, J.Schulenberg, J.C.Anthony ARCH GEN PSYCHIATRY VOL 54, APR 1997 (Kessler et al., 1997)

21 Disorders 3. quali differenze di genere Prevalenza lifetime di disturbi psichiatrici addizionali in accordo con CIDI/DSMIII-R Lifetime prevalence Maschi [%] Femine [%] Sign. (n = 61) (n = 57) Does psychiatric comorbidity in Disturbi dell umore Depr. alcohol-dependent maggiore, episodio singolo 1.6 patients Depr. maggiore, epis. ricorrente Distimia affect treatment outcome? n. s. Disturbi d ansia Disturbi d attacchi di panico n. s. Dist. d ansia generalizzata K. Mann, T.Hintz, M. Jung 1.8 Agorafobia Fobia sociale n. s. Fobia specifica n. s. EUR Dipendenza ARCH PSYCHIATRY da sostanze CLIN NEUROSCI 2004; : Disturbo somatoforme 1.8 Dist. dell alimentazione 1.8 (Mann et al., 2004)

22 3. quali differenze di genere Disturbi d'ansia Depressione Maggiore Distimia Disturbo Delirante DPTS Disturbo di Personalità Depressivo Disturbo di Personalità Negativistico Disturbo di Personalità Evitante Disturdo di Personalità Schizotipico 37,5% 13,3% 28,9% 37,5% 2,4% 30,0% 14,5% 27,4% 35,0% 22,5% 20,5% 22,5% 9,6% 27,5% 4,8% 25,0% 47,5% 62,7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Femmine Maschi (Picci et al., 2007, in press)

23 3. quali differenze di genere FEMMINE Perdita di interessi (p=0,029) Depressione dell umore (p=0,024) MASCHI Episodi di delirium tremens (p=0,003) Comportamenti autolesivi (p=0,041) Tentativi di suicidio F:M = 3,7 42,5% vs 11,5% (p=0,001) (Picci et al., 2007, in press)

24 3. quali differenze di genere Nelle donne è significativamente superiore la prevalenza di disturbi depressivi (e dei disturbi d ansia) Nelle donne alcoliste la presenza di un disturbo depressivo e di un ideazione anticonservativa è più frequente rispetto alla popolazione generale (Waern et al., 2002)

25 3. quali differenze di genere In entrambi i sessi esiste una frequente correlazione con l abuso-dipendenza da altre sostanze psicoattive, (anche se l associazione sembra più frequente nel sesso femminile) I disturbi di personalità in comorbidità con l alcolismo sono presenti in entrambi i sessi (anche quelli del cluster B)

26 4. QUALE ANTECEDENZA NELLA COMORBIDITA

27 4. quale antecedenza... ALCOLISMO «PRIMARIO» Sintomi psichici o quadri psichiatrici conseguenti ad abuso - dipendenza - astinenza alcolica ALCOLISMO «SECONDARIO» Abuso alcolico che compare in soggetti che presentano un preciso disturbo psichiatrico (Knight, 1937)

28 4. quale antecedenza ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione Alcolica Comportamento maladattivo clinicamente significativo o modificazioni psicologiche (per es., comportamento sessuale o aggressivo inappropriato, labilità d umore, deficit delle capacità critiche, compromissione del funzionamento sociale o lavorativo), che si sviluppano durante, o poco dopo, l ingestione alcolica DISTURBI INDOTTI DA ALCOL

29 4. quale antecedenza ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione Alcolica Astinenza Alcolica Iperattività del SNA, aumentato tremore delle mani, insonnia, nausea e vomito, allucinazioni o illusioni visive, tattili o uditive transitorie, agitazione psicomotoria, ansia, crisi di grande male (da alcune ore ad alcuni giorni dopo la riduzione o la cessazione di un assunzione alcolica che è stata pesante e prolungata) DISTURBI INDOTTI DA ALCOL

30 4. quale antecedenza ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione Alcolica Astinenza Alcolica Delirium da Intossicazione o Astinenza Alterazione delladelirium coscienza, tremens con ridotta capacità stato confusionale di focalizzare, e disorientamento mantenere o spostare (suggestionabilità) l attenzione; una modificazione cognitiva allucinazioni (come deficit (microzooptiche) di memoria, disorientamento, delirio (non sistematizzato) alterazioni del linguaggio) o lo ansia sviluppo e agitazione di un disturbo dispercettivo. disturbi della tonalità affettiva disturbi della memoria e confabulazione DISTURBI INDOTTI DA ALCOL

31 4. quale antecedenza ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione Alcolica Astinenza Alcolica Delirium da Intossicazione o Astinenza Disturbo Amnestico Persistente Sviluppo di deficit della memoria manifestato da Psicosi compromissione di Korsakoff della deficit della memoria capacità di apprendere nuove confabulazioni informazioni falsi riconoscimenti o dalla incapacità di richiamare alterazioniinformazioni del tono dell umore precedentemente apprese. DISTURBI INDOTTI DA ALCOL

32 4. quale antecedenza ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione Alcolica Astinenza Alcolica Delirium da Intossicazione o Astinenza Disturbo Amnestico Persistente Disturbo Psicotico Rilevanti Delirio Allucinosi Ebbrezza allucinazioni alcolico alcolica patologica di gelosia o di deliri, Wernicke Insorgenza Delirio circoscritti interpretativo acuta di vivide allucinazioni uditive temporalmente lucido e (contenuto sistematizzato all intossicazione allucinatoria spesso di gelosia, colpevolizzante e punitivo), o all astinenza vissuto con che coerenza sembrano affettiva sostenere un delirio sistematizzato e da lucido delirante alcol di tipo persecutorio DISTURBI INDOTTI DA ALCOL

33 Sviluppo di deficit cognitivi multipli Intossicazione Alcolica manifestati da: Astinenza Alcolica Delirium 1)deficit della da Intossicazione memoria o Astinenza 2)una Disturbo (o più) Amnestico delle seguenti Persistente alterazioni cognitive: afasia, aprassia, agnosia, disturbo delle funzioni Disturbo esecutive Psicotico Demenza Persistente 4. quale antecedenza ALCOLISMO PRIMARIO DISTURBI INDOTTI DA ALCOL

34 4. quale antecedenza ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione Alcolica Alterazione dell umore rilevante Astinenza e Alcolica Delirium persistente, da Intossicazione caratterizzata da o Astinenza uno (o entrambi) i seguenti sintomi: Disturbo Amnestico Persistente 1)umore depresso o marcata riduzione di interesse DISTURBI Disturbo Psicotico INDOTTI DA 2)umore elevato, Demenza espansopersistente o irritabile ALCOL Disturbo dell Umore

35 4. quale antecedenza ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione Alcolica Astinenza Alcolica Delirium da Intossicazione o Astinenza Disturbo Amnestico Persistente Predominano Disturbo il quadro Psicotico clinico ansia notevole, attacchi di Demenza Persistente panico oppure ossessioni e compulsioni Disturbo dell Umore Disturbo d Ansia DISTURBI INDOTTI DA ALCOL

36 4. quale antecedenza ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione Alcolica Astinenza Alcolica Delirium da Intossicazione o Astinenza Disturbo Amnestico Persistente Nel quadro clinico prevale una disfunzione sessuale clinicamente Disturbo Psicotico significativa che causa notevole disagio o difficoltà interpersonali. Demenza Persistente I sintomi si sono sviluppati durante l intossicazione Disturbo da alcol dell Umore o entro un mese da essa Disturbo d Ansia Disturbo Sessuale DISTURBI INDOTTI DA ALCOL

37 4. quale antecedenza ALCOLISMO PRIMARIO Intossicazione Alcolica Astinenza Alcolica Delirium da Intossicazione o Astinenza Disturbo Amnestico Persistente DISTURBI Disturbo Psicotico Una rilevante alterazione del sonno, che INDOTTI DA sia sufficientemente Demenzagrave Persistente da giustificare ALCOL un attenzione clinica indipendente. Disturbo dell Umore I sintomi si sono sviluppati durante, o entro un mese da, una Disturbo intossicazione d Ansiao astinenza da alcol Disturbo Sessuale Disturbo del Sonno

38 4. quale antecedenza... ALCOLISMO «PRIMARIO» Sintomi psichici o quadri psichiatrici conseguenti ad abuso - dipendenza - astinenza alcolica ALCOLISMO «SECONDARIO» Abuso alcolico che compare in soggetti che presentano un preciso disturbo psichiatrico (Knight, 1937)

39 4. quale antecedenza... ALCOLISMO SECONDARIO tossicofilie mania disturbi dell adattamento schizofrenia depressione disturbi di personalità disturbi somatoformi disturbi sessuali disturbi alimentari disturbi del sonno disturbi d ansia

40 4. quale antecedenza... ALCOLISMO SECONDARIO 1) ALCOLISMO COME AUTOTERAPIA All alcol possono far ricorso soggetti che stanno maturando problemi effetto psichiatrici, ansiolitico nel tentativo di smorzare l ansia, ridurre(cura la coscienza fugit multo dei disturbi, diluiturque tollerare mero) l isolamento effetto disinibente (vina parant animos) (Furlan e Picci, 1990) 2) ALCOLISMO COME REGRESSIONE effetto antidepressivo e euforizzante La riduzione (vinum della etiam capacità senes critica, adducit la ut distorta saltent vel valutazione nolentes) della realtà e il diverso controllo di emozioni e pulsionalità possono esasperare la ricerca di condizioni piacevoli, liberatorie ed eccitanti (Furlan e Picci, 1990)

41 «osservare il soggetto in condizioni di sobrietà: se i sintomi permangono è verosimile trattarsi di un disturbo psichiatrico primario, sul quale si è innestato un abuso alcolico» 4. quale antecedenza... ALCOLISMO SECONDARIO (Zimberg, 1982) anche nei momenti di sobrietà il soggetto può essere condizionato dal problema etilico motivi socioculturali portano alla formazione di quadri psicopatologici intermedi più sfumati l alcol nel tempo modifica l espressione della malattia psichiatrica stessa

42 4. quale antecedenza... ALCOLISMO SECONDARIO «regredisce spontaneamente a seguito di un corretto trattamento del disturbo psichiatrico primario» (Zimberg, 1982) «l incontro con la sostanza modifica le dinamiche personali, familiari e relazionali del paziente, creando circuiti ricorsivi tra uso compulsivo e sofferenza psichica» (Chianura et al., 2005)

43 5. FOCUS SU ALCOLISMO E DEPRESSIONE

44 5. alcolismo e depressione DEPRESSIONE ALCOLISMO autoterapia autopunizione

45 5. alcolismo e depressione ALCOLISMO DEPRESSIONE reattiva alla percezione del degrado e dell impotenza

46 5. alcolismo e depressione ASTINENZA DEPRESSIONE l elaborazione del lutto

47 6. QUALE DEPRESSIONE ASSOCIATA AD ALCOLISMO

48 6. quale depressione... Esistono diversi modi di depressione, il cui anello comune è l impossibilità dell Io di esaudire le richieste fondamentali poste dalla sua istintività, dal suo mondo superegoico, dai suoi bisogni narcisistici o dall esterno (Benedetti, 1979)

49 Depressione da insufficienza dell Io 6. quale depressione... i vissuti di autosvalutazione prevalgono sui sensi di colpa Alcol con funzione nutritiva-protesica

50 Depressione da perversione del Super-Io 6. quale depressione... il vissuto di colpa è l aspetto primario Alcol con funzione farmacologica (autoterapia alcolica)

51 Depressione da inibizione dell Es 6. quale depressione... diminuzione o perdita di interesse o piacere Alcol come sostanza vicariante i bisogni affettivi

52 Depressione da collasso dell Io ideale 6. quale depressione... esperienza di perdita Alcol come mezzo di recupero dell immagine in crisi

53 7. QUALE ALCOLISMO ASSOCIATO A DEPRESSIONE

54 7. quale alcolismo... bevitore adeguato bevitore problematico bevitore eccessivo bevitore non tossicomanico bevitore tossicomanico alcoldipendente

55 7. quale alcolismo... compulsivo gregario autistico solipsistico regressivo reattivo pulsionale (Furlan e Picci, 1990)

56 7. quale alcolismo... BEVITORE REATTIVO STEREOTIPO: il colpito dalla vita EFFETTO : lutto - perdita PERSONALITÀ: abbandonica RAPPORTO D OGGETTO: anaclitico

57 7. quale alcolismo... BEVITORE REATTIVO 1) Alcol come sostanza obnubilante 2) Alcol come sostitutivo affettivo

58 CONCLUSIONI?...

59 conclusioni?... Non c è differenza significativa tra alcoldipendenti con diagnosi di depressione e alcoldipendenti puri per quanto riguarda i risultati maggior terapeutici, ricorsoinclusi ai servizi astinenza, (ma rapporto consumo difficoltoso) alcol, modello bassa compliance di assunzione e difficile o problemi rapporto alcol-correlati con i curanti minore efficacia dei trattamenti farmacologici (Davidson and Blackburn, 1998) I tassi più di spiccata ricadutaimpulsività per i pazienti (anche alcolisti tentativi non anticonservativi) sono influenzati solo dalla (Linszen comorbidità, et al., 1994; Owen ma etda al., altri 1996; Rosenthal, numerosi 1998; fattori Addington come e Addington, età, sesso, 1998, cronicità, occupazione Fioritti e Solomon, lavorativa, 2002; Rigliano, relazioni 2003; Kavanagh interpersonali, et al., 2004) severità dell alcoldipendenza e tempo di astinenza ESITI (Loosen et al., 1998) pazienti difficili da PEGGIORI agganciare e mantenere in trattamento, spesso destinati ad un percorso di entrate ed uscite dai servizi sanitari di emergenza, psichiatrici e delle tossicodipendenze, secondo circoli viziosi difficili da interrompere (Fioritti e Solomon, 2002)

60 conclusioni?... TRATTAMENTO TRATTAMENTO INTEGRATO TRATTAMENTO PARALLELO SEQUENZIALE «ricostruire il percorso personale di intersecazione delle diverse forme di sofferenza psichica e tossicomania per comprendere come il «ricorso ricostruire alle sostanze le interazioni abbia individuo, soffocato, sostanza, esaltato, tamponato, ambiente, camuffato si rivela e come negato l unica i vissuti strada individuali, possibile plasmandoli per accostarsi in forme ai cliniche processi psichiatriche dinamici che a seconda caratterizzano della le modalità storie dei personale soggetti di percepire doppiamente e attribuire diagnosticati, senso e significato evitando agli così effetti di bloccarsi delle sostanze in» (Chianura et al., 2005) considerazioni teoriche che non focalizzano l attenzione sulla necessità di progettare interventi mirati, oltre che integrati, per questa particolare popolazione di pazienti» (Gerra et al., 2004)

61 conclusioni?... TRATTAMENTO INTEGRATO «La doppia diagnosi incrementa la sofferenza, perché genera l esperienza del doppio, che scatena l antagonismo tra un Sé senza sostanza e un Sé diverso grazie ad essa. C é estrema contrapposizione tra questi due stati: un Sé miserando e fallimentare si contrappone a un Altro-Sé pacificato e senza malessere» (Rigliano, 2004)

62 Alla salute!