Diagnosi e trattamento di arrossamenti dell occhio da parte del medico di base

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1 Diagnosi e trattamento di arrossamenti dell occhio da parte del medico di base HOLLY CRONAU, RAMANA REDDY KANKANALA, THOMAS MAUGER Ohio State University College of Medicine, Columbus, Ohio, USA L arrossamento dell occhio è il segno cardinale di un infiammazione oculare. La condizione è in genere benigna e può essere trattata dal medico di base. La causa più frequente sono le congiuntiviti. Altre cause frequenti comprendono blefarite, abrasioni corneali, presenza di corpi estranei, emorragie sottocongiuntivali, cheratite, irite, glaucoma, lesioni chimiche e sclerite. I segni ed i sintomi comprendono essudazione, arrossamento, fotofobia, prurito, alterazioni visive. Le congiuntiviti batteriche e virali sono in genere condizioni autolimitanti, e le complicanze gravi sono rare. Dal momento che non esiste un test diagnostico specifico per distinguere tra congiuntiviti virali e congiuntiviti batteriche, la maggior parte delle forme viene trattata con la somministrazione topica di antibiotici ad ampio spettro. Congiuntiviti possono essere causate anche da allergie o da sostanze irritanti. Una dettagliata raccolta anamnestica consente in genere di identificare la causa responsabile dell arrossamento dell occhio; il trattamento dipende dalla causa eziologica. Un aspetto di importanza fondamentale, dal punto di vista del ruolo del medico di base, riguarda il riconoscimento dei casi in cui occorre indirizzare il paziente ad un oftalmologo. L intervento dello specialista è necessario nelle seguenti condizioni: dolore intenso che non risulta alleviato dall applicazione di anestetici topici; necessità di somministrare corticosteroidi topici; presenza di diminuzione della capacità visiva, copiosa essudazione purulenta, interessamento corneale, lesioni traumatiche dell occhio, recenti interventi chirurgici oculari, alterazioni pupillari, infezione erpetica, infezioni ricorrenti. (Am Fam Physician. 2010; 81 (2): , 145. Copyright 2010 American Academy of Family Physicians). dell occhio è una delle condizioni oftalmologiche più frequentemente seguite dal medico di base. L arrossamento può L arrossamento essere causato da un infiammazione, che può riguardare praticamente qualsiasi componente dell occhio, comprese le ghiandole lacrimali e le palpebre, oppure da alterazioni del film di liquido lacrimale. Il medico di base è spesso in grado di trattare in maniera efficace queste condizioni. Un compito di importanza cruciale, per il medico di base, riguarda il riconoscimento dei casi in cui è necessario l intervento di un oftalmologo. Cause di arrossamento oculare La congiuntivite è la causa più frequente di arrossamento oculare, ed è una delle principali indicazioni alla somministrazione di antibiotici. 1 Le cause di congiuntivite possono essere infettive (es. virali, batteriche, da clamidia) o non-infettive (allergiche o da sostanze irritanti). 2 La maggior parte dei casi di congiuntivite virale o batterica è autolimitante. Altre frequenti cause di arrossamento oculare comprendono blefarite, abrasioni corneali, presenza di corpi estranei, emorragie sottocongiuntivali, cheratite, irite, glaucoma, lesioni chimiche, sclerite. Un accurata raccolta anamnestica e l esame obiettivo possono fornire indizi circa l eziologia dell arrossamento dell occhio (Figura 1). La raccolta anamnestica deve indagare su monolateralità/bilateralità, durata dei sintomi, tipo ed entità dell essudazione, alterazioni visive, intensità del dolore, fotofobia, precedenti trattamenti, presenza di allergie o di patologie sistemiche, utilizzazione di lenti a contatto. L esame obiettivo deve riguardare anche palpebre, sacco lacrimale, dimensioni della pupilla e reazione alla luce, interessamento della cornea, pattern e localizzazione dell iperemia. Il medico deve esaminare anche i linfonodi preauricolari e valutare l acutezza visiva. Le cause più frequenti di arrossamento dell occhio e la loro presentazione clinica sono riassunte in Tabella Diagnosi e trattamento Congiuntivite virale La congiuntivite virale da adenovirus è altamente contagiosa, mentre le congiuntiviti causate da altri virus (ad esempio da herpes virus) presentano una minore tendenza alla diffusione. La congiuntivite virale solitamente si trasmette mediante contatto diretto con dita contaminate, strumenti medici, acqua di piscine od oggetti personali. Le congiuntiviti virali si associano spesso a diffusione di infezioni delle vie respiratorie superiori attraverso la tosse. La sintomatologia delle congiuntiviti virali è solitamente lieve, con remissioni spontanee che si presentano in genere dopo 1-2 settimane. 3 Il trattamento è di supporto, e può compren aprile Minuti

2 Figura 1. Algoritmo per la diagnosi della causa responsabile di un arrossamento dell occhio Il paziente si presenta con un arrossamento dell occhio Dolore lieve o nessun dolore, visione normale o lievemente offuscata Focale Episclerite No Iperemia Emorragia sottocongiuntivale Intermittente Secchezza oculare Acquosa o sierosa Prurito Da lieve a nessuna Diffusa Essudazione? Congiuntivite virale Congiuntivite allergica NOTA: Blefarite, orzaiolo e calazio sono associati ad una palpebra arrossata, tumefatta e dolente alla palpazione; altri sintomi sono rari. * I pazienti con abrasione corneale possono lamentare dolore intenso, ma possono essere trattati dal medico di base. Lacrimazione paradossa dell occhio 14 - aprile Minuti Sì Dolore * Infezione da clamidie Dolore di intensità intermedia o intenso Diminuzione della capacità visiva, alterazioni pupillari, interessamento corneale Rash vescicolare (cheratite erpetica), grave essudazione muco-purulenta (congiuntivite batterica iperacuta), cheratite, ulcere corneali, glaucoma ad angolo acuto, irite, lesioni traumatiche, lesioni chimiche, sclerite Invio urgente ad un oftalmologo Continua Muco-purulenta o purulenta Congiuntivite batterica acuta Di gravità intermedia o grave dere l applicazione di impacchi freddi, decongestionanti oculari, lacrime artificiali. La somministrazione topica di antibiotici è raramente necessaria, in quanto le infezioni batteriche secondarie sono infrequenti. 12 Per prevenire la trasmissione di congiuntiviti virali il paziente deve essere adeguatamente istruito a lavarsi accuratamente e frequentemente le mani, e ad evitare la condivisione di oggetti; i pazienti che lavorano in contatto con alimenti e gli operatori sanitari devono interrompere il lavoro fino alla cessazione dell essudazione; i medici devono pulire i propri strumenti ogni volta che li usano. 13 Il paziente deve essere indirizzato ad un oftalmologo nei casi in cui i sintomi non si risolvono dopo 7-10 giorni, oppure in presenza di un interessamento corneale. 4 La somministrazione topica di corticosteroidi, con qualsiasi indicazione, va condotta solo sotto la supervisione diretta di un oftalmologo. 5,12 L intervento immediato di uno specialista è indicato anche quando si sospetta un infezione erpetica. Congiuntivite batterica Le congiuntiviti batteriche sono altamente contagiose, e la loro trasmissione avviene principalmente attraverso il contatto diretto con dita contaminate. 2 In base alla durata ed alla gravità dei segni e dei sintomi le congiuntiviti batteriche possono essere suddivise in forme iperacute, acute o croniche. 4,12 In soggetti adulti sessualmente attivi la congiuntivite batterica iperacuta è spesso associata ad un infezione da Neisseria gonorrhoeae. L infezione presenta un insorgenza improvvisa ed una rapida progressione, che può condurre alla perforazione della cornea. L infezione è caratterizzata da una copiosa essudazione purulenta, con dolore e diminuzione della capacità visiva. I pazienti devono essere prontamente indirizzati ad un oftalmologo, e necessitano di un trattamento aggressivo. 4,12 La congiuntivite batterica acuta rappresenta la forma di congiuntivite batterica con la quale il medico di base ha più frequentemente a che fare. I segni ed i sintomi persistono per meno di 3-4 settimane. Nei pazienti adulti la causa è frequentemente un infezione da Staphylococcus aureus, mentre in età pediatrica sono più frequenti le infezioni da Streptococcus pneumoniae e da Haemophilus influenzae. La congiuntivite batterica cronica è caratterizzata da segni e sintomi che persistono per almeno 4 settimane, con frequenti recidive. 2 Anche in questi casi i pazienti vanno indirizzati ad un oftalmologo. Esami di laboratorio per l identificazione dei batteri responsabili e per la determinazione della sensibilità agli antibiotici vanno condotti solo nei pazienti con infezioni gravi, nei pazienti immunodepressi, nei pazienti portatori di lenti a contatto, nei neonati, nonché nei casi in cui il trattamento iniziale non ha successo. 4,15

3 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Per ridurre la diffusione di una congiuntivite acuta virale è importante una buona igiene, che deve comprendere un meticoloso lavaggio delle mani Nel trattamento di una congiuntivite batterica acuta può essere utilizzato qualsiasi antibiotico oftalmico; i tassi di cura descritti con i diversi farmaci sono infatti simili Una congiuntivite allergica lieve può essere trattata con un farmaco da banco anti-istaminico/ vasocostrittore, oppure in maniera più efficace con un farmaco topico antagonista di seconda generazione dei recettori istaminici H1 Livello di evidenza Referenze bibliografiche C 2,4 A 23,26 C 15 Per la secchezza oculare di gravità intermedia sono indicati farmaci anti-infiammatori (es. ciclosporina C 32 topica, corticosteroidi topici) e gli acidi grassi omega-3 per via sistemica I pazienti con blefarite cronica che non rispondono in maniera adeguata agli interventi di igiene C 4,33 della palpebra e alla somministrazione topica di antibiotici possono trarre beneficio dalla somministrazione orale di tetraciclina o di doxiciclina A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito A causa delle difficoltà nella distinzione clinica tra congiuntivite batterica e congiuntivite virale, nel trattamento delle congiuntivite acute infettive vengono in genere somministrati antibiotici topici. I benefici associati al trattamento antibiotico comprendono un recupero più rapido del paziente, un ritorno più precoce alle attività lavorative o scolastiche, la prevenzione di ulteriori complicanze ed una diminuzione del numero di visite mediche. 2,6,16 Una meta-analisi riguardante 5 studi clinici randomizzati e controllati ha dimostrato che le congiuntiviti batteriche sono autolimitanti (il 65% dei pazienti presenta un miglioramento entro 2-5 giorni anche in assenza di un trattamento antibiotico), e che le complicanze gravi sono rare. 2,7,16-19 Batteri patogeni vengono isolati solamente nel 50% dei casi con diagnosi clinica di congiuntivite batterica. 8,16 La somministrazione di antibiotici, inoltre, è associata ad un rischio di antibiotico-resistenza, a costi economici più elevati per il paziente, ad un eccessiva medicalizzazione di malattie minori. 4,20-22 In molti pazienti con congiuntivite batterica acuta, pertanto, il medico può decidere di ritardare il trattamento antibiotico (Tabella 2). 2,9 La decisione va presa in maniera congiunta tra medico e paziente; quando vengono adeguatamente informati circa la natura autolimitante della patologia molti pazienti sono disponibili a ritardare il trattamento antibiotico. Negli Stati Uniti alcuni istituti scolastici richiedono, prima di riammettere a scuola uno studente assente a causa di una congiuntivite, un trattamento antibiotico di almeno 2 giorni; 7 fattori di questo genere vanno ovviamente tenuti in considerazione nelle decisioni terapeutiche. Studi di confronto sull efficacia di diversi trattamenti antibiotici oftalmici non hanno evidenziato una superiorità di un trattamento rispetto ad altri La scelta dell antibiotico da somministrare va condotta sulla base di un analisi del rapporto costi/benefici, nonché sui pattern di resistenza agli antibiotici. Nei casi in cui l infezione non migliora dopo una settimana di trattamento il paziente deve essere indirizzato ad un oftalmologo. 4,5 Congiuntivite da clamidia Una congiuntivite da clamidia va sospettata in pazienti sessualmente attivi, con segni e sintomi tipici, e che non rispondono ad un trattamento antibatterico standard. 2 I pazienti con congiuntivite da clamidia possono presentare anche una congiuntivite follicolare cronica. In questi casi un esame con reazione a catena polimerasica condotto su campioni ottenuti mediante striscio congiuntivale è in genere diagnostico, ma può non essere necessario. Il trattamento comprende la somministrazione topica di una pomata oftalmica con eritromicina, nonché la somministrazione orale di azitromicina (dose singola da 1 g) o di doxiciclina (100 mg 2 volte al giorno per 10 giorni) per il trattamento dell infezione genitale. 4 Il trattamento deve riguardare anche il partner sessuale del paziente. Congiuntivite allergica La congiuntivite allergica è spesso associata a malattie 15 - aprile Minuti

4 Tabella 1. Diagnosi differenziale in un paziente con arrossamento dell occhio Condizione Segni Sintomi Cause Congiuntivite Virale Visione normale; pupille isocoriche e isocicliche normoreagenti alla luce normali; iperemia congiuntivale diffusa (arrossamento); linfoadenopatia pre-auricolare; follicoli linfatici alla superficie interna della palpebra Herpes zoster oftalmico Batterica (acuta e cronica) Batterica (iperacuta) Clamidie (congiuntivite da inclusione) Allergica Altre cause Secchezza oculare (cheratocongiuntivite secca) Blefarite Rash vescicolare; cheratite; uveite Edema palpebrale; acutezza visiva mantenuta; iperemia congiuntivale; reazioni pupillari normali; nessun interessamento corneale Chemosi congiuntivale con possibile interessamento corneale Capacità visiva solitamente mantenuta; pupille normoreattive alla luce; iperemia congiuntivale; nessun interessamento corneale; a volte presente tumefazione dei linfonodi pre-auricolari Capacità visiva solitamente mantenuta; pupille normoreattive alla luce; iperemia congiuntivale; nessun interessamento corneale; grosse papille ad acciottolato al di sotto della palpebra superiore; chemosi congiuntivale Capacità visiva solitamente mantenuta; pupille reattive alla luce; iperemia; nessun interessamento corneale Desquamazione a livello delle ciglia; ciglia mancanti o con direzione abnorme; tumefazione delle palpebre; alterazioni secondarie della congiuntiva e della cornea che possono condurre a congiuntivite Dolore lieve o assenza di dolore; iperemia diffusa; a volte sensazione di fastidio all occhio con lieve prurito; essudazione acquosa o sierosa; fotofobia (infrequente); spesso monolaterale all esordio ma con interessamento del secondo occhio entro 1-2 giorni; i casi gravi possono causare opacità corneali subepiteliali e pseudomembrane Il dolore ed una sensazione di formicolio precedono il rash e la congiuntivite, tipicamente monolaterali e con interessamento dermatomerico (vescicole perioculari) Dolore da lieve a moderato, con sensazione di punture ; arrossamento oculare con sensazione di presenza di un corpo estraneo; essudazione purulenta lieve o moderata; secrezioni muco-purulente con occhi incollati bilateralmente al risveglio Dolore intenso; copiosa essudazione purulenta; diminuzione capacità visiva Occhio arrossato ed irritato; essudazione muco-purulenta o purulenta; occhi incollati al risveglio; visione confusa Interessamento bilaterale; lacrimazione senza dolore; prurito intenso; essudazione sierosa Occhi bilateralmente arrossati, pruriginosi, sensazione di presenza di un corpo estraneo; dolore lieve; essudazione acquosa eccessiva intermittente Arrossamento ed irritazioni oculari, più gravi al risveglio; palpebre arrossate e crostose Adenovirus (causa più frequente), enterovirus, virus coxsackie, virus zoster-varicella, virus di Epstein-Barr, herpes virus, virus dell influenza. Virus herpes zoster Patogeni più frequenti nei bambini: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae non-tipizzabile. Patogeno più frequente negli adulti: Staphylococcus aureus. Altri patogeni: specie di stafilococco, specie di Moraxella, Neisseria ghonorrhoeae, microorganismi Gram-negativi (es. Escherichia coli), specie di Pseudomonas Neisseria ghonorrhoeae Chlamydia trachomatis (sierotipi da D a K) Pollini trasmessi per via aerea, acari della polvere, peli o piume di animali, altri antigeni ambientali Alterazioni di una qualsiasi delle funzioni lacrimali (produzione, distribuzione, evaporazione, assorbimento); farmaci (anticolinergici, antiistaminici, contraccettivi orali); sindrome di Sjögren Infiammazione cronica delle palpebre (base delle ciglia e ghiandole melboniane) da infezione stafilococcica segue 19 - aprile Minuti

5 Tabella 1. Diagnosi differenziale in un paziente con arrossamento dell occhio Condizione Segni Sintomi Cause Altre cause Abrasione corneale e corpi estranei Emorragia sottocongiuntivale Episclerite Cheratite (infiammazione corneale) Irite Glaucoma (ad angolo aperto) Lesioni chimiche Sclerite Miosi reattiva; edema corneale o opacizzazione; possibile presenza di corpi estranei; camera anteriore normale; l acutezza visiva dipende dalla posizione dell abrasione in relazione dell asse visivo Capacità visiva normale; pupille isocoriche isocicliche e normoreagenti alla luce; placche ben demarcate di colore rosso vivo sulla sclera bianca; nessun interessamento corneale Acutezza visiva mantenuta; pupille isocoriche isocicliche e normoreagenti alla luce; vasi episclerali dilatati; edema dell episclera; dolore da sollecitazioni meccaniche a livello dell area iperemica; placca rossastra ben demarcata Diminuzione capacità visiva; opacità corneali / macchie bianche; la colorazione con fluorescina ed esame con lampada di Wood evidenzia erosioni corneali, edema delle palpebre, ipopion Diminuzione capacità visiva; pupille miosiche con scarsa reazione alla luce; iperemia ciliare/perilimbale Marcata diminuzione capacità visiva; pupille dilatate con scarse reazioni alla luce; arrossamento diffuso; il globo oculare appare indurito e dolente alla palpazione Diminuzione capacità visiva; frequente interessamento corneale Arrossamento diffuso; diminuzione della capacità visiva; dolore alla palpazione, edema sclerale, ulcerazioni corneali Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 2-11 Dolore oculare intenso, monolaterale o bilaterale; occhi arrossati con essudazione acquosa; fotofobia; sensazione di corpo estraneo; blefarospasmo Dolore lieve o nessun dolore; nessuna alterazione visiva; assenza di essudazione Dolore lieve o nessun dolore; placche di iperemia di dimensioni limitate e isolate; lieve essudazione acquosa Occhio arrossato e dolente; diminuzione capacità visiva; fotofobia; essudazione muco-purulenta; sensazione di presenza di corpo estraneo Dolore oculare costante (con irradiazione al sopracciglio e alla regione temporale), che si sviluppa nell arco di ore; occhio arrossato e con essudazione acquosa; fotofobia; visione confusa Insorgenza acuta di un dolore intenso e trafittivo; occhio arrossato con essudazione acquosa; aloni intorno alle immagini luminose Occhio arrossato e con dolore intenso; fotofobia Dolore intenso e continuo con irradiazioni in area periorbitale; il dolore si aggrava con i movimenti degli occhi; arrossamento oculare; essudazione acquosa; fotofobia; dolore intenso durante le ore notturne; dolore al risveglio Lesione diretta da oggetti (es. dita, fogli di carta, bastoncini, strumenti per l applicazione di trucchi); corpo estraneo metallico; lenti a contatto Cause spontanee: ipertensione grave; tosse intensa; aterosclerosi; patologie della coagulazione. Cause traumatiche: traumi contusivi, corpi estranei, lesioni penetranti Idiopatica (presentazione isolata) Batterica (specie di stafilococco, streptococco); virale (virus herpes simplex, virus varicella zoster, virus Epstein-Barr, citomegalovirus); abrasione da corpi estranei; lenti a contatto Infezione esogena da lesione perforante o da ulcera corneale; patologie autoimmunitarie Ostruzione dell efflusso di umore acqueo, con conseguente aumento della pressione intraoculare I più frequenti agenti responsabili comprendono cemento, polveri, prodotti per la pulizia del forno, prodotti per la pulizia dei lavandini Malattie sistemiche, come artrite reumatoide, granulomatosi di Wegener, artrite reattiva, sarcoidosi, malattie infiammatorie del colon, sifilide, tubercolosi 21 - aprile Minuti

6 Tabella 2. Opzioni terapeutiche in caso di sospetto di congiuntivite batterica acuta Opzione terapeutica Tipo di paziente Prendere in considerazione un trattamento antibiotico immediato Possibilità di rimandare il trattamento antibiotico Operatori sanitari Pazienti ricoverati in ospedale o in istituti Pazienti con fattori di rischio, come immunodepressione, diabete mellito scompensato, utilizzatori di lenti a contatto, secchezza oculare, recenti interventi chirurgici a livello oculare Bambini in età scolare o che frequentano asili che impongono un trattamento antibiotico prima di riammettere i bambini dopo una congiuntivite Pazienti senza fattori di rischio, adeguatamente informati e che hanno accesso ad un assistenza di follow-up Pazienti senza fattori di rischio che non desiderano un trattamento antibiotico immediato Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 2 e 9 atopiche, come rinite allergica, eczemi, asma. 27 Secondo alcune stime negli Stati Uniti allergie oculari interesserebbero il 25% della popolazione. 28 Il sintomo più evidente è il prurito a livello dell occhio. La forma più comune è la congiuntivite allergica stagionale, in cui i sintomi sono associati alla presenza nell aria di allergeni stagionali. La congiuntivite allergica perenne si manifesta invece nel corso di tutto l anno. La diagnosi di congiuntivite allergica è primariamente clinica. I metodi efficaci per alleviare i sintomi comprendono l evitare l esposizione ad allergeni e l utilizzazione di lacrime artificiali. Nel trattamento delle forme lievi sono efficaci anche farmaci da banco con antistaminici/vasocostrittori. Un altra opzione, ancora più efficace, è costituita dalla somministrazione di un antagonista topico di seconda generazione dei recettori istaminici H Secchezza oculare La secchezza oculare (cheratocongiuntivite secca) è una condizione frequente, caratterizzata da una diminuita produzione di lacrime o da una ridotta qualità delle lacrime. La cheratocongiuntivite secca è associata all età avanzata, al sesso femminile, all assunzione di farmaci (es. anticolinergici) e ad alcune condizioni patologiche mediche. 29 La diagnosi si basa sulla presentazione clinica e su alcuni esami diagnostici, il più utile dei quali prevede la determinazione dell osmolarità delle lacrime. 30,31 L accuratezza diagnostica complessiva aumenta quando la misura dell osmolarità si associa alla valutazione del turnover e dell evaporazione lacrimali. Alcuni pazienti con secchezza oculare lamentano una sensazione di fastidio a livello oculare anche in assenza di alterazioni del film lacrimale evidenziabili all esame obiettivo. In questi pazienti il trattamento può essere iniziato anche solo in base ai segni ed ai sintomi. Se si sospetta una sindrome di Sjögren occorre eseguire esami per la ricerca di autoanticorpi. Il trattamento prevede l applicazione frequente di lacrime artificiali durante tutta la giornata; durante le ore notturne possono essere applicate creme lubrificanti, che riducono la velocità di evaporazione delle lacrime. La perdita di lacrime può essere ridotta anche con l utilizzazione di umidificanti ambientali e di occhiali da sole con lenti di grosse dimensioni e con protezioni laterali. Se le lacrime artificiali causano prurito o irritazione può essere necessario cambiare il prodotto, scegliendone uno senza conservanti. Nei pazienti in cui il problema principale è costituito dall infiammazione oculare, per aumentare la produzione di lacrime possono essere somministrate gocce oftalmiche di ciclosporina. Quando si utilizza questo trattamento può essere necessario attendere diversi mesi prima ottenere un miglioramento sintomatologico soggettivo. Può essere utile anche la somministrazione per via sistemica di acidi grassi omega Nel trattamento dell infiammazione associata alla secchezza oculare può essere efficace anche la somministrazione topica di corticosteroidi. 32 L obiettivo del trattamento è di evitare le lesioni e la perforazione della cornea. Nei casi in cui è necessaria una terapia topica con corticosteroidi oppure una terapia chirurgica il paziente deve essere indirizzato ad un oftalmologo. Blefarite La blefarite è una condizione infiammatoria cronica dei margini delle palpebre. La diagnosi è di tipo clinico. Il medico deve ricercare segni come desquamazione del cuoio capelluto o del volto (dermatite seborroica), crisi di arrossamento al volto, arrossamento e tumefazione della cute del naso e delle guance (rosacea). Il trattamento comprende l igiene delle palpebre (pulizia con una sapone delicato, o con un collirio), il massaggio delle palpebre, l applicazione di impacchi caldi. Questo tipo di trattamento deve continuare per un tempo indefinito. Nei pazienti che non rispondono agli interventi di igiene palpebrale può essere utile l applicazione topica di eritromicina o l applicazione 25 - aprile Minuti

7 palpebrale di una pomata oftalmica con bacitracina. Possono essere utili anche le gocce oculari con azitromicina. Nei casi più gravi si può ricorrere alla somministrazione prolungata di antibiotici per via orale (doxiciclina o tetraciclina), 33 o agli steroidi topici. 30 Abrasioni corneali La diagnosi di abrasione corneale viene posta in base alla presentazione clinica ed all esame obiettivo. Per facilitare l esame dell occhio possono essere utilizzati anestetici topici a breve durata d azione. La conferma diagnostica può essere ottenuta mediante colorazione con fluoresceina con un filtro blu cobalto o con una lampada di Wood. Un pattern ramificato alla colorazione suggerisce un infezione da herpes simplex o un abrasione in fase di guarigione. Un paziente con un infezione da herpes simplex e interessamento corneale deve essere indirizzato ad un oftalmologo entro 1-2 giorni. In presenza di un abrasione corneale occorre escludere la presenza di un corpo estraneo al di sotto della palpebra superiore. Il trattamento prevede misure di supporto, cicloplegici (atropina, ciclopentolato, omatropina, scopolamina, tropicamide), e farmaci per il controllo del dolore (anti-infiammatori non-steroidei topici o analgesici per via orale). In presenza di abrasioni corneali non complicate non è necessario somministrare antibiotici topici. La somministrazione di aminoglicosidi topici va evitata in quanto questi farmaci possono essere tossici per l epitelio corneale. 34 Nei pazienti con abrasioni corneali i bendaggi oculari non migliorano i sintomi e non facilitano la guarigione delle lesioni. 35 Sono controindicate tutte le preparazioni con corticosteroidi. Se i sintomi si aggravano o non si risolvono entro 48 ore il paziente deve essere indirizzato ad un oftalmologo. Emorragie sottocongiuntivali La diagnosi di emorragia sottocongiuntivale è di tipo clinico. L alterazione non è pericolosa, il sangue viene riassorbito nell arco di alcune settimane, e non è necessario alcun trattamento. I sintomi possono essere alleviati dall applicazione di impacchi caldi e di lubrificanti oftalmici (es. idrossipropilcellulosa, metilcellulosa, lacrime artificiali). In presenza di dolore occorre ricercarne la causa. Il medico deve ricercare un eventuale interessamento corneale o lesioni penetranti; in questi casi il paziente deve essere urgentemente indirizzato ad un oftalmologo. La presenza di emorragie ricorrenti deve indurre all esecuzione di esami per la ricerca di una patologia della coagulazione. Se il paziente è in trattamento con warfarin occorre procedere ad un controllo del Rapporto Internazionale Normalizzato. Episclerite L episclerite è caratterizzata da un area localizzata di infiammazione che riguarda gli strati superficiali dell episclera. L alterazione è in genere autolimitante (durata fino a 3 settimane) e la diagnosi è di tipo clinico. La ricerca di eventuali cause sottostanti è necessaria solo in presenza di episodi ricorrenti, oppure in presenza di sintomi suggestivi di patologie sistemiche associate, come un artrite reumatoide. Il trattamento prevede misure di supporto e l utilizzazione di lacrime artificiali. La somministrazione topica di anti-infiammatori non-steroidei non ottiene effetti benefici superiori al placebo. 36 Nei casi gravi possono essere utilizzati corticosteroidi topici. L intervento di un oftalmologo è necessario in presenza di episodi ricorrenti, di diagnosi poco chiare (sclerite precoce) o di un aggravamento dei sintomi. Gli Autori Il Dr. H. Cronau ed il Dr. R.R. Kankanala sono, rispettivamente, associate professor of clinical medicine e third-year resident presso il Department of Family Medicine, Ohio State University College of Medicine, di Columbus, Ohio (Stati Uniti). Il Dr. T. Mauger è associate professor presso il Dipartimento di Oftalmologia della stessa Università. Gli autori non riferiscono conflitti di interesse con gli argomenti trattati nell articolo. Note bibliografiche 1. Petersen I, Hayward AC. Antibacterial prescribing in primary care. J Antimicrob Chemother. 2007;60 (suppl 1):i Høvding G. Acute bacterial conjunctivitis. Acta Ophthalmol. 2008; 86(1): Wirbelauer C. Management of the red eye for the primary care physician. Am J Med. 2006;119(4): Leibowitz HM. The red eye. N Engl J Med. 2000;343(5): Galor A, Jeng BH. Red eye for the internist: when to treat, when to refer. Cleve Clin J Med. 2008;75(2): Rietveld RP, ter Riet G, Bindels PJ, et al. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis. BMJ. 2004;329(7459): Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB, et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care. Lancet. 2005;366(9479): Rietveld RP, van Weert HC, ter Riet G, et al. Dia aprile Minuti

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