REGOLAMENTO ASSIDIM TITOLO I PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SANITARIA

Transcript

1 ASSIDIM REGOLAMENTO ASSIDIM TITOLO I PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SANITARIA Edizione 2006 Le variazioni intervenute rispetto all edizione 2005, evidenziate in giallo, confermano quanto anticipato con comunicazioni del 23/12/2005, 05/01/2006, 11/01/2006 e 23/01/2006, disponibili nelle Aree Riservate del Sito; si riportano di seguito le principali: REVISIONE DELL INDICE PER ESPORRE GLI ARGOMENTI IN MODO DA CONSENTIRE AD AZIENDE ASSOCIATE ED ASSISTITI UNA CONSULTAZIONE PIU SEMPLICE ASSISTENZA DIRETTA IN RETE MEDIANTE STRUTTURE SANITARIE ED EQUIPE MEDI- CHE CONVENZIONATE (SI VEDA TABELLA 4 BIS) ELEVAZIONE MASSIMALI OPZIONI AUTONOME E INTEGRATIVE CONSERVAZIONE DEGLI ORIGINALI DEI DOCUMENTI DI SPESA A CURA DI ASSIDIM 1 di 73

2 INDICE NOZIONI FONDAMENTALI...3 ART. 1 - SOGGETTI AMMISSIBILI...5 ART. 2 - NUCLEO FAMILIARE...5 ART. 3 - FINALITÀ...7 ART. 4 - MODALITÀ E TERMINI PER ISCRIZIONI, VARIAZIONI, CANCELLAZIONI E CONTRIBUZIONI...8 a) iscrizioni...8 b) variazioni...8 c) cancellazioni...9 d) contribuzioni...9 ART. 5 - MODALITÀ E TERMINI PER RINNOVO PRESTAZIONI E CONTRIBUZIONI...10 ART. 6 - INTERATTIVITA PER AZIENDE ASSOCIATE...10 ART. 7 - MODALITÀ E TERMINI PER PRESENTAZIONE/LIQUIDAZIONE RICHIESTE DI RIMBORSO...11 ART. 8 - INTERATTIVITA PER ASSISTITI E RICHIESTE DI RIMBORSO...13 ART. 9 - PRINCIPI GENERALI VALIDI PER TUTTE LE OPZIONI / PRESTAZIONI...13 SEZ. I - EVENTI COPERTI...13 SEZ. II - EVENTI ESCLUSI / LIMITI DELLE PRESTAZIONI...14 SEZ. III - PERSONE NON ASSOGGETTABILI ALLE PRESTAZIONI...14 SEZ. IV - MASSIMALI DI COPERTURA...15 SEZ. V - MASSIMALI INTEGRATIVI...15 ART PARTICOLARITÀ DELLE SINGOLE OPZIONI / PRESTAZIONI...17 E, F (integrative)...17 L (autonoma)...19 I (integrativa)...20 M (autonoma)...22 N (autonoma)...25 O (autonoma)...28 S (integrativa)...31 P (autonoma)...34 T (integrativa)...38 P Special (autonoma)...41 T Special (integrativa)...44 X (autonoma)...47 Y (autonoma)...50 Z (autonoma, a valere per il solo dipendente)...53 MODULISTICA...56 TABELLE...66 TABELLE 1 E 2 - OPZIONI AUTONOME E OPZIONI INTEGRATIVE...67 TABELLA 3 - ELENCO EXTRAOSPEDALIERE...68 TABELLA 4 - ELENCO SERVIZI FILO DIRETTO...69 TABELLA 4 BIS - ASSISTENZA DIRETTA IN RETE EUROPASSISTANCE...70 TABELLA 5 - ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI di 73

3 NOZIONI FONDAMENTALI - Azienda Associata: l ente che è tenuto a prestare interventi integrativi di assistenza nei confronti dei propri dipendenti o degli altri soggetti previsti dall Art. 3 dello Statuto ASSIDIM per contratto, accordo o regolamento aziendale. - Referente per i rapporti con ASSIDIM: la persona autorizzata dall Azienda Associata a trattare i dati personali degli Assistiti per garantire l erogazione delle prestazioni a favore degli aventi diritto. - Assistito: la persona a favore della quale viene prestata l assistenza mediante il rapporto associativo dell azienda di riferimento. - Capo nucleo: la persona che ha il rapporto con l azienda associata ad ASSIDIM e che consente ai propri familiari, in virtù di questo rapporto, di beneficiare dell assistenza. - Nucleo familiare: l insieme di persone che possono beneficiare dell assistenza, nel rispetto di quanto previsto dall Art. 2 del presente Titolo del Regolamento. - Assistenza ordinaria: l insieme di prestazioni erogate tramite le convenzioni sottoscritte da ASSIDIM a favore di aziende associate ed assistiti. - Assistenza straordinaria: gli interventi straordinari a favore di aziende associate e assistiti connessi alle finalità istituzionali mutualistiche previsti dallo Statuto, Art. 11 Fondo comune, punto 5. in casi gravi ed eccezionali non coperti dalle convenzioni. - Validità territoriale: le coperture sono valide nel mondo intero. Per le spese sostenute all'estero i rimborsi verranno effettuati in Italia, in valuta italiana al cambio medio U.l.C. della settimana in cui la spesa è stata sostenuta. - Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio. - Infortunio: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza la morte, un invalidità permanente o un inabilità temporanea. - Istituto di cura: l ospedale pubblico, la clinica e la casa di cura sia convenzionati con il S.S.N. che privati, regolarmente autorizzati al ricovero dei malati, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno. - Day Hospital: degenza in istituto di cura in esclusivo regime diurno, riconosciuta come tale solo dietro presentazione di cartella clinica. - Ricovero ospedaliero: degenza in Istituto di cura comportante almeno un pernottamento. 3 di 73

4 - Intervento chirurgico ambulatoriale: I'intervento effettuato senza ricovero, comportante suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia (esami invasivi). - Grandi interventi chirurgici: elencati nella Tabella 5. - Medicinali: sono considerati tali quelli che risultano descritti suli Annuario Italiano dei Medicamenti. Quindi, non sono tali i prodotti parafarmaceutici, omeopatici, cosmetici, dietetici, galenici ecc., anche se prescritti da un medico. - Assistenza infermieristica: è quella prestata da personale fornito di specifico diploma. - Extraospedaliere: elencate nella Tabella 3. - Visite specialistiche: quelle effettuate da medico fornito di specializzazione. - Protesi ortopediche: la sostituzione di arti o segmenti d'arto mancanti mediante speciali dispositivi artificiali. - Massimale per nucleo familiare: la disponibilità unica, ovvero la spesa massima rimborsabile per tutti i componenti del nucleo familiare che fa capo al titolare della copertura, per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso nell anno solare. - Franchigia: cifra fissa che, in alcune opzioni, per talune prestazioni e secondo modalità precisate, riduce l'entità del rimborso. - Scoperto: percentuale che, in alcune opzioni, non viene rimborsata suli'importo di alcuni tipi di prestazioni. - Importi non rimborsati: quelli equivalenti agli sconti che le strutture sanitarie convenzionate praticano ad ASSIDIM quando l'assistito, non essendosi rivolto preve n- tivamente alla Centrale Operativa di Filo diretto, non ne abbia ottenuta l'applicazione. - Controversie: in caso di disaccordo sulla natura e sulle conseguenze di una malattia o di un infortunio, o di un intervento chirurgico, l interessato dovrà presentare il suo reclamo ad Assidim che interverrà presso la Compagnia di Assicurazioni per tentare una composizione amichevole della vertenza. Nel caso l azione di ASSIDIM non desse i risultati sperati, l interessato dovrà ricorrere ad un Collegio Arbitrale composto da tre medici, nominati uno per parte ed il terzo dalle parti di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei Medici di Milano. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono obbligatorie per le parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale. 4 di 73

5 ART. 1 - SOGGETTI AMMISSIBILI Le prestazioni di cui al presente titolo, secondo quanto previsto dall art. 3 dello Statuto ASSIDIM, sono riservate ai seguenti soggetti, nonché ai componenti dei relativi nuclei familiari definiti nel successivo art. 2, che abbiano diritto per contratto, accordo o regolamento aziendale a fruire di prestazioni assistenziali tramite le Aziende Associate: a. i dipendenti in servizio delle organizzazioni associate ad ASSIDIM; b. i titolari di pensione e i pensionandi contributori volontari purché all atto del pensionamento o del differimento dello stesso, risultino alle dipendenze di organizzazioni di cui all Art. 4 dello Statuto; c. i familiari dei dipendenti deceduti mentre si trovavano nelle condizioni di cui ai punti a. e b. finché conservino il diritto di pensione ai superstiti o di reversibilità e sempreché i Titoli del Regolamento relativi alle coperture in atto, lo consentano. Su richiesta delle organizzazioni di cui all Art. 4 dello Statuto e con delibera del Consiglio Direttivo, possono altresì beneficiare delle prestazioni di ASSIDIM: d. i loro titolari e i loro legali rappresentanti, nonché gli altri soggetti ritenuti idonei, sempreché i Titoli del Regolamento relativi alle coperture in atto lo consentano. ART. 2 - NUCLEO FAMILIARE Per le opzioni E, F, le cui prestazioni sono indicate nell art. 10, il nucleo familiare del dipendente iscritto è composto dai familiari verso i quali il dipendente ha obblighi di mantenimento secondo la normativa vigente in Italia e che rientrino in una delle seguenti categorie: a. coniuge del dipendente, coniuge legalmente separato o divorziato, purché abbia diritto agli assegni alimentari da parte del dipendente; b. figli minori sino ai 18 anni; c. figli fino al 26 anno di età purché esistano le seguenti condizioni: - siano studenti iscritti a scuole/università statali o legalmente riconosciute (incluse scuole all estero); - frequentino corsi di studio diurni; - non dispongano di redditi propri da dichiarare secondo la normativa fiscale (escluse eventuali borse di studio e similari); d. figli senza alcun limite di età se invalidi al lavoro proficuo. I figli comprendono anche: - i figli naturali legalmente riconosciuti; - i figli nati da precedente matrimonio del coniuge; - i minori legalmente affidati o adottati; e. genitori del dipendente che risultino a carico secondo la normativa fiscale. Per le opzioni I, L, M, N, O, P, P SPECIAL, S, T, T SPECIAL, X, Y, le cui prestazioni sono indicate nell art. 10, il nucleo familiare del dipendente iscritto è composto dai familiari conviventi risultanti dallo stato di famiglia, con l avvertenza che: 5 di 73

6 1. è comunque sempre incluso il coniuge del dipendente; 2. è equiparato al coniuge il convivente more-uxorio, purché risultante dallo stato di famiglia o da apposita autocertificazione. E inoltre possibile garantire le prestazioni anche al coniuge legalmente separato o divorziato purché, nei confronti dello stesso, vi sia obbligo di copertura assicurativa (con sentenza del giudice); in tale circostanza non è ammessa la copertura anche nei confronti del convivente; 3. sono inclusi i figli anche non conviventi purché fiscalmente a carico o se vi è, rispetto a loro, l obbligo di mantenimento; nel caso di Opzioni Integrative (I, S, T, T Special) tutti i familiari assistiti dal Fondo integrato rientrano in garanzia. I soggetti che non rispondono ai requisiti previsti dalle regole sopraenunciate, sono definiti NAF (familiari non assistiti F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. e similari) per le opzioni E, F e come tali sono identificati per le norme di cui all Art. 7 Contributi. Qualora si verifichino circostanze che comportano la modifica di: - status da familiare assistito F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. e similari a familiare non assistito F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. e similari (opzioni E e F), - stato di famiglia (opzioni I, L, M, N, O, P, P SPECIAL, S, T, T SPECIAL, X, Y) l assistito deve darne tempestiva comunicazione alla propria azienda, compilando il Modulo SN02/1. L azienda provvederà ad effettuare la variazione tramite la procedura di INTERATTIVITA informatica. Per quanto riguarda le coperture dei classificati NAF, Assidim produce con i documenti di rinnovo coperture per l anno n+1, una situazione per le Associate, dalla quale è possibile rilevare le persone che in base alla data di nascita sono diventate NAF nel corso dell anno n, poiché hanno superato il 26 anno di età, ma non è pervenuta ad ASSIDIM una richiesta di continuazione della copertura con qualifica NAF. Per queste persone, nel documento di rinnovo per l anno n+1, appare a fianco del nominativo e della sigla NAF, la data di decorrenza dal 1/1/n+1 e il relativo contributo per l annualità; le Associate provvederanno a confermare (o rifiutare) questa proposta di copertura. Avvertenza: nel caso di richiesta copertura per soggetto NAF, coincidente con l iscrizione alla copertura del nucleo familiare cui appartiene, non si fa luogo a carenze temporali; nel caso di richiesta copertura NON coincidente con la data di iscrizione del nucleo di appartenenza, la copertura assicurativa è concessa soltanto a partire dal 1 gennaio successivo alla richiesta e con le seguenti carenze: 60 giorni per cure mediche, domiciliari o ambulatoriali e ricoveri ospedalieri non conseguenti ad infortunio 300 giorni per prestazioni connesse alla gravidanza ed al parto 6 di 73

7 Nel caso di soggetto già in copertura unitamente al nucleo di appartenenza e divenuto NAF nel corso della stessa copertura, non si fa parimenti luogo a carenze temporali se si richiede la continuazione senza soluzione di continuità della copertura tramite invio da parte del dipendente del modulo SN02/1 al datore di lavoro, che provvederà alla variazione tramite la procedura di INTERATTIVITA informatica. Al contrario, se la richiesta di continuazione copertura, per il caso in parola, avviene differita nel tempo, rispetto alla data di acquisizione della classifica NAF, si farà luogo all applicazione del vincolo di inizio anno successivo e all applicazione delle sopradescritte carenze. Entro il 31 dicembre di ciascun anno, gli Assistiti che non desiderano rinnovare l iscrizione di familiari NAF per l anno successivo, devono comunicare tale volontà con l invio del mod. SN02/1, compilato e sottoscritto, al datore di lavoro, che procederà alla variazione mediante la procedura di INTERATTIVITA informatica. In mancanza di tale richiesta l iscrizione dei familiari NAF viene rinnovata automaticamente. L opzione Z ha valore solo ed unicamente per il Dipendente. ART. 3 - FINALITÀ In applicazione dell Art.3 dello Statuto, i soggetti per i quali le aziende hanno chiesto l assistenza sanitaria integrativa dell ASSIDIM, possono ottenere il rimborso delle spese da essi sostenute per le cure di malattie e di postumi da infortuni ad integrazione totale o parziale delle prestazioni erogate dal S.S.N. nei limiti precisati nel successivo Art.6. L attuazione operativa di questa finalità è realizzata per mezzo di uno strumento assicurativo che ASSIDIM ha stipulato e mantiene attivo a beneficio dei soggetti di cui sopra. I termini e le modalità secondo le quali opera tale strumento sono riassunte nel seguente Art. 8. Per semplicità operativa, i rimborsi vengono corrisposti agli interessati direttamente dall assicuratore per conto di ASSIDIM con le modalità illustrate nel seguente Art. 8. ASSIDIM come previsto dall Art. 8, lettera b, del suo Statuto si riserva eventualmente di erogare le prestazioni integrative. ASSIDIM aiuta gli Assistiti per la verifica e l'eventuale completamento delle richieste di rimborso, provvede al trattamento preliminare di tali richieste e al calcolo delle liquidazioni spettanti. ASSIDIM, infine, elabora per suo esclusivo uso dati statistici relativi agli eventi di malattia e infortunio trattati ed utilizza tali dati per programmare le azioni più opportune intese a garantire la continuità delle sue prestazioni alle migliori condizioni. ASSIDIM, comunque, tratta con il massimo riserbo tutte le informazioni relative agli eventi di malattia o infortunio che sono portate a sua conoscenza. ASSIDIM, inoltre, provvede ad attuare, per mezzo di Società di Servizi specializzate - FILO DIRETTO e EUROPASSISTANCE - una vasta gamma di accordi/convenzioni con Case di Cura, Medici, Centri diagnostici, ecc. che garantiscono agli assistiti ASSI- DIM prestazioni a condizioni privilegiate riportate sinteticamente nella Tabella 4. E indispensabile che la richiesta di informazioni/prestazioni venga sempre inoltrata tramite il numero verde della Centrale Operativa Filo diretto funzionante 24 ore su 24 tutti i giorni dell'anno. 7 di 73

8 ART. 4 - MODALITÀ E TERMINI PER ISCRIZIONI, VARIAZIONI, CANCELLAZIONI E CONTRIBUZIONI Le Aziende che intendono associarsi ad ASSIDIM o che sono già Associate per altri tipi di assistenza, per usufruire delle prestazioni in esame devono: a) iscrizioni 1. compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo GEN per chiedere di associarsi e/o attivare la copertura; 2. compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo SN01 per comunicare i nominativi, le qualifiche e le opzioni scelte (il contratto/accordo/regolamento aziendale deve garantire, a parità di qualifica/categoria, la medesima opzione), relativi ai capi nucleo ai quali è destinata l assistenza richiesta (riferimento Art. 3 dello Statuto e Titolo I, Art. 1 del Regolamento); il capo nucleo è la persona che ha il rapporto con l azienda associata ad ASSIDIM e che consente ai propri familiari, in virtù di questo rapporto, di beneficiare dell assistenza in esame; 3. raccogliere i Moduli SN02, compilati e firmati dai capi nucleo (con i dati riguardanti la composizione e i dati anagrafici del nucleo familiare nonché le coordinate bancarie del capo nucleo per l accredito degli eventuali rimborsi) e trasmetterli ad ASSI- DIM unitamente al modulo SN01. L iscrizione degli aventi diritto ha effetto dalle ore 0 del giorno successivo a quello in cui i Moduli GEN, SN01 e SN02 con i relativi dati pervengono ad ASSIDIM, oppure dalla data richiesta, se successiva, a condizione che siano rispettati i termini di pagamento richiesti da ASSIDIM per il versamento dei corrispondenti contributi. b) variazioni Per le variazioni da apportare successivamente all adesione iniziale all Assistenza Sanitaria, in appresso elencate, deve essere utilizzato il Sistema Informatico di INTE- RATTIVITA di cui all Art. 8 del presente Titolo del Regolamento: 1. modificare i propri dati fondamentali, ad eccezione del cambio di ragione sociale per il quale è necessario compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo GEN; 2. (*) inserire nuovi nuclei; 3. escludere nuclei già iscritti; 4. (*) inserire/escludere familiari di nuclei già iscritti; 5. (*) modificare indirizzi e/o coordinate bancarie di nuclei già iscritti; 6. modificare l opzione solo per l anno successivo di nuclei già iscritti, scegliendola tra quelle già autorizzate all Associata; per la richiesta di opzioni in aggiunta a quelle già autorizzate, procedere con l inoltro del modulo SN02/3. (*) I moduli SN02, SN02/1 e SN02/2 vanno conservati presso l Associata. Applicazione di carenze Per le iscrizioni di nuclei e/o familiari successive alla prima richiesta - vedi punto b) 4. - si applicano le seguenti norme speciali: - le cure mediche specialistiche non conseguenti ad infortunio, non sono coperte durante i primi 30 giorni dall'iscrizione; - i ricoveri ospedalieri non conseguenti ad infortunio, non sono coperti durante i primi 60 giorni dall'iscrizione; - le prestazioni connesse alla gravidanza e al parto non sono coperte durante i primi 300 giorni dall'iscrizione. 8 di 73

9 Fanno eccezione i seguenti soggetti, per quali non si applicano le carenze: - dirigenti e/o dipendenti di nuova nomina o di nuova assunzione purché iscritti entro un mese dalla data di nomina o di assunzione; - coniuge del dirigente e/o dipendente purché iscritto entro un mese dal matrimonio; - neonati di dirigenti e/o dipendenti che già usufruiscono delle prestazioni di ASSlDlM, purché iscritti entro un mese dalla nascita. c) cancellazioni L'iscrizione dura fino alle ore del 31 dicembre dell'anno in cui è stata ottenuta, a meno che l'associata richieda esplicitamente di farla cessare ad una specifica data precedente. La cancellazione anticipata dei dipendenti non dà diritto ad alcun rimborso del rateo di contributo non utilizzato. Le Associate che desiderino recedere da ASSlDlM devono comunicare la loro decisione con lettera raccomandata entro il 31 ottobre dell'anno in corso compilando il Modulo GEN e la dimissione avrà effetto dalle ore 24 del 31 dicembre dello stesso anno, altrimenti l'adesione ad ASSlDlM si intende automaticamente prorogata e i rinnovi delle coperture per l'anno successivo si intendono confermati. Analoga comunicazione deve essere fatta, entro lo stesso termine di tempo, anche dalle Associate che, pur rimanendo iscritte ad ASSlDlM desiderino sospendere la copertura per tutti i propri beneficiari - compilando sempre il Modulo GEN. In quest ultimo caso le Associate interessate conservano il diritto a rientrare nella convenzione sanitaria di ASSlDlM, ma nei loro confronti si applicheranno all'atto del rientro, le seguenti carenze: - le cure mediche specialistiche non conseguenti ad infortunio, non sono coperte durante i primi 30 giorni dall'iscrizione; - i ricoveri ospedalieri non conseguenti ad infortunio, non sono coperti durante i primi 60 giorni dall'iscrizione; - le prestazioni connesse alla gravidanza e al parto non sono coperte durante i primi 300 giorni dall'iscrizione. d) contribuzioni Le Associate sono tenute a pagare i contributi associativi indicati nelle Tabelle 1 e 2, entro e non oltre 15 giorni dalla richiesta notificata da ASSIDIM, come da Art. 5 dello Statuto - determinati in funzione di: - opzioni scelte; - nuclei familiari; - familiari NAF (non assistiti F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari) nel caso di opzioni E, F; - semestre d'iscrizione; per le iscrizioni fatte nel secondo semestre dell'anno i contributi sono dovuti nella misura del 65%. Ai fini dei rimborsi, anche i familiari NAF fanno parte del nucleo interessato e condividono con gli altri componenti i massimali del nucleo così individuato. I contributi vengono definiti annualmente dal Consiglio Direttivo in modo da tener conto dei costi gestionali di ASSlDlM. 9 di 73

10 ART. 5 - MODALITÀ E TERMINI PER RINNOVO PRESTAZIONI E CONTRIBUZIONI Nel dicembre di ogni anno, ASSIDIM provvede a richiedere alle Associate i contributi per l'anno successivo, determinandone l'importo sulla base dei dati che risultano nello stato di rischio alla data del 30 novembre. Entro il 31 dicembre, le Associate devono versare detti contributi a titolo di anticipo per l'anno di rinnovo; le Associate che non provvedessero entro il mese di dicembre al pagamento dell anticipo contributo, si troverebbero in sospensione di prestazioni. In tali casi, ASSIDIM non assume alcuna responsabilità per le conseguenze nei riguardi delle Associate e/o loro iscritti. ASSIDIM si riserva di riconsiderare la posizione di quelle Associate che non abbiano versato i contributi di rinnovo entro il limite previsto e di deciderne eventualmente la dimissione d'ufficio, fermo il diritto a riscuotere i contributi dovuti. Entro il 31 gennaio dell anno successivo le Associate devono: 1. confermare o aggiornare (confermando) lo stato di rischio non valorizzato, definito da convalidare, presente sul sito internet ASSIDIM entrando nell Area Riservata alle Aziende Associate e seguendo le brevi e facili indicazioni. Per l operatività, si veda successivo Art. 6 INTERATTIVITA PER AZIENDE AS- SOCIATE; 2. inoltrare le richieste per l uso di opzioni diverse da quelle già autorizzate, mediante la compilazione del modulo SN02/3. Non sono ammesse deroghe ai limiti di tempo anzidetti per il pagamento dei contributi di rinnovo. ART. 6 - INTERATTIVITA PER AZIENDE ASSOCIATE Le comunicazioni tra ASSIDIM e Aziende Associate, con particolare riguardo ai precedenti artt. 4 e 5, avvengono con l uso di un SISTEMA INFORMATICO di INTERAT- TIVITA presente sul sito Internet E sufficiente andare sulla parte sinistra della pagina iniziale del sito, cliccare su Area Riservata alle Aziende Associate e, nella schermata successiva, digitare nel campo Identificativo il Codice Azienda, inserire la Password, e seguire le brevi e facili indicazioni per: 1. leggere e modificare i propri dati fondamentali, ad eccezione del cambio di ragione sociale per il quale è necessario compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo GEN; 2. cambiare la password; 3. leggere e modificare il proprio stato di rischio come indicato nei punti successivi; 4. inserire nuovi nuclei, secondo le modalità già illustrate nei precedenti punti 3. e 4.; 5. escludere nuclei già iscritti; 6. inserire/escludere familiari di nuclei già iscritti, previa raccolta e conservazione del Modulo di variazione SN02/1 compilato e firmato dai soggetti interessati; 10 di 73

11 7. modificare indirizzi e/o coordinate bancarie di nuclei già iscritti, previa raccolta e conservazione del Modulo di variazione SN02/2 compilato e firmato dai soggetti interessati; 8. modificare l opzione solo per l anno successivo di nuclei già iscritti, scegliendola tra quelle già autorizzate all Associata; 9. vedere le Comunicazioni per Aziende Associate. ART. 7 - MODALITÀ E TERMINI PER PRESENTAZIONE/LIQUIDAZIONE RICHIESTE DI RIMBORSO 1. Al completamento di un evento, cioè a conclusione del ciclo di cure con il quale l'evento stesso è stato trattato, occorre inviare la richiesta di rimborso redatta su Modulo SN04. A tale richiesta devono essere allegati i documenti originali oltre a una fotocopia relativa alle spese sostenute. I documenti devono contenere indicazioni tali da permettere di rilevare: - lo stato di malattia o di infortunio; - la natura ed il tipo delle cure prestate. Queste indicazioni sono indispensabili per consentire, all'atto della liquidazione, la verifica e la corretta imputazione delle spese ai massimali di competenza. L'Assistito, i suoi familiari od i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici all uopo designati e qualsiasi indagine o accertamento che si rendesse necessario, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l'assistito stesso. 2. Nei casi in cui gli originali siano stati inviati al F.A.S.l., F.A.S.D.A.C. o similari per parziale rimborso, gli interessati debbono allegare alla richiesta le fotocopie dei documenti di spesa. In questi casi, però, insieme alle fotocopie, deve essere allegato il documento comprovante il rimborso effettuato dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari. Le fatture eventualmente non rimborsate dal F.A.S.l., F.A.S.D.A.C. o similari devono essere allegate alla richiesta indirizzata ad ASSIDIM in originale e devono essere corredate dalla lettera del F.A.S.l., F.A.S.D.A.C. o similari, attestante il mancato rimborso. 3. I documenti comprovanti le spese sostenute, devono essere conformi alle norme fiscali vigenti nei paesi dove essi sono stati rilasciati. In particolare: - le fatture e/o parcelle devono riferirsi a prestazioni fornite in un solo anno solare. Quindi, nel caso di prestazioni che si estendono a cavallo di due anni, è necessario procurarsi documenti di spesa separati. - Le fatture e/o parcelle devono contenere la ragione sociale della ditta o il nominativo del professionista che le ha rilasciate; e se trattasi di parcella per visita medica specialistica, anche il titolo di specializzazione del medico. Invece, se trattasi di parcella relativa ad assistenza infermieristica, deve contenere anche il numero di patente dell'infermiere. - Per la corretta attribuzione dei rimborsi ai massimali di competenza saranno prese in considerazione le date di compilazione dei documenti di spesa presentati anche se le prestazioni descritte in tali documenti sono riferite all'anno precedente. 11 di 73

12 4. I tickets delle visite e degli accertamenti diagnostici, per le prestazioni in cui sono previsti, rientrano nella garanzia se descritti nella fattura originale rilasciata dall'istituto dove gli accertamenti stessi sono stati eseguiti. 5. Lo stato di malattia e/o infortunio deve essere evidenziato come segue: - nel caso di singola visita medica, si ritiene implicito, purché non si tratti di visite dietologiche nel qual caso occorre la diagnosi della malattia. - Nel caso di visita medica con prescrizione di terapia o di accertamenti e successiva visita medica di controllo, si ritiene ancora implicito. - Nel caso di visite mediche multiple, parcellate su unica notula, o nel caso di visite mediche singolarmente parcellate ma ripetute più volte nel corso dell'evento e senza prescrizione di terapie o di accertamenti diagnostici, occorre che il medico curante certifichi anche la diagnosi. - Nel caso di visite mediche presentate in un unica richiesta di rimborso ma effettuate da specialisti diversi, la diagnosi s intende implicita ma l applicazione della franchigia o dello scoperto avverrà su ogni singola parcella salvo dimostrazione, attraverso documentazione medica, di un unico stato di malattia. - Nel caso di accertamenti diagnostici di patologia clinica (analisi di laboratorio) o di accertamenti comprendenti analisi di laboratorio, o indagini radiologiche semplici prescritte dal medico curante, si ritiene implicito. Altrimenti, occorre che il medico curante certifichi anche i motivi della prescrizione. In sintesi, è richiesta la prescrizione motivata nei casi in cui sia stata prescritta una vasta gamma di accertamenti comprendenti analisi di laboratorio, indagini radiologiche e accertamenti specialistici strumentali. Infine, oltre alla prescrizione medica motivata, occorre anche la diagnosi della malattia riscontrata quando vengono prescritti gli accertamenti tipici del controllo clinico radiologico strumentale. - Per tutti i ricoveri, la richiesta di rimborso deve essere corredata da una copia della cartella clinica. - Per le cure con o senza ricovero praticate all'estero, in paesi ove non è consuetudine rilasciare copia della cartella clinica, si consiglia di prendere preventivi accordi con le case di cura affinché venga rilasciata una documentazione valida per rimborso assicurativo. In ogni caso la documentazione rilasciata deve essere corredata da traduzione in lingua italiana. 6. I rimborsi vengono effettuati direttamente agli Assistiti, secondo le modalità indicate nella relativa richiesta. Sono previste le seguenti due alternative: - con accredito sul conto corrente bancario segnalato dall Assistito e con notifica al suo domicilio. - con assegno intestato all Assistito ed inviato al suo domicilio; I pagamenti vengono effettuati in Italia ed in Euro. I documenti originali saranno conservati gratuitamente a cura di Assidim e resi disponibili agli assistiti in caso di necessità, tipicamente per gli accertamenti fiscali. 7. Termini per la presentazione delle richieste di rimborso: per essere ammesse al rimborso le richieste devono pervenire ad ASSIDIM entro un anno dalla data della relativa documentazione di spesa, a meno che sia possibile dimostrare che la ritardata presentazione è stata causata da altro Ente assistenziale. 12 di 73

13 8. Termini per la liquidazione dei rimborsi: i rimborsi vengono effettuati da ASSI- DIM, di norma entro 45 giorni dal ricevimento delle relative richieste, eccetto quelle presentate nel primo trimestre, che richiedono tempi più lunghi a causa delle contemporanee e correlate operazioni di aggiornamento degli stati di rischio delle A- ziende Associate, necessarie per il rinnovo delle coperture. 9. Eventuali reclami relativi ai rimborsi effettuati ed alle procedure attuate, devono essere inoltrate per iscritto ad ASSlDlM. ART. 8 - INTERATTIVITA PER ASSISTITI E RICHIESTE DI RIMBORSO Gli Assistiti possono anche inoltrare le richieste di rimborso ad ASSIDIM con l uso di un SI- STEMA INFORMATICO di INTERATTIVITA presente sul sito Internet E sufficiente andare sulla parte sinistra della pagina iniziale del sito, cliccare su Area Riservata agli Assistiti delle Aziende Associate e, nella schermata successiva, digitare nel campo Identificativo il Codice Nucleo, inserire la Password, e seguire le brevi e facili indicazioni per : 1. preparare, con una compilazione guidata e un modulo elettronico personalizzato, le richieste di rimborso on-line; 2. avere informazioni sullo stato di avanzamento delle richieste di rimborso inoltrate; 3. leggere e modificare l indirizzo a cui far recapitare la corrispondenza relativa alle richieste di rimborso; 4. leggere e modificare le coordinate bancarie per l accredito delle richieste di rimborso inoltrate. Alle richieste di rimborso on-line si applicano le regole esposte nell art. 7 e, in particolare, l Assistito deve inviare le stesse, unitamente alla documentazione delle spese sostenute, in originale e in copia, ad ASSIDIM: il SISTEMA INFORMATICO di INTE- RATTIVITA produce automaticamente l etichetta per ASSIDIM CASELLA POSTALE MILANO da incollare sulla busta. ART. 9 - PRINCIPI GENERALI VALIDI PER TUTTE LE OPZIONI / PRESTAZIONI SEZ. I - EVENTI COPERTI Cure per malattie e/o per lesioni derivanti da infortunio, che si siano rese necessarie nel corso dell'anno d'iscrizione e che abbiano richiesto le prestazioni elencate nella seguente Sez. VI. (Anche se impropriamente, nelle malattie si considerano incluse: gravidanza, parto, puerperio e aborto terapeutico. Sono incluse anche le menomazioni fisiche che possono essere compensate con l'uso di protesi dentarie e protesi ortopediche. Inoltre, s'intendono incluse le malattie che sono espressione o conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla data di iscrizione, ma non riconoscibili come tali in quell'epoca). La copertura degli eventi anzidetti cessa, comunque, al termine della iscrizione anche se gli eventi stessi continuano il loro decorso. 13 di 73

14 SEZ. II - EVENTI ESCLUSI / LIMITI DELLE PRESTAZIONI L assistenza vale altresì durante il servizio militare in tempo di pace in seguito a richiamo per ordinarie esercitazioni, è invece sospesa durante il servizio di leva o il servizio sostitutivo di questo, l arruolamento volontario, il richiamo per mobilitazioni o per motivi di carattere eccezionale e riprende vigore non appena cessate le suddette cause di sospensione. Sono esclusi dall assistenza: 1. le intossicazioni dovute ad abuso di alcolici e psicofarmaci, uso di stupefacenti (salvo in quest ultimo caso di somministrazione terapeutica non conseguente ad assunzione volontaria), allucinogeni e simili; 2. gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di proprie azioni delittuose; 3. le conseguenze derivanti da guerre, insurrezioni, da aggressioni o atti violenti che abbiano movente politico o sociale cui l Assistito abbia preso parte volontaria; 4. le conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni del nucleo dell atomo, come pure radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; 5. gli infortuni derivanti da partecipazione a gare professionistiche e relative prove ed allenamenti; 6. le applicazioni di carattere estetico (salvo gli interventi di chirurgia stomatologica e plastica ricostruttiva, rese necessarie da infortunio); 7. le cure e gli interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto, intendendo per tali l alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico, che sia evidente o sia clinicamente (con visita medica) o strumentalmente (con accertamenti diagnostici di tipo strumentale) diagnosticabile prima dell iscrizione; questa e- sclusione non opera per le Opzioni integrative di altri Fondi (F.A.S.I./F.A.S.D.A.C. o similari), nonché per le prestazioni a cui partecipano a diverso titolo tutti gli Associati riferiti ad una medesima categoria assicurativa; 8. le malattie mentali (incluse le nevrosi o psiconevrosi); 9. gli infortuni derivanti da movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni o alluvioni; 10. le cure dentarie e delle paradontopatie, le protesi ortopediche e dentarie e gli interventi chirurgici preprotesici e di implantologia, ad eccezione di quelle opzioni che prevedono esplicitamente la garanzia cure dentarie. SEZ. III - PERSONE NON ASSOGGETTABILI ALLE PRESTAZIONI Non possono beneficiare delle prestazioni sanitarie, salvo patto speciale da concordare, le persone colpite da apoplessia o affette da epilessia, paralisi, infermità mentali, delirium tremens, alcoolismo, tossicomania. Se una delle suddette patologie si mani- 14 di 73

15 festa successivamente all iscrizione del soggetto interessato, le prestazioni cessano nei modi e nei termini previsti dall articolo 1898 del Codice Civile e possono essere rinnovate con patto speciale. SEZ. IV - MASSIMALI DI COPERTURA Il massimale generale di nucleo è il tetto massimo di rimborso per l'intero nucleo, compresi i familiari NAF (per le opzioni E e F), per tutte le spese sostenute durante il periodo annuale d'iscrizione. Sono previste: opzioni autonome Tabella 1, per coloro che non usufruiscono di altre forme di integrazione sanitaria; opzioni integrative (Tabella 2), per coloro che sono già iscritti ad un altro ente di assistenza sanitaria integrativa (FASI, FASDAC e similari). Le Associate possono scegliere all'inizio di ogni anno tra le diverse opzioni e- lencate nella Tabella 1 e nella Tabella 2 e definiscono così i massimali di copertura a favore dei soggetti che per loro tramite beneficiano delle prestazioni di ASSIDIM. Questa decisione è vincolante per l'intero anno. SEZ. V - MASSIMALI INTEGRATIVI Per tutte le opzioni sono disponibili, a discrezione dell'associata, i seguenti massimali integrativi: - medicinali, fisioterapiche, occhiali 775,00; - specialistiche 775,00; - dentarie 775,00 o 1.550,00. Tali massimali potranno essere attivati a richiesta dell'associata e comporteranno il pagamento di un contributo calcolato come segue: 1. 60% del massimale integrativo scelto, più 2. 10% del punto 1. per spese di gestione della Compagnia, più 3. 2,5% sul totale dei punti 1 e 2. per imposte sul premio assicurativo, più 4. 1% sul totale dei punti per spese di gestione Assidim. Sulla base dei conteggi definitivi di ciascun anno solare ASSIDIM provvederà ad effettuare i conguagli riguardanti ciascuna Associata, pari alla differenza fra quanto anticipato e quanto effettivamente liquidato, tenendo conto di quanto segue: - se l utilizzo del massimale risulterà superiore all anticipato, Assidim provvederà alla richiesta del saldo; - il 10% di spese di gestione della Compagnia sarà sempre calcolato sull effettivo utilizzo dei massimali integrativi; pertanto verrà restituito totalmente in caso di utilizzo nullo o proporzionalmente se l utilizzo risulterà inferiore all anticipo; qualora l utilizzo risulti superiore all anticipo, Assidim provvederà alla richiesta del saldo; - il 2,5% di imposte verrà sempre calcolato sull anticipo versato, e sul conguaglio quando l utilizzo effettivo dei massimali è superiore all anticipo. Non è possibile la restituzione in nessun caso; 15 di 73

16 - l 1% di spese di gestione Assidim verrà sempre calcolato sull anticipo versato, e sul conguaglio quando l utilizzo dei massimali è superiore all anticipo. Non è possibile la restituzione in nessun caso. a) L'eventuale attivazione dei massimali integrativi decorre dal 1 gennaio e deve essere richiesta all inizio di ogni anno mediante sottoscrizione e invio del Modulo SN03. Per le specialistiche e le dentarie valgono gli scoperti previsti dalle rispettive opzioni base. b) Le richieste di variazione di opzione, devono essere inoltrate all'inizio di ogni anno mediante la compilazione del Modulo SN02/3. 16 di 73

17 ART PARTICOLARITÀ DELLE SINGOLE OPZIONI / PRESTAZIONI E, F (integrative) Vengono rimborsate, con i massimali indicati nella Tabella 2, le spese sostenute in eccedenza dell'onere a carico del fondo di riferimento (F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari). Nel caso di familiari NAF, le spese sostenute sono ammesse a rimborso, entro i limiti evidenziati di seguito e con l applicazione di uno scoperto pari al 25%: Per gli assistiti che beneficiano di opzioni integrative è indispensabile che le richieste di rimborso siano corredate dal prospetto di liquidazione del Fondo principale, anche in presenza di convenzionamenti diretti ove l assistito abbia sostenuto solo parte delle spese. 1. IN CASO Dl RICOVERO CON O SENZA INTERVENTO CHIRURGICO: - accertamenti diagnostici effettuati fino a 120 giorni prima del ricovero ; - onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni soggetto partecipante all'intervento, diritti di sala operatoria e materiale sanitario per l'intervento; - esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi,acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari, cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuati nei 150 giorni successivi al ricovero e rese necessarie dall intervento chirurgico; - rette di degenza senza limiti di spesa. - prestazioni in regime di Day Hospital. - interventi chirurgici ambulatoriali. 2. CURE DOMICILIARI E/O AMBULATORIALI IN CONSEGUENZA Dl MALATTIA E/O INFORTUNIO: - accertamenti diagnostici e di laboratorio; - visite mediche specialistiche e analisi, - cure specialistiche e cure fisioterapiche (purché ammesse a risarcimento dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari). La garanzia è prestata senza alcuna franchigia o scoperto. 3. CURE ODONTOIATRICHE ED ORTODONTICHE: - cure, estrazioni, protesi dentarie ed interventi chirurgici odontoiatrici. Per le suddette garanzie integrative, verranno ammessi a risarcimento soltanto gli e- venti liquidati dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari in base al regolamento. Nel caso i suddetti Enti rifiutino di erogare il rimborso delle spese presentate, malgrado le stesse rientrino tra quelle previste dal proprio regolamento e indennizzabili a termini di garanzia, si darà comunque corso al rimborso delle sole spese eccedenti il 17 di 73

18 regolamento del fondo di riferimento. Restano a carico dell'assistito gli importi previsti dal regolamento stesso. Sono inoltre garantite le seguenti prestazioni particolari non previste dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari: - trasporto in Istituto di cura fino a 1.800,00 per persona e per evento; - spese per l'acquisto di protesi ortopediche con il limite di 1.100,00 per nucleo familiare e per anno solare e con una franchigia di 26,00 per evento (per opzione E) e con una franchigia di 30,00 per evento (per opzione F); - spese funerarie per il rimpatrio della salma in caso di decesso dell'assistito avvenuto all'estero con il limite di 775,00 per nucleo familiare e per anno solare; - se tutte le spese sono a totale carico del S.S.N., si corrisponderà un indennità di 60,00 (per opzione F) e di 80,00 (per opzione E) per un massimo di 150 giorni per persona e per anno solare. - vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell assistito con il limite giornaliero di 70 e con un massimo di giorni 30. MASSIMALI VEDERE TABELLA 2 - OPZIONI INTEGRATIVE. 18 di 73

19 L (autonoma) Questa opzione copre esclusivamente i grandi interventi chirurgici, come da elenco della Tabella 5, per i quali vengono rimborsate le seguenti spese: - onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento (compresi gli apparecchi protesici e terapeutici applicati durante l'intervento); - assistenza medica ed infermieristica, cure ed accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami post-intervento riguardanti il periodo di ricovero; - rette di degenza senza limite di spesa; - accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell istituto di cura nei 120 giorni precedenti il ricovero; - esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari (incluse le carrozzelle ortopediche), cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuate nei 150 giorni successivi al termine del ricovero e rese necessarie dall'intervento chirurgico; - prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e gli accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza; - vitto e pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera, ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore con il limite di 70,00 giornaliere e con un massimo di giorni 30; - trasporto dell'assistito in ambulanza all istituto di cura e viceversa, nonché per trasporto dell Assistito e di un eventuale accompagnatore all estero e ritorno, in treno o in aereo di linea, col massimo di 1.800,00; - in caso di decesso conseguente ad intervento chirurgico avvenuto all estero, la garanzia è estesa al rimborso delle spese per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di 775,00. Trasformabilità della prestazione Se tutte le spese, esclusi eventuali "tickets e quelle sopra elencate effettuate nei 120 giorni precedenti/successivi al ricovero, sono a totale carico del S.S.N. si corrisponderà un'indennità di 100,00 per ogni giorno di ricovero, per una durata massima di 150 giorni per ciascun anno solare e per nucleo familiare assistito. MASSIMALI VEDERE TABELLA 1 - OPZIONI AUTONOME. 19 di 73

20 I (integrativa) Per gli assistiti che beneficiano di opzioni integrative è indispensabile che le richieste di rimborso siano corredate dal prospetto di liquidazione del Fondo principale, anche in presenza di convenzionamenti diretti ove l assistito abbia sostenuto solo parte delle spese. Questa opzione copre: 1. IN CASO DI INTERVENTO CHIRURGICO, PARTO CESAREO, ABORTO TERA- PEUTICO, IN ISTITUTO Dl CURA O ANCHE AMBULATORIALE: - onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento (compresi gli apparecchi protesici e terapeutici applicati durante l'interve n- to); - assistenza medica ed infermieristica, cure ed accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami post-intervento riguardanti il periodo di ricovero; - rette di degenza; - accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell istituto di cura nei 120 giorni precedenti il ricovero; - esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari (incluse le carrozzelle ortopediche), cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuate nei 150 giorni successivi al termine del ricovero e rese necessarie dall'intervento chirurgico; - prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e gli accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza; - vitto e pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera, ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore con il limite di 52,00 giornaliere e con un massimo di giorni 30; - trasporto dell'assistito in ambulanza all istituto di cura e viceversa, nonché per trasporto dell Assistito e di un eventuale accompagnatore all estero e ritorno, in treno o in aereo di linea, col massimo di 1.550,00; - in caso di decesso conseguente ad intervento chirurgico avvenuto all estero, la garanzia è estesa al rimborso delle spese per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di 775,00. Trasformabilità della prestazione Se tutte le spese, esclusi eventuali "tickets e quelle sopra elencate effettuate nei 120 giorni precedenti/successivi al ricovero, sono a totale carico del S.S.N. si corrisponderà un'indennità di 100,00 per ogni giorno di ricovero, per una durata massima di 120 giorni per ciascun anno solare e per nucleo familiare assistito. 20 di 73

21 2. IN CASO Dl RICOVERO IN ISTITUTO Dl CURA, ANCHE IN REGIME DI DAY HOSPITAL, CHE NON COMPORTI INTERVENTO CHIRURGICO: - rette di degenza, accertamenti diagnostici, assistenza medica, cure (escluse fisioterapiche e termali ma comprese le cure, applicazioni e terapie dovute a malattie oncologiche se effettuate in regime di Day Hospital), medicinali riguardanti il periodo di ricovero; - accertamenti diagnostici compresi gli onorari medici effettuati fuori dali'istituto di cura nei 120 giorni precedenti il ricovero e/o la degenza e resi necessari dall'evento che ha causato il ricovero; - esami, acquisto medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei 150 giorni successivi al termine del ricovero e/o la degenza purché direttamente conseguenti all'evento che ha causato il ricovero; - trasporto dell'assistito in ambulanza all istituto di cura e viceversa, col massimo di 1.550,00. Trasformabilità della prestazione Se tutte le spese, esclusi eventuali "tickets e quelle sopra elencate effettuate nei 120 giorni precedenti/successivi al ricovero, sono a totale carico del S.S.N. si corrisponderà un'indennità di 100,00 per ogni giorno di ricovero, per una durata massima di 120 giorni per ciascun anno solare e per nucleo familiare assistito. Se la degenza avviene in regime di Day Hospital l indennità suddetta si intende ridotta a 26, IN CASO Dl PARTO NON CESAREO: - rette di degenza col limite massimo di 100,00 giornaliere; - onorari medici, accertamenti diagnostici, cure, medicinali, esami riguardanti il periodo di ricovero anche per il neonato. 4. EXTRAOSPEDALIERE (elencate nella Tabella 3) Vengono rimborsate fino a concorrenza dell importo massimo di 5.165,00 per anno solare e per nucleo familiare. MASSIMALI VEDERE TABELLA 2 - OPZIONI INTEGRATIVE. 21 di 73

22 M (autonoma) Questa opzione copre: 1. IN CASO DI INTERVENTO CHIRURGICO, PARTO CESAREO, ABORTO TERA- PEUTICO, IN ISTITUTO Dl CURA O ANCHE AMBULATORIALE: IN RETE : NESSUNA FRANCHIGIA/SCOPERTO - onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento (compresi gli apparecchi protesici e terapeutici applicati durante l'interve n- to); - assistenza medica ed infermieristica, cure ed accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami post-intervento riguardanti il periodo di ricovero; - rette di degenza senza limiti di spesa; - accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell istituto di cura nei 120 giorni precedenti il ricovero; - esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari (incluse le carrozzelle ortopediche), cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuate nei 150 giorni successivi al termine del ricovero e rese necessarie dall'intervento chirurgico; - prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e gli accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza; - vitto e pernotta mento in Istituto di cura, o struttura alberghiera, ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore con il limite di 70,00 giornaliere e con un massimo di giorni 30; - trasporto dell'assistito in ambulanza all istituto di cura e viceversa, nonché per trasporto dell Assistito e di un eventuale accompagnatore all estero e ritorno, in treno o in aereo di linea, col massimo di 1.800,00; - in caso di decesso conseguente ad intervento chirurgico avvenuto all estero, la garanzia è estesa al rimborso delle spese per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di 775,00. Trasformabilità della prestazione Se tutte le spese, esclusi eventuali "tickets e quelle sopra elencate effettuate nei 120 giorni precedenti/successivi al ricovero, sono a totale carico del S.S.N. si corrisponderà un'indennità di 100,00 per ogni giorno di ricovero, per una durata massima di 150 giorni per ciascun anno solare e per nucleo familiare assistito. FUORI RETE: CON APPLICAZIONE FRANCHIGIA/SCOPERTO - Scoperto del 20% minimo 1.000,00 massimo 3.000,00, retta di degenza con il limite di 300,00 al giorno - Intervento ambulatoriale franchigia 250,00 22 di 73