Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno Unito

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1 Protezione e miglioramento della salute pubblica nazionale Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno Unito Ricerca su Liquido da Derivazioni Cefalorachidiane Emesso da Standard Unit, Microbiology Services, PHE Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data di emissione: Pagina: 1 di 20 Crown copyright 2015

2 Ringraziamenti Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici. Per ulteriori informazioni contattare: Website: Numero pubblicazioni della PHE: Standards Unit Microbiology Services Division Public Health England 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ standards@phe.gov.uk Website Numero di accesso alle pubblicazioni PHE: PHE Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la collaborazione di: I loghi sono aggiornati al momento della pubblicazione Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 2 di 20

3 Contenuti RINGRAZIAMENTI... 2 TABELLA MODIFICHE... 4 SMI RU: SCOPO E OBIETTIVO... 5 SCOPO DEL DOCUMENTO... 7 SCOPO... 7 INTRODUZIONE 7 INFORMAZIONE TECNICA/LIMITAZIONI CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA PRELIEVO DEL CAMPIONE TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE TRATTAMENTO DEL CAMPIONE/PROCEDURA PROCEDURA DI REFERTAZIONE NOTIFICA ALLA PHE O EQUIVALENTE APPENDICE: RICERCA SU LIQUIDO DA DRENAGGI CEFALORACHIDIANI BIBLIOGRAFIA NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for Microbiology Investigations. L accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio Informazioni più dettagliate sull accreditamento possono essere consultate: Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 3 di 20

4 Tabella delle Modifiche Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il sistema locale di gestione della qualità. Modifica No/Data. 8/ Emissione eliminata. no 5.2 Emissione inserita no. 6 Sezione(i) interessate. Documento intero. Pagina 2. Tipi di campione. Introduzione. Informazione Tecnica/ limitazioni. Sezione Appendice. Bibliogafia Modifica. Collegamenti ipertestuali aggiornati al gov.uk. Loghi aggiornati aggiunti. Elenco dei tipi di campioni ridotto Contenuti visualizzati come elenchi puntati secondo ordine di prevalenza. Sezione ampliata. Tabelle modificate per includere la tipologia del campione. Presentazione del diagramma di flusso modificata per renderla più consona ai contenuti della tabella. Bibliografia revisionata e aggiornata Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 4 di 20

5 SMI del RU # : scopo e obiettivo Utilizzatori delle SMI Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive. Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di test appropriati. I documenti forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la salute sia clinica che pubblica per la propria popolazione. Informazioni di base per le SMI Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati).gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione della prova. La standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di garantire in tutto il Regno Unito strategie d indagine equivalenti nei diversi laboratori che è una condizione essenziale per interventi di sorveglianza della salute pubblica, ricerca e di sviluppo delle attività. Coinvolgimento delle organizzazioni professionali Lo sviluppo delle SMI è condotto in condizione paritaria da PHE, NHS,Royal College of Pathologists e organizzazioni professionali. L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sito L'inclusione del logo di un organizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del Comitato Direttivo e dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei partecipanti non sono necessariamente quelle espresse da tutta l'organizzazione che essi rappresentano. I rappresentanti agiscono da tramite con funzione di collegamento bi-direzionale per informazione e dialogo. Le attività di rappresentanza sono ricercate tramite un processo di consultazione. Le SMI sono sviluppate, revisionate e aggiornate tramite un ampio processo di consultazione. Assicurazione di qualità La NHS Evidence ha accreditato la procedura usata dai SMI Working Groups per produrre le SMI. L accreditamento è applicabile a tutte le linee guida emesse dall Ottobre La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008. Le SMI rappresentano una procedura standard di buona qualità pratica alla quale si devono attenere per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e # Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica. Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 5 di 20

6 non rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più alto livello di complesse indagini di laboratorio. Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti dell accreditamento con la promozione di procedure d elevata qualità che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo. Le prestazioni della SMI dipendono da personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e che i risultati siano idonei allo scopo. I laboratori devono partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del controllo di qualità interno. Coinvolgimento del paziente e della comunità Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento dei pazienti e dell opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari, ricercatori e organizzazioni di volontariato, la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a soddisfare le esigenze dell'utente. L opportunità di partecipazione per contribuire alla consultazione è estesa al pubblico con l accesso libero al nostro sito web. Informazione della gestione dei dati sensibili La PHE è un organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza. Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza I Gruppi di Lavoro SMI sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace con gli appartenenti al pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti. Dichiarazione legale Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, la PHE e ogni altra organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente, escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche. Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel corso della revisione successiva. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell ente accreditato NICE. Le SMI sono assoggettate a diritti d autore che dovrebbero essere riconosciti ove appropriato Citazione suggerita per questo documento Public Health England. (2015). Investigation of Cerebrospinal Fluid Shunts. UK Standards for Microbiology Investigations. B 22 Emissione 6. Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 6 di 20

7 Scopo del Documento Tipi di campione Derivazione liquido cefalorachidiano, pus Scopo Questa SMI descrive le procedure e le indagini batteriologiche del liquido di drenaggio cefalorachidiano Questa SMI deve essere usata con le altre SMI. Introduzione Idrocefalo L idrocefalo è una condizione causata da accumulo in eccesso di liquido cefalo-rachidiano (LCR) all interno del sistema ventricolare cerebrale 1. Si manifesta negli adulti e nei bambini. Se non è trattato, la prognosi è infausta. Può essere classificato come 2 : Comunicante (assenza di ostruzione fra i ventricoli e lo spazio subaracnoideo) Non comunicante (presenza di blocco fra i ventricoli e lo spazio subaracnoideo) Le cause comuni di idrocefalo sono rappresentate da una ostruzione del flusso del LCR o da difettoso riassorbimento indotto da, in ordine di prevalenza: sviluppo di anomalie più importanti, quali la spina bifida meningite emorragia perinatale trauma tumori, specialmente della fossa posteriore idrocefalo con pressione normale, una forma di demenza reversibile che interessa gli anziani sovrapproduzione di CSF Il trattamento dell idrocefalo richiede la deviazione del LCR dal sistema ventricolare ad altro comparto nel quale possa essere assorbito direttamente od indirettamente nel sistema circolatorio. Questa deve essere realizzata con una derivazione. E presente un rischio di infezione al momento dell inserimento iniziale del drenaggio e nei periodi successivi. Derivazioni Le derivazioni sono un sistema di tubi e valvole che controllano la direzione e l entità del flusso del LCR 2. Questi dispositivi possono incorporare serbatoi per la raccolta del LCR in eccesso. Sono noti due tipi di derivazioni 2. Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 7 di 20

8 derivazioni ventricolo-atriali (VA) sono utilizzate per drenare il LCR da un ventricolo all atrio destro. derivazioni ventricolo-peritoneali (VP) sono quelle di uso più comune nell attuale pratica neurochirurgica; in questi il percorso del drenaggio è dal ventricolo alla cavità peritoneale. La sostituzione della derivazione può di volta in volta essere necessaria per crescita del ricevente, per ostruzione meccanica o per infezione del dispositivo. Se la derivazione deve essere rimossa a causa di un infezione, il LCR deve comunque continuare ad essere drenato. Questa condizione può essere soddisfatta tramite l impianto di un reservoir (che può essere svuotato quando necessario) o da un drenaggio ventricolare esterno (EDV - external ventricular drain). Questi sistemi consentono l istillazione intratecale degli antibiotici al fine di trattare una ventricolite prima dell impianto di una nuova derivazione. Questi stessi si possono successivamente infettare. Questi sistemi sono anche utilizzati per risolvere l idrocefalo nel breve periodo in pazienti che potrebbero non richiedere un drenaggio permanente. Le derivazioni si infettano mediante diverse vie, in ordine di importanza sono: microrganismi che colonizzano direttamente la derivazione, di solito durante l intervento chirurgico microrganismi che migrano lungo la derivazione per diffusione retrograda microrganismi che raggiungono il LCR ed la derivazione per diffusione ematogena Gli indicatori dell infezione differiscono secondo la tipologia di derivazione: segnali di malfunzionamento delle derivazioni VA e VP (e/o meningite) comprendono sintomi quali cefalea, vomito, sonnolenza e diminuzione del livello di coscienza, con o senza febbre. Le derivazioni VA infette scaricano i microrganismi direttamente nell atrio cardiaco destro. Questa condizione determina febbri intermittenti e segni di batteriemia. La nefrite da drenaggio si manifesta raramente, richiedendo per la comparsa un periodo molto lungo (talvolta diversi anni) dopo l impianto chirurgico iniziale. E conseguente alla formazione di immunocomplessi ed il loro successivo deposito sulle membrane basali dei glomeruli; si manifesta esclusivamente nelle derivazioni VA..Le derivazioni VP scaricano i microrganismi direttamente nella cavità peritoneale o possono infettarsi nel tratto distale senza causare meningite. Si può manifestare dolore addominale, espressione di un infiammazione locale, oppure un eritema locale sopra il tragitto della derivazione. Raramente la parte distale della derivazione è in grado di perforare l intestino e determinare una peritonite e formazioni di ascessi. Talvolta, in questi casi, può essere riscontrata una ventricolite polimicrobica, comprendente batteri anaerobi. Il liquido peritoneale può essere inviato per l esame colturale se esiste evidenza di una infiammazione peritoneale. Suggeriscono una possibile perforazione intestinale le infezioni di tipo misto, specialmente se si riscontrano batteri anaerobi residenti nel colon. Le derivazioni rimosse devono essere inviate per l esame colturale. Le infezioni possono essere confermate dal riscontro dei microrganismi nelle emocolture (consultare B 37- Investigation of blood cultures for organisms other than Mycobacterium species ) LCR (consultare B 27 - Investigation of cerebrospinal fluid), tubi di drenaggio, valvole o da riscontri multipli su questi materiali. Si deve rammentare che l esame microscopico del LCR può risultare di scarso valore in corso di infezione del drenaggio. La cateterizzazione intraventricolare (o derivazione ventricolare esterna) è utilizzata per monitorare la pressione endocranica in numerosi disordini neurologici e neurochirurgici, specialmente di tipo traumatico 3. I cateteri utilizzati a questo fine possono essere inviati per l esame colturale (consultare Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 8 di 20

9 B 20 - Investigation of intravascular cannulae and associated specimens). Recentemente, è stato proposto un dispositivo per la rilevazione della pressione intracranica (vite cava) che riduce in molti pazienti la richiesta di cateterizzazioni ventricolari più invasive. I microrganismi isolati dalle derivazioni del LCR e dai cateteri ventricolari includono i seguenti come classe più rappresentata 2, 4 : stafilococchi coagulasi negativi Staphylococcus aureus enterobacteriaceae specie corineiformi e di Propionibacterium enterococchi pseudomonadi streptococchi lieviti specie Mycobacterium Gli stafilococchi sono responsabili del 60-85% delle infezioni. P. acnes è stato isolato in circa il 10% delle infezioni dei drenaggi, ma di solito solo dopo una prolungata incubazione anaerobia. Anche le infezioni delle derivazioni ventricolari esterne sono principalmente causate da stafilococchi ma in questo caso vi è spesso un maggior numero di batteri Gram negativi tra cui le specie Acinetobacter. I microrganismi isolati con frequenza minore includono anaerobi e funghi, oltre ai lieviti 5-8. I batteri solitamente acquisiti in comunità (Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae), possono causare la meningite nei pazienti con derivazione, ma di solito non da drenaggio, e quindi le meningiti dovrebbero essere trattate senza rimuovere il dispositivo, a meno che non funzioni correttamente. I biofilm hanno dimostrato di essere un problema quando si tratta di infezioni delle derivazioni che possono causare ritardi nell efficacia del trattamento 9,10. I risultati del LCR sono di dubbio valore quando sono presenti infezioni con presenza di biofilm. Alcuni batteri possono più facilmente formare biofilm rispetto ad altri 10,11. Informazione tecnica/limitazioni Limitazioni delle SMI del Regno Unito Le raccomandazioni formulate nelle SMI del RU sono basate su prove (ad esempio sensibilità e specificità), se disponibili, opinioni degli esperti e pragmatismo, tenendo in considerazione anche le risorse disponibili. I laboratori dovranno tenere in considerazione le esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali, se appropriato. Prima del loro uso, i laboratori devono assicurare che tutti i saggi commerciali e in-house sono stati validati e sono idonei allo scopo. Terreni selettivi nelle procedure di screening Possono essere consigliati terreni selettivi che non consentono la crescita di tutti i ceppi di microrganismi circolanti in funzione delle prove disponibili. Una valutazione deve pertanto essere Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 9 di 20

10 ricercata tra le prove e le risorse disponibili, e le risorse necessarie richieste se si utilizza più di una piastra di terreno. Contenitori per campioni 12,13 Le SMI usano il termine '' marchiatura CE del contenitore impermeabile per descrivere quelli contrassegnati con il marchiatura CE per la raccolta e il trasporto dei campioni clinici. I requisiti per i contenitori dei campioni sono riportati nella Direttiva UE per i Dispositivi Sanitari Diagnostici in vitro (98/79/CE allegato 1 B 2.1) in cui si stabilisce:'' La progettazione deve consentire un'agevole manipolazione e, se necessario, ridurre per quanto possibile la contaminazione dei, e perdite dal dispositivo durante l'uso e, nel caso di recipienti per campioni, il rischio di contaminazione degli stessi. Le procedure di fabbricazione devono essere adatte a questi scopi''. Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 10 di 20

11 1 Considerazioni sulla sicurezza Prelievo, trasporto e conservazione Usare tecnica asettica Prelevare i campioni in appropriati contenitori impermeabili con marchiatura CE e trasportali in sacchetti di plastica sigillati. E essenziale la conformità alle normative postali e dei trasporti. 1.2 Procedura sul campione Livello di contenimento 2, tranne che si sospetti un infezioni da a) N. meningitidis, b) microrganismi di gruppo 3 o c) sospetto per TSE (transmissible spongiform encephalopathy), a) Sebbene N. meningitidis appartenga al gruppo di Rischio 2, gli isolati sospetti e noti di N. meningitidis dovrebbero essere manipolati in una cabina microbiologica di sicurezza. Talvolta la natura dell attività può richiedere inderogabilmente un completo livello di contenimento di classe 3, come nel caso di ricerche che utilizzano N. meningitidis per soddisfare le richieste della Scheda 3 (4e) del COSHH b) In caso di Gruppo di Rischio 3 per sospetto di specie Mycobacterium, tutti i campioni devono essere manipolati in cabina microbiologica di sicurezza con condizioni di completo livello di contenimento 3. c) Se si sospetta la TSE, le politiche di laboratorio che considerano la valutazione del rischio locale possono richiedere l uso della cabina microbiologica di sicurezza per la distribuzione del campione. Consultare le recenti linee guida della ACDP Le procedure di laboratorio che possono generare aerosol infettivi devono essere condotte in cabina microbiologica di sicurezza 20. Prima della colorazione, fissare il materiale strisciato ponendo il vetrino su una piastra termica elettrica riscaldata (65-75 C), sotto una cappa, fino all essiccamento. Posizionare su un portaoggetti o altro appropriato sostegno. Nota: La fissazione può non uccidere tutti le specie Mycobacterium 29. I vetrini devono essere manipolati con attenzione. La centrifugazione deve essere effettuata in contenitori chiusi aperti poi in cabina microbiologica di sicurezza. I campioni devono essere posizionati su appropriati supporti. Fare riferimento alla linea guida corrente sulla sicurezza delle manipolazioni di tutti i microrganismi presentati in questa SMI. Le precedenti linee guida devono essere supplementare con il locale COSHH e con la valutazione del rischio. 2 Prelievo del campione 2.1 Tipo di campione Liquido di drenaggio cefalorachidiano, tubo di drenaggio, pus 2.2 Tempo ottimale e metodo di prelievo 30 Per considerazioni sulla sicurezza fare riferimento alla Sezioni 1.1 Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 11 di 20

12 Prelevare i campioni prima della terapia antimicrobica, quando possibile 30. Prelevare campioni diversi dai tamponi e inserirli in appropriati contenitori impermeabili con marchiatura CE e inserirli in sacchetti di plastica sigillati Quando è rimosso un drenaggio le sue tre componenti devono essere inviate separatamente in contenitori impermeabili, validati, di appropriate dimensioni 13. Questi includono la parte prossimale del catetere, una valvola o il dispositivo di raccolta, e la parte distale del catetere 31. Il LCR è di solito prelevato dal dispositivo di raccolta ed inviato contemporaneamente per le ricerche appropriate (consultare B 27 - Investigation of cerebrospinal fluid). 2.3 Quantità adeguata e Nnmero appropriato di campioni 30 Numero e frequenza di prelievo dei campioni dipendono dalla condizione clinica del paziente 3 Trasporto e conservazione del campione 12, Trasporto ottimale e condizioni di conservazione Per considerazioni sulla sicurezza fare riferimento alla Sezioni 1.1 I campioni devono essere trasportati e processati il più presto possibile 30. Se la procedura è ritardata, la refrigerazione è preferibile alla conservazione a temperatura ambiente 30 4 Processo/procedura sul campione 12, Selezione della prova Microscopia e coltura dovrebbero essere eseguite come specificato di seguito. 4.2 Aspetto Ricercare il pus sulla superficie esterna. 4.3 Preparazione del Campione Per considerazioni sulla sicurezza fare riferimento alla Sezioni Pretrattamento Se si riceve il sistema di drenaggio completo, suddividerlo nelle sue componenti ed analizzare ciascuna di esse in modo separato Se si riceve la struttura tubulare, tagliare asetticamente un pezzo a 5 cm dell estremità. Se è presente LCR nel sistema tubulare o nel serbatoio di raccolta, aspirare questo materiale utilizzando una pipetta sterile e sottoporlo ad esame in modo appropriato (consultare B 27 - Investigation of cerebrospinal fluid). E importante registrare la sede da cui il LCR è stato raccolto per facilitare l interpretazione eziologica dell infezione e la significatività degli isolati riscontrati. Se non si riscontra LCR nel serbatoio, lavare il tubo con soluzione fisiologica sterile e raccogliere il liquido in un contenitore impermeabile con marchiatura CE posto in un sacchetto di plastica sigillato. Questo può essere utilizzato in assenza di campione del LCR. Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 12 di 20

13 4.3.2 Procedura sul campione Pus Raccogliere con tampone il pus presente sulla superficie tubulare del drenaggio 31. (Analizzare separatamente il materiale ottenuto dopo lavaggio del sistema tubulare - consultare di seguito). Seminare ciascuna piastra di agar con il tampone (consultare Q 5 - Inoculation of culture media for bacteriology). Per l'isolamento di colonie singole diffondere l'inoculo con un'ansa sterile Parte tubulare Usando una pipetta sterile inoculare ciascuna piastra di agar con la soluzione fisiologica di lavaggio, non centrifugata (consultare consultare Q 5 - Inoculation of culture media for bacteriology). Nota: l uso di un terreno liquido per la processazione dei tubi del drenaggio non è raccomandato in quanto può portare a risultati falsi positivi 31. Per l'isolamento di colonie isolate diffondere l'inoculo con un'ansa sterile. 4.4 Microscopia Standard TP 39 - Staining procedures Fluidi Qualsiasi fluido aspirato dal drenaggio o altre componenti sono trattati come LCR (consultare B 27 - Investigation of cerebrospinal fluid). Pus (dalle superfici esterne) Preparare uno striscio sottile su vetrino pulito da microscopio per la colorazione Gram Prove Supplementari N/D Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 13 di 20

14 4.5 Coltura e Ricerca Terreni di coltura, condizioni e microrganismi: Aspetti clinici/ condizioni Campione Terreni standard Incubazione Temp C Atmos Tempo Lettura colture Microrganismo(i) ricercati Infezione derivazione Liquido cerebrospinale da derivazione, tubo drenaggio, pus Agar Cioccolato % CO ore Agar sangue % CO ore giornaliera Qualsiasi microrganismo giornaliera Agar per anaerobi esigenti anaerobiosi 10g ore,5g e a 10 giorni se si dispone di cappa anaerobica, altrimenti a 10 giorni Anaerobi Per queste situazioni, aggiungere quanto segue. Aspetti clinici/ condizioni Campione Terreni opzionali Incubazione Temp C Atmos Tempo Lettura colture Microrganismo(i) ricercati Se al microscopio si osservano funghi Liquido cerebrospinale da derivazione, tubo drenaggio, pus Sabouraud agar aria 40-48ore 40ore* Lieviti Funghi *L incubazione può essere protratta fino a 10 giorni; in questi casi le piastre dovrebbero essere lette a 40 ore e poi lasciate in termostato/incubatore fino a 10 giorni. Se si utilizzano giare allora la prima lettura dovrebbe essere a 5 giorni. Alcuni patogeni opportunisti richiederanno incubazione prolungata. I laboratori devono prendere precauzioni per ridurre la disidratazione delle piastre. 4.6 Identificazione Per l identificazione dei microrganismi fare riferimento alle singole SMI Livello minimo di identificazione in laboratorio Anaerobi β-haemolytic streptococci Coagulase-negative staphylococci Tutti gli altri microrganismi Livello "anaerobi" l Livello gruppo di Lancefield Livello "coagulasi-negativi" A livello specie se in coltura pura o clinicamente indicato I microrganismi possono essere successivamente identificati su indicazione clinica od epidemiologica. Può essere opportuno conservare gli stafilococchi coagulasi negativi nel caso che successivamente sia necessario differenziare una reinfezione da una infezione recidivante. Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 14 di 20

15 4.7 Prova di sensibilità agli antimicrobici Fare riferimento alle linee guida della to British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) e/o EUCAST). 4.8 Riferimento per ricerche su focolaio epidemico N/D 4.9 Invio ai Laboratori di Riferimento Per informazioni sulle prove disponibili, tempi di risposta, procedure per il trasporto e altre richieste del laboratorio di riferimento, click here for user manuals and request forms. Microrganismi con resistenze insolite o inattese, o qualora sussista un problema clinico o di laboratorio, o anomalie che richiedano approfondimenti devono essere inviati agli appropriati laboratori di riferimento. Contattare l appropriato laboratorio nazionale di riferimento per informazioni sulle prove disponibili, tempi di consegna, procedure di trasporto ed eventuali altri richieste per invio del campione: Inghilterra e Galles Scozia Irlanda del Nord 5 Procedura di refertazione 5.1 Microscopia Refertare l esame microscopico del LCR (consultare BSOP 27 - Investigation of cerebrospinal fluid), o pus dalla superficie esterna Tempo di refertazione Microscopia I risultati microscopici urgenti devono essere comunicati per telefono od inviati per via elettronica 5.2 Coltura Refertare i microrganismi isolati o Refertare assenza di crescita 5.3 Sensibilità agli antimicrobici Refertare le sensibilità come clinicamente suggerito. Usare in modo prudente gli antimicrobici secondo i protocolli locali e nazionali raccomandati. Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 15 di 20

16 6 Notifica al PHE 33,34 o Equivalente Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare ala Public Health England (PHE) tutti i casi nei quali si identificano gli agenti causali elencati nella Scheda 2 della Direttiva. Le denunce devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica, entro sette giorni. I casi urgenti devono essere notificati il più presto possibile verbalmente: si raccomanda entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito denunciati in forma scritta entro sette giorni. Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la notifica è l ufficio locale della PHE Health Protection Team. Se il caso è già stato notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio diagnostico è ancora richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d infezione imputabili ad agenti causali soggetti a tale disposizione. La denuncia secondo la Direttiva dell Health Protection (Notification) Regulations 2010 non sostituisce l informazione volontaria alla PHE. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala spontaneamente alla PHE gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti eziologici e molte sezioni della PHE hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni urgenti di alcuni tipi d infezione. Queste iniziative devono continuare. Nota: La linea guida dell Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione per Human Immunodeficiency Virus HIV & Sexually Transmitted Infections STIs, Healthcare Associated Infections e HCAIs e Creutzfeldt Jakob disease CJD da includere nel Notification Duties of Registered Medical Practitioners, e non al Notification Duties of Diagnostic Laboratories. Sono vigenti altre disposizioni in Scotland 35,36, Wales 37 and Northern Ireland 38. Traduzione a cura di Roberto Rescaldani, già primario del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori Monza. Collaboratori: Roberto Rossetti, già Primario del Laboratorio di Microbiologia, Ospedale Civile di Pistoia ASL 3 Monica Raggi, Dirigente di primo livello del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori di Monza I testi originali e le traduzioni sono disponibili sul Web APSI - Webmaster Sergio Malandrin, Dirigente di primo livello del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori di Monza Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 16 di 20

17 Appendice: Ricerca su Liquido da Derivazioni Cefalorachidiane Campione clinico Quesito infezione drenaggio Terreni standard Terreni opzionali Se osservati funghi al microscopio Agar cioccolato Agar sangue Agar anerobi esigenti Agar Sabouraud Incubare a C 5-10% CO ore Lettura giornaliera Incubare a C Anaerobiosi 14 giorni lettura 40 ore ed a 5 giorni Incubare a C Aria ore Lettura 40 ore può prolungarsi a 10 giorni Ogni microrganismo Referimento alle ID Anaerobi Lieviti Funghi *Se si utilizza un incubatore/cabina anaerobica. Altrimenti la prima lettura dovrebbe essere eseguita a 5 giorni Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 17 di 20

18 Bibliografia 1. Khan AA, Jabbar A, Banerjee A, Hinchley G. Cerebrospinal shunt malfunction: recognition and emergency management. Br J Hosp Med (Lond) 2007;68: Gardner P, Leipzig T, Phillips P. Infections of central nervous system shunts. Med Clin North Am 1985;69: Mayhall CG, Archer NH, Lamb VA, Spadora AC, Baggett JW, Ward JD, et al. Ventriculostomy-related infections. A prospective epidemiologic study. N Engl J Med 1984;310: Sampedro MF, Patel R. Infections associated with long-term prosthetic devices. Infect Dis Clin North Am 2007;21: , x. 5. Setz U, Frank U, Anding K, Garbe A, Daschner FD. Shunt nephritis associated with Propionibacterium acnes. Infection 1994;22: Garbarini-Maywood C, Mulligan ME. Ventriculoperitoneal shunt infection due to anaerobic and facultative bacteria: case report. Clin Infect Dis 1995;20 Suppl 2:S240-S Sanchez-Portocarrero J, Martin-Rabadan P, Saldana CJ, Perez-Cecilia E. Candida cerebrospinal fluid shunt infection. Report of two new cases and review of the literature. Diagn Microbiol Infect Dis 1994;20: Chiou CC, Wong TT, Lin HH, Hwang B, Tang RB, Wu KG, et al. Fungal infection of ventriculoperitoneal shunts in children. Clin Infect Dis 1994;19: Bayston R, Ashraf W, Barker-Davies R, Tucker E, Clement R, Clayton J, et al. Biofilm formation by Propionibacterium acnes on biomaterials in vitro and in vivo: impact on diagnosis and treatment. J Biomed Mater Res A 2007;81: Fux CA, Quigley M, Worel AM, Post C, Zimmerli S, Ehrlich G, et al. Biofilm-related infections of cerebrospinal fluid shunts. Clin Microbiol Infect 2006;12: Stevens NT, Greene CM, O'Gara JP, Bayston R, Sattar MT, Farrell M, et al. Ventriculoperitoneal shuntrelated infections caused by Staphylococcus epidermidis: pathogenesis and implications for treatment. Br J Neurosurg 2012;26: European Parliament. UK Standards for Microbiology Investigations (SMIs) use the term "CE marked leak proof container" to describe containers bearing the CE marking used for the collection and transport of clinical specimens. The requirements for specimen containers are given in the EU in vitro Diagnostic Medical Devices Directive (98/79/EC Annex 1 B 2.1) which states: "The design must allow easy handling and, where necessary, reduce as far as possible contamination of, and leakage from, the device during use and, in the case of specimen receptacles, the risk of contamination of the specimen. The manufacturing processes must be appropriate for these purposes". 13. Official Journal of the European Communities. Directive 98/79/EC of the European Parliament and of the Council of 27 October 1998 on in vitro diagnostic medical devices p Health and Safety Executive. Safe use of pneumatic air tube transport systems for pathology specimens. 9/ Department for transport. Transport of Infectious Substances, 2011 Revision World Health Organization. Guidance on regulations for the Transport of Infectious Substances Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 18 di 20

19 17. Home Office. Anti-terrorism, Crime and Security Act (as amended). 18. Advisory Committee on Dangerous Pathogens. The Approved List of Biological Agents. Health and Safety Executive p Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Infections at work: Controlling the risks. Her Majesty's Stationery Office Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Biological agents: Managing the risks in laboratories and healthcare premises. Health and Safety Executive Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Biological Agents: Managing the Risks in Laboratories and Healthcare Premises. Appendix 1.2 Transport of Infectious Substances - Revision. Health and Safety Executive Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Safe Work Practices in Human and Animal Medical Diagnostic Laboratories. MMWR Surveill Summ 2012;61: Health and Safety Executive. Control of Substances Hazardous to Health Regulations. The Control of Substances Hazardous to Health Regulations th ed. HSE Books; Health and Safety Executive. Five Steps to Risk Assessment: A Step by Step Guide to a Safer and Healthier Workplace. HSE Books Health and Safety Executive. A Guide to Risk Assessment Requirements: Common Provisions in Health and Safety Law. HSE Books Health Services Advisory Committee. Safe Working and the Prevention of Infection in Clinical Laboratories and Similar Facilities. HSE Books British Standards Institution (BSI). BS EN Biotechnology - performance criteria for microbiological safety cabinets British Standards Institution (BSI). BS 5726: Microbiological safety cabinets. Information to be supplied by the purchaser and to the vendor and to the installer, and siting and use of cabinets. Recommendations and guidance p Allen BW. Survival of tubercle bacilli in heat-fixed sputum smears. J Clin Pathol 1981;34: Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Thomson RB, Jr., et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis 2013;57:e22-e Bayston R. Diagnosis of shunt infection: Laboratory Procedures. In: Bayston R, editor. Hydrocephalus Shunt Infections. London: Chapman and Hall; p Arnell K, Cesarini K, Lagerqvist-Widh A, Wester T, Sjolin J. Cerebrospinal fluid shunt infections in children over a 13-year period: anaerobic cultures and comparison of clinical signs of infection with Propionibacterium acnes and with other bacteria. J Neurosurg Pediatr 2008;1: Public Health England. Laboratory Reporting to Public Health England: A Guide for Diagnostic Laboratories p Department of Health. Health Protection Legislation (England) Guidance p Scottish Government. Public Health (Scotland) Act (as amended). Batteriologia B 22 Emissione no: 6 Data emissione: Pagina: 19 di 20

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