Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno Unito

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1 Protezione e miglioramento della salute pubblica nazionale Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno Unito Sierologia Virus Epstein - Barr Emesso da Standard Unit, Microbiology Services, PHE Virologia V 26 Emissione no: 5 Data di emissione: Pagina: 1 di 13 Crown copyright 2015

2 Ringraziamenti Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici. Per ulteriori informazioni contattare: Standards Unit Microbiology Services Public Health England 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ standards@phe.gov.uk Website: Numero di accesso alle pubblicazioni PHE Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la collaborazione di: loghi sono aggiornati al momento della pubblicazione Virologia I V 26 I Emissione no: 5 Data emissione: Pagina: 2 di 13

3 Contenuti RINGRAZIAMENTI... 2 TABELLA MODIFICHE... 4 RICERCHE MICROBIOLOGICHE STANDARD DEL REGNO UNITO: SCOPO E OBIETTIVO... 5 SCOPO... 8 DIAGNOSI DI LABORATORIO DI INFEZIONE ACUTA EBV... 9 PROFILI SIEROLOGICI COMUNI E SUGGERIMENTI PER COMMENTI DEL REFERTO NOTIFICA ALLA PHE O EQUIVALENTE BIBLIOGRAFIA NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for Microbiology Investigations. L accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio Informazioni più dettagliate sull accreditamento possono essere consultate: Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : Virologia I V 26 I Emissione no: 5 Data emissione: Pagina: 3 di 13

4 Tabella delle Modifiche Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il sistema locale di gestione della qualità. Modifica No/Data. 7/ Emissione eliminata. no 4.1 Emissione inserita no. 5 Sezione(i) interessate Intero documento Pagina 2. Tipo di campione Scopo Modifica. Collegamenti ipertestuali aggiornati al gov.uk. Loghi aggiornati aggiunti. Sezione aggiunta. Sezione aggiunta. Definizioni Sezione aggiunta. Diagramma di flusso per Aggiornato per chiarezza. Note a piè pagina Aggiornata per chiarezza. Profili sierologici comuni e suggerimenti per commenti al referto Bibliografia Aggiornati e riformattati per separare i commenti interpretativi dalle note inerenti le considerazioni. Riveduta e aggiornata. Virologia I V 26 I Emissione no: 5 Data emissione: Pagina: 4 di 13

5 Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito # : Scopo e Obiettivo Utilizzatori delle SMI Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive. Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di tests appropriati. Le SMI forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la salute (sia clinica che pubblica) per la propria popolazione. Informazioni di base per le SMI Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati). Gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione della prova. La Standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di garantire in tutto il Regno Unito strategie d indagine equivalenti nei diversi laboratori ed è una condizione essenziale per interventi nel campo della sanità pubblica, della sorveglianza, e per le attività di ricerca e di sviluppo. Collaborazione paritaria La preparazione e stesura delle SMI è effettuata mediante collaborazione paritaria fra PHE, NHS, Royal College of Pathologists e le organizzazioni professionali. L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sitohttps:// L'inclusione del logo di una organizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del comitato direttivo e dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei rappresentanti possono non essere rigorosamente conformi a quelle dei membri delle organizzazioni a cui appartengono né a quelle delle loro organizzazioni. I rappresentanti prescelti rappresentano uno strumento bidirezionale per la consultazione e dialogo. Le opinioni espresse sono ricercate con un processo di consultazione. Le SMI sono sviluppate, revisionate ed aggiornate con un ampio processo di consultazione. # Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica. Virologia I V 26 I Emissione no: 5 Data emissione: Pagina: 5 di 13

6 Assicurazione di qualità Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ha accreditato la procedura utilizzata dai Gruppi di Lavoro per produrre le SMI L accreditamento è applicabile a tutte le linee guida prodotte dall Ottobre del La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008. Le SMI rappresentano una procedura standard di buona qualità pratica alla quale si devono attenere per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e non rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più alto livello di complesse indagini di laboratorio disponibili nel Regno Unito. Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti dell accreditamento con la promozione di procedure d elevata qualità che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo. Le prestazioni della SMI dipendono dal personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e risultati idonei allo scopo. I laboratori devono partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del controllo di qualità interno. Coinvolgimento del paziente e della comunità Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento dei pazienti e dell opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari, ricercatori e organizzazioni di volontariato la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a soddisfare le esigenze dell'utente. L opportunità di partecipazione per contribuire alla consultazione è estesa al pubblico con l accesso libero al nostro sito web Informazione della gestione e dei dati sensibili La PHE è un organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza. Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza Gruppi di Lavoro SMI sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace con gli appartenenti al pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti. Dichiarazione legale Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, PHE e ogni altra organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente, escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche. Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel corso della prossima revisione. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell ente accreditato NICE. I diritti d autore delle SMI sono della Crown e questi dovrebbero essere riconosciuti quando appropriato. Virologia I V 26 I Emissione no: 5 Data emissione: Pagina: 6 di 13

7 Citazione suggerita per questo documento Public Health England. (2015). Epstein-Barr Virus Serology. UK Standards for Microbiology Investigations. V 26 Emissione 5. Virologia I V 26 I Emissione no: 5 Data emissione: Pagina: 7 di 13

8 Scopo Tipo di campione Siero, plasma Scopo Questo algoritmo considera l'interpretazione dei comuni profili sierologici del virus di Epstein-Barr (EBV) derivanti dalla ricerca di infezione acuta da EBV e non quelli derivanti dalla ricerca di malessere o linfoadenopatia persistente. Anche se la sierologia EBV-specifica è preferibile, i test appropriati degli anticorpi eterofili eseguiti correttamente (ad esempio Paul-Bunnell, Monospot) rimangono accettabili in appropriate circostanze cliniche, come descritto di seguito. Il test di avidità EBV IgG può essere utile per differenziarle infezioni acute da quelle pregresse 1,2. Per ulteriori informazioni relative a manifestazioni cliniche e diagnosi differenziale fare riferimento a G 7 Investigation of red rash e G 2 Microbiological investigation of patients with acute lymphadenopathy and fever. Per informazioni riguardanti le buone pratiche di laboratorio nei test sierologici, fare riferimento a Q 7 - Good laboratory practice when undertaking serology assays for infectious diseases Questa SMI dovrebbe essere usata con le altre SMI. Definizioni Per tutti i test con antigene, anticorpo e NAAT si applicano le seguenti definizioni. Reattivo - risultato interno preliminare positivo in attesa di conferma. Non reattivo - risultato interno preliminare negativo. Rilevato - Refertazione di risultato reattivo confermato. Non rilevato - Refertazione di risultato non reattivo. Virologia I V 26 I Emissione no: 5 Data emissione: Pagina: 8 di 13

9 Profili Sierologici di infezione acuta da EBV EBV-sierologia specifica a-f Prova anticorpo eterofilo a,b EBV VCA IgM e EBV VCA IgG EBNA IgG Negativo o Non-specifico Positivo h IgG & IgM Negative Qualsiasi test Reattivo Negativo Reattivo g EBNA IgG Se non eseguite in precedenza REFERTO: Non evidenza di infezione da EBV in ogni tempo REFERTO: Interpretare secondo la tabella dei profili dei risultati e commenti EBV VCA IgM e EBV VCA IgG se non eseguite in precedenza REFRTO: Non evidenza di infezione recente da EBV REFERTO: Anticorpo eterofilo non rilevato REFERTO Anticorpo eterofilo rilevato, compatibile con infezione recente acuta da EBV Virologia I V 26 I Emissione no: 5 Data emissione: Pagina: 9 di 13

10 Note a piè pagina a) Alcuni laboratori ritengono opportuno non eseguire prove sierologiche di routine in pazienti oltre una determinata età in quanto il valore predittivo di qualsivoglia gruppo di test risulterebbe scarso per la diagnosi di infezione acuta. b) Sebbene sia da preferire la sierologia EBV specifica, correttamente eseguita, le prove per anticorpi esterofili (Paul Bunnell, Monospot) rimangono accettabili in appropriate condizioni cliniche. Le prove per anticorpi eterofili non sono appropriate nei bambini e nei pazienti immunodepressi dovute a elevate percentuali di falsi negativi. Risultati falsi positivi sono infrequenti, ma sono stati segnalati nella malattia reumatoide, SLE, leucemia, linfoma,, infezioni comprendenti malaria, HIV, CMV, rosolia, epatite virale e taluremia, e dopo somministrazione globuline anti-timociti. c) Nella comune pratica sono usati due differenti approcci di screening; sono considerati validi: sia la ricerca iniziale degli anti-ebna-1 o il test iniziale delle VCA (IgG ed IgM), se seguite da appropriati algoritmi e da particolare attenzione nell interpretazione dei risultati. Gli anti-ebna-1 di solito compaiono dopo 3-4 settimane dall'esordio della malattia e sono presenti nel 95% o più di individui; ma possono non essere presenti nei pazienti immunocompromessi o con infezioni croniche da EBV 7. Alcuni laboratori utilizzano anticorpi contro l'antigene precoce (frequente) come test addizionale per la diagnosi di infezione acuta 7 d) La EBV DNA PCR deve essere usata per identificare l EBV primaria o riattivata nei pazienti immunocompromessi e a rischio di malattie gravi perché in questi soggetti i test sierologici possono essere inaffidabili. e) EBV DNA PCR su sangue intero (EDTA) o plasma, può essere utile come test di conferma ove i risultati dei test degli anticorpi non sono definitivi. f) f) test di avidità EBV IgG può essere utile per distinguere fra infezione acuta e pregressa 1,2. g) Interpretare con cautela, perché in un numero ridotto di casi EBNA IgG può essere rilevato precocemente - dal test di immunofluorescenza fin da dieci giorni dopo l'insorgenza della malattia nel <5% dei casi 8. h) Se i parametri ematologici sono indicativi di infezione acuta da EBV considerare confermata l infezione. Se i parametri ematologici non sono coerenti con l infezione acuta da EBV o non sono disponibili, considerare non confermata l infezione e valutare l esecuzione dei test sierologici di conferma specifici per EBV. Virologia I V 26 I Emissione no: 5 Data emissione: Pagina: 10 di 13

11 Profili sierologici frequenti per EBV e suggerimenti per commenti del referto Sierologia Virus Epstein-Baar Sono disponibili altre combinazioni di risultati che non sono stati presentati, ma qualora si verifichino, richiedono commenti individuali basati sul profilo e ambito clinico, con i risultati di un altro campione. VCA IgM VCA IgG EBNA IgG Commento interpretativo Note 1 Negative Negative Negative. Non evidenza sierologica d infezione in periodi precedenti. Ripetere la prova se l esordio della malattia è recente. Considerare accertamento per HIV 9. 2 Negative Positive Positive Compatibile con infezione pregressa da EBV. Se a rischio, considerare il test per HIV 9 3 Positive Positive Negative Compatibile con infezione acuta recente da EBV. Considerare la possibilità di anti-ebna-1 falso negativo nella refertazione. 4 Positive Negative Negative Compatibile ma non diagnostico di infezione acuta recente da EBV. Ripetere per conferma entro 4-6 settimane. Il risultato delle IgM potrebbe essere falso, ripetere per chiarire. In questa situazione EBV DNA PCR potrebbe essere utile. 5 Negative Positive Negative 6 Positive Positive Positive Il profilo sierologico di EBV potrebbe riflettere una lontana infezione pregressa, comunque non può essere esclusa un infezione recente. Ripetere entro 4-6 settimane se si sospetta infezione recente da EBV. Evidenza di infezione da EBV in qualche momento, ma questo profilo è difficile da interpretare. Anche se la reattività IgM può essere falsa, non si possono escludere una tarda infezione primaria o una recente riattivazione di EBV. Considerare EBV PCR e test per anticorpo eterofilo 5,7. Alcuni laboratori possono essere in grado di stabilire una soglia per IgM, al di sotto della quale la maggior parte dei risultati sono falsi, e possono essere segnalati come tali, se EBV VCA IgG e anti-ebna-1 IgG sono positive. Infezioni acute indipendenti possono provocare l'attivazione policlonale non specifica di cellule di memoria e il rilascio di VCA IgM. Considerare test per CMV IgM, Parvovirus IgM, HAV IgM e HIV 5,7. Possono essere utili EBV PCR e anticorpi eterofili Rivedere alla luce dei dettagli clinici, dei valori numerici dei risultati delle prove e considerare di ripetere per chiarire. Virologia I V 26 I Emissione no: 5 Data emissione: Pagina: 11 di 13

12 Notifica alla PHE 10,11 o Equivalente 12,15 Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare alla Public Health England (PHE) tutti i casi nei quali s identificano gli agenti causali elencati nella Scheda 2 della Direttiva. Le denunce devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica, entro sette giorni. I casi urgenti devono essere notificati il più presto possibile verbalmente: si raccomanda entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito denunciati in forma scritta entro sette giorni. Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la notifica è l ufficio locale della PHE. Se il caso è già stato notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio diagnostico è ancora richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d infezione imputabili ad agenti causali soggetti a tale disposizione. La denuncia secondo la Direttiva dell Health Protection (Notification) Regulations 2010 non sostituisce l informazione volontaria alla PHE. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala spontaneamente al PHE gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti eziologici e molte sezioni della PHE hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni urgenti di alcuni tipi d infezione. Queste iniziative devono continuare. Nota: La linea guida dell Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione per Human Immunodeficiency Virus HIV & Sexually Transmitted Infections (STIs), Healthcare Associated Infections e HCAIs e Creutzfeldt Jakob disease CJD da includere nel Notification Duties of Registered Medical Practitioners, e non al Notification Duties of Diagnostic Laboratories. Esistono accordi diversi in Scotland 12,13, Wales 14 e Northern Ireland 15. Virologia I V 26 I Emissione no: 5 Data emissione: Pagina: 12 di 13

13 Bibliografia 1. Nystad TW, Myrmel H. Prevalence of primary versus reactivated Epstein-Barr virus infection in patients with VCA IgG-, VCA IgM- and EBNA-1-antibodies and suspected infectious mononucleosis. J Clin Virol 2007;38: Robertson P, Beynon S, Whybin R, Brennan C, Vollmer-Conna U, Hickie I, et al. Measurement of EBV- IgG anti-vca avidity aids the early and reliable diagnosis of primary EBV infection. J Med Virol 2003;70: Berger C, Day P, Meier G, Zingg W, Bossart W, Nadal D. Dynamics of Epstein Barr virus DNA levels in serum during EBV associated disease. J Med Virol 2001;64: Leung E, Shenton BK, Jackson G, Gould FK, Yap C, Talbot D. Use of real time PCR to measure Epstein Barr virus genomes in whole blood. J Immunol Methods 2002;270: De Paschale M, Agrappi C, Manco MT, Mirri P, Vigano EF, Clerici P. Seroepidemiology of EBV and interpretation of the "isolated VCA IgG" pattern. J Med Virol 2009;81: Odumade OA, Hogquist KA, Balfour HH, Jr. Progress and problems in understanding and managing primary Epstein-Barr virus infections. Clin Microbiol Rev 2011;24: De Paschale M, Clerici P. Serological diagnosis of Epstein-Barr virus infection: Problems and solutions. World J Virol 2012;1: Henle G, Henle W, Horwitz CA. Antibodies to Epstein-Barr virus-associated nuclear antigen in infectious mononucleosis. J Infect Dis 1974;130: British HIV Association. UK National Guidelines on HIV Testing Public Health England. Laboratory Reporting to Public Health England: A Guide for Diagnostic Laboratories p Department of Health. Health Protection Legislation (England) Guidance p Scottish Government. Public Health (Scotland) Act (as amended). 13. Scottish Government. Public Health etc. (Scotland) Act Implementation of Part 2: Notifiable Diseases, Organisms and Health Risk States The Welsh Assembly Government. Health Protection Legislation (Wales) Guidance Home Office. Public Health Act (Northern Ireland) 1967 Chapter (as amended). Virologia I V 26 I Emissione no: 5 Data emissione: Pagina: 13 di 13