CASO CLINICO DI GENNAIO 2018 Autori: Edoardo Monaco (Faculty Ginocchio), Mattia Fabbri (Faculty Innovazione, Tecnologia, Comunicazione)

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1 CASO CLINICO DI GENNAIO 2018 Autori: Edoardo Monaco (Faculty Ginocchio), Mattia Fabbri (Faculty Innovazione, Tecnologia, Comunicazione) INTRODUZIONE Nonostante il ruolo del Legamento AnteroLaterale (ALL) nella genesi dell instabilità rotatoria anterolaterale del ginocchio sia stato dimostrato da recenti studi biomeccanici, l esatto ruolo di questa struttura nei confronti del Pivot-Shift rimane controverso. L utilizzo di modelli cadaverici con lesioni create artificialmente, in effetti, non è l esatta rappresentazione dello scenario clinico presente in-vivo. L obiettivo di questo case-report è quindi quello di offrire evidenze cliniche sull importanza delle strutture anterolaterali del ginocchio nell instabilità rotatoria anterolaterale, come dimostrato dal segno del Pivot-Shift. CASE REPORT Una giocatrice di pallavolo di 17 anni è giunta alla nostra osservazione per un trauma distorsivo del ginocchio sinistro ricadendo da un salto. La paziente aveva avvertito un crack con immediata comparsa di tumefazione ed impotenza funzionale. All esame obiettivo il ginocchio appariva tumefatto, articolarità limitata a 0-80 ed il Lachman test risultava positivo (grado 2). La radiografia del ginocchio nelle 2 proiezioni eseguita in pronto soccorso non evidenziava lesioni ossee. Veniva successivamente eseguita un Risonanza Magnetica (RM) da 1.5-T che confermava la diagnosi di lesione del legamento crociato anteriore (LCA) associata a bone bruise a livello del condilo femorale laterale. Nonostante il radiologo non riportasse lesioni dell ALL e della capsula anterolaterale, valutando le immagini di risonanza era stato possibile identificare anormalità a livello dell ALL, in accordo con le recenti acquisizioni nella conoscenza dell imaging del complesso anterolaterale del ginocchio (Fig.1A). Dopo 5 giorni dall infortunio, la paziente veniva sottoposta a ricostruzione artroscopica del LCA con tendini gracile e semitendinoso. L esame obiettivo in narcosi rivelava un range of motion (ROM) completo, un Lachman test positivo ed un Pivot-shift di grado 2. I Varo-Valgo tests risultavano negativi a 0 e 30. In considerazione della positività del Pivot-shift associata ad anormalità dell ALL rilevate alla RM, il compartimento laterale del ginocchio veniva approcciato con una incisione curvilinea a mazza d hockey. Giunti sul piano della fascia lata, questa non mostrava alterazioni macroscopiche (Fig.1B). Incidendo la fascia lata, in linea con le sue fibre, si dava esito alla fuoriuscita di liquido sinoviale moderatamente ematico attraverso una breccia di circa 1 cm a livello del complesso anterolaterale (Fig. 1C).

2 La lesione del complesso anterolaterale veniva quindi riparata con 3 punti staccati con filo riassorbibile (No 2 Vicryl; Ethicon) con il ginocchio a 90 di flessione e rotazione neutra (Fig. 1D). A questo punto, prima della riparazione del LCA, veniva ripetuto l esame obiettivo che mostrava la presenza di un Lachman test positivo ma la completa scomparsa del Pivot-Shift, in contrasto con quanto rilevato prima della riparazione del complesso anterolaterale. Si procedeva quindi in artroscopia che mostrava una lesione completa a scoppio del LCA ed integre le restanti strutture. Dopo la preparazione del tunnel femorale con tecnica out-in e del tunnel tibiale, il neo-legamento pro-lca veniva trasposto e fissato con TightRope RT a livello femorale e vite ad interferenza a livello tibiale. Nel post-operatorio veniva applicato un tutore bloccato in estensione per 2 settimane con concessione del carico come tollerato. Dalla seconda giornata post-operatoria venivano eseguiti esercizi isometrici per il recupero muscolare quadricipitale ed a 2 settimane, dopo la rimozione del tutore, veniva incoraggiato il recupero attivo del ROM. A 3 mesi post-operatori si concedeva la corsa, con ritorno progressivo all allenamento sportspecifico tra i 4 ed i 6 mesi post-operatori. All ultimo follow-up ad 1 anno dall intervento, la paziente presentava un Lachman ed un Pivot-Shift test negativi, rientrando nel grado A secondo la scheda di valutazione IKDC. La Tegner-Lysholm knee score era 100 con uno score alla KOOS di La differenza side-toside valutata con artrometro KT-1000 era di 2 mm. La paziente era ritornata a praticare sport (pallavolo) allo stesso livello pre-infortunio. DISCUSSIONE Questo case report sembra dimostrare 2 importanti aspetti. Il primo è che la riparazione diretta di una lesione del complesso anterolaterale ha un effetto significativo sulla rotazione durante il Pivot-Shift, comportandone addirittura la scomparsa prima della ricostruzione centrale. Il secondo aspetto è che nessuna lesione delle strutture anterolaterali era stata identificata dal radiologo osservando la RM preoperatoria, nonostante noi fossimo stati in grado di identificare chiare anormalità dell ALL osservando le stesse sequenze. Il ruolo delle strutture anterolaterali è stato recentemente dimostrato da diversi studi biomeccanici che hanno investigato su cadavere l effetto di una lesione dell ALL combinata ad una lesione del LCA 1-4. Diversi autori sono giunti quindi alla conclusione che l ALL sia un importante stabilizzatore rotazionale del ginocchio, in particolare durante un Pivot-Shift simulato, e che una sua lesione sia quindi correlata con la comparsa del fenomeno del Pivot- Shift. La presenza quindi di un Pivot-Shift esplosivo in vivo potrebbe indicare una misconosciuta lesione delle strutture anterolaterali del ginocchio 5. I risultati di questi lavori sembrano essere in accordo con quelli osservati in questo case report, ovvero che l ALL giochi un ruolo importante nel fenomeno del Pivot-shift, come dimostrato dalla sua scomparsa dopo riparazione diretta di una lesione anterolaterale prima della ricostruzione del LCA.

3 Ovviamente, trattandosi di un solo caso, dobbiamo essere cauti nel giudicare questi risultati non potendo sapere se lo stesso effetto della riparazione possa ottenersi in tutte le ginocchia con lesione del LCA e Pivot-Shift di grado 2. Inoltre, nonostante i citati studi biomeccanici sembrino giungere alle medesime conclusioni, una lesione creata artificialmente su cadavere è ben differente dallo scenario clinico che ci troviamo ad affrontare in vivo. Altro importante aspetto di questo report, come già menzionato, riguarda la mancata identificazione della lesione anterolaterale da parte del radiologo sulla RM preoperatoria. Questo risultato tuttavia non appare sorprendente considerando la disparità che esiste in letteratura tra l identificazione chirurgica di suddetta lesione e l identificazione della stessa tramite imaging. In particolare, in un recente lavoro in vivo, Ferretti et Al. 6 hanno riportato una prevalenza del 90% di lesioni del complesso anterolaterale associate a lesione acuta del LCA in 60 pazienti consecutivi operati in acuto (entro 7 giorni dall infortunio) di ricostruzione del LCA. Gli stessi Autori riportano come un 21% di queste lesioni fossero di tipo III, ovvero coinvolgenti l ALL. Risultati che, per quanto sorprendenti, appaiono in linea con quelli della letteratura 7-8. Al contrario Helito et Al., 9 in uno studio condotto con utilizzo di RM, sono stati in grado di identificare una lesione del ALL in solo il 32.6% di pazienti con rottura acuta del LCA, con un 54.4% di pazienti senza anormalità del ALL ed un 12.8% in cui questa struttura non era adeguatamente visualizzabile. Inoltre l impossibilità di identificare l ALL adeguatamente era doppia in pazienti sottoposti ad RM con 1.5-T in confronto a quelli sottoposti ad RM con 3-T. Tutto questo sembra suggerire che le attuali modalità di imaging potrebbero non essere abbastanza sensibili nell identificare lesioni del ALL e che probabilmente sia i radiologi che i chirurghi non hanno ancora sufficiente familiarità con questo tipo di lesioni. Inoltre, come sembra emergere anche da questo case report, una RM apparentemente normale non dovrebbe precludere la possibilità di una compromissione delle strutture anterolaterali del ginocchio. CONCLUSIONE Nella paziente descritta in questo report clinico, una lesione del ALL è stata una causa determinante nella genesi del Pivot-Shift. Questo concetto è stato già espresso in diversi lavori biomeccanici, i quali hanno dimostrato come l ALL contribuisca alla accelerazione, ai gradi di rotazione interna del ginocchio ed all entità del Pivot-Shift. Tuttavia, questo è il primo report in cui viene descritto come la riparazione di una lesione del ALL sia in grado di abolire in vivo il Pivot-Shift. Questo report vuole inoltre sottolineare come una RM apparentemente normale non debba precludere la possibilità di una lesione delle strutture anterolaterali del ginocchio.

4 Bibliografia 1. Bonanzinga T, Signorelli C, Grassi A, et al. Kinematics of ACL and anterolateral ligament, part I: combined lesion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(4): Rasmussen MT, Nitri M, Williams BT, et al. An in vitro robotic assessment of the anterolateral ligament, part 1: secondary role of the anterolateral ligament in the setting of an anterior cruciate ligament injury. Am J Sports Med. 2016;44: Sonnery-Cottet B, Lutz C, Daggett M, et al. The involvement of the anterolateral ligament in rotational control of the knee. Am J Sports Med. 2016;44: Spencer L, Burkhart TA, Tran MN, et al. Biomechanical analysis of simulated clinical testing and reconstruction of the anterolateral ligament of the knee. Am J Sports Med. 2015;43: Monaco E, Sonnery-Cottet B, Daggett M, Saithna A, Helito CP, Ferretti A. Elimination of the Pivot-Shift Sign After Repair of an Occult Anterolateral Ligament Injury in an ACL-Deficient Knee. Orthop J Sports Med Sep 18;5(9): doi: / Ferretti A, Monaco E, Fabbri M, Maestri B, De Carli A. Prevalence and classification of injuries of anterolateral complex in acute anterior cruciate ligament tears. Arthroscopy. 2017;33: Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A. Classification of knee ligament instabilities, part II: the lateral compartment. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(2): Terry GC, Norwood LA, Hughston JC, Caldwell KM. How iliotibial tract injuries of the knee combine with acute anterior cruciate ligament tears to influence abnormal anterior tibial displacement. Am J Sports Med. 1993;21(1): Helito CP, Helito PV, Costa HP, Demange MK, Bordalo-Rodrigues M. Assessment of the anterolateral ligament of the knee by magnetic resonance imaging in acute injuries of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy. 2017;33:

5 Fig.1 Immagini di RM ed intra-operatorie del ginocchio sinistro della paziente. (A) Immagine Coronale di RM (densità protonica con soppressione del grasso) che mostra la lesion del ALL e della capsula anterolaterale (freccia). (B-D) Immagini intraoperatorie dello stesso ginocchio. (B) Fascia Lata intatta (asterisco). (C) Lesione della capsula anterolaletale al di sotto della Fascia Lata incisa (asterisco). (D) Riparazione della lesione anterolaterale.