LEGAMENTOPLASTICHE AUTOLOGHE NELLE LESIONI INVETERATE DEI LEGAMENTI CROCIATI: TECNICHE A CONFRONTO

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1 LEGAMENTOPLASTICHE AUTOLOGHE NELLE LESIONI INVETERATE DEI LEGAMENTI CROCIATI: TECNICHE A CONFRONTO DR. BOMBARA*, DR. GITTO*, DOTT. TRIPODO*, PROF. G. SANTORO*, DOTT. GIORGIANNI** * Istituto F. Scalabrino - Iomi Messina ** Policl. Univ. Messina RIASSUNTO In questo studio gli autori hanno effettuato una valutazione retrospettiva a carattere statistico sul tipo di trapianto utilizzato nelle ricostruzioni del LCA e del LCP in un periodo compreso tra il 1993 ed il La casistica comprende 627 casi clinici suddivisi per sesso, età, tipo di lesione e presenza di lesioni associate. Le tecniche chirurgiche comprendono l utilizzo di: tendine rotuleo, semitendinoso e gracile quadruplicati e tendine quadricipitale, analizzando per ciascun tipo di trapianto le caratteristiche del trapianto e le peculiarità biomeccaniche. Sono state altresì descritte le varie tecniche chirurgiche ed i relativi vantaggi e svantaggi ad esse associati, con una breve disamina sulle relative complicanze generiche e specifiche. INTRODUZIONE Premesso che le lesioni menisco-capsulo-ligamentose del ginocchio rappresentano dal 18% al 26% di tutte quelle a carico degli arti inferiori. (Cerulli 1996), e che la rottura del LCA costituisce circa la metà di tutte le lesioni traumatiche nei calciatori (Aglietti 1996), nell ambito delle diverse tecniche delle legamentoplastica autologhe sostitutive, per molti anni il tendine rotuleo è stato considerato il golden standard nella ricostruzione del LCA e del LCP. Nell ultimo decennio l utilizzo del StGr ha subito un notevole incremento basato sulla necessità di ridurre alcune complicanze classicamente descritte con la ricostruzione con tendine rotuleo. Sono stati pubblicati numerosi lavori di comparazione fra le due tecniche chirurgiche, che hanno documentato una sovrapponibilità dei risultati. Recentemente è stata descritta la tecnica di ricostruzione del LCA e del LCP con il tendine quadricipitale e quelle di ricostruzione del LCA con doppio fascio e tragitto duplice. Stimolati dall interesse della problematica, abbiamo ritenuto meritevole di esposizione l esperienza della scuola sul confronto fra le varie metodiche chirurgiche, utilizzando parametri quanto più omogenei possibile in riferimento alle indicazioni, alle schede di valutazione ed alle tecniche operatorie. 24

2 MATERIALI E METODI La scheda IKDC definisce il calcio come attività di primo livello in una scala di quattro livelli che in ordine decrescente indica il rischio di subire lesioni capsulo ligamentose del ginocchio. In uno studio su 180 pazienti affetti da lesione del LCA in un periodo di cinque mesi nel 1999, è stato osservato che l 80% delle lesioni avevano interessato il sesso maschile con la seguente distribuzione: calcio 50,1% sci 12,9% ed in ordine decrescente dal calcio a 5 negli altri sport. Le caratteristiche biomeccaniche da noi prese in considerazione sono state resistenza e area di sezione per quanto attiene ai legamenti nativi, mentre per le tecniche ricostruttive con i tendini della zampa d oca sono stati presi in considerazione carico di rottura e rigidità. Con riferimento alla diversa tipologia del materiale sostitutivo, le stesse caratteristiche in base alle osservazioni di Noyes e Wso hanno espresso i seguenti valori: LCP: resistenza 3300N-4500N; area di sezione 46 mm quadrati circa. LCA: resistenza N (Noyes); N (Woo); area di sezione 31,2 mm quadrati. Per quanto attiene ai tendini utilizzati per la ricostruzione del LCA e del LCP elenchiamo di seguito le relative caratteristiche: T. Rotuleo: carico di rottura N; rigidità N/mm. STGR: carico di rottura N; rigidità N/mm. T. Quadricipitale: carico di rottura N; rigidità N/mm. Per quanto attiene alle tecniche chirurgiche, abbiamo utilizzato: - la tecnica half tunnel con singolo fascio e fissaggio con viti ad interferenza per il tendine rotuleo, - la tecnica a singolo fascio con stgr quadruplicati e fissaggio con pins trans-femorali e cambra più vite ad interferenza distale, - la tecnica half tunnel con singola pasticca ossea per il tendine quadricipitale con fissaggio con viti ad interferenza prossimale e distale, - la tecnica trans-tibiale a singolo fascio con tendine rotuleo e fissaggio con viti ad interferenza per la ricostruzione del LCP. 25

3 CASISTICA E RISULTATI Dal 1 Gennaio 1993 al 31 Dicembre 2005 abbiamo operato 627 pazienti di età compresa fra i 17 ed i 44 anni secondo l istogramma illustrativo della tabella I Tabella I La casistica relativa alle indicazioni secondo la tipologia delle lesioni è riportata nella tabella II, e quella delle tecniche adoperate nella tabella III. Tabella II Tabella III Confrontando le varie tecniche adoperate abbiamo potuto evidenziare i vantaggi e gli svantaggi di ognuna di esse con le correlate complicanze, esposte in sintesi nelle tabelle IV-VII. 26

4 VANTAGGI TQ SMTG T. Rotuleo - Maggiore area di sezione - Piccola incisione cutanea - Più rapida osteointegrazione del trapianto - Riduzione dolore anteriore - Minore morbilità nella sede - Alta resistenza al fissaggio del prelievo iniziale - Minori alterazioni dell app.to - Incisione cutanea in zona - Caratteristiche meccaniche estensore rispetto al T.R. non sottoposta a movimento iniziali non dipendenti dal tensionamento - Riduzione delle lesioni nervose - Non alterazioni - Scarsa incidenza e delle complicanze associate apparato estensore dell allargamento al prelievo del tunnel tibiale -Possibilità di effettuare un buon prelievo data l abbondanza di tessuto disponibile - Tempi riabilitativi più brevi Tabella IV SVANTAGGI TQ SMTG T. Rotuleo - Disponibilità di una sola - Limitazione del 10% della - Alta morbilità nella zona pasticca ossea rispetto al T.R. forza di intrarotazione del prelievo - Riduzione della risposta - Tempo chirurgico - Aumento dei rischi quadricipitale nella prima più lungo di complicanze fase riabilitativa nella zona di prelievo - Cosmesi - Necessità di maggior tempo di integrazione - Necessità di maggior learnig curve Tabella V 27

5 COMPLICANZE TQ SMTG T. Rotuleo - Possibili fratture di rotula - Ematoma sottocutaneo- - Dolore in regione anteriore - Parestesie transitorie nel - Rottura apparato estensore territorio del safeno - Fistola sinoviale associata - Frx di rotula all uso di vite riassorbile in sede tibiale Tabella VI Complicanze LCP (Tecniche di ricostruzione con il tendine rotuleo, ed in un caso con il tendine quadricipitale): Generiche Specifiche - Tromboembolia - Instabilità post-chirurgica - Infezione - Lesione vascolare - Complicanze anestesiologiche - Morbilità da sede del prelievo - Lesione nervosa - Da presenza fascia ischemica - Artrofibrosi - Sindromi compartimentali - Problematiche della fissazione - Dolore cronico - Necrosi asettica Tabella VII DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Ancora oggi vi è una scarsa uniformità di indirizzo sulla scelta del trapianto da utilizzare nelle ricostruzioni del LCA e LCP. Il sostituto ideale dovrebbe essere facilmente disponibile e con minimo danno nella sede di prelievo. Esso dovrebbe avere la possibilità di un sicuro 28

6 fissaggio iniziale, una rapida integrazione e legamentizzazione e le caratteristiche biomeccaniche finali dovrebbero avvicinarsi il più possibile a quelle del legamento nativo. Al momento attuale non esistono legamenti autologhi, allograft o legamenti sintetici che soddisfino tutte queste caratteristiche (C.H Brown). Sulla scorta di questi dati, alla luce della nostra esperienza maturata in circa tredici anni, riteniamo il tendine rotuleo trapianto di prima scelta nella ricostruzione del LCA in giovani sportivi di sesso maschile; il STGR nei soggetti di sesso femminile con basse richieste funzionali. Riteniamo che il tendine quadricipitale, per una serie di caratteristiche biomeccaniche e di morbilità in sede di prelievo, sia il più valido sostituto del tendine rotuleo soprattutto in pazienti che svolgono particolari attività lavorative. Per quanto riguarda il LCP la nostra esperienza è limitata alla tecnica trans-tibiale a singolo fascio con tendine rotuleo, adoperati in un numero di casi esiguo, tale da non consentire a nostro avviso, un giudizio preferenziale rispetto ad altre metodiche o comunque comparativo con i risultati ottenuti da A.A. di maggiore esperienza. BIBLIOGRAFIA Caraffa A, Cerulli G, Proietti M, Aisa G, Rizzo A (1996): Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. Knee Surg Sports Traum Arthr 4:19-21 Aglietti P, Zaccherotti G, De Biase P (1996):treatment optimal in ACL injuries. In the U.S. soccer sportsmedicine book: W&W Bjordal JM, Arnoy F, Hannestad B, Strand T (1997): Epidemiology of ACL injuries in soccer. Am J Sports Med 25: Woo SLY, Debsky RE, Withrow JD, Janaushek MA (1999): Biomechanism of knee ligaments. Am J sports Med 27: Berrack RL, Skinner HB (1990): The sensory function of knee ligaments. In Daniel D et al., knee ligaments: structure, function, injury. Raven press: Breitfuss H, Frohlich R, Povacz P, et al. The tendon defect after anterior cruciate ligament reconstruction using the mid third patellar tendon a problem for the patellofemoral joint? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 3: , 1996 Brown CH, Hammer D, hecket AT, et al. Biomechanics of semitendinosus and gracilis tendon grafts. In Book of abstracts Sports Medicine 2000, Stockholm, p 39, 1995 Carter TR, Edinger S. Isokinetic evaluation of anterior cruciate ligament reconstruction: Hamstring versus patellar tendon. Arthroscopy 15: ,

7 Hamner DL, Brown CH, Steiner ME, Hecher AT, et al. Hamstring tendon grafts for reconstraction of the anterior cruciate ligament: Biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J. Bone Joint Surg 81A : , 1999 Kartus J, Magnusson L, Stener S, Brandson S et al. Complications following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. A2-5 year follow up of 604 patients with special enphasis on anterior knee pain. knee Surg Sport Traumatol Arthrosc 7: 2-8, 1999 Noyes FR, Batler DL, Grood ES, et al. Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee ligament repairs and reconstruction. J. Bone. Joint Surg 66A: , 1984 Woo SL-Y, Hollis JM, Adams DJ, Lyon RM and Takai S. Tensile Properties of the human femor- anterior cruciate ligament-tibia complex. The effect of Specimen age and orientation. Amer J Sports Med, 19: ,