IX CONGRESSO NAZIONALE GTM

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1 IX CONGRESSO NAZIONALE GTM Le sindromi dolorose dell arto inferiore: il ruolo centrale dell anca Sindrome femororotulea: ruolo marginale del vasto mediale e ruolo centrale dell anca - nuove prospettive A.Raschi Ft. O.M.T. Collab. MRDM UNIGE

2 Fibre vasto mediale obliquo (VMO) essenziali per evitare la sublussazione laterale della rotula Lieb and Perry, J Bone Joint Surg, 1968 Deficit di equilibrio tra VMO e VL è largamente accettato dalla letteratura come fattore causale del malallineamento Powers, Jospt, Review

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4 Insufficienza del VMO associata ad atrofia, ipoplasia, inibizione e alterato controllo motorio Powers, Jospt, 1998 Obiettivi e strategie: Recuperare l equilibrio dinamico tra il VMO e il VL per correggere il malallineamento; Migliorare il timing di attivazione del VMO rispetto al VL; Utilizzare supporti esterni (bendaggi e tutori) per supportare gli esercizi di rinforzo del VMO.

5 Sofia et all.the extensor mechanism of the knee joint: an anatomical study, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2006)

6 Vasto Mediale Fibre prossimali Vasto mediale longus (VML) Fibre distali Vasto mediale obliquo (VMO) Sofia et all.the extensor mechanism of the knee joint: an anatomical study, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2006) Koskinen SK, Kujala UM (1992) Patellofemoral relationships and distal insertion of the vastus medialis muscle:a magnetic resonance imaging study in non symptomatic subjects and in patients with patellar dislocation. Arthroscopy

7 26 articoli : gin. sane gin. con PFPS Orientamento delle fibre Presenza di un setto Innervazione

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9 Allineamento delle fibre : VMO : 44 a VML : 11.5 a Hubbard et al. evidenzia come non ci siano differenze statisticamente significantive riguardanti l orientamento delle fibre ed il grado di degenerazione dell art. femoro rotulea Farahmand (1998) e Bennett (1993) evidenziano piccole differenze tra i sessi

10 Singolo tronco nervoso presente nel 59 % Doppio tronco nervoso presente nel 41 % In ginocchia con assenza di patologie degenerative NEL CASO SIANO STATE IDENTIFICATE 2 BRANCHE, ENTRAMBE PROVENIVANO DAL NERVO FEMORALE

11 Questa revisione supporta le intuizioni di Lieb and Perry s (1968) sulla presenza di una notevole differenza di orientamento tra fibre prossimale (VML) e distali (VMO) non ci sono delle chiare evidenze sulla presenza di un setto che divida le due componenti del muscolo nella maggior parte degli studi non è presente una innervazione doppia

12 Risulta quindi opportuno pensare che dal punto di vista anatomico, non è possibile richiedere un attivazione selettiva del VMO durante il rinforzo del quadricipite Questa conclusione non è supportata esclusivamente da delle convinzioni anatomiche ma anche da.

13 Pazienti con PFPS : - training VMO - training aspecifico quad.

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15 Entrambi i gruppi manifestavano una riduzione dei sintomi, un miglioramento della funzione e della qualità della vita Lo stesso studio dimostra che non c è un miglioramento significativo del gruppo VMO rispetto al gruppo del training aspecifico

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18 Già nel 1995, Key Cerry affermava: che era impossibilile reclutare selettivamente il vmo Confermato poi ad oggi da.

19 Can vastus medialis oblique be preferentially activated? A systematic review of electromyographic studies. Smith TO et al Anche se sono state intercettate numerose limitazioni metodologiche negli studi esaminati (20), l aggiunta di co-contrazioni e l alterazione dell allineamento degli arti inferiori, sembra non siano in grado di produrre una attivazione preferenziale del VMO

20 Sembra che ci sia una tendenza al ritardo di attivazione del VMO nella discesa delle scale. La differenza non è SS nella salita delle scale Presente sempre una notevole variabilità anche nei soggetti sani

21 VM : VL ratio Sembra che sia presente nei pazienti PFPS un ritardo di attivazione del VM rispetto al VL di circa ms Il ritardo di attivazione non determina sempre PFPS, ma può essere considerato un fattore di rischio Maggiore è il ritardo maggiore è la probabilità di sviluppare sintomi (Van Tiggelen, 2009) Un trattamento non specifico riesce comunque a migliorare il deficit nel timing di attivazione e la sintomatologia

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23 Angolo Q statico Brattstrom H: Shape of the intercondylar groove normally and in recurrent dislocation of the patella. Acta Orthop Scand 68(Supp/): , 1964

24 Se cerchiamo di comprendere la complessa cinematica dell articolazione femororotulea, risulta riduttivo l interpretazione della cinematica solo esclusivamente attraverso l osservazione dell angolo Q statico

25 Angolo Q dinamico Influenzato da : fattori prossimali fattori distali

26 Angolo Q dinamico Influenzato da : fattori prossimali fattori distali

27 Fattori Prossimali Rotazione Interna Anca Adduzione Anca Dominanza Quadricipite

28 Rotazione Femorale Powers (2003) ha dimostrato che in attività di carico, è il femore ad eseguire la rotazione interna rispetto la rotula in pz. con PFPS Questo si verifica negli ultimi gradi di estensione e sotto carico

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32 Mentre YANG (2011) evidenzia come la rotazione interna femorale eccessiva possa incrementare le pressioni sulla faccetta laterale della rotula in maniera esponenziale

33 valutazione della cinematica dell anca: 40 soggetti 20 PFPS 20 Controllo Controllo della forza con dinamometro e analisi del movimento tramite markers

34 Incremento della rotazione interna del femore in soggetti con PFPS Diminuzione della forza isometrica in soggetti con PFPS 14 % abduttori 17% estensori

35 Adduzione Femorale

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37 Dominanza Quadricipitale Quando siamo di fronte ad una condizione di non debolezza del quadricipite Tale condizione può essere intercettata anche attraverso l osservazione della gestualità specifica o semplici compiti motori ginocchia di fronte ai piedi eccessiva dorsiflessione limitata flessione di anca sollevamento dei talloni dal terreno

38 Linee guida al trattamento

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40 Hip Strengthening as a Treatment for Patellofemoral Pain Nakagawa et al Fukada et al l approccio rieducativo combinato sul rinforzo muscolare dell anca e del quadricipite è meglio del solo rinforzo del quadricipite.

41 Hip Strengthening as a Treatment for Patellofemoral Pain Mascal et al, case series miglioramento della forza e della cinetica dell anca riduzione del dolore e miglioramento della funzione Earl e Hoch, case series miglioramento della forza e della cinetica dell anca riduzione del dolore e miglioramento della funzione

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43 Linee guida al trattamento 1. Esercizi non in carico 2. Esercizi in carico Appoggio bipodalico (statici) Appoggio monopodalico (statici) Appoggio bipodalico (dinamici) Appoggio monopodalico (dinamici) Appoggio bipodalico (balistici) Appoggio monopodalico (balistici) 3. Allenamento sport specifico

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49 S.E.R.F. Strap DonJoy

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51 In conclusione. Sembra quindi ormai chiaro che paziente con PFPS possano presentare un alterata cinematica dell arto inferiore per problematiche funzionali prossimali Risulta quindi indicato, in presenza di tali problematiche, incentrare un programma specifico per la muscolatura dell anca

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