Summary of Current Concepts Rehab Edition

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1 Summary of Current Concepts Rehab Edition N La riabilitazione nelle lesioni degli hamstring Ft. Milco Zanazzo, Ft. Federico Sonnati AZIMUT riabilitazione Biella Le lesioni degli ischio- peroneo- tibiali sono uno degli infortuni più comuni nel mondo dello sport. Particolarmente frequenti nel calcio 1, queste lesioni sono comunque diffuse un po in tutti gli sport, arrivando ad essere il 12-16% di tutti gli infortuni tra gli atleti 2,3 con un tasso di recidiva del 22-34% 4. Sono così infortuni difficili da trattare, spesso frustranti proprio per questa alta frequenza di ri- lesione; e come è stato dimostrato 2, è necessario più tempo per trattare il secondo episodio, mantenendo l atleta al di fuori delle competizioni per diverse settimane. Fattori di rischio e meccanismo di lesione In letteratura, i fattori di rischio per le lesioni degli hamstring sono stati ben identificati e classificati; si includono ridotta flessibilità 5-7, deficit di forza 8, affaticamento muscolare 9, scarsa core- stability 10, mancanza di riscaldamento adatto 11, problemi posturali 12 e una precedente lesione agli ischio- peroneo- tibiali 13,14. Proprio quest ultima, sembra essere il più consistente fattore di rischio per le lesioni degli hamstring, come dimostrato in un importante studio condotto nel calcio pochi anni fa da Engebretsen et al. 13, dove sono stati scrutinati oltre 500 giocatori a livello amatoriale e seguiti prospetticamente: tra tutti I fattori di rischio analizzati, proprio la precedente lesione è parso incrementare il rischio di recidiva di 2-6 volte La lesione degli hamstring può avvenire in diversi movimenti e situazioni, risultando così in diversi tipi di infortunio, ognuno con un meccanismo peculiare. Possiamo semplificare in due distinte categorie: allungamento a bassa velocità e scatto ad alta velocità 16,17.

2 La prima occorre durante un allungamento del muscolo ai gradi più estremi di flessione d anca, come nella fase finale di un calcio 18,19 ; queste lesioni generalmente avvengono a carico della parte prossimale del semimembranoso, sembrano inizialmente meno severe ma richiedono alla fine un recupero più lungo delle lesioni accadute in altro modo 16. Il secondo classico meccanismo di lesione degli hamstring avviene durante la corsa ad alta velocità, durante uno scatto 17. La letteratura scientifica non chiarisce in quale fase dello sprint avviene la lesione, la fase iniziale di appoggio o la fase di oscillazione. Chi propone la fase di appoggio sostiene che è in questa fase che il muscolo compie il maggior sforzo, per assorbire la forza di reazione dal terreno 20. Altri studi dimostrano che i muscoli posteriori della coscia sopportano sollecitazioni più importanti nelle fasi di oscillazione, dove devono contrarsi eccentricamente per assorbire l energia cinetica e rallentare l arto inferiore 21,22. Ricercatori australiani, in un interessante lavoro 23, hanno esaminato la curva lunghezza tensione di soggetti precedentemente infortunati confrontandola con quella di soggetti sani. Gli autori hanno dimostrato che il picco massimo di forza nei soggetti precedentemente infortunati avviene ad angoli di lavoro più basso e muscolo meno allungato rispetto ai soggetti sani, dimostrando uno spostamento nella curva lunghezza - tensione. Probabilmente, un atleta che subisce una lesione degli hamstring ritorna all attività sportiva con una debolezza muscolare in posizione di allungamento, fattore che può predisporlo ad un secondo infortunio durante la fase terminale eccentrica del movimento. È ben dimostrato dalla letteratura scientifica che in campo riabilitativo, nell ambito della prevenzione delle lesioni muscolari degli ischio- peroneo- tibiali, è efficace il training eccentrico 24. Enfasi è sempre stata rivolta all esercizio Nordic hamstring 25 che è una buona ed utile pratica facile da proporre; l allenamento eccentrico non dovrebbe però limitarsi a questo esercizio che impegna la muscolatura posteriore della coscia in posizione accorciata ma deve venire completato da esercizi effettuati in posizione di muscolo allungato 26,27. Il training eccentrico in posizione di allungamento dovrebbe aiutare il paziente a riportare la propria curva lunghezza- tensione ad un rapporto più corretto, acquisendo nuovamente la necessaria forza ai gradi estremi del range of motion evitando le recidive e riducendo I tempi di ripresa agonistica 28.

3 Programma riabilitativo Ogni programma riabilitativo deve sicuramente venire personalizzato ma, come linea guida generale, possiamo stabilire che nella fase acuta delle lesioni degli hamstring, il trattamento dovrebbe focalizzarsi sul proteggere la zona di lesione e minimizzare la perdita di forza ed escursione articolare. Ghiaccio, compressione e terapie fisiche come gli ultrasuoni, il l.a.s.e.r. o la diatermia sono comunemente utilizzati in questa fase. Il movimento è efficace nell allineare le fibre muscolari ed aumentare la tenuta cicatriziale 29 ; la mobilizzazione passiva di anca e ginocchio deve essere effettuata precocemente nella massima escursione articolare libera da dolore. La normalizzazione del cammino si ottiene in poco tempo, di solito entro i primi dieci giorni. Il paziente può cominciare il rinforzo precocemente limitandosi all arco di movimento non doloroso; è consigliabile iniziare con contrazioni isometriche a differenti angoli. Progressivamente dobbiamo riconquistare capacità contrattile e forza in tutto il range of motion e incrementare il controllo neuromuscolare dell arto intero, fino ad arrivare ad esercizi specifici dello sport praticato. Dobbiamo introdurre esercizi concentrici ed eccentrici, incrementando dalla controresistenza manuale agli esercizi calistenici, passando da esercizi isotonici ad isocinetici e isoinerziali L allenamento deve includere sia la muscolatura agonista che antagonista ed ogni gruppo muscolare di entrambe le gambe. Il rinforzo è fondamentale e, come anticipato sopra, nelle fasi finali del programma riabilitativo dobbiamo allenare il muscolo in posizione di allungamento con esercizi ad anca flessa. Questo può essere eseguito nuovamente con controresistenze manuali, esercizi calistenici o con cavi od elastici ad anca flessa 26 (foto 1 e 2), windmills (foto 3) 26, tuffatore (foto 4), scivolatore 28 (foto 5) e con dinamometro isocinetico 30,31 (foto 6). Foto 1 Estensione dell'anca a ginocchio esteso al cavo Foto 2 Flessione di ginocchio ad anca flessa al cavo Foto 3 Windmills

4 La ripresa della corsa è generalmente possibile dopo poche settimane (di solito 3-5) ma, oltre al ripristino di una buona core stability 10, va completata da andature preatletiche, pliometria e tutte le attività dinamiche tipiche dello sport praticato prima del ritorno alla pratica agonistica. Non c è ancora accordo ne evidenza scientifica su quale sia il più valido test funzionale per determinare il corretto momento per il ritorno in campo dopo una lesione agli hamstring. Un tradizionale test muscolare controresistenza manuale può essere proposto per determinare la debolezza muscolare, eseguito però in condizioni di allungamento, ad esempio nella posizione supina con anca flessa al petto. A questo riguardo, Askling e collaboratori 32 hanno proposto recentemente un nuovo test, denominato test H; consiste in un movimento attivo veloce di sollevamento dell arto teso dalla posizione supina e dovrebbe essere di buon aiuto per identificare eventuali impairments che potrebbero precludere il ritorno all attività. Nel test si verificano l angolo raggiunto nella flessione d anca confrontandola con il controlaterale ma anche registrando l eventuale sensazione di insicurezza durante il movimento attivo rapido (foto 7). Foto 4 Esercizio del tuffatore Foto 5 Esercizio di scivolamento eccentrico Conclusioni Le lesioni muscolari agli ischio- peroneo- tibiali sono un evenienza piuttosto comune nella pratica sportiva a tutti i livelli di partecipazione, talvolta negli atleti un serio problema soprattutto tra coloro che sprintano, eseguono movimenti esplosivi e calciano. Foto 6 Allenamento isocinetico per i flessori di ginocchio

5 Questi infortuni spesso creano una successiva debolezza del muscolo che si evidenzia particolarmente nella condizione di allungamento. L allenamento eccentrico e concentrico nella posizione muscolare allungata dovrebbe garantire una maggiore forza in quella particolare condizione, prevenendo le recidive di lesione e dovrebbe venire incorporata in ogni programma riabilitativo. Foto 7 Test H A cura del Gruppo Comunicazione e Coordinamento SIGASCOT Massimo Berruto (Coord.), Simone Cerciello (Resp.), Francesco Uboldi, Gianluca Camilleri, Francesco Perdisa, Giacomo Placella