ISTITUTO ORTOPEDICO GALEAZZI MILANO CENTRO DI TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT CHIRURGIA ARTROSCOPICA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DELL ETA EVOLUTIVA

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Irma Di Carlo
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1 ISTITUTO ORTOPEDICO GALEAZZI MILANO CENTRO DI TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT CHIRURGIA ARTROSCOPICA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DELL ETA EVOLUTIVA

2 Le lesioni del LCA nel bambino e nell adolescente: indicazioni e tecniche Paola Danasini XVI Congresso nazionale SPIGC Milano 1-3 maggio 2003

3 Introduzione La popolazione sportiva negli ultimi 25 anni è considerevolmente aumentata per numero e per impegno Aumentato il range di età (bambini ed anziani) Incremento del sesso femminile Nuovi sport (calcetto, beach-volley, squash, arti marziali) Crescita dell agonismo e della competitività

4 Aumento della incidenza di lesioni del LCA Incremento dello sport nell età evolutiva Richiesta maggiore forza fisica Migliore affidabilità diagnostica sia clinica che strumentale

5 Letteratura estesa ma contraddittoria Tipo di trapianto ( BTB- ST/GR- allografts) Ricostruzione intra-articolare o extraarticolare Fissazione del trapianto Eterogeneità di risultati Sperimentazioni su animali

6 La gestione di queste lesioni nei soggetti scheletricamente immaturi pone un problema clinico di fondamentale importanza in quanto non si hanno ancora risultati tali da fornire delle linee guida Curr. Opin. Pediatr. Febb. 2003, 15 (1) 45-52

7 Bisogna ricordare che il ginocchio E la più grande epifisi dello scheletro: detiene il 67% del potenziale di crescita dell arto inferiore. La cartilagine di accrescimento dell estremo inferiore del femore contribuisce per il 70% nella lunghezza del femore cioè circa 20 cm. La cartilagine di accrescimento dell estremo superiore della tibia per il 45% della lunghezza della tibia cioè 15 cm

8 Crescita del ginocchio

9 Nel maschio

10 Nella femmina

11 La tuberosità anteriore della tibia ossifica intorno al 10 anno di età

12 Il rischio del danno epifisario con il trattamento chirurgico è in relazione alla immaturità scheletrica delle cartilagini epifisarie del femore e della tibia

13 Nel bambino = danno epifisario +++ Deformità angolari Dismetrie

14 Nell adolescente = danno epifisario minimo o nullo Utilizzando trapianti con tessuti molli Tunnel tibiale e femorale di piccolo diametro Over the top position nel femore Fissazione del trapianto

15 Ecco perchè in fase prepubere La decisione chirurgica va pianificata in un lungo periodo di tempo Tenere conto dei fattori ambientali e familiari nonchè della attività sportiva

16 Trattamento conservativo = un problema Cattiva prognosi in relazione alla instabilità del ginocchio Conseguente lesione meniscale o cartilaginea Sviluppo di una artrosi degenerativa precoce (61%) Importante limitazione dell attività sportiva No brace management

17 La nostra esperienza La scelta del trattamento chirurgico è motivata dai miglioramenti delle recenti tecniche chirurgiche e dai deludenti risultati del trattamento conservativo

18 Il trapianto ideale Riprodurre l inserzione anatomica con i 2 fasci Riprodurre la biomeccanica e le proprieta tensili Rapida e biologica integrazione Fissazione resistente Recupero funzionale veloce Morbidita modesta del sito donatore

19 Obiettivi Caratteristiche biomeccaniche del prelievo simili a quelle dell adulto Solidità della fissazione Rispetto delle cartilagini epifisarie

20 Rischi legati alla tecnica chirurgica Tipo di trapianto Preparazione dei tunnel Fissazione del trapianto Tensionamento del trapianto St/gr duplicati Fresatura 7 mm Fissazione trasversale

21 Tecnica chirurgica Pz posizionato come l adulto Reggicoscia Esame artroscopico di routine Trattamento delle lesioni meniscali e/o cartilaginee associate

22 Prelievo Piccola incisione longitudinale di 2/3 cm a partenza dal profilo mediale dell ATA Evidenza della inserzione distale del ST/GR che vengono distaccati e caricati con un filo intrecciato all estremità Utilizzo del tendon-stripper per il prelievo (almeno 20 cm) Sutura della fascia del sartorio

23 Preparazione Pulizia della gola lasciando i tessuti perilegamentosi e la base del crociato originario Compasso tibiale graduato a 45 /50 posizionato dietro la base del vecchio LCA Tunnel femorale con fresa di 7 mm ed una profondità di mm per consentire una fissazione trasversale con i pin oltre la cartilagine epifisaria

24 Posizionata la guida femorale si preparano i 2 fori trasversali di 3.3 mm di diametro

25 Work station preparazione del trapianto mm mm...

26 Preparazione Lasciando le cannule posizionate nel femore si rimuove la guida femorale e si posiziona la guida tibiale con stelo graduato nell half tunnel Misurazione della porzione intra-articolare (20-26 mm) Si fissa il piattello esterno scorrevole della guida tibiale che deve corrispondere alla somma delle misurazioni femorale ed intraarticolare

27 Posizionamento della guida tibiale e verifica del sistema

28 Si procede quindi alla preparazioni dei fori tibiali antero-mediali che si posizionano tra piatto tibiale e cartilagine epifisaria

29 Come appare

30 Alloggiamento del trapianto

31 Fissazione del trapianto Con apposito filo guida si trasporta il prelievo nei tunnel e si inseriscono i cross-pin femorali

32 Poi con ginocchio flesso a 20 tensionando il prelievo si posizionano i cross-pin tibiali

33 Con il ST, lavora a press-fit Non in sospensione!! I 2 cross-pin inseriti perpendicolarmente all innesto determinano una fissazione a press-fit garantendo una stabilità primaria e un totale contatto tendine-osso (stabilità secondaria)

34 Programma post-operatorio Non si discosta da quello standard dell adulto Noi preferiamo solo maggiore prudenza nel carico

35 Conclusioni Attraverso la conoscenza dei dati epidemiologici si possono applicare i principi di prevenzione per ridurre e contenere il numero e la gravità delle lesioni soprattutto nella popolazione infantile e giovanile. Approfondire le conoscenze biomeccaniche dei gesti sportivi, le attrezzature ed i materiali, i carichi di lavoro ed i tempi di recupero.

36 Conclusioni La gestione delle lesioni del LCA rimane comunque ancora basata sulla maturità scheletrica e fisiologica e quindi sul potenziale di crescita

37 Il sistema di fissazione con Rigid-fix potrebbe essere l alternativa al trattamento conservativo nelle lesioni del LCA nel bambino

38 grazie

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