SETTEMBRE 2018: CASO CLINICO INSTABILITA DI GINOCCHIO IN GIOVANE ADOLESCENTE

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Muzio Milano
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SETTEMBRE 2018: CASO CLINICO INSTABILITA DI GINOCCHIO IN GIOVANE ADOLESCENTE Autori: Luca Dei Giudici*, Andrea Faini, Antonio Gigante *Casa di Cura Villa Igea, Ancona Università Politecnica delle

un salto, associato a dolore molto forte, tumefazione, e sensazione di scatto.

1 SETTEMBRE 2018: CASO CLINICO INSTABILITA DI GINOCCHIO IN GIOVANE ADOLESCENTE Autori: Luca Dei Giudici*, Andrea Faini, Antonio Gigante *Casa di Cura Villa Igea, Ancona Università Politecnica delle Marche, Ancona Il caso clinico odierno presenta una giovane ragazza di 12 anni che lamenta una sensazione di instabilità al ginocchio destro secondaria ad un evento traumatico a scuola, cadendo dopo un salto, associato a dolore molto forte, tumefazione, e sensazione di scatto. La paziente fu prontamente accompagnata nel pronto soccorso di riferimento, venendo sottoposta a terapia antidolorifica, artrocentesi, ed imaging diagnostico. L esame obiettivo dimostrava tumefazione marcata, genu valgum, A/PROM limitato ai primissimi gradi di movimento, dolorabilità diffusa alle più comuni manovre semeiologiche e in particolare al comparto mediale. L artrocentesi rivelava un quadro di emartro marcato (55cc) in cui si riscontravano alcune micelle adipose, mentre la radiografia è riportata di seguito (Fig.1). Fig.1: Radiografia di ginocchio sinistro. A sinistra in proiezione antero-posteriore, a destra in proiezione latero-laterale. Non si riscontrano marcate evidenze, eccezion fatta per una linea iperdiafana anteriore ai condili, compatibile con un distacco osseo. Non risultando diagnostica, alla radiografia faceva seguito una TC per poter identificare la sede del verosimile distacco osseo ed identificare eventuali lesioni associate (Fig.2).

Fig.2: TC ginocchio destro. L esame TC ha confermato la presenza di un distacco osteocondrale occorso in sede femoro-rotulea.

Si verifica per il 61% dei casi in popolazioni sportive, affliggendo le femmine nel 54% dei casi e i maschi nel 46%.

2 Fig.2: TC ginocchio destro. L esame TC ha confermato la presenza di un distacco osteocondrale occorso in sede femoro-rotulea. Alla paziente, quindi, veniva posta diagnosi di distacco osteocondrale della rotula destra, approntata una terapia antalgica, ed indicato il trattamento chirurgico. La lussazione rotulea è una condizione che può rappresentare fino la 40% della traumatologia di ginocchio, e configura la seconda causa di emartro più frequente. Si verifica per il 61% dei casi in popolazioni sportive, affliggendo le femmine nel 54% dei casi e i maschi nel 46%. Una delle criticità maggiori dopo un primo episodio è l alto tasso di recidiva, compreso tra il 15% e il 44%. Gli aspetti da valutare in casi simili, necessari per una corretta indicazione al trattamento, devono identificare la presenza di un malallineamento o di una deformità. Dejour H, nel 1987, ha raccolto tali elementi in una classificazione ancora molto attuale dell instabilità rotulea.

La presenza di: 1- Displasia trocleare 2- TTTG eccessivo 3- Rotula alta 4- Tilt patologico Eventualmente associati ai seguenti fattori predisponenti: - Antiversione femorale - Extrarotazione tibiale

3 La presenza di: 1- Displasia trocleare 2- TTTG eccessivo 3- Rotula alta 4- Tilt patologico Eventualmente associati ai seguenti fattori predisponenti: - Antiversione femorale - Extrarotazione tibiale - Recurvatum - Genu valgum Configurano: a) Instabilità potenziale: almeno uno dei 4 fattori anatomici è presente ma non vi è storia di lussazioni b) Instabilità oggettiva: almeno uno dei 4 fattori anatomici è presente e si è verificato almeno un episodio di lussazione c) Sindrome dolorifica femoro rotulea: non vi è storia di lussazioni e non sono presenti alterazioni anatomiche. Nel caso proposto è possibile identificare una instabilità oggettiva con malallineamento, in cui si associano displasia trocleare, rotula alta, un tilt patologico, e un ginocchio valgo. DISPLASIA TROCLEARE: Classificata secondo i criteri di Wiberg, può conformarsi secondo quattro configurazioni in cui si presentano, in successione, segni patognomotici quali un bump, un doppio contorno nella proiezione LL radiografica, e un aspetto a scogliera ( cliff pattern ). La paziente presenta una displasia trocleare tipo A, con un solco trocleare di 152,5 (Fig.3). Fig.3: TC ginocchio destro. Misurazione del Sulcus Angle per la conferma della displasia trocleare.

ROTULA ALTA La misurazione dell altezza rotulea, secondo l indice di Caton-Deschamps, ha restituito un valore di 1.6 (Fig. 4). Fig.4: RX ginocchio destro.

TILT PATOLOGICO: Il tilt rotuleo è stato classificato nelle sue forme da Fulkerson nel 1990, diviso in 4 tipi: 1- con rotula lateralizzata, 2- con rotula lateralizzata e

4 ROTULA ALTA La misurazione dell altezza rotulea, secondo l indice di Caton-Deschamps, ha restituito un valore di 1.6 (Fig. 4). Fig.4: RX ginocchio destro. Misurazione dell altezza rotulea secondo Caton Deschamps. TILT PATOLOGICO: Il tilt rotuleo è stato classificato nelle sue forme da Fulkerson nel 1990, diviso in 4 tipi: 1- con rotula lateralizzata, 2- con rotula lateralizzata e inclinata, 3- con rotula inclinata, 4- un normale centramento rotuleo. La paziente descritta nel caso dimostrava un tilt di tipo 2 (Fig. 5) Fig.5: TC ginocchio destro. Confronto iconografico tra un tilt tipo 2 secondo Fulkerson, come riportato in letteratura, a sinistra, e quanto osservato nella paziente presa in esame, a destra.

5 Come anticipato, la proposta di trattamento è stata di tipo chirurgico. Sono presenti, infatti, alcuni criteri assoluti la presenza di un distacco osteocondrale, di un corpo mobile, e la recidiva di lussazione. A questi si associano, inoltre, delle criticità specifiche quali la presenza di un difetto osteocondrale, di una lesione legamentosa, un quadro di malallineamento, e una paziente con fisi aperte. Tutte le procedure chirurgiche da prendere in considerazione in un contesto simile sarebbero quindi: - Trattamento del difetto osteocondrale: rimozione del corpo mobile e trattamento del difetto residuo, oppure riduzione e sintesi - Trattamento della lesione legamentosa: plastica capsulare, oppure ricostruzione con semitendinoso - E per le restanti criticità: remplissage all inside, lateral release associato a plicatura mediale, trasposizione della TTA, trocleoplastica, osteotomia. Il trattamento chirurgico eseguito è stato il seguente: 1- Artroscopia di ginocchio, volta all evacuazione dell ematoma, alla valutazione del frammento libero, del difetto residuo, e delle lesioni associate, e alla valutazione delle possibilità di riduzione. Durante questa fase si è identificata la possibilità di ridurre il frammento e sintetizzarlo, tuttavia tramite tecnica artroscopica. 2- Artrotomia con miniaccesso pararotuleo mediale. Venivano identificati e repertati i monconi di LPFM, quindi si procedeva alla riduzione e sintesi del frammento osteocondrale con 2 viti di Herbert da 12mm dopo la cruentazione del fondo di lesione, e in ultimo è stata eseguita una capsuloplastica mediale (Fig.6). Fig.6: fase finale dell intervento eseguito, in cui si procedeva alla riparazione del LPFM.

prendere in considerazione la sola escissione, e la letteratura dimostra come una capsuloplastica a cielo aperto sia più efficace di una riparazione artroscopica.

6 Il razionale dietro le scelte applicate si è basato su delle considerazioni confermate in letteratura. Per quanto riguarda l esecuzione con un unico tempo artroscopico, in questo caso il frammento non era tecnicamente riducibile e sintetizzabile, le dimensioni risultavano troppo grandi per poter prendere in considerazione la sola escissione, e la letteratura dimostra come una capsuloplastica a cielo aperto sia più efficace di una riparazione artroscopica. Per quanto riguarda le ricostruzione legamentose, com è noto una riparazione diretta è in grado di offrire risultati migliori. Inoltre, nel caso di specie, vi era un alto rischio di epifisiodesi iatrogena secondaria alla fissazione del graft, nonché una donor site comorbidity. Per le stesse ragioni sono state anche eliminate le possibili correzioni ossee, data la giovane età della paziente e la possibilità di danneggiare le fisi e sviluppare vizi angolari, rotazionali, o di lunghezza, iatrogeni. I risultati radiografici a 4 mesi di distanza sono presentati in figura 7 Fig.7: Follow-up radiografico a 4 mesi dall intervento. BIBLIOGRAFIA UTILE Harilainen A et al (1988) The significance of arthroscopy and examination under anaesthesia in the diagnosis of fresh injury haemarthrosis of the knee joint. Injury 19(1):21 24 Fithian D, Neyret P, Servien E (2007) Patellar instability: the Lyon experience. Tech Knee Surg 6(2): Justin J. Gent and Donald C. Fithian Natural History of Patellofemoral Dislocations 2012 White BJ, Sherman OH (2009) Patellofemoral instability. Bull NYU Hosp Joint Deas 67:22 29 Stefancin JJ, Parker RD (2007) First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 455:93 10 Dei Giudici L, Enea D, Pierdicca L, et al. (2015) Evaluation of patello-femoral alignment by CT scans: interobserver reliability of several parameters. Radiol Med. DOI: /s y Dei Giudici L et al (2015) The role of arthroscopy in articular fracture management: the lower limb. Eur J Orthop Surg Traumatol. DOI: /s x

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