ACCOGLIENZA E GESTIONE DEL PAZIENTE IN T.S.O. NEL SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA

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1 SEMINARIO DI STUDI SU TSO E ASO CRITERI PER L ELABORAZIONE DI UN PROTOCOLLO PROCEDURALE CONDIVISO PER LA GESTIONE DELLE URGENZE PSICHIATRICHE GROTTAFERRATA Biblioteca Comunale 'Bruno Martellotta' - Viale Giovanni Dusmet, 20 Venerdì 20 Maggio 2016 ACCOGLIENZA E GESTIONE DEL PAZIENTE IN T.S.O. NEL SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA Direttore f.f. UOC SPDC FRASCATI ROMA DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE AZIENDA U.S.L. ROMA 6

2 Presentazione 1. Emergenza e normativa vigente 2. Urgenza e normativa vigente 3. TSO e Stato di Necessità 4. Impatto del TSO in SPDC 5. Il TSO come strumento di cura per migliorare Adherence e Compliance dei pazienti in acuzie 6. Il SPDC: luogo dell intensità delle cure

3 Emergenza: CONCETTO DI EMERGENZA Condizione patologica ad insorgenza improvvisa, ad evoluzione rapida, in cui il pericolo di perdita della vita o di un organo del paziente, senza adeguato intervento sanitario, è calcolato in tempi brevi (p.es. minuti). Per emergenza si intende, una condizione statisticamente poco frequente, coinvolgente una o vittime di eventi che pretendono immediato ed adeguato intervento terapeutico o ricorso a mezzi speciali di trattamento. L emergenza è una situazione in cui l approccio migliore consiste nel mettere in atto tutte le misure necessarie a correggere la sintomatologia, rimandando in un secondo momento la diagnosi o la ricerca delle cause. In ogni modo, appare evidente l importanza di decidere il da farsi rapidamente, in un ridotto intervallo di tempo, il cui fine ultimo è la sopravvivenza del paziente, nonché la riduzione degli esiti invalidanti. Dato che Il tempo è nemico dell emergenza, occorre essere tempestivi, competenti ed efficaci.

4 Codice Penale, articolo 582. Lesione personale Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni. Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non concorre alcuna delle circostanze aggravanti previste negli artt. 583 e 585, ad eccezione di quelle indicate nel n. 1 e nell'ultima parte dell'articolo 577, il delitto è punibile a querela della persona offesa.

5 Codice Penale, articolo 591. Abbandono di persone minori o incapaci Chiunque abbandona una persona minore degli anni quattordici, ovvero una persona incapace, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia, o per altra causa, di provvedere a se stessa, e della quale abbia la custodia o debba avere cura è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni. (.. omissis) Le pene sono aumentate (c.p. 64) se il fatto è commesso dal genitore, dal figlio (c.p.540), dal tutore o dal coniuge, ovvero dall`adottante o dall adottato.

6 Codice penale, articolo 593. Omissione di soccorso (Modificato con legge: 9 aprile 2003, n. 72 Modifiche al codice penale e al decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285, in materia di omissione di soccorso ) Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli anni dieci, o un'altra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente e di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso all'autorità, è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa fino a Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l'assistenza occorrente o di darne immediato avviso all'autorità.

7 Codice Penale, articolo 328. Rifiuto di atti d'ufficio. Omissione. Il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni. Fuori dei casi previsti dal primo comma, il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che entro trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse non compie l'atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione fino ad un anno o con la multa fino a euro Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta ed il termine di trenta giorni decorre dalla ricezione della richiesta stessa.

8 Codice Penale, articolo 54. Stato di necessità. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla 1) necessità di salvare sé o altri, 2) dal pericolo attuale, 3) di un danno grave alla persona, 4) pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.

9 Codice Penale, articolo 54. Stato di necessità. Criteri per l applicazione dello stato di necessità 1) imminenza ed attualità del pericolo; 2) non evitabilità del danno grave con altri mezzi; 3) rispetto del principio di proporzionalità. Ai fini dell'integrazione dell'esimente dello stato di necessità, accanto alla sussistenza del pericolo attuale del danno grave è necessario che non vi sia altra concreta possibilità di salvezza priva di disvalore penale. Cass., Sez. 3, Sentenza n del 12 / 01 / 2006

10 A chi spetta l intervento di emergenza? Sia il DPR (Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza), sia la LR (Istituzione dell ARES), ribadiscono la titolarità assoluta dell ARES nella gestione delle emergenze territoriali (di tutte, senza discriminazione per i pazienti psichiatrici) e che la responsabilità medico-organizzativa è della centrale operativa che si avvale di personale opportunamente addestrato e retribuito.

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12 Urgenza: CONCETTO DI URGENZA condizione patologica ad insorgenza improvvisa, in cui il pericolo di perdita della vita o di un organo del paziente, senza adeguato intervento sanitario, è calcolato in tempi adeguati (ore o giorni). Per urgenza si intende, quindi, una condizione statisticamente ordinaria che riguarda pochi individui, dovuta a processi patologici per i quali non esistendo immediato pericolo di vita è necessario comunque adottare, entro breve tempo, l opportuno intervento terapeutico. L urgenza è uno stato patologico acuto che rischia di mettere in pericolo le funzioni vitali, per cui è necessario giungere ad una diagnosi il più presto possibile.

13 La differenza tra urgenza ed emergenza 1. L intervento di emergenza sul territorio dovrebbe essere gestito dall ARES sulla base dello stato di necessità. 2. Il ricorso all ASO è numericamente poco significativo. 3. Le procedure per il TSO sono applicabili solo all urgenza.

14 La posizione di garanzia in medicina Gli obblighi di protezione di determinati beni contro tutte le fonti di pericolo presuppongono un particolare vincolo giuridico fra garante e titolare del bene, in virtù del quale viene a lui affidato il compito di tutela (es: personale sanitario per la salvaguardia della salute dei pazienti). Mantovani,1999 Art. 3 CDM Dovere del medico sono la tutela della vita, della salute psico-fisica, nel rispetto della libertà e della dignità della persona.

15 La posizione di garanzia in medicina Cass. Pen., Sussiste la responsabilità per colpa professionale del medico qualora si ometta dall assicurare la dovuta protezione nei confronti di un paziente nella fase postoperatoria, indipendentemente dal fatto che siano stati rispettati il proprio turno di lavoro e le regole che presiedono agli obblighi contrattuali, in quanto ogni operatore di una struttura sanitaria è portatore di una posizione di garanzia verso il paziente, la cui salute va tutelata contro un qualunque pericolo che ne minacci l integrità. Ne consegue la responsabilità per morte del paziente sia del medico-chirurgo che dopo avere seguito un operazione chirurgica, pur perfettamente riuscita, lo abbia affidato nelle mani di personale paramedico non in grado di fornire idonea assistenza post-operatoria..

16 La posizione di garanzia in medicina Tribunale di Bologna, Non può sorgere alcuna incertezza di sorta sull esistenza, in capo al medico psichiatra oggi imputato, di un obbligo di garanzia nei confronti del malato di mente, nella forma della posizione di controllo che impone al soggetto obbligato la neutralizzazione di determinate fonti di pericolo in modo da tutelare tutti i beni giuridici che si trovano in contatto con esse e che, per questa ragione, possono versare in una situazione di pericolo. La fonte di tale posizione di garanzia risiede principalmente nella volontaria assunzione da parte del P., psichiatra dipendente dal D.S.M., del ruolo di consulente della Comunità In realtà, in tema di colpa professionale, il concreto e personale espletamento di attività medico terapeutica da parte del sanitario comporta sempre l assunzione diretta della posizione di garanzia nei confronti del paziente, sicché su di lui incombe l obbligo della osservanza delle leges artis, che hanno per fine la prevenzione del rischio non consentito ovvero dell aumento del rischio.

17 La posizione di garanzia in medicina Art. 18 CDM (2014) I trattamenti che incidono sull integrità psico-fisica sono attuati al fine esclusivo di procurare un concreto beneficio clinico alla persona. Art. 51 CDM Il medico, nel prescrivere e attuare un trattamento sanitario obbligatorio (TSO), opera sempre nel rispetto della dignità della persona e nei limiti previsti dalla legge. In caso di trattamento sanitario obbligatorio (TSO) il medico non deve porre in essere o richiedere misure coattive, salvo casi di effettiva necessità, nel rispetto della dignità della persona e nei limiti previsti dalla legge.

18 ART. 34, LEGGE 23 DICEMBRE 1978, N. 833 IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (TSO) 1. SE ESISTANO ALTERAZIONI PSICHICHE TALI DA RICHIEDERE URGENTI INTERVENTI TERAPEUTICI; 2. SE GLI STESSI NON VENGANO ACCETTATI DALL INFERMO; 3. SE NON VI SIANO LE CONDIZIONI E LE CIRCOSTANZE CHE CONSENTANO DI ADOTTARE TEMPESTIVE ED IDONEE MISURE SANITARIE EXTRAOSPEDALIERE.

19 CAPACITÀ DI PRESTARE IL CONSENSO INFORMATO IN AMBITO GIURIDICO CAPACITÀ IN AMBITO CLINICO INCAPACITÀ INCAPACITÀ DISTURBI MENTALI CAPACITÀ

20 Norme nazionali e applicazioni locali La Regione Lazio, con le disposizioni del e successivamente del (circolare 27), ha strutturato l applicazione dei TSO e ASO (articoli 32, 33 e 34 della legge 833/78) secondo modalità che hanno prodotto notevoli difficoltà e sostanziali distorsioni delle vigenti norme. Anche se il TSO e l ASO sono espressione di leggi nazionali, a Roma e in Provincia il 100% dei TSO sono eseguiti con la sola proposta motivata di un medico, e sulla base di ciò il paziente viene condotto contro la sua volontà presso un Pronto Soccorso Ospedaliero, dove viene eventualmente effettuata da un secondo medico la convalida e quindi il ricovero presso il SPDC. Il Sindaco di Roma e/o un suo delegato firmano l ordinanza, ovvero il provvedimento che dà esecutività al TSO, anche alcuni giorni dopo che lo stesso è già stato eseguito.

21 Comune di Roma Dati ASO e TSO 2011 ASO 24 TSO 1185 (98%) di cui proroghe 210 Totale 1209

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24 Il nomogramma di Gandy permette di valutare la mobilità tra diversi ambiti territoriali, evidenziando la relazione esistente tra i casi di ricoveri importati ed esportati e la domanda di ricoveri soddisfatta nel proprio territorio di residenza, permette quindi di esprimere la capacità di una struttura a soddisfare o meno la domanda del proprio territorio o quella di persone provenienti da zone extraterritoriali. LEGENDA R res = Ricoveri di residenti del proprio bacino R imp = Ricoveri presso il proprio istituto di non residenti del bacino (importati) R esp = Ricoveri di residenti del proprio bacino avvenuti in un altro istituto (esportati) x=% di ricoveri residenti del proprio bacino presso il proprio istituto sul totale dei ricoveri presso l istituto Y = % di ricoveri di residenti del proprio bacino presso il proprio istituto sul totale dei ricoveri di residenti del bacino

25 Il nomogramma di Barber è una rappresentazione grafica che consente di eseguire confronti nel tempo, per medesimi servizi, o tra strutture diverse, disponendo, per la valutazione dei propri indicatori, di un area di accettabilità (gli standard nazionali indicano ad es.: IO=75% ; IT tra 3 e 5 giorni). Tuttavia il modello di Barber prende in considerazione solo variabili interne al sistema ospedaliero e non consente di valutare l attività ospedaliera in relazione a variabili esterne quali la disponibilità di posti letto e il tasso di ospedalizzazione del bacino di utenza. LEGENDA Degenza media: corrisponde al rapporto tra le giornate complessive di degenza ed i ricoveri effettuati nel medesimo periodo, definendo i giorni per i quali in media risulta ricoverato un paziente che ha accesso al servizio. Intervallo di Turnover (IT): è il numero di giorni che intercorre tra la dimissione di un paziente e la successiva ammissione di un altro paziente (quindi il tempo in cui i letti non risultano occupati) Indice di Occupazione (IO): giornate di degenza effettivamente utilizzate rispetto alle giornate teoricamente disponibili (%) Indice di Rotazione (IR): numero dei ricoveri realizzatesi mediamente, in un anno,per ciascun letto del reparto Nota Gli indicatori sono stati calcolati utilizzando i posti letto NSIS2010, il numero ricoveri avvenuti nel 2010 e le gg. Di degenza totali dei ricoveri 2010 (sotto l'ipotesi di uno stesso andamento nel tempo: n.giornate 2010 di ricoveri precedenti al 2010=n. giornate 2011 di ricoveri 2010). Essendo grandezze legate al numero di posti letto, possono risentire dell'utilizzo da parte delle strutture di un numero di posti letto diverso da quello ufficiale / autorizzato (IO>100%,IT<0).

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29 Il TSO in SPDC come strumento di cura per migliorare Adherence e Compliance dei pazienti in acuzie 1. Assunzione della responsabilità della cura 2. Intensità della cura e presa in carico 3. Integrazione e continuità di cura

30 I nuovi scenari epidemiologici e psicopatologici in SPDC 1. Le nuove ipotesi patogenetiche sulla schizofrenia. 2. Le psicosi da uso di sostanze 3. ADHD e disturbi antisociali

31 Analisi della dimensione psico-sociale nel ricovero in SPDC 1. Ruolo dei determinanti sociali 2. Ruolo dei deficit affettivi e della social cognition 3. Il ricovero come crisi della convivenza Gli interventi di rimedio cognitivo precoce Il ruolo degli interventi gruppali La psico-educazione L intervento sul contesto La scelta dei farmaci (p.es. LAI negli esordi psicotici)

32 INTEGRAZIONE DEGLI INTERVENTI SPDC CSM L integrazione degli interventi riguarda le prestazioni ed il livello di collaborazione che i servizi territoriali ed il servizio ospedaliero si impegnano a fornire per ogni ricovero. La scelta di privilegiare la collaborazione tra servizi non modifica il fatto che la responsabilità medico-legale dei pazienti, per il periodo del ricovero, è del SPDC. Le necessarie informazioni sulla storia clinica dei pazienti inviati a ricovero in SPDC vanno fornite dai CSM per avere elementi utili alla gestione della crisi in atto e per perseguire specifici obiettivi terapeutici durante il ricovero, al fine di dare un senso di continuità alla presa in carico DSM del paziente, in cui il SPDC svolge un ruolo, all interno di un progetto terapeutico personalizzato complessivo. SPDC 1. Invio o Fax al CSM di competenza con segnalazione di ricovero. 2. Attivazione eventuale degenza ospedaliera per pazienti con patologie mediche prevalenti. 3. Appuntamento concordato presso CSM o specialista di fiducia. 4. Ricerca soluzioni alternative al ricovero in SPDC. 5. Collaborazione nell elaborazione del progetto terapeutico personalizzato. 6. Valutazione concordata della dimissibilità del paziente. 7. Struttura clinica d invio al momento della dimissione. 8. Trasmissione al CSM della scheda di dimissione con informazioni cliniche. CSM 1. Trasmissione tempestiva informazioni su finalità del ricovero e storia clinica da parte del CSM. 2. Individuazione medico referente CSM. 3. Individuazione del Responsabile del CSM come sostituto del referente. 4. Appuntamento concordato presso CSM o specialista di fiducia. 5. Incontri in SPDC con operatori CSM / colloqui o contatti telefonici con operatori CSM. 6. Collaborazione nell elaborazione del progetto terapeutico. 7. Valutazione concordata della dimissibilità del paziente.

33 INTEGRAZIONE DEGLI INTERVENTI SPDC CSM recovery Grazie per l attenzione