Il dolore difficile Assistenza e microinvasività Dieci anni di cammino

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Livio Mele
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1 Il dolore difficile Assistenza e microinvasività Dieci anni di cammino Brescia, 29 gennaio 2011 IL DOLORE PELVICO GINECOLOGICO Dott.ssa Silvia Bonetti

2 Alla donna disse: Moltiplicherò i tuoi dolori e le tue gravidanze, con dolore partorirai figli Genesi 3, 16

3 «in solitudine di amici, destinata al dolore, ecco m accosto alle fosse dei morti, viva. E quale, quale giustizia d esseri divini ho mai violato?». Sofocle - Antigone

4 e le donne che stanno lì con te son tante, amica mia, sono enigmi di dolore che noi uomini non scioglieremo mai. Alda Merini - Il regno delle donne

5 il DOLORE PELVICO tra medico e paziente a che punto siamo?

6 1889 Alexander J.C. Skene TREATISE ON THE DISEASES OF WOMEN "hyperesthesia" "excessive sensitivity"

7 Il cammino percorso : fondazione della ISSVD fondazione della ISSVD (International Society for tha Study of Vulvovaginal Disease) : la ISSVD introduce il termine 1987 the burning vulva syndrome 1987: Dr. E. Friedrich introduce il termine vulvar vestibulitis syndrome : fondazione dell NVA : fondazione dell NVA (National Vulvodynia Association)

8 Classificazione ISSVD del DOLORE VULVARE da CAUSA SPECIFICA Infettiva Neurologica Neoplastica Infiammatoria VULVODINIA idiopatica Causa?

9 VULVODINIA Vulvar discomfort, most often described as burning pain, occurring in the absence of a relevant specific disorder 2003 Classification system by the ISSVD LOCALIZZATA GENERALIZZATA Indotta Spontanea Mista

specific disorder 2003 Classification system by the

10 Sindrome della vestibolite vulvare Friedrich 1987 / Marinoff & Turner Dolore severo anche al tocco leggero nel tentativo di entrare in vagina Dolorabilità alla pressione, localizzata nel vestibolo vulvare Riscontro obiettivo di eritema vulvare di vario grado

tentativo di entrare in vagina Dolorabilità alla pressione,

11 invisibile segreto Il dolore intimo E sincer0 il dolore di chi piange in Segreto Marziale - I sec d.c.

12 E UN PROBLEMA FREQUENTE? Prevalenza 16 28% Harlow & Stewart 2003

13 Quali sono i soggetti più colpiti? Donne giovani, nullipare Età media anni Ma.. è un prolema che può colpire qualunque fascia d etd età Etnia caucasica = afro-americana americana Maggior incidenza tra le donne ISPANICHE Harlow & Stewart 2003

14 DOLORE VULVARE DA CAUSE SPECIFICHE - HERPES SIMPLEX VIRUS - HERPES ZOSTER VIRUS - MICOSI DA CANDIDA - STREPTOCOCCO - LICHEN SCLEROSUS/PLANUS - LESIONI DELLA CUTE E DELLA MUCOSA VULVARE - VAGINITE INFIAMMATORIA DESQUAMATIVA - VULVOVAGINITE ATROFICA - DERMATITE DA CONTATTO - CANCRO VULVARE - DOLORE NEUROPATICO Danby & Margesson 2010

DELLA MUCOSA VULVARE - VAGINITE INFIAMMATORIA DESQUAMATIVA - VULVOVAGINITE

15 VULVODINIA IDIOPATICA TEORIE EZIOLOGICHE

16 STRUTTURA MUCOSA SISTEMA IMMUNITARIO MALATTIA SISTEMA NERVOSO MULTISISTEMICA SISTEMA VASCOLARE SISTEMA MUSCOLARE SISTEMA ORMONALE ORMONALE Graziottin A. 2005

17 estrogeni traumi meccanici infezioni stimoli chimici e fisici allergeni Intensa risposta infiammatoria mediata dal MASTOCITA (Bornstein, 2004) Aumenta la produzione di MEDIATORI dell INFIAMMAZIONE Produzione di NGF (Nerve Growth Factor) Vasodilatazione, trasudazione, edema, gonfiore, rossore, dolore INFIAMMAZIONE CRONICA Proliferazione delle fibre nervose del dolore IPERALGESIA / ALLODINIA Graziottin A. 2005

Produzione di NGF (Nerve Growth Factor) Vasodilatazione, trasudazione, edema, gonfiore, rossore,

18 Dolore acuto NOCICETTIVO Eccessiva degranulazione mastocitaria con produzione aumentata di NGF Dolore cronico NEUROPATICO Sensibilizzazione dei NOCICETTORI e TERMOCETTORI della mucosa vestibolare Abbassamento della SOGLIA DOLORIFICA SISTEMICA Bohm-Starke 1999, 2001 Bornstein 2004 Vincenti e Graziottin 2004

NOCICETTORI e TERMOCETTORI della mucosa vestibolare Abbassamento della

19 DISTONIA MUSCOLARE PRIMARIA Contrazione del MUSCOLO ELEVATORE dell ANO ACQUISITA FATTORI PSICO SESSUALI VULVOVESTIBOLITE mialgia Tender points Trigger points Graziottin 2005

20 SISTEMA ORMONALE ESTROGENI Agonisti della degranulazione mastocitaria Vulnerabilità alle infezioni da Candida Graziottin A SISTEMA VASCOLARE Eritema vestibolare = epifenomeno della vasodilatazione superficiale (mediata dal Calcitonin Gene-related Peptide) Bohm-Starke 1999

2005 SISTEMA VASCOLARE Eritema vestibolare = epifenomeno della

21 fattori Psico- sessuali MALATTIA MULTIFATTORIALE fattori Biologici fattori Relazionali Fattori predisponenti Fattori precipitanti Fattori di mantenimento Ipersensibilità del sistema del dolore Comorbilità con i disturbi dell umore Iperattività del sistema immunologico Di natura infettiva sessuale,meccanica Proliferazione delle fibre nocicettive Iperattivazione dei mastociti Contrazione dei muscoli del paviemnto pelvico Iperattività della Disturbi dell umore muscolatura del e dell ansia pavimento pelvico Graziottin A. 2005

22 DIAGNOSI clinica STORIA DEL DOLORE ESAME OBIETTIVO

23 Età Professione Stile di vita Durata Fattori scatenanti/di mantenimento Descrizione e localizzazione Intensità STORIA del dolore Problematiche ginecologiche correlate Condizioni di comorbilità Traumi pregressi Anamnesi ostetrica- ginecologica Attività sessuale eventuale dispareunia Danby & Margesson 2010

24 ESAME OBIETTIVO ESAME FISICO VISITA GINECOLOGICA (con ESAME SPECULARE e VALUTAZIONE BIMANUALE DELLA PELVI) TAMPONE VAGINALE / ph Eventuale BIOPSIA VALUTAZIONE FISIOTERAPICA ESAMI STRUMENTALI (ecografia, RM, TAC, colonscopia,, cistoscopia) VALUTAZIONE DEL PARTNER

25 MULTIDISCIPLINARITA ALLERGOLOGO PSICHIATRA CHIRURGO TERAPISTA DEL DOLORE DERMATOLOGO FISIOTERAPISTA GINECOLOGO UROLOGO

26 Terapia La pazienza è ciò che nell uomo più somiglia al procedimento che la natura usa nelle sue creazioni Honorè de Balzac - Le illusioni perdute

27 Terapia topica LIDOCAINA - Al bisogno -Terapia di mantenimento BENZOCAINA/ Difenidramina NO! Frequenti dermatiti allergiche da contatto PETROLATO (Vaselina) OSSIDO di ZINCO Minimizzano la frizione Riducono il contatto tra l urina e la mucosa vestibolare Goldstein 2008

28 Terapia orale ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI (amitriptilina) Nyirjesy 1995, Reed 2006 Anticonvulsivanti (GABAPENTIN) Graziottin e Vincenti 2002, Harris 2007 SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitors) National Vulvodynia Association 2010 Graziottin 2005

29 Terapia sull apparato muscolare Fisioterapia del pavimento pelvico Rosenbaum 2005, Hartmann 2001, Bergeron 2002 Biofeedback elettromiografico (EMG) Glazer 1995, McKay 2001 Iniezioni di tossina botulinica Yoon 2007

30 Chirurgia PERINEOPLASTICA Woodruff 1983, Bornstein 1989 Successo: 65 80% Damsted-Petersen 2009 COMPLICANZE: -Emorragia (<1%) -Infezione/deiscenza della sutura (1-3%) -Tessuto di granulazione (1-3%) -Riduzione dell orgasmo (8%) -Formazione di cisti della ghiandola del Bartolini (1-3%) -Esiti estetici negativi (4%) -Riduzione della lubrificazione (20%) -Persistenza della dispareunia (12%) Goldstein 2006 VESTIBOLECTOMIA Bergeron 1997, Abramov 1994 VESTIBOLECTOMIA modificata Goldstein 2006 VESTIBOLECTOMIA semplificata Goetsch 1996 VESTIBOLOPLASTICA Davis 1993

31 TENS Elettrostimolazione nervosa transcutanea Murina 2008 Terapie mini-invasive invasive Blocchi selettivi antalgici perineali Neuromodulazione sacrale Fariello 2010 Vincenti 2004

32 Terapia psicosessuale Specifica terapia psicodinamica Terapia sessuologica Psicoterapia di coppia Graziottin A. 2005

33 Più a fondo scava il dolore nel tuo essere Più gioia sarai capace di contenere K. Gibran

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