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1 Radioterapia#stereotassica#ipofrazionata#nei#pazien.#con# recidiva#da#glioma#maligno# T.#Falco,#G.#Minni.,#L.#Agolli,#C.#Scaringi,#M.F.#Os.,#G.#Scalabrino,#M.#Luciani,#S.# Narici,#R.#Maurizi#Enrici# Ospedale#Sant Andrea,#Università## Sapienza,#Roma;#Is.tuto# Neuromed,#Pozzilli#(IS);#Italia.## XXIVCONGRESSONAZIONALEAIRO Padova8511Novembre2014

2 Background NeipazienGcongliomamalignoilcontrollolocale e la sopravvivenza sono limitag, in quasi tum i pazieng entro 152 anni dal tranamento si verifica larecidivalocale Laterapiadisalvataggioinclude 5Chemioterapia WickJClinOnc2007,KreislJClinOnc2009,PerryJClinOnc2010 5Chirurgia DirksCanJSurg1993 5Radioterapia CombsCancer2005,PatelJNeuroncol2009,FoghJClinOnc2010

3 Background La radioterapia stereotassica, da sola o incombinazioneconlachemioterapia,è stata recentemente uglizzata nel tranamento delle recidive dei gliomi maligni. Sia dopo radiochirurgia stereotassica (155 fr) che dopo radioterapia stereotassicafrazionata(6515fr)èstata riportata una sopravvivenza di 6510 mesiconunatossicitàaccenabile. Combs Cancer 2005, Patel J Neuroncol 2009, Minniti 2011

4 Background! FSRT Author Pts Number Interval (months) Dose (Gy) Volume (cc) CumulaGve BED OS months Toxicity Combs (2005) 42Gr.III Gy GBM Not severe Grosu (2005) 44 (Grade III/IV) 16 30Gy % Combs (2008) 25* 36 36Gy** Not severe Cho (1999) 25 (Grade III/IV) 19 37,5Gy ,1 4% *8 GBM, 10 grade III, 7 low grade **concomitant temozolomide chemotherapy

5 Background! HSRT Author Pts GBM Interval months Dose (Gy) Volume (cc) CumulaGve BED OS months Toxicity Shepherd (1997) 36* % Selch (2000) 21 (Grade III/IV) Notsevere Lederman (1998) % Hudes (1999) Notsevere *32 grade III/IV

6 Background Studisullareirradiazionecontecnicastereotassicaassociataa CHTneigliomi HSRT hypofractionated stereotactic radiotherapy, FSRT fractionated stereotactic radiotherapy, SRS stereotactic radiosurgery, TMZ temozolomide BVZ bevacizumab Minniti J Neurooncol 2013

7 Scopodellostudio NelnostroisGtutoabbiamoindagato l efficacia e la sicurezza della radioterapia stereotassica ipofrazionata, in combinazione con la chemioterapia, come terapia di salvataggio in 58 pazieng con recidivadagliomamaligno. 5 Sopravvivenza 5 Controllolocale 5Tossicità

8 Disegnodellostudio Damaggio2006aDicembre2013sonostaGtraNaG 58pazienGconrecidivadagliomamaligno Precedentemente tranag con RT standard (60 Gy) contmzconcomitanteeadiuvante KPS>60 Studio retrospettivo Intervallo di tempo mediano tra prima RT e reirradiazionedi16mesi

9 PazienGemetodi HSRT : 5 Gy x 5 se < 4 cm 2,5 Gy x 15 se > 4 cm + TMZ 75mg/m2/die o BVZ 10mg/Kg/ogni 2 sett PTV medio (GTV + 3/5mm) 30,6 cc 4-10 campi non coplanari o 3-6 archi dinamici PTV nel 90% dell isodose CaraNeris.che#dei#pazien.############## Età#(anni)# Mediana(Range) Sesso# Uomini Donne Grado#WHO# III IV Karnofsky#performance#status#(KPS)# Median(Range) Reintervento# Si No Me.lazione#MGMT# MeGlaG NonMeGlaG Chemioterapia# Temozolomide Bevacizumab Intervallo#tra#prima#RT#e#reirradiazione# Mediana(Range)(mesi) Volume#recidiva#(cm3)# Mediana(Range) 52(30 72) (60 100) (6 108) 9.8( ) Tipo#HSRT# 5GyX5 21 2,5Gyx15 37 PTV#(cm3)# Mediana(Range) 30.6( )

10 GTV = (T1 dopo mdc) CTV = GTV + 5 mm modificato in rapporto alle barriere anatomiche PTV = CTV + 2 mm HSRT + TMZ

11

12 Pre-FSRT 3 mesi 6 mesi

13 FSRT + bevacizumab PRE-FSRT 12 months post-fsrt 36 months post-fsrt

14 Outcome OS mediana dopo HSRT 9,7 mesi Tasso di sopravvienza: a 12 mesi 39% a 24 mesi 16% 1.8 Probability Time(months) Kaplan-Meier method

15 Outcome PFS mediana dopo HSRT 5,2 mesi Tasso di sopravvivenza libera da malattia a 12 mesi 15% 1.8 Probability Time(months) Kaplan-Meier method

16 Outcome OS è stata simile in pazienti trattati con TMZ o con Bevacizumab 1 HSRT + bevacizumab Cum. Survival p = 0.8 HSRT + TMZ Time Cum. Survival (BEVA) Cum. Survival (TMZ)

17 FaNoriPrognosGciOS KPS: KPS>70 KPS<70 ProbabilityOS p=0, Time(months) Istologia: GliomadiIIIgrado GBM ProbabilityOS p=0, Time(months)

18 Tossicità Tossicità# TMZ## BVZ## Ematologici# G2# G3# G4# G2# G3# G4# Trombocitopenia# 3(7%)# 2(5%)# 0# 0# 0# 0# Anemia# 2(5%)# 0# 0# 1(6%)# 0# 0# Neutropenia# 3(7%)# 2(5%)# 0# 1(6%)# 0# 0# Linfocitopenia# 9(21%)# 7(16%)# 0# 3(18%)# 1(6%)# 0# Non#Ematologici# G2# G3# G4# G2# G3# G4# Nausea/Vomito# 3(7%)# 1(2%)# 0# 0# 0# 0# Cute# 1(2%)# 0# 0# 1(6%)# 0# 0# Neurologici# 3(7%)# 3(7%)# 0# 1(6%)# 1(6%)# 0# EpaGci# 2(5%)# 1(2%)# 0# 2(12%)# 1(6%)# 0# Ipertensione (12%) 0 0 FaGgue# 7(16%)# 4(9%)# 0# 3(18%)# 1(6%)# 0#

19 Radionecrosi dopo HSRT Grade 3 neurological deterioration attributable to radiation-induced necrosis

20 OS mediano 8 mesi Tossicità Dose 36 Gy Combs et al. 2008

21 OS mediana 12,5 mesi PFS mediana 7,3 mesi Dose 30 Gy Gutin et al. 2009

22 Conclusioni Laradioterapiastereotassica ipofrazionataèun opzionepragcabile ebentolleratainpaziengconglioma malignorecidivante. Perlavalutazionediunpotenziale vantaggionell aggiuntadella chemioterapiainquesgpaziengsono necessariulterioristudi. (bevacizumabotemozolomide?)

23 .grazie dell attenzione Ospedale Sant Andrea