Progetti Slow: dalle idee alla pratica dott.ssa Cristina Bullo, U.O. Medicina Generale, Castelfranco veneto

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1 Progetti Slow: dalle idee alla pratica dott.ssa Cristina Bullo, U.O. Medicina Generale, Castelfranco veneto SLOW MEDICINE PER UNA CURA SOBRIA RISPETTOSA E GIUSTA 16 Settembre 2016 Castelfranco Veneto

2 PROGETTI: dalle IDEE alla PRATICA ACCOMPAGNAMENTO DELLA PERSONA NELLA FASE DI FINE VITA (PCFV) DESISTENZA TERAPEUTICA FARE DI PIU NON SIGNIFICA FARE MEGLIO

3 PERCORSO CURE FINE VITA

4 Veneto: dove si muore? Modalità di dimissione Deceduto in ospedale Numero % ,6% Dimesso a domicilio ,5% Trasferito altra struttura 148 0,9% totale % Regione Veneto. Coordinamento Regionale per le cure palliative e per la lotta al dolore (2006). Ricorso al ricovero ospedaliero nella fase terminale della vita dei pazienti oncologici: analisi per azienda ULSS

5 Come si muore? Mancato controllo dei sintomi (dolore, astenia, inappetenza, dispnea, insonnia, stipsi) Stato complessivo di sofferenza vissuta dal paziente ma percepita anche dai familiari. How people die remains in the memories of those who live on Dame Cecily Saunders Beccaro M., Costantini M., Giorgi Rossi P. et al. (2006). Actual and preferred place of death of cancer patient. Result from the Italian survey of dying of cancer (ISDOC). J Epidemiol Comm Health. 60:

6 Come si muore? Trattamenti ricevuti %EOLO: ultime 24 ore di vita 370 pazienti 30 ospedali centro nord Liquidi ev 71 Prelievi ematici 57 Stick glicemici - Trasfusioni 9 Esami radiologici 8 CVC 7 SNG 3 NPT 2 Nutrizione enterale - Toracentesi/paracentesi - Consulenze - Dialisi peritoneale 8 Chemioterapia 4 % Castelfranco ultime 48 ore di vita 82 pazienti ( ) , , Toscani F., Di Giulio P., Brunelli C. et al. (2005) How people die in hospital general wards: a descriptive study, J Pain Syntom Manage, 30:

7 Come si muore? Castelfranco Veneto Sintomi presenti nelle ultime 48 ore di vita 82 pazienti oncologici deceduti ( ) ritenzione U incontinenza F incontinenza U febbre nausea stispi rantolo dispnea agitazione dolore 0% 50% 100%

8 PAROLA D ORDINE: Rimodulazione = intervento attivo Abbandono terapeutico 1. 1.Identificare e sospendere farmaci non appropriati 2. 2.Prescrivere farmaci appropriati al controllo dei sintomi 3. 3.Prescrivere la terapia al bisogno per il controllo dei sintomi 4. 4.Scegliere la via di somministrazione più confortevole e meno invasiva

9 Criteri di inserimento

10 Valutazione Iniziale

11 Obiettivi

12 Obiettivi Compila medico compila infermiere Firma infermiere

13 Gestione della Terapia

14 Obiettivi

15 Risultati 9095 registrazioni di attività di valutazione in 193 giorni RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI SUPPORTO RELIGIOSO SUPPORTO FAMIGLIA SUPPORTO PSICOLOGICO CONTROLLO TERAPIA IGIENE ORALE MOBILITÀ DECUBITI FUNZIONE URINARIA NAUSEA/VOMITO ALTRI SINTOMI DISPNEA FUNZIONI INTESTINALI SECREZIONI AGITAZIONE DOLORE 86 14

16 DESISTENZA TERAPEUTICA: «SAPER DESISTERE, PER CURARE FINO IN FONDO»

17 SCHEDA DI ORIENTAMENTO PER I SUCCESSIVI INTERVENTI SANITARI Frutto di riflessioni e condivisioni sviluppatesi nel reparto di Medicina Interna Elaborato e condiviso con altri medici generalisti (dott. Pistorello/dott. Zanardo) e medici specialisti d organo (dott. Abaterusso, dott.ssa Cecchetto, dott. Cernetti, dott. Drigo, dott. Maccarrone, dott. Madia, dott. Tagariello, dott. Vicario) Proposto al comitato etico per la pratica clinica che dopo alcune modifiche lo ha approvato in data

18 SCHEDA DI ORIENTAMENTO PER I SUCCESSIVI INTERVENTI SANITARI Non è uno score, né una linea guida, né un protocollo. E uno strumento di comunicazione che : Traccia la valutazione d equipe avvenuta su/con il paziente Cerca di facilitare la trasmissione di informazioni utili nel percorso di cura del paziente allo scopo di garantirgli la migliore cura nel presente e possibilmente anche nel futuro

19 ELEMENTI DI VALUTAZIONE PROGNOSTICA (con età >80, Palliative Performance Scale <50%) CUORE E CIRCOLO 1 DISPNEA A RIPOSO CRONICA (NYHA IV) 2 IPOTENSIONE E/O RITENZIONE DI LIQUIDI CRONICHE 3 NECESSITA' DI FREQUENTE/CONTINUA TERAPIA INFUSIONALE DIURETICA 4 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER INSUFFICIENZA CARDIACA E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 6 MESI POLMONE 1 DIPENDENZA DA O2LT o VENTILAZIONE MECCANICA 2 FEV1 <30% 3 MALATTIA INFILTRATIVA POLMONARE (FIBROSI con "Honeycombing") 4 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER INSUFFICIENZA RESPIRATORIA E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 6 MESI RENE 1 IRC GRADO 5 (VFG <15), IN TERAPIA DI SUPPORTO 2 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER IRC E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 3 MESI FEGATO 1 NON CANDIDABILITA' AL TRAPIANTO 2 MELD > 25 (INR, bilirubina, creatinina), SOFA >10.5 (PaO2/FiO2, GCS, MAP, bilirubina, PLT, creatinina) 3 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER INSUFFICIENZA EPATICA E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 6 MESI (encefalopatia, emorragie enteriche) CERVELLO 1 PRECEDENTE ICTUS INVALIDANTE (modified RANKIN SCALE 5) 2 M. DI PARKINSON GRAVE CON DISFAGIA E SEGNI PSICHIATRICI 3 DEMENZA GRAVE con decubito classe 3-4 / calo PC >10% in 6 mesi 4 SLA AVANZATA con PEG/SNG per disfagia, CV <50%, polmoniti da aspirazione frequenti, >1 ospedalizzazione per motivi correlati negli ultimi 6 mesi ALTRE CONDIZIONI CRONICHE 1 NEOPLASIA METASTATICA/LOCALMENTE AVANZATA NON CURABILE 2 NUTRIZIONE ARTIFICIALE (PEG/SNG/ILEOSTOMIA) 3 TRACHEOSTOMIA DEFINITIVA 4 RICOVERI FREQUENTI PER LA STESSA CONDIZIONE (>1/6 mesi) 5 CACHESSIA (BMI <20)

20 Al Medico Curante. A chi di competenza. La valutazione clinica, secondo i parametri sopra riportati raccolti in occasione del ricovero ospedaliero nel reparto di Medicina Generale 1, configura un quadro di insufficienza organica grave, cronica, irreversibile. In merito ad ogni futura rivalutazione, l'equipe medico-infermieristica dopo discussione collegiale, ritiene che l'opportunità di mettere in pratica o meno accertamenti e trattamenti con carattere di invasività o aggressività debba essere attentamente valutata tenendo in considerazione aspetti sia clinici che bioetici, poichèprocedure di questo tipo, rischiose per il/la paziente e fonte di potenziali sofferenze aggiuntive, non sempre garantiscono migliori risultati in termini di benessere. Ciò non significa rinunciare a praticare le cure ritenute utili nel caso specifico. Questo orientamento, frutto di confronto multidisciplìnare, è stato adeguatamente illustrato e discusso con l'assistito/a ( sì, no) e il familiare qualificato (sig./ra ), e/o amministratore di sostegno o legale rappresentante (sig./ra ). Copia della presente è stata consegnata al sig./ra (grado di parentela o ADS) in data da.

21 Al Medico Curante. A chi di competenza. La valutazione clinica, secondo i parametri sopra riportati raccolti in occasione del ricovero ospedaliero nel reparto di Medicina Generale 1, configura un quadro di insufficienza organica grave, cronica, irreversibile. In merito ad ogni futura rivalutazione, l'equipe medico-infermieristica dopo discussione collegiale, ritiene che l'opportunitàdi mettere in pratica o meno accertamenti e trattamenti con carattere di invasività o aggressività debba essere attentamente valutata tenendo in considerazione aspetti sia clinici che bioetici, poichèprocedure di questo tipo, rischiose per il/la paziente e fonte di potenziali sofferenze aggiuntive, non sempre garantiscono migliori risultati in termini di benessere. Ciò non significa rinunciare a praticare le cure ritenute utili nel caso specifico. Questo orientamento, frutto di confronto multidisciplinare, è stato adeguatamente illustrato e discusso con l'assistito/a ( sì, no) e il familiare qualificato (sig./ra ), e/o amministratore di sostegno o legale rappresentante (sig./ra ). Copia della presente è stata consegnata al sig./ra (grado di parentela o ADS) in data da.

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24 Pratiche ad alto rischio d inappropriatezza in Italia di cui medici, altri professionisti e pazienti dovrebbero parlare Ogni società scientifica/associazione di professionisti che aderisce al progetto individuerà una lista di cinque test diagnostici o trattamenti, a partire da quelli giàindicatinegliusainchoosingwisely,che: sono effettuati molto comunemente in Italia non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono generalmente prescritti possono al contrario esporre i pazienti a rischi Questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza dovranno essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente per facilitare scelte sagge e consapevoli.

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29 UNITA OPERATIVE COINVOLTE NEL PROGETTO DIP. AREA CRITICA U.O.C. CARDIOLOGIA U.O.C. ANESTESIA E RIANIMAZIONE U.O.C. ACCETTAZIONE PRONTO SOCCORSO TERAPIA DOLORE E CURE PALLIATIVE U.O.S.D. LUNGODEGENZA DIP. MEDICINA CLINICA 1 U.O.C.MEDICINA GENERALE U.O.C. EMATOLOGIA U.O.C. NEFROLOGIA U.O.C. NEUROLOGIA U.O.C. GASTROENTEROLOGIA U.O.C. ONCOLOGIA U.O.C. ANGIOLOGIA U.O.S. ENDOCRINOLOGIA U.O.S.D. DIABETOLOGIA