Verso una Sanità Integrativa territoriale

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1 Verso una Sanità Integrativa territoriale European Conference on local investments, complementary healthcare and integrated welfare Venezia, 08 NOVEMBRE 2013

2 Chi siamo PREVIMEDICAL S.p.A. è il primo operatore in Italia nella gestione dei sinistri malattia è il più grande network di strutture sanitarie convenzionate operante sul territorio nazionale attualmente gestisce i sinistri per oltre 120 Fondi Sanitari/Casse di Assistenza/Enti Assistenziali senza fini di lucro, 12 Compagnie di Assicurazione e oltre 80 Broker per un numero complessivo di oltre assicurati e circa sinistri all anno è l operatore prescelto dalle principali esperienze di sanità integrativa territoriale attualmente operative (SANI.IN.VENETO, SANI-FONDS Landeszusatzgesundheits-Fonds, FONDO ARCOBALENO, Cassa Mutua Toscana ) E parte del Gruppo RBHold S.p.A. specializzato da oltre 15 anni nelle forme di Welfare Integrativo (Fondi Sanitari, Casse LTC e Fondi Pensione). Membro dell AEIP dal 2011

3 Sanità integrativa: prestazioni e territorio (1di4) Indicatori di costo per marco area geografica delle prestazioni sanitarie integrative Nord Ovest Nord Est Centro Sud e Isole Totale Italia Numero sinistri annuo pro capite v.a. 2,3 2,4 2,1 1,9 2,2 Importo medio richiesto per prestazione Importo medio liquidato per prestazione Importo medio richiesto pro capite Importo medio liquidato pro capite TEMI DI RIFLESSIONE: - Nord Ovest e Centro sono le Aree geografiche con un costo medio richiesto per prestazione più elevato. In queste Aree geografiche, d altra parte, il sistema sanitario regionale prevede un significativo coinvolgimento delle strutture private. Il Centro, in particolare, si caratterizza per costi medi per prestazione e tassi di ospedalizzazione notevolmente più elevati della media nazionale - il fabbisogno di sanità integrativa (numero di sinistri annuo pro capite) è, sostanzialmente, omogeneo in tutto il territorio nazionale. Paradossalmente l Area Centro mostra un numero di sinistri pro capite inferiore alla media nazionale - Nord Ovest e Nord Est presentano un numero di sinistri pro capite superiori alla media nazionale. Probabilmente anche per effetto di una maggiore capacità reddituale pro capite è maggiore la frequenza di fenomeni di over treatment - l Area Nord Est tuttavia risulta, a livello di costi pro capite, in assoluto la più virtuosa. Tale risultato ha una diretta correlazione con la maggiore efficienza (Trentino Alto Adige, Veneto ed Emilia Romagna) del S.S.N.

4 Sanità integrativa: prestazioni e territorio (2di4) Ripartizioni importi richiesti ai Fondi per ambito sanitario e macro area 100% 90% 10,27% 12,40% 10,78% 12,64% 80% 70% 34,83% 36,54% 30,22% 34,70% Altro 60% 50% 40% 20,07% 22,25% 17,45% 20,25% Visite e controlli Odontoiatriche 30% 20% 10% 34,83% 28,81% 41,55% 32,41% Ospedalizzazione ed interventi correlati 0% Nord Ovest Nord Est Centro Sud e isole TEMI DI RIFLESSIONE: - l Area Nord Est evidenza un rapporto tra prestazioni extra-ospedaliere e prestazioni ospedaliere molto efficiente. In questo contesto i Fondi Sanitari riescono ad esplicare al meglio la propria funzione integrativa - l Area Centro mostra un tasso di ospedalizzazione eccessivamente elevato che deriva probabilmente le inefficienze del sistema sanitario regionale con riferimento a continuità assistenziale, lungo-degenza e gestione dell integrazione pubblico-privato Fonte: RBM Salute - CENSIS

5 Sanità integrativa: prestazioni e territorio (3di4) Prestazioni erogate dai Fondi Sanitari per macro area Importo liquidato per macro tipologie di prestazioni 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 62,5% 57,8% 66,9% 59,0% 30,0% 22,1% 24,2% 19,9% 21,7% 20,0% 15,4% 19,3% 18,1% 13,2% 10,0% 0,0% Nord Ovest Nord Est Centro Sud e Isole Complementare Integrativa Sostitutiva TEMI DI RIFLESSIONE: - I FS si sono dotati di Piani Sanitari unitari a prescindere dai territori di residenza dei propri assicurati; tale approccio riduce significativamente l effettività delle prestazioni - Una possibile soluzione potrebbe essere l adozione di «Nomenclatori Territoriali», approccio che peraltro potrebbe favorire un ruolo attivo dei Fondi nelle pianificazioni sanitarie regionali Nord Ovest 56,9% 0,2% 16,5% 99,8% 43,1% 83,5% ,5% 82,5% Nord Est 52,3% 0,4% 99,6% 47,7% % 72% Centro 62,3% 0,3% 99,7% 37,7% Sud e Isole 56,9% 18,8% 0,5% 81,2% 99,5% 43,1% Fonte: RBM Salute - Previmedical

6 Sanità integrativa: effettività delle prestazioni (4di4) Focus sulle prestazioni sanitarie erogate dai Fondi da CCNL Nell Area Ricovero tuttavia la quasi totalità dei Fondi Contrattuali (CCNL) prevede esclusivamente la copertura di Grandi Interventi Chirurgici (in media tra i 100 ed i 150 GIC a fronte del Nomenclatore ANIA AIOP di 223). Dei GIC presenti in tutte le liste analizzate bisogna tener presente che: - il 73% deve essere effettuato (per complessità/ specializzazione) all interno del S.S.N. - il 20% richiede necessariamente la presenza di la terapia intensiva nella struttura - il 45% ha una frequenza scarsissima se non nulla (craniotomia, asportazione globo oculare, etc) Con riferimento alle strutture sanitarie private presenti nei network di tali Fondi: - solo il 35% ha un reparto di terapia intensiva - solo il 25% ha reparti operativi per le prestazioni di neurochirurgia e cardiochirurgia che sono i GIC più importanti e che rappresentano in media oltre il 30% dell elenco GIC dei Fondi Contrattuali (CCNL). Per i GIC inclusi nella liste dei Fondi Sanitari analizzati è prevista un indennità sostitutiva di valore compreso tra gli 80,00 e gli 100,00 al giorno per un max di 100 giorni. La degenza media dei GIC inclusi nelle liste (in assenza di complicazioni) è di poco superiore ai 5 giorni (5,2 gg. 5,7gg.) TEMI DI RIFLESSIONE: - Al di là del wording formale dei singoli nomenclatori i Fondi Sanitari contrattuali da CCNL finiscono per garantire prevalentemente i GIC effettuabili nel solo SSN (funzione sostitutiva) - I Fondi Contrattuali presentano una tipologia di Piano Sanitario rispondente prevalentemente ai bisogni dei lavoratori assistiti dai S.S.R. di Lombardia e Lazio. Tali Piani risultano decisamente inadeguati ai bisogni assistenziali dei cittadini che risiedono nell Area Nord Est del Paese. - Opportuno estendere le liste dei Fondi Sanitari dai GIC ai ricoveri (- sostituzione + complementarità) - Necessità di introdurre nel Network strutture convenzionate con una più elevata focalizzazione sui GIC e segnatamente su quelli di natura neurochirurgica e cardiochirurgica

7 Problemi e soluzioni per una sanità integrativa territoriale PROBLEMI SOLUZIONI TEMI DI RIFLESSIONE LIVELLI DI COPERTURA BISOGNI ASSISTENZIALI DIVERSIFICATI SU BASE REGIONALE COPERTURE AZIENDALI/TERRITORIALI INTEGRATIVA A SECONDO RISCHIO SVILUPPO DI FONDI SANITARI MULTICATEGORIALI NOMENCLATORI TERRITORIALI PER I FONDI CONTRATTUALI NOMENCLATORI TERRITORIALI FONDI TERRITORIALI FONDI REGIONALI Si sono affermati di fatto due distinti modelli di assistenza sanitaria integrativa; A livello tecnico attuariale un Fondo multicategoriale garantisce un miglior contenimento della dinamica del trend sinistri nel tempo. Tale assetto è in grado di neutralizzare con più efficacia comportamente «opportunistici» (moral hazard) nel consumo sanitario privato e offre una migliore copertura È molto importante trovare una convergenza tra i due modelli. A tal fine una possibile soluzione può essere rappresentata dai Fondi/Piani Sanitari di secondo rischio probabilmente superata la fase di start up i Fondi Contrattuali potrebbero rivalutare i propri Piani Sanitari mettendo in competizione il mercato assicurativo per identificare soluzioni più efficienti

8 Un caso concreto: L esperienza di SANI.IN.VENETO 1. ASSICURA TUTTE LE PRESTAZIONI SANITARIE copertura di qualsiasi prestazione sanitaria sostenuta dall Assistito indennità erogata a prescindere dalla modalità di fruizione della prestazione (in S.S.N., in intramoenia, in struttura privata convenzionata con RBM Salute, in struttura privata NON convenzionata con RBM Salute, al domicilio dell Assistito) supporto day by day all Assistito non solo a fronte di gravi eventi patologici, ma anche a seguito di spese frequenti copertura garantita non solo per la cura, ma anche per tutte le forme di prevenzione e controllo ricorrente nessuna esclusione di prestazioni 2. PIANO SANITARIO INDENNITARIO indennizzo predefinito commisurato alla gravità ed alla complessità della prestazione richiesta indipendentemente dall ammontare della spesa effettivamente sostenuta nessun limite massimo di prestazioni erogabile a ciascun Assistito nè su base complessiva nè per branca medica ammontare dell indennità invariato a prescindere dalla modalità di erogazione delle prestazioni (in S.S.N., in intramoenia, in stuttura privata convenzionata con RBM Salute, in struttura privata NON convenzionata con RBM Salute, al domicilio dell Assistito) 3. DI FACILE UTILIZZO per l indennizzo è sufficiente la cartella clinica o la relazione medica (referto) della prestazione effettuata (NO FATTURA) massima libertà di scelta, massima libertà di cura: possibilità di mantenere i medici ed i professionisti di propria fiducia possibile indennizzo diretto delle spese in caso di erogazione della prestazione in struttura appartenente al network sanitario convenzionato con Previmedical 4. CHIARO E TRASPARENTE nessuno scoperto, nessuna franchigia ciascun Assistito disporrà di un elenco sintetico di tutte le prestazioni previste dal Piano Sanitario, con la possibilità di verificare in tempo reale gli importi garantiti per ciascuna prestazione nessuna valutazione soggettiva sull erogabilità delle prestazioni nessuna clausola vessatoria nè condizione penalizzante 5. VICINO AL TERRITORIO integrazione dei livelli di assistenza del Sistema Sanitario Regionale Veneto Sportelli territoriali per gli assistiti integrazione della rete di strutture del Servizio Sanitario Regionale con un network qualificato di operatori privati presenti sull intero territorio regionale (oltre strutture)

9 GRAZIE PER L ATTENZIONE AND SPECIAL THANKS TO OUR AEIP COLLEAGUES Previmedical S.p.A. Direzione Commerciale T: 0422/ M: marco.vecchietti@previmedical.it