PDTA nelle arteriopatie periferiche

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1 PDTA nelle arteriopatie periferiche ESPERIENZA DEL PIEMONTE Dott. F. Ferrero (Torino)

2 COORDINAMENTO DEL GRUPPO Sergio Martelli Sebastiana Giordano Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari Piemonte Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari Piemonte

3 PDTA nelle arteriopatie periferiche Uno dei principali mandati dell Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (AReSS) in Piemonte è di supportare le ASR nella definizione di modelli organizzativi e gestionali che possono migliorare gli esiti sul paziente, la sua partecipazione al processo di cura, valorizzare il ruolo dei professionisti, favorire l uniformità, la congruità e la continuità degli interventi e, di conseguenza, consentire un più appropriato uso delle risorse.

4 PDTA nelle arteriopatie periferiche Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA)/Percorso Integrato di Cura (PIC), nel complesso delle sue fasi di definizione, costruzione, implementazione e monitoraggio, è uno strumento di coordinamento che, attraverso un approccio per processi, consente di strutturare e integrare attività e interventi in un contesto in cui diverse specialità, professioni e aree d azione (ospedale, territorio) sono implicate nella presa in cura attiva e globale del cittadino che presenta un problema di salute.

5 la realizzazione di processi di cura può favorire l uniformità, la congruità e la continuità degli interventi

6 Obiettivi principali L individuazione precoce dei soggetti affetti da CLI La costruzione del percorso ottimale e l individuazione degli attori responsabili nel processo diagnostico, terapeutico e di follow-up della PAD e CLI L identificazione d indicatori di verifica del processo

7 METODOLOGIA UTILIZZATA NELLA COSTRUZIONE DEL PDTA percorso attuale o effettivo percorso ideale percorso di riferimento

8 La prevalenza della PAD è molto variabile (2,5-29%) in relazione alla popolazione studiata. La prevalenza media è del 3-10% nella fascia d età anni e sale al 15-20% nei soggetti di età 70 anni.

9 PAD sintomatica e asintomatica claudicatio intermittens ⅓, ¼ dei soggetti con PAD sono sintomatici 10-50% dei soggetti con claudicatio non ha mai consultato il medico in riferimento alla sintomatologia

10 CRITERI DI ELEGGIBILITÀ DELLA CLI Elevata prevalenza della CLI Impatto di salute ed economico sulla collettività e sulla famiglia, legato ai notevoli costi diretti e alle disabilità importanti derivanti dalla patologia e dagli esiti del trattamento chirurgico. Ritardo nella diagnosi e nell invio ai centri specialistici di secondo e terzo livello cui consegue frequentemente un peggioramento della prognosi e il ricorso a interventi di amputazione evitabili o di minore entità

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12 PATOGENESI E FATTORI DI RISCHIO DELLA PAD E CLI Fattori di rischio non modificabili Fattori di rischio modificabili

13 Fattori di rischio della CLI

14 EVOLUZIONE DELLA CLI L amputazione, eccetto che nei diabetici,è un'eventualità rara nei soggetti con claudicatio (1-3.3% in 5 anni). Due importanti studi prospettici di popolazione (Basle e Framingham Study) (7, 8) hanno evidenziato che meno del 2% dei soggetti con PAD richiede un amputazione maggiore La prognosi dei soggetti affetti da CLI o da ALI è nettamente peggiore sebbene l aumentata disponibilità e uso di procedure di rivascolarizzazione abbia ridotto il numero di amputazioni.

15 Mortalità totale a 5 anni in funzione dell ABI

16 Rivascolarizzazione ed amputazione Il peggioramento dell ABI è sicuramente l indice prognostico più attendibile di peggioramento della PAD, di necessità di rivascolarizzazione o di amputazione. Soggetti con un ABI < 0.5, equivalente a una pressione misurata alla gamba di circa mmhg, hanno un rischio doppio d ischemia severa o di amputazione dell arto (8.5% per anno).

17 Rivascolarizzazione ed amputazione L'amputazione è sicuramente l evento maggiormente invalidante in un soggetto affetto da PAD, l incidenza cumulativa annua, valutata su grandi popolazioni, è di per 1.000, con un rapporto fra amputazioni sopra e sotto il ginocchio di 1:1. Nei soggetti sottoposti ad amputazione la mortalità precoce e a due anni è elevata (rispettivamente 10 e 30%) così come la probabilità di amputazione sopra il ginocchio e dell arto contro laterale

18 Prognosi dei pazienti con CLI (adattata da Norgren L. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease - TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007) Trattamento iniziale Dopo un anno

19 Prognosi soggetti sottoposti ad amputazione maggiore sopra il ginocchio (adattata da Norgren L. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease - TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007)

20 Sopravvivenza di soggetti con PAD sintomatica e CLI

21 Rivascolarizzazione ed amputazione In Piemonte si può stimare in circa persone (età anni) il numero di persone affette da PAD sintomatica (circa il 2,5%)

22 Piemonte. Frequenza inferiore alla media nazionale e, per quanto riguarda le amputazioni maggiori, si evidenzia un calo negli ultimi anni, statisticamente significativo.

23 Tasso di amputazioni maggiori (DRG 113) e minori (DRG 114) Regione DRG 113 Amputazione per disturbi circolatori eccetto amputazioni arto superiore e dita piede DRG 114 Amputazione arto superiore e dita piede per malattie dell app. circolatorio Piemonte 11,2 3,98 Lombardia 13,2 6,42 Liguria 15,9 4,43 Emilia-Romagna 14,3 6,25 Veneto 14,6 4,42 Toscana 9,8 2,65 ITALIA 11,6 5,58

24 Rivascolarizzazione ed amputazione Dalla distribuzione del RR per comune di residenza delle due tipologie di amputazioni e della loro somma emerge che alcune zone del Piemonte settentrionale, in particolare le aree montane delle province di Vercelli e del VCO (Verbano-Cusio-Ossola), l Eporediese e parte della pianura vercellese, si caratterizzano come a rischio più elevato

25 Rischi relativi di amputazione per comune di residenza del Piemonte - biennio

26 Ricoveri per PAD Nel 2009, quasi persone sono state ricoverate per aterosclerosi degli arti, per embolia degli arti inferiori, per ulcere degli arti inferiori e 550 per gangrena, con evidenti differenze di distribuzione territoriale.

27 L amputazione riflette la fase terminale della PAD, ma è un utile indicatore per individuare quelle aree in cui è importante ricostruire o modificare il percorso diagnostico terapeutico assistenziale di questa patologia in termini di esposizione, controllo e riduzione dei fattori di rischio modificabili, di diagnosi e trattamento precoce della malattia, di qualità del trattamento ricevuto e, nel frattempo, individuare eventuali aree d intervento dove investire maggiormente per la realizzazione e il monitoraggio del PDTA stesso.

28 IL PERCORSO DI RIFERIMENTO DEL PAZIENTE CON PAD La misurazione dell indice ABI è indicata dalle linee guida e dalla letteratura di riferimento come primo test di screening non invasivo della PAD ed è individuato come test di routine in un ambito di cure primarie. La misurazione dell indice ABI è pertanto raccomandata nelle popolazioni a elevato rischio di PAD Le risorse e l organizzazione degli ambulatori dei MMG, su tutto il territorio regionale, non consentono di delegare a essi lo screening della PAD mediante ABI La creazione o predisposizione di uno o più ambulatori territoriali di ASL che garantiscano un accesso in tempi adeguati per una prima valutazione dell indice ABI, sembra essere di più facile realizzazione, meno onerosa in termini di risorse e più appropriata per la realtà piemontese

29 Attivita PDTA Primo livello Secondo livello Terzo livello

30 Soggetti asintomatici con solo fattori di rischio per PAD La presenza di polsi periferici, valutata clinicamente in particolare alle arterie dorsale del piede e tibiale posteriore, possiede un elevato VPN, pertanto si è concordi nel ritenere che la presenza di polsi periferici sia un valido test di screening, attuabile da tutti i MMG o medici specialisti, per escludere la presenza di PAD nei soggetti asintomatici con soli fattori di rischio.

31 Accesso alle attività di primo e secondo livello Classi di priorità Classi Attesa massima Criterio Indicazioni Sospetto di CLI Secondo livello U 48 ore ABI 0.50 Ecocolordoppler B 15 giorni Clinica sospetta per PAD Primo livello RF e polsi ridotti o assenti Primo livello D/P 30 giorni ABI > o 1.40 Ecocolordoppler ABI > 0.90 < 1.40 e sintomi PAD

32 ABI Test diagnostico di primo livello nel sospetto di PAD Una o più strutture ambulatoriali per l attività di primo livello per lo screening della PAD

33 ABI: valori Valore Conclusione 1.30 (1.4) Non compressibilità arterie 1.00 < 1.29 Normale 0.91 < 1.00 Borderline 0.41 < 0.90 PAD lieve moderata 0.40 PAD severa

34 Attività di primo livello screening della PAD Attività inserita nella rete ambulatoriale di ASL e specificamente rivolta allo screening e trattamento di primo livello della patologia aterosclerotica vascolare. I CSD sono anch essi identificabili come erogatori di attività di primo livello per lo screening della PAD

35 Attività di secondo livello diagnosi, terapia e follow-up della PAD L attività di secondo livello può essere attuata in ambulatorio, day service o day hospital. Le strutture individuate per l attività di secondo livello devono garantire percorsi agevolati e in tempi appropriati per la diagnostica non invasiva e invasiva, per l attività di consulenza specialistica necessaria e, ove indicato, per l invio alle strutture di riferimento di terzo livello. Le strutture individuate per l attività di secondo livello garantiscono, inoltre, il trattamento non invasivo e il follow-up periodico dei soggetti con PAD nei quali possa rendersi necessario un intervento di rivascolarizzazione invasiva.

36 Attività di terzo livello Rivascolarizzazione invasiva Disponibilità di una sala operatoria, 24 ore su 24, dedicata alle attività di chirurgia vascolare A supporto delle attività operatorie, disponibilità di apparecchiatura per emo-recupero, di un angiografo (fisso o portatile) e sistemi di monitoraggio e controllo delle procedure intra e post-operatorie Definizione di percorsi strutturati per l accesso alla terapia intensiva e sub-intensiva post-operatoria, attività, queste ultime, individuate nel presidio sede della/e strutture di terzo livello

37 Attività assistenziale infermieristica L infermiere svolge un ruolo di collegamento fra paziente e medico nella rilevazione dei sintomi, dei problemi nella marcia e nell esercizio, delle inabilità, delle anomalie nello stile di vita, dei problemi sociali e assistenziali al domicilio del paziente L infermiere può essere individuato come responsabile dell accoglienza e della prima valutazione triage dei pazienti inviati alle strutture di primo e secondo livello, come responsabile organizzativo e operativo per l esecuzione e prima valutazione dell indice ABI, come responsabile dell esecuzione e primo riferimento per la valutazione intermedia degli esiti del trattamento delle lesioni cutanee vascolari

38 Clinica suggestiva o sospetta per PAD ABI ECOCOLORDOPPLER invio(classe di priorità B) alla struttura di primo livello

39 Indice ABI 0.50 Si raccomanda che i soggetti con ABI 0.50 siano inviati (codice priorità U) a valutazione del tipo, localizzazione e grado di stenosi mediante ecocolordoppler Si raccomanda che nei soggetti con ABI 0.50 sia programmato sempre un accesso alla struttura di secondo livello di riferimento ( 8.1.2) per una valutazione del successivo iter diagnosticoterapeutico

40 Sospetto di CLI Si raccomanda che i soggetti con clinica sospetta per CLI siano inviati (classe di priorità U) alla struttura di riferimento di secondo livello ( 8.1.2) per valutazione della necessità di rivascolarizzazione, del trattamento antalgico e del trattamento specifico delle ulcere e/o gangrena

41 INDICE ABI, INTERPRETAZIONE E INDICAZIONI SUCCESSIVE Gli obiettivi terapeutici e pertanto l iter diagnostico successivo al riscontro di un indice ABI patologico devono essere focalizzati su tre punti fondamentali: Salvaguardia dell integrità degli arti (evitare lesioni, ulcerazioni, gangrene e amputazioni) Eliminare o ridurre i sintomi della claudicatio, migliorare le capacità di esercizio e le disabilità, in relazione alle aspettative lavorative e di relazione (qualità di vita) Ridurre il rischio di eventi fatali e non fatali correlati alla PAD, in particolare correggendo i fattori di rischio modificabili

42 Indice ABI > o 1.40 In considerazione dell ampia diffusione e del facile accesso all esame ecocolordoppler nella realtà sanitaria piemontese, a fronte della scarsa implementazione delle altre metodiche non invasive, si individua l ecocolordoppler come procedura diagnostica d elezione di primo livello.

43 Conclusioni 1 E ancora valido? Si nelle sue linee generali, in particolare per l identificazione dei pazienti a rischio o con PAD e CLI, e loro instradamento in un percorso ben strutturato. Personalmente rivedrei la parte della diagnostica di reclutamento ove darei più importanza all Ecodoppler dai primi passi del PDTA. Inoltre rivedrei, alla luce dei miglioramenti della terapia endovascolare, alcune parti del processo terapeutico.

44 Conclusioni 2 E applicabile? Si, solo nell ottica di una reale collaborazione fra Ospedale e Territorio, tanto auspicata a livello politico Regionale. Di fatto, al momento, essa si è tradotta per lo più in un ulteriore aggravio di compiti per i Medici Ospedalieri. ( ricetta dematerializzata, certificati malattia, certificati INPS, distribuzione diretta dei farmaci.).

45 Grazie dell attenzione