Modello A BANDO PUBBLICO PER L'ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI A FONDO PERDUTO PER L EFFICIENTAMENTO DELPARCO IMPIANTI TERMICI CIVILI

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1 Modello A BANDO PUBBLICO PER L'ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI A FONDO PERDUTO PER L EFFICIENTAMENTO DELPARCO IMPIANTI TERMICI CIVILI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Al Comune di Castel San Pietro Terme Settore Ambiente e Territorio Piazza XX Settembre, CASTEL SAN PIETRO T. Oggetto: BANDO PUBBLICO PER L'ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI A FONDO PERDUTO PER L EFFICIENTAMENTO DELPARCO I MPIANTI TERMICI CIVILI 1 Domanda di contributo Il/la sottoscritto/a... cod. fisc nato/a a il... e residente nel comune di..... (CAP...) - prov. via/piazza.... n.. tel... mail in qualità di (barrare la casella corrispondente) proprietario residente locatario residente locatore con locatario residente usufruttuario residente comodatario residente assegnatario in godimento residente dell unità immobiliare adibita ad uso civile abitazione (nella quale trovasi il generatore da sostituire) ubicata nel Comune di Castel San Pietro Terme in Via.....n....CAP. distinta al N.C.T. di detto Comune al foglio.... particella..sub Chiede l ammissione al contributo previsto dal bando in oggetto per:

2 INTERVENTO 1.1.a) di cui all art.3 del bando; INTERVENTO 1.1.b.1) di cui all art.3 del bando; INTERVENTO 1.1.b.2) di cui all art.3 del bando; INTERVENTO 1.2.c) di cui all art.3 del bando; INTERVENTO 2.1.a) di cui all art.3 del bando; INTERVENTO 2.1.b.1) di cui all art.3 del bando; INTERVENTO 2.1.b.2) di cui all art.3 del bando; INTERVENTO 2.2.c) di cui all art.3 del bando; A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 445/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere e/o falsità negli atti e della decadenza dai benefici prevista dall'art. 75 del D.P.R.445/2000, sotto la propria responsabilità Dichiara 1. che non ha chiesto, né chiederà in caso di assegnazione del contributo Comunale, per lo stesso bene e per le medesime finalità previste dal citato bando, altri contributi pubblici non cumulabili nel rispetto di quanto stabilito all art. 6 comma 3 del D.Lgs. 115 del e del bando stesso, salvo la differenza tra la fattura pagata e il contributo comunale incassato; 2. che l'indirizzo a cui recapitare le comunicazioni del bando è (solo se diverso da quello del richiedente): Comune..... CAP..... via n......telefono... mail.... PEC:.. 3. che il generatore di calore che si intende sostituire presenta le seguenti caratteristiche: potenza termica utile nominale (kw):.... potenza termica al focolare (kw):.... tipologia (barrare la casella corrispondente): tipo B a camera aperta; tipo C a camera stagna. data e anno di installazione:.... vettore di alimentazione (gas naturale, gasolio, gpl, cippato, pellet, legna,energia elettrica, altro): 2

3 .. marca (facoltativo):.... modello (facoltativo):... che il generatore di calore che si intende installare presenta le seguenti caratteristiche: Per INTERVENTO 1.1.a) potenza termica utile nominale presunta (kw):.... classe di etichettatura energetica A ai sensi del Regolamento Delegato UE 811/2013 potenza termica del focolare uguale o inferiore a quella sostituita. Per INTERVENTO 1.1.b.1) potenza termica nominale (del sistema) presunta (kw):.... classe di etichettatura energetica del sistema A+ ai sensi del Regolamento Delegato UE 811/2013 Per INTERVENTO 1.1.b.2) potenza termica nominale (del sistema) presunta (kw):... classe di etichettatura energetica della pompa di calore A+ ed A per la caldaia a condensazione ai sensi del Regolamento Delegato UE 811/2013 Per INTERVENTO 1.2.c) potenza termica utile nominale presunta (kw):.... caldaia certificata classe 5 norma EN /2012; rispetto dei requisiti di rendimento del DM 16/02/2016; rispetto dei limiti di emissione della tab.11 del DM 16/02/2016 classe di etichettatura energetica A+ ai sensi del Regolamento Delegato UE 1187/2015 potenza termica utile nominale uguale o inferiore a quella sostituita. Per INTERVENTO 2.1.a) potenza termica utile nominale presunta (kw): n di valvole termostatiche a bassa inerzia termica... 3

4 classe di etichettatura energetica A ai sensi del Regolamento Delegato UE 811/2013 potenza termica del focolare uguale o inferiore a quella sostituita. Per INTERVENTO 2.1.b.1) potenza termica nominale (del sistema) presunta (kw):.... n di valvole termostatiche a bassa inerzia termica... classe di etichettatura energetica del sistema A+ ai sensi del Regolamento Delegato UE 811/2013 Per INTERVENTO 2.1.b.2) potenza termica nominale (del sistema) presunta (kw):... n di valvole termostatiche a bassa inerzia termica... 4

5 classe di etichettatura energetica della pompa di calore A+ ed A per la caldaia a condensazione ai sensi del Regolamento Delegato UE 811/2013 Per INTERVENTO 2.2.c) potenza termica utile nominale presunta (kw):.... n di valvole termostatiche a bassa inerzia termica.. caldaia certificata classe 5 norna EN /2012; rispetto dei requisiti di rendimento del DM 16/02/2016; rispetto dei limiti di emissione della tab.11 del DM 16/02/2016 classe di etichettatura energetica A+ ai sensi del Regolamento Delegato UE 1187/2015 potenza termica utile nominale uguale o inferiore a quella sostituita. 4. di comunicare tempestivamente al Comune di Castel San Pietro Terme qualsiasi variazione dei dati contenuti nella presente domanda. 5. che gli interventi per cui si richiede il contributo non siano iniziati alla data di pubblicazione del bando. Attesta di aver preso conoscenza delle norme fissate nel bando medesimo, accettandone integralmente e senza riserva alcuna il contenuto ed autorizza il Comune di Castel San Pietro Terme e/o il personale delegato dallo stesso ad effettuare tutti i controlli ritenuti necessari, previsti dall'art. 9 del bando ed il trattamento dei dati come stabilito nell'art. 11 del bando stesso. Si autorizza il trattamento dei dati personali contenuti nella presente domanda in base all art. 13 del D. Lgs. 196/

6 Allega (barrare obbligatoriamente la casella relativa ai documenti effettivamente allegati alla domanda): (documento obbligatorio) copia leggibile di entrambe le facciate di un documento di identità del richiedente in corso di validità ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, pena decadenza della domanda; (documento obbligatorio) copia della documentazione che attesti la potenza termica utile nominale, la potenza termica al focolare, la data di installazione, nonché il vettore energetico utilizzato della vecchia caldaia; (documento facoltativo) Attestazione ISEE di tipo ordinario ai sensi del DPCM 159/2013 e della L. 89/2016, art.2sexties, rilasciata dall'inps con scadenza il 15/01/2019, aggiornata alle condizioni economiche, sociali, anagrafiche e relative al contratto d affitto del nucleo familiare alla data di presentazione della domanda. Data Firma 6