La Cartella Clinica: uno strumento di integrazione tra professionisti

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1 La Cartella Clinica: uno strumento di integrazione tra professionisti Dr.ssa Monica Casati Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo

2 La cartella clinica è lo strumento di lavoro di tutti gli esercenti una professione sanitaria

3 Ciascun professionista sanitario ha margini decisionali ed operativi legati alla regolamentazione dell esercizio, alle diverse forze del contesto professionale, sanitario e sociale in cui esercita e, indubbiamente, alle caratteristiche individuali

4 attori del processo sanitario loro integrazione documentazione clinica

5 Legge n febbraio 1999 Disposizioni in materia di professioni sanitarie ha sostanzialmente rivisto l assetto delle professioni sanitarie ausiliarie

6 la cartella clinica contiene la documentazione delle varie famiglie professionali tipicamente quella medica infermieristica ostetrica riabilitativa

7 In questa versione del manuale si è rivisitata la buona impostazione del manuale del 2001 relativa alla documentazione infermieristica e si è inserita la descrizione delle registrazioni dell ambito ostetrico e riabilitativo

8 E generalmente il foglio unico di terapia il primo documento a sostegno dell integrazione professionale e documentale del processo terapeutico

9 Esistono esperienze di integrazione documentale di due o più fasi del processo di presa in carico; ad un vantaggio evidente, si affianca la criticità della perdita potenziale della specificità documentale e quindi concettuale e metodologica delle singole famiglie professionali

10 La cartella clinica integrata, possibilmente informatizzata, rappresenta lo strumento informativo comune dei professionisti, centrato sulla persona assistita e rispondente alle varie aree di competenza professionale

11 E indubbio che l informatizzazione fornisce sollecitazioni a tutti i gruppi professionali nel definire le proprie categorie di analisi (dati in ingresso e di classificazione clinica) e il processo di presa in carico (decisioni ed interventi)

12 questi elementi richiedono il confronto con tassonomie internazionali linguistiche e cliniche di diversa natura e di diversa estrazione professionale

13 La specificità professionale e documentale sono mature in taluni gruppi professionali e acerbe in altri non si dispone di una regola generale nel definire il livello auspicabile di integrazione concettuale, metodologica e documentale

14 La presenza di figure di supporto sta chiedendo una riprogettazione dei modelli organizzativi esistenti pone la necessità di ripensare e al modo di offrire prestazioni assistenziali

15 necessità di definire il livello di interazione delle figure di supporto con la documentazione clinica in generale, in particolare con quella infermieristica/ostetrica dalla quale queste figure dovrebbero trarre indicazioni e prescrizioni di natura assistenziale

16 Integrazione nel medesimo gruppo professionale tra le diverse famiglie professionali tra i diversi contesti sanitari tra i diversi documenti clinici tra i diversi supporti documentali

17 Integrazione presupposto per garantire la continuità assistenziale e una presa in carico multidisciplinare multifattoriale efficace globale

18 Integrazione migliori esiti assistenziali migliore utilizzo delle risorse contenimento dei rischi clinici

19 Non va dimenticato il positivo ruolo che possono assumere documenti quali ad esempio i percorsi diagnostico-terapeutici terapeutici e i piani di assistenza standard che costituiscono una integrazione della cartella clinica orientati alla specificità della condizione clinica e a standard di buona pratica clinica

20 L integrazione viene sostenuta, e si riflette, nella documentazione clinica