ALMA MATER STUDIORUM

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1 MATR. N ALMA MATER STUDIORUM UNIVERSITA DI BOLOGNA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA LE SEQUELE PSICOLOGICHE DEGLI OPERATORI D EMERGENZA DOPO UNA CATASTROFE: IL TERREMOTO DELL AQUILA Elaborato finale in Psicologia dell Emergenza PRESENTATA DA Laura Brunelli RELATORE Prof. Massimo Monti SESSIONE II ANNO ACCADEMICO

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3 la cosa più difficile per Giulio è stato trovare un posto nascosto dove piangere, dove nessuno lo vedesse, lui che era in divisa e forse un uomo in divisa che viene chiamato in soccorso non può inginocchiarsi e piangere. Alla fine l ha trovato quel posto E le sue lacrime hanno bagnato la divisa. Pare che nessuno se ne sia accorto. Paladini, Vallecchi, Gli artigli dell Aquila, Vita, morte e miracoli dal terremoto 3

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5 INDICE INTRODUZIONE 9 PARTE PRIMA. LA PSICOLOGIA DELLE MAXIEMERGENZE Capitolo 1. L intervento psicosociale nei disastri 1.1 Elementi dell intervento psicosociale nei disastri Linee Guida Europee: European Policy Paper sul sostegno psicosociale Principi generali della gestione psicosociale delle emergenze di massa L intervento in fase acuta, di transizione e a lungo termine Criteri di massima per l intervento psicosociale nelle catastrofi La rete organizzativa dell intervento psicosociale Destinatari dell intervento Scenari d intervento La crescita post traumatica 30 Capitolo 2. Le reazioni da stress 2.1 Inquadramento generale del problema Fattori associati allo stress da calamità Reazioni di stress peritraumatico estremo Disturbo Acuto da Stress (DAS) Il Disturbo Post Traumatico da Stress (DPTS) Esperienze di calamità associate al DPTS cronico Altri fattori associati al DPTS cronico 40 Capitolo 3. Il trauma 3.1 Concetti generali L interpretazione psicodinamica del trauma Dissociazione e memorie traumatiche Amnesie traumatiche 45 5

6 Capitolo 4. La biologia dello stress e il dolore 4.1 Introduzione Lo stress Modelli di risposta allo stress Definizione di dolore Dolore acuto e dolore cronico Il dolore come esperienza soggettiva Dolore e stress 54 Capitolo 5. Le emozioni e i sentimenti 5.1 L infermiere vittima o sopravvissuto? Le emozioni e i sentimenti Le emozioni I sentimenti Lavorare stanca: il fenomeno burnout Fattori predisponesti e fattori protettivi della sindrome del burnout I fattori predisponesti I fattori protettivi 69 Capitolo 6. Il soccorso 6.1 La vittima di terzo livello: il soccorritore Tipologie degli operatori del soccorso e loro caratteristiche I rischi connessi all attività di soccorso Il gruppo Fasi dell intervento di soccorso e reazioni psichiche correlate La Sindrome Generale di Adattamento La Traumatizzazione Vicaria Il Critical Incident: Sindrome da eventi critici Strategie di primo soccorso psicologico: Demobilization, Defusing e Debriefing La Compassion Fatigue: troppa cura degli altri, poca di sé 84 Capitolo 7. Le emozioni dei soccorritori 7.1 Concetti generali Le difese verso emozioni troppo intense: il contributo della psicologia del profondo Lo studio delle emozioni dei soccorritori e della loro gestione 88 6

7 7.4 Durante l emergenza: tecniche di gestione delle proprie emozioni 89 Capitolo 8. L infermiere mediatore nelle relazioni d aiuto 8.1 Normativa n. 196 sulla formazione degli operatori d area critica La relazione d aiuto Lavorare in team: il profilo psicologico della squadra Metodi di gestione dello stress e dei conflitti: le esercitazioni e la loro funzione psicosociale Chi aiuta chi aiuta? L infermiere mediatore tra paziente, collega e psicologo 99 PARTE SECONDA. IL PROGETTO DI RICERCA Capitolo 9. La ricerca: indagine sul benessere psicologico dei soccorritori 9.1 Introduzione al progetto di ricerca Setting dell indagine: 118 Regione Abruzzo, 118 Regione Liguria, 118 Romagna Soccorso, Pronto Soccorso e Croce Rossa Italiana Romagna Soccorso Regione Abruzzo Regione Liguria Croce Rossa Italiana Metodologia. Il questionario: costruzione e calcolo della coerenza interna Analisi descrittiva dei campioni Dati derivanti dall elaborazione dei questionari somministrati al 118 Regione Abruzzo Analisi ed elaborazione statistica Dati derivanti dall elaborazione dei questionari provenienti dai servizi 118 della Regione Liguria, Romagna Soccorso, Pronto Soccorso e Croce Rossa Italiana Analisi ed elaborazione statistica Comparazione tra i risultati ottenuti dalla rielaborazione dei questionari abruzzesi con quelli provenienti da altre realtà italiane 210 CONCLUSIONI 255 BIBLIOGRAFIA 270 SITOGRAFIA 276 7

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9 INTRODUZIONE Coppito, 6 aprile 2009 ore Caserma della Guardia di Finanza Mi arriva una lettera scritta da un volontario che è rimasto colpito dalla seguente scena: una mamma viene accompagnata davanti alla bara bianca dove giace la sua bambina. Le pulisce il visetto, le toglie la polvere, la saluta per l ultima volta e poi si fruga nelle tasche, nella borsa come se cercasse qualcosa che non trova. Alza lo sguardo al cielo e a mezza voce, stravolta dal dolore, dice: Maneggia, nemmeno un crocefisso ho portato per il mio angioletto. A quel punto un allievo della Finanza, un ragazzo che il volontario nella lettera mi descrive sommariamente insistendo sul fatto che fosse molto giovane, si sbottona la camicia, toglie dalla catenina il suo crocefisso e lo porge alla mamma la quale, incredula, lo ringrazia con uno sguardo più intenso di mille parole e depone la croce sul corpo di sua figlia. Questo è l esempio che i ragazzi hanno dato. 1 Questa breve testimonianza, tratta dal libro Gli artigli dell Aquila, vita, morte e miracoli dal terremoto, serve per spiegare ciò che è successo a coloro che hanno prestato soccorso alla popolazione colpita dal sisma del 6 aprile Medici, infermieri, volontari, ovvero uomini e donne hanno lavorato in un contesto di forte pressione psicologica Secondo l opinione comune, chi presta soccorso deve essere dotato di una specie di corazza esterna, il cui compito è quello di proteggerlo da ogni situazione, non solo fisicamente ma, anche psicologicamente. Quanti di coloro che lavorano nelle professioni d aiuto vorrebbero possedere queste caratteristiche! Il mancato riconoscimento delle proprie reazioni psicologiche a eventi drammatici e la difficoltà a integrare tali reazioni nel sistema di risposta professionale, può essere recepito come un segnale che conferma che non si è in grado di svolgere questo tipo di attività perché si è manifestata una dissonanza tra il soccorritore e il modello di riferimento. La mia tesi nasce dal desiderio di indagare su un aspetto trascurato della professione infermieristica e delle professioni d aiuto. Troppo spesso si ricerca il costante miglioramento di quelle che possono essere le nostre abilità tecniche e professionali, sottovalutando la nostra vita emotiva, ovvero i nostri sentimenti e i nostri stati d animo. Essi vengono percepiti come un ostacolo e, per questo, devono essere circoscritti e 1 PALADINI F., 2009, Gli artigli dell Aquila; vita, morte e miracoli dal terremoto, Vallecchi, Città di Castello, p

10 arginati. Molti sono i percorsi formativi che addestrano l infermiere ad aiutare il paziente in condizioni critiche e la sua famiglia ma, poco o nulla viene fatto per preparare gli operatori ad affrontare i propri disagi emotivi. La vita emotiva degli operatori è stata presa in considerazione all inizio degli anni Ottanta, quando in Italia si iniziò a parlare del born out, evidenziando così il rischio emotivo delle professioni sanitarie. La censura emotiva impedisce di entrare in rapporto con la sofferenza, generata dall incontro con la persona che richiede aiuto. In seguito a ciò, nei servizi di emergenza è stato assunto un modello di professionalità neutra e impersonale, modello condiviso dagli operatori i quali mettono tra parentesi il loro coinvolgimento emotivo, considerandolo un handicap. Durante un evento catastrofico è fondamentale che ognuno conosca sé stesso, ovvero sappia come e in quanto tempo agire e che cosa fare, in quanto è ragionevolmente sostenibile che chiunque ha vissuto un evento simile ne diventa, in qualche maniera, vittima. Da soccorritore si può diventare vittima della catastrofe, non solo perché si diventa potenziale ferito o vittima (come ad esempio i Vigili del Fuoco che sono intervenuti nel disastro delle Torri Gemelle di New York l 11 settembre 2001), ma anche perché si può essere congiunto, parente o amico delle vittime appartenenti a quella determinata comunità o, ancora, pur non rientrando in queste caratteristiche, si è esposti crudamente agli effetti dell evento. In quest ultimo caso, un esposizione intensa e ripetuta, rende il soccorritore vittima di un trauma. Il problema è allora identificare le tecniche tramite le quali il soccorritore possa preservarsi e possa assolvere al proprio compito, soprattutto perché lavorare con le vittime di eventi catastrofici espone a tali livelli di sofferenza umana che possono notevolmente compromettere l opera di soccorso. Scopo primario di questo lavoro è quello di indagare sul benessere psicologico di tutti gli operatori che hanno vissuto il terremoto d Abruzzo e capire le caratteristiche che dovrebbero avere. Consapevole che molto si deve alla predisposizione personale e all esperienza propria, non ritengo da sottovalutare la preparazione professionale, partendo dal concetto di sapere e giungere al saper essere, transitando attraverso il saper fare. Il comportamento di ogni singolo individuo non può prescindere dalle competenze e dalle conoscenze indispensabili per ogni settore d azione e bagaglio indispensabile, sia pure secondo diversificate esigenze per i professionisti sanitari e non dell emergenza. Negli ultimi anni si è verificato un incremento notevole di interesse nei confronti delle reazioni dei soccorritori che intervengono in eventi traumatici, il rischio di essere coinvolti nelle esperienze delle persone alle quali si presta soccorso (traumatizzazione vicaria) deve essere tenuto in seria considerazione. 10

11 La psicologia dell emergenza non si rivolge solo alle persone colpite da una catastrofe, da un trauma o un lutto ma, anche ai soccorritori, cioè alle persone che intervengono per prime e che, assieme ai sopravvissuti, sperimentano sentimenti di impotenza, ansia, angoscia e disperazione. La psicologia dell emergenza ha come finalità lo studio, il trattamento e la prevenzione dei processi psichici, delle emozioni e dei comportamenti che si determinano prima, durante e dopo gli eventi critici. Sono quindi oggetto di studio e di intervento il singolo e la comunità colpita dall evento, con il fine di aiutare a prevenire o superare quei fenomeni psichici negativi che si possono instaurare. La formazione professionale e l attitudine individuale non sono caratteristiche innate nell individuo ma, piuttosto, sono da coltivare con cura e assiduità al fine di evitare di diventare vittima secondaria di un evento avverso. Per evitare ciò la formazione deve essere adeguata, incline al riconoscimento e all elaborazione delle emozioni. 11

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13 PARTE PRIMA. LA PSICOLOGIA DELLE MAZIEMERGENZE Capitolo 1 L intervento psicosociale nei disastri La maxi-emergenza è un evento che può modificare ampiamente il tipo di vita sia dell individuo che della collettività, in quanto la sua straordinarietà è in grado di sopraffare sia le risposte della persona che quelle del sistema. Spesso, la straordinarietà dell evento, fa anche sì che il numero delle risorse disponibili venga ulteriormente impoverito in termini materiali, economici e sociali, venendo così a minare quel senso di giustizia e di ordine che appartenevano alla realtà sociale fino a poco prima del verificarsi dell evento (Giannantonio, 2003; Castelli e Sbattella, 2003). 1.1 Elementi dell intervento psicosociale Secondo la letteratura scientifica (Hobfoll e coll., 2007), l intervento psicosociale rivolto alle persone colpite da un evento disastroso, deve essere articolato in diverse fasi, che nell ordine sono: - Promuovere il senso di sicurezza; - Favorire il ritorno alla calma; - Incoraggiare il senso di efficacia individuale e collettiva; - Promuovere il senso di connessione alla rete sociale; - Mantenere un senso di speranza nei superstiti. Obiettivo primario dell intervento di supporto consiste nel ripristinare il senso di sicurezza negli individui colpiti dall evento minaccioso, il quale è in grado di ledere l esistenza del singolo, della propria famiglia e di ogni qualcosa a cui l individuo attribuisce un particolare valore (Basoglu, Salcioglu, Livanou, Kalender e Acar, 2005). Se l attività di supporto viene condotta in maniera efficace, si è dimostrato che può diminuire gli effetti psicologici negativi a lungo termine, quali ansia, fobie, disturbi del sonno e depressione. Per soddisfare questo obiettivo, tutti i soggetti colpiti dall evento dovrebbero essere sistemati in luoghi sicuri; occorre prestare una particolare attenzione alle informazioni provenienti dall esterno (altri superstiti o mass media) che potrebbero aumentare l ansia e la depressione nei sopravvissuti, come conseguenza ad un circolare di voci incontrollabili e non ancora confermate su ciò che è 13

14 avvenuto e su come si sta provvedendo (ad esempio, come e dove le attività di soccorso stanno lavorando) 2. In seguito ad un evento minaccioso, è normale che nell individuo colpito si verifichi un aumento delle risposte e, l ansia può essere inclusa tra le reazioni di vigilanza adattive, che come esposto poc anzi, possono appieno interferire con l integrità della persona. Và altresì ricordato che nei casi più estremi, queste reazioni possono aggravare stati depressivi o condurre all insorgenza di disturbi da stress acuto o post-traumatico o, ancora, procurare l insorgenza di disturbi di origine psicosomatica (Shalev e Freedman, 2005). L attività di ritorno alla calma rivolto sia al singolo che alla collettività, consiste nel far comprendere quanto queste reazioni siano normali e, far conoscere le tecniche per poterle controllare nell eventualità che siano molto intense. E importante sapere che molte reazioni di ansia sono conseguenza a preoccupazioni reali e, l operatore che presta soccorso deve prestare supporto alla risoluzione dei problemi. Terzo elemento dell intervento psicosociale è promuovere il senso di efficacia individuale e collettivo. Le persone colpite da un evento, si possono ritrovare nella condizione di non riuscire ad affrontare tutte le conseguenze a livello economico, sociale e lavorativo che si presentano. Allo stesso tempo, questo senso di impotenza, si aggrava quando l individuo percepisce che la rete sociale nella quale vive è anch essa logorata, ovvero non è in grado di poterlo aiutare. L intervento dell operatore si deve concentrare su due aspetti: in primis, fornire all individuo tutti quei mezzi tramite i quali esso senta di potercela fare in modo tale da avere una risposta positiva e, in seconda battuta, l operatore prima di aiutare la persona si deve accertare che esistano effettivamente le risorse adeguate per affrontare i problemi. Se questi due aspetti non vengono considerati le persone continueranno ad attribuire la responsabilità dell evento a loro stessi e, gli operatori esprimeranno un giudizio errato sulle risorse della popolazione colpita. Per la popolazione colpita da un emergenza di massa, sapere di appartenere a un gruppo sociale è molto importante in quanto si ha la possibilità di ottenere informazioni precise per risolvere i problemi pratici, avere un supporto emotivo e condividere le proprie esperienze. Vi sono anche persone che vivono in uno stato di isolamento sociale, e che pertanto non hanno supporti emotivi da parte di familiari o amici; l operatore di primo soccorso, nel tentare di potenziare il sentimento di connessione e solidarietà sociale, deve in primo luogo identificare chi si trova in maggiori difficoltà da un punto di vista familiare e sociale. Da recenti studi si potuta confermare l importanza nel creare nuove reti sociali all interno dei centri di accoglienza, ai quali possono affluire chiunque. Ultimo elemento dell intervento psicosociale è mantenere il senso di speranza (Hobfoll e coll., 2 PIETRANTONI L., PRATI G.,PALESTINI L.2008, Il Primo Soccorso Psicologico nelle maxi-emergenze e nei disastri. Un manuale operativo. Il Mulino, Bologna, pp

15 2007). Nella popolazione colpita da una maxi emergenza, si instaura una percezione catastrofica della situazione, aggravata dal senso di disperazione e rassegnazione generate dall insufficienza di risorse personali per poterla affrontare. Antonovsky (1979) definisce la speranza come la fiducia che il proprio ambiente sia prevedibile e controllabile e l aspettativa possa risolversi in modo positivo: questa percezione di basa sulle esperienze vissute e sul credere che ci siano risorse esterne che agiscono a favore dell individuo. Promuovere il senso di speranza, è strettamente connesso al soddisfacimento degli altri quattro obiettivi: se si ripristina il senso di sicurezza si ha una visione ordinata e non più minacciosa del mondo, l ambiente torna ad essere controllato dall individuo e le reazioni emotive negative diminuiscono. Il senso di efficacia, inteso come raggiungere risultati positivi tramite le proprie forze, fa si che ci sia speranza che la propria condizione possa migliorare. L intervento basato sui gruppi risulta più efficace di quello basato sul singolo, perché i bisogni e le difficoltà della comunità sono gli stessi che emergono dal singolo soggetto. La situazione di normalità si può ripristinare a partire da una comunità che mobilita mezzi e risorse atti alla risoluzione dei problemi. 1.2 Linee guida europee: European Policy Paper sul sostegno psicosociale Nel 2001, con il sostegno della Commissione Europea, il Ministero della Salute Pubblica del Belgio ha pubblicato un documento chiamato Psycho-social support in situations of mass emergency (Supporto psicosociale in situazioni di emergenza di massa; Seynaeve, 2001), esteso a tutti i paesi dell Unione Europea che prevedono una forma di intervento in situazioni di disastro o maxi emergenza in funzione di aspetti teorici, economici e culturali. Il documento si focalizza sulla preparazione, gestione operativa e valutazione degli interventi stessi. In seguito ad un evento disastroso, le persone coinvolte presentano bisogni di ordine pratico, sanitario e psicosociale che variano a distanza di tempo dall evento e che se non gestiti in modo appropriato, possono avere un forte impatto psicologico. I tre bisogni sono strettamente correlati tra di loro e, occorre stabilire un ordine prioritario di risoluzione per ottimizzare e differenziare le procedure decisionali. Nella fase acuta che segue immediatamente l evento calamitoso, i bisogni di ordine sanitario sono i più rilevanti, ma tendono a diminuire in seguito ai primi interventi che si effettuano (ad esempio le medicazioni); nella fase di transizione (dal mese successivo fino al primo anno dall evento) i problemi di ordine psicologico connessi al trauma e ai lutti sono i più rilevanti e, una parte di queste persone, a distanza di anni, ha mantenuto un disturbo mentale (ad esempio disturbo post traumatico da stress o depressione). 15

16 1.2.1 Principi generali della gestione psicosociale delle emergenze di massa Per gestire i bisogni psicosociali in seguito ad una emergenza di massa, occorre prendere in considerazione una serie di fattori tra cui prendono rilievo il numero delle persone coinvolte, le dinamiche di gruppo che si possono attivare e, più in generale, l aumento di complessità dovuto a questi elementi (Seynaeve, 2001). Lo European Policy Paper evidenzia come la vulnerabilità degli individui, influenzata sia dalle proprie esperienze personali che dallo stato della propria rete sociale, può aumentare in seguito alla condivisione di esperienze comuni che hanno un impatto psicologico non sempre positivo, come ad esempio il senso di impotenza e disperazione. L assistenza pratica risente del numero delle persone coinvolte e poter raccogliere e diffondere informazioni non sempre è facile, perché occorre evitare che ci siano distorsioni e dicerie sulla situazione; inoltre, è difficile assistere singolarmente le persone, pertanto gli interventi saranno focalizzati all intera comunità stabilendo su scala i bisogni prioritarie e le tecniche d intervento. L intervento, per ovviare agli aspetti negativi, deve essere di tipo dinamico, ovvero in grado di prevedere quelle che saranno le possibili problematiche future, senza perdere tempo ad aspettare che si verifichino nuovi problemi. E, per questo, è importante una costante monitorizzazione della situazione in modo di adattare l intervento stesso. Lo European Policy Paper enfatizza l importanza di inserire l intervento psicosociale all interno della catena dei soccorsi e, deve avere un coordinatore che si occupi di gestire e integrare le varie attività. Inoltre, l intervento non può prendere in considerazione gli specifici problemi, ma deve valutare le priorità. Come detto prima, il team di soccorso psicologico, deve essere inserito all interno della catena dei soccorsi con la quale deve cooperare sotto l aspetto decisionale tramite meccanismi prestabiliti di cooperazione L intervento in fase acuta, di transizione e a lungo termine Lo European Policy Paper identifica diverse modalità di intervento in base alla fase in cui ci si trova: In fase acuta, si afferma l importanza di creare un centro che risponde all acronimo RISC (accoglienza, informazione e supporto), il quale deve essere inserito all interno della catena dei soccorsi e le cui attività sono l accoglienza, l assistenza pratica, la raccolta di informazioni, un primo sostegno di tipo emotivo, sociale e psicologico e lo screening di 16

17 possibili reazioni post-traumatiche.in questa fase è importante individuare le fasce sociali più vulnerabili come bambini, anziani, disabili e chi ha subito importanti perdite in ordine affettivo, in quanto queste categorie possono sviluppare più facilmente sequele psicologiche di notevole importanza. Nella fase di transizione, viene praticata un attività di follow-up la quale deve garantire che i servizi sanitari e sociali si prendano in carico i bisogni psicosociali della popolazione. L obiettivo, pertanto, è quello di ritornare alla routine quotidiana pre-evento. Nella fase a lungo termine, dove i bisogni primari della popolazione (bisogni di ordine medico, assicurativo, di informazioni e di contatto) tendono a diminuire progressivamente, si pone attenzione a quelle difficoltà di ordine pratico, sociale ed emotivo che una piccola parte della popolazione potrebbe ancora sperimentare. Quindi l attività di follow-up si modifica e, deve garantire un percorso psicologico continuativo al singolo soggetto o eventualmente l invio ad un professionista della salute mentale. 1.3 Criteri di massima per l intervento psicosociale nelle catastrofi Con la legge n. 200 del 29 agosto 2006 (allegato 1), pubblicata nella Gazzetta Ufficiale, in Italia si è verificato l ingresso ufficiale dell intervento di supporto psicosociale a seguito di un disastro. La normativa prevede che il Presidente del Consiglio dei Ministri predisponga piani di previsione e prevenzione dei rischi, i programmi nazionali di soccorso e i piani per l attuazione delle misure di emergenza. La direttiva considera altresì l importanza di rilevare problemi di ordine psichiatrico e psicologico che si possono verificare sia nella popolazione colpita che nei soccorritori e, fornire piani di intervento psicosociale anche a lungo termine in quanto le caratteristiche dell evento possono compromettere le capacità di adattamento degli individui La rete organizzativa dell intervento psicosociale La normativa prevede che l intervento psicosociale venga svolto da un Equipe Psicosociale per le Emergenze (EPE) precedentemente formata utilizzando le risorse esistenti nei servizi dipendenti ed afferente al Servizio Sanitario Regionale che deve garantire l intervento non solo in seguito ad un evento ad effetto limitato, ma anche in quelli travalicano le potenzialità di risposta da parte delle strutture locali. L equipe, oltre che da professionisti, può essere composta anche da volontari e ordini professionali adeguatamente formati. 17

18 A livello logistico, l EPE a seguito di un evento calamitoso, deve essere localizzata in prossimità del Posto Medico Avanzato (PMA), in un area che garantisca caratteristiche di riservatezza e sicurezza, presso punti di raccolta e accoglienza. L equipe, inoltre, deve essere coordinata da un referente il quale ha il compito si stesura del piano di intervento, coordinare gli interventi e verificarne l esito e, infine, allertare la squadra. I criteri di massima sull intervento psicosociale prendono in considerazione quattro aree specifiche di intervento, distinguibili in: Raccolta di informazioni connesse ai bisogni della popolazione; Attività di ricongiungimento familiare: Informare la popolazione coinvolta dall evento sulle reazioni emotive più comuni e indicare le migliori tecniche di gestione dello stress; Raccolta dati per la valutazione post evento. Nella direttiva del 29 agosto 2006, si identificano anche gli obiettivi della relazione di aiuto che l EPE deve raggiungere coi propri assistiti: Tutelare la salute psichica mediante l attivazione di tutte le risorse individuali e comunitarie; Raccogliere le domande di aiuto spontanee e identificare i bisogni; Far si che i soggetti siano in grado di operare scelte consapevoli sulla propria salute; Aiutare l individuo a ripristinare il proprio normale funzionamento in modo tale che sia in grado di focalizzare la sua attenzione sui suoi bisogni principali ed essere in grado di elaborarne una soluzione; Fornire strumenti per facilitare la comunicazione, la comprensione e l utilizzo delle informazioni trasmesse; In tutte le fasi di soccorso deve essere tutelata la dignità e il rispetto dell individuo, evitando che comportamenti anomali da parte dello stesso siano giudicati come patologici Destinatari dell intervento I destinatari dell intervento, indicati nella direttiva ministeriali, sono innanzitutto tutte le persone che sono coinvolte in eventi dirompenti ed improvvisi, indipendentemente dalla gravità dei danni materiali subiti. In secondo luogo, l intervento viene esteso anche a coloro che hanno assistito al decesso o alla potenziale sopraffazione della vita di un altro soggetto, ai familiari e si soccorritori che hanno prestato il proprio intervento. Secondo la tassonomia di Taylor (1999), le vittime di un disastro vengono suddivise in quattro 18

19 livelli: Vittime di primo livello: sono rappresentate dai deceduti, dai feriti e dai sopravvissuti all evento stesso; Vittime di secondo livello: sono coloro che hanno stretti legami con le vittime di primo livello, quindi familiari o amici; Vittime di terzo livello: sono i soccorritori che hanno prestato servizio nell evento; Vittime di quarto livello:sono i membri della comunità che sono intervenuti nell evento, come ad esempio i vicini di casa o il sindaco Secondo altri studiosi (Cusano, 2002; Napoli, 2003) a queste quattro categorie se ne aggiungono altre due, rappresentate da: Vittime di quinto livello: coloro la cui situazione pre-critica a seguito dell evento potrebbe sviluppare un disturbo psicologico; Vittime di sesto livello: coloro che durante l evento sarebbero potute diventare vittime di primo livello o che hanno spinto altri ad intervenire nell evento o, ancora, che per qualche motivo indiretto si sentono coinvolte. Nei Criteri di massima per l intervento psicosociale nelle catastrofi si ritrovano anche i criteri per la diagnosi dello stress post-traumatico, secondo i quali l individuo che ha assistito ad un evento che avrebbe potuto portare a morte o minaccia di morte o gravi lesioni, può sviluppare disturbi che minacciano la propria e altrui integrità fisica. In riferimento al soccorritore, la normativa fa riferimento ad uno stress traumatico secondario, secondo cui il soggetto può manifestare reazioni comportamentali ed emotive alla luce di portare aiuto ai superstiti o in seguito all essere venuti a conoscenza di eventi traumatici che hanno subito altre persone Scenari di intervento I Criteri di massima per l intervento psicosociale nelle catastrofi distinguono gli eventi critici in base alla loro entità in: - Evento catastrofico ad effetto limitato: in questa circostanza le strutture di soccorso sono integre e le operazioni di soccorso sanitario sono limitate alle 12 ore successive all evento. L EPE viene comunque attivata e la sua attività di soccorso si estende per un tempo maggiore a quella dei servizi sanitari. In quest ottica, obiettivi dell EPE sono tutelare la salute psichica delle persone coinvolte, mettere in comunicazione coi servizi psicologici e psichiatrici del territorio coloro che accusano disturbi e, infine, valutare l intervento fatto 19

20 sul campo. - Evento catastrofico che travalica le potenzialità di risposta delle strutture locali: in questa circostanza il territorio colpito è ampio e il numero delle vittime è elevato. Nella fase acuta l operato l EPE agirà in parallelo alle attività di soccorso sanitario e alla messa in sicurezza della popolazione, con interventi di supporto emotivo immediato e soddisfacimento dei bisogni primari di sopravvivenza. Nelle fasi a breve medio termine, l EPE dovrà spostare la sua attenzione sulle conseguenze psicologiche, sociali e adattive della popolazione; dovrà ripristinare le reti di supporto sociale o, in alternativa, crearne delle nuove qualora le prime fossero carenti o non più usufruibili. Inoltre, tramite un attenta attività di monitoraggio dovrà verificare l esistenza di strutture e risorse nella comunità per semplificare l accesso ai servizi sanitari e sociali. 20

21 Gazzetta Ufficiale N. 200 del 29 Agosto DIRETTIVA DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 13 giugno 2006 Criteri di massima sugli interventi psico-sociali da attuare nelle catastrofi. IL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI Visto l art. 5, comma 2 del decreto-legge 7 settembre 2001, n. 343, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 novembre 2001, n. 401,in cui e previsto che il Presidente del Consiglio dei Ministri predisponga gli indirizzi operativi dei programmi di previsione e previsione dei rischi, nonché i programmi nazionali di soccorso e i piani per l attuazione delle conseguenti misure di emergenza, di intesa con le regioni e gli enti locali. Considerata la particolare importanza di prestare la massima attenzione ai problemi di ordine psichiatrico-psicologico che possono manifestarsi nelle popolazioni colpite da eventi calamitosi sia tra le vittime che tra i soccorritori; Ritenuto che le catastrofi possono produrre nella psiche degli individui effetti di lunga durata, compromettendo così le capacità di reazione e di adattamento degli stessi; Ritenuta, altresì, la necessità che gli interventi psico-sociali adottati tengano inoltre in massima considerazione le caratteristiche specifiche del territorio e le abitudini degli abitanti; Considerata l esigenza di fronteggiare i bisogni psico-sociali che si manifestano a seguito di emergenze nazionali, mediante l avvio di attività e di iniziative utili a tali fini, nonché attraverso la programmazione di interventi coordinati in grado di garantire risposte efficienti ed efficaci per le popolazioni colpite da calamità; Vista la proposta del capo del Dipartimento della protezione civile; Vista l intesa, espressa dalla Conferenza unificata nella seduta del 1 marzo 2006, ai sensi dell art. 107, comma 1, lettera f), n. 1 del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 sulla proposta del

22 Dipartimento della protezione civile della Presidenza del Consiglio dei Ministri in ordine ai «criteri di massima sugli interventi psico-sociali da attuare nelle catastrofi»; ADOTTA i seguenti indirizzi operativi in ordine ai «Criteri di Massima sugli Interventi Psico-sociali da Attuare nelle Catastrofi». Premesse e finalità. Nel contesto degli interventi a sostegno delle vittime di eventi catastrofici e necessario prestare massima attenzione ai problemi di ordine psichiatrico-psicologico che possono manifestarsi sulle popolazioni colpite e sui loro soccorritori. Essi possono palesarsi in fase acuta o evolvere in modo subdolo, con ripercussioni, anche nel lungo periodo. I disastri, sia di origine naturale o causati dall uomo, possono essere distinti rif. Gazzetta Ufficiale n. 126 del 12 maggio in base alla loro entità in: eventi catastrofici a effetto limitato; eventi catastrofici che travalicano le potenzialità di risposta delle strutture locali. In entrambi i casi si differenziano dalle situazioni di emergenza individuale o di piccola scala in quanto necessitano di una risposta qualitativamente diversa; il contesto delle maxi emergenze richiede infatti l utilizzo di metodologie e procedure peculiari che prendano in considerazione il numero dei soggetti coinvolti e la precarietà delle condizioni ambientali che si vengono a determinare. E inoltre opportuno osservare che le catastrofi possono produrre sugli individui effetti di lunga durata e mettere a dura prova le capacità di reazione e di adattamento sia del singolo individuo che dell intera comunità. Si assiste infatti in questi casi al venir meno delle risorse di autoprotezione, normalmente presenti in un gruppo di individui che condividono le stesse abitudini di vita, e pertanto e necessario che gli interventi psico-sociali adottati tengano in massima considerazione le caratteristiche specifiche di quel territorio e della comunità che lo abita. Da tali considerazioni scaturisce l esigenza di fronteggiare i bisogni psico-sociali che si manifestano a seguito di emergenze nazionali attraverso azioni ed interventi coordinati in grado di garantire risposte efficaci e di qualità. A questo fine sono stati redatti i presenti criteri di massima il cui contenuto e così suddiviso: rete organizzativa, articolata in strutture di riferimento e risorse umane dedicate; destinatari degli interventi; scenari d azione. 1. Equipe psicosociale per le emergenze (EPE). Le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano dispongono affinché, in relazione alle caratteristiche geosociali e all entità dei rischi presenti nel proprio territorio, si costituiscano equipe per il supporto psico-sociale alla 22

23 popolazione colpita da calamità. Tali equipe vengono identificate, di norma, utilizzando le risorse esistenti nei servizi dipendenti dal Servizio sanitario regionale. Le equipe, precedentemente formate, operano nell ambito del sistema di emergenza garantendo il proprio intervento sia in eventi catastrofici ad effetto limitato che in eventi catastrofici che travalicano le potenzialità di risposta delle strutture locali. Obiettivi. L equipe, in rapporto alle varie fasi dell intervento ed agli specifici bisogni emergenti, deve poter: consentire la realizzazione delle manovre prioritarie per la sopravvivenza fisica dei destinatari dell intervento e provvedere alla tutela della salute psichica attraverso l attivazione di tutte le risorse personali e comunitarie; garantire, oltre alla raccolta delle domande di aiuto spontanee, processi di identificazione attiva dei bisogni; mettere in atto le iniziative di supporto in modo coordinato con le altre azioni previste ed attivate nella catena dei soccorsi sanitari, al fine di evitare sovrapposizioni e potenziali conflitti; incentivare i processi di autodeterminazione, riconoscendo ad ogni destinatario dell intervento il diritto di operare scelte consapevoli relativamente alla propria salute; tutelare la dignità ed il rispetto della persona in tutte le azioni di soccorso, supportando la decodifica delle differenze e delle specificità culturali dei destinatari e vigilando affinché non insorgano processi di stigmatizzazione, in particolare attraverso l etichettamento di comportamenti che potrebbero sembrare anomali se separati dal contesto in cui sono rilevati; porre particolare attenzione alla distribuzione delle informazioni utili ad attivare comportamenti auto protettivi e di ri - orientamento e fornire strumenti per facilitare la comunicazione, la comprensione e l utilizzo delle informazioni stesse; garantire la raccolta e la conservazione accurata dei dati utili all intervento, al fine di permettere una costante azione di monitoraggio degli interventi stessi. Organizzazione. La regione, attraverso la propria organizzazione, individua, di norma, tra il personale dei servizi dipendenti i componenti dell equipe. Il personale selezionato, che può essere integrato con ulteriori risorse identificate nell ambito di associazioni di volontariato, enti locali, ordini professionali ecc.. Dovrà essere adeguatamente formato sui compiti da svolgere in situazioni di catastrofe collettiva ed addestrato tramite specifiche esercitazioni. L equipe, per poter rispondere immediatamente in situazioni di emergenza, deve inquadrarsi all interno dell organizzazione sanitaria delle maxi-emergenze in modo da potersi avvalere di supporti logistici e di radiocomunicazioni. Il suo responsabile, nell area del disastro, opererà nel rispetto delle linee gerarchiche, secondo la catena di comando e controllo 23

24 fissata dalle autorità competenti. L equipe, che trova la sua sede di lavoro nei locali di una struttura fissa o mobile, opera in prossimità del Posto Medico Avanzato (PMA) e presso i luoghi di raccolta, smistamento e accoglienza della popolazione. Ad essa deve essere garantita la sicurezza e la riservatezza per lo svolgimento delle attività di colloquio oltre che un adeguato spazio per le attività di gruppo e di coordinamento. I suoi operatori dovranno essere riconoscibili attraverso casacche o giubbotti di colore verde a cui va apposta la sigla «PSIC». Referente dell equipe psicosociale. La regione identifica, nell ambito della propria organizzazione, il referente della funzione di supporto psicosociale che svolge i seguenti compiti: coordina la stesura del piano degli interventi dell equipe, sulla base della conoscenza degli specifici rischi del territorio, delle strutture della rete psicosociale presenti nell area di competenza, delle capacità ricettive di tali strutture e del personale che vi opera; definisce all interno del piano di settore le attività che l equipe deve svolgere in emergenza nei riguardi delle vittime della comunità di riferimento e dei soccorritori, collaborando con le istituzioni nelle varie fasi di pianificazione e prevedendo la pronta disponibilità dei materiali e dei mezzi necessari per lo svolgimento dei compiti; allerta l equipe in emergenza; assicura l intervento sul luogo del disastro, immediatamente dopo il verificarsi di un evento catastrofico, dirigendo gli interventi dell equipe sotto il coordinamento del direttore dei soccorsi sanitari; fa riferimento al responsabile della «Funzione 2» che ha il compito di gestire tutte le problematiche relative agli aspetti sanitari dell emergenza successivamente alla costituzione dei Centri di coordinamento (COM-CCS, ecc.); dispone il turn-over degli operatori; effettua una valutazione dei risultati acquisiti e provvede alle correzioni necessarie a migliorare il piano di interventi per eventuali emergenze successive; coordina in stretta collaborazione con i servizi sanitari del territorio le attività di follow-up a lungo termine. 2. Destinatari. Destinatari primari degli interventi di supporto psicologico - psichiatrico in emergenza sono le vittime dirette di eventi dirompenti ed improvvisi indipendentemente dalla gravità dei danni materiali subiti ed evidenti. Debbono essere considerati potenziali destinatari anche i testimoni diretti di fatti gravemente lesivi che hanno minacciato o compromesso la sopravvivenza di un essere umano; i familiari delle vittime, per quanto lontani da un diretto coinvolgimento; i soccorritori, volontari e professionisti, che a qualsiasi titolo abbiano prestato il proprio aiuto alle vittime e ai sopravvissuti. Oltre che i singoli 24

25 individui, destinatari di intervento possono essere interi gruppi sociali quali famiglie, squadre di soccorso, team operativi e altri gruppi: in tali casi l intervento deve consentire di far mantenere o riacquistare relazioni positive e costruttive. Nei casi in cui venga rilevata la necessità di stabilire delle precedenze per l attivazione di azioni supporto, priorità verrà data alle fasce della popolazione più deboli e dunque a bambini ed anziani, persone con disabilità, soggetti già sofferenti di disturbi mentali ecc. A prescindere dalla tipologia dell evento catastrofico, e opportuno valutare a priori i fattori di rischio di un contesto emergenziale per poter prevenire disagi di natura psico-fisica nei soccorritori. Una volta che gli operatori sanitari si troveranno ad intervenire sul luogo della catastrofe dovrà essere garantito il loro lavoro attraverso un azione di monitoraggio volta ad individuare segni e/o sintomi di possibili condizioni di stress e/o di disturbi psichici. 3. Contesti d intervento relativi all entità dell evento. 3.a. Evento catastrofico a effetto limitato. Un evento catastrofico ad effetto limitato, secondo la definizione fornita nella Gazzetta Ufficiale n. 109 del 12 maggio 2001, e caratterizzato dalla integrità delle strutture di soccorso del territorio in cui si manifesta e da una limitata estensione nel tempo delle operazioni di soccorso sanitario (meno di 12 ore). In caso di una maxi-emergenza, la C.O. 118 attiva il piano straordinario dei soccorsi includendo nell allertamento anche il referente dell equipe di riferimento. Questi si rapporta al Direttore dei soccorsi sanitari (DSS), che coordina gli interventi sanitari sul luogo del disastro. E ipotizzabile che tale equipe debba rimanere in attività per un tempo più lungo rispetto al PMA, con cui e in continuo raccordo, per consentire di essere a supporto anche a tutto il personale che ha preso parte alle operazioni di soccorso. Al termine della fase di emergenza, dovranno essere garantite alcune funzioni e interventi essenziali a tutela della salute psichica della popolazione colpita. Gli individui che sviluppano disordini psicologici e psichiatrici (inclusi i disturbi da stress post traumatico), dovranno avere accesso ad appropriati servizi di sostegno psicosociale presenti sul territorio per permettere loro una continuazione terapeutica. Dovranno essere attivate azioni di valutazione degli interventi realizzati durante l emergenza con particolare riferimento alle attività svolte sul campo. 3.b. Evento catastrofico che travalica le potenzialità di risposta delle strutture locali. In una situazione generalmente caratterizzata da devastazione di ampi territori, da un elevato numero di vittime e da un coordinamento delle operazioni spesso estremamente difficile, l attivazione dell equipe dovrà avvenire contestualmente all inizio delle attività degli altri interventi di emergenza sanitaria. In tale situazione, il supporto psicologico verrà offerto, nei limiti del possibile, nella fase 25

26 immediatamente successiva all evento. Con l attivazione dei vari centri di coordinamento dove opereranno enti, amministrazioni ed associazioni di volontariato anche provenienti da zone esterne all area coinvolta, la gestione degli aspetti psicologico-psichiatrici dovrà ricondursi nell ambito della Funzione 2 «sanità umana e veterinaria». Sul piano operativo e utile distinguere una fase acuta, le cui caratteristiche e interventi sono sovrapponibili a quelli già descritti in precedenza, ed una fase di breve-medio termine che si conclude con la fase di ritorno alla normalità. Come per la catastrofe ad effetto limitato e difficile predeterminare la durata specifica di ciascuna fase. Interventi a breve-medio termine. Nella fase acuta gli interventi sono rivolti prevalentemente: alla salvaguardia della popolazione attraverso l allontanamento della medesima dalla zona di pericolo; all adozione di tutte le misure sanitarie di primo soccorso; al supporto emotivo immediato e di soddisfacimento dei bisogni essenziali per la sopravvivenza. Successivamente emergeranno le necessità legate all adattamento della popolazione in un complesso abitativo provvisorio ed alle conseguenze psicologiche, sociali e pratiche connesse agli esiti dell evento disastroso. Nella fase a brevemedio termine l equipe svolge quindi non solo attività rivolte al sostegno della popolazione ma anche funzioni volte a promuovere il ripristino delle reti di supporto sociale preesistenti o la creazioni di reti alternative per il rafforzamento delle risorse locali e le strategie di solidarietà presenti all interno delle comunità. E necessario ricercare una collaborazione costante con tutti gli altri soggetti coinvolti nella gestione dell emergenza e con le istituzioni della comunità, verificando la disponibilità delle strutture presenti (servizi sanitari pubblici, servizi di salute mentale, servizi socio-assistenziali, strutture sanitarie private). E opportuno inoltre facilitare l accesso ai servizi sanitari e sociali; fornire documentazione sulle persone a cui si e prestata assistenza in condizioni di emergenza e sugli interventi attuati; rendere disponibile ai Servizi richiedenti le informazioni sulle valutazioni relative ai fattori di rischio e di vulnerabilità individuali e collettivi allo scopo di attuare revisioni periodiche e followup a lungo termine. 4. Formazione. Il tema della formazione riveste un attenzione particolare poiché rappresenta una delle principali risorse utilizzabili all interno delle strategie di prevenzione. La conoscenza diffusa ed approfondita degli scenari di rischio, delle procedure organizzative e dei comportamenti più idonei da adottare in emergenza, può infatti migliorare i livelli di vigilanza, ridurre i tempi di risposta, rinforzare i comportamenti più efficaci per contrastare le minacce e limitare gli effetti degli eventi lesivi. Le ricerche dimostrano che una parte degli stress individuali e collettivi che si sviluppano a seguito di disastri possono essere 26

27 ridotti da un adeguata preparazione di tutti gli attori coinvolti, sia a livello individuale che collettivo. Finalità generale di ogni azione formativa in questo campo e dunque quella di diffondere e consolidare strategie efficaci a fronteggiare dei pericoli attivando rapidamente processi di selezione percettiva e processi cognitivi complessi, a fronte di emozioni intense e processi comunicativi non ordinari. In questo senso, ogni azione di formazione deve necessariamente includere modi efficaci di comunicare, decidere, valutare, gestire le emozioni e far conoscere procedure comuni all interno dei differenti scenari ipotizzati. I professionisti, che operano in campo psicosociale, devono essere adeguatamente formati a svolgere attività che sono proprie di un contesto di emergenza collettiva. Tra queste si possono elencare: attività informative rivolte alla popolazione sulle tecniche di gestione dello stress e sulle reazioni a situazioni critiche; attività di ricongiungimento con i familiari; raccolta di dati per la valutazione post-emergenza; informazioni connesse ai bisogni pratici della popolazione. Roma, 13 giugno 2006 Il Presidente: Prodi Registrata alla Corte dei conti il 28 luglio 2006 Ministeri istituzionali Presidenza del Consiglio dei Ministri, registro n. 9, foglio n. 331 mentali,

28 Allegato 1: TRIAGE Il triage e l insieme di criteri su cui l operatore si basa per classificare i soggetti in classi di priorità di trattamento (gravità della condizione clinica e differibilità/indifferibilita dell intervento terapeutico) e per indicare il tipo e le modalità di invio del paziente alle strutture sanitarie della catena dei soccorsi. Il triage deve consentire la valutazione delle conseguenze psicologiche e psichiatriche dell evento catastrofico, essere prioritariamente rivolto alle vittime, alle categorie a rischio ed ai soccorritori che presentano un evidente condizione di disagio che può interessare la sfera emotiva, cognitiva e comportamentale. Particolare attenzione deve essere posta alle modalità di conduzione della valutazione, al contesto in cui essa viene effettuata, alle esigenze o priorità espresse dal soggetto, alla tutela della privacy ed al rischio di stigmatizzazione. Procedure. Per effettuare un efficace triage, selezione che deve avvenire a tutti i livelli della catena dei soccorsi, si deve tener conto che: le operazioni richiedono la disponibilità di spazi adeguati che consentano un livello accettabile di privacy; le procedure devono essere adeguate alla peculiarità degli scenari ed essere utilizzabili da operatori con livelli di formazione differente; i protocolli devono comunque essere semplici, di rapida memorizzazione ed esecuzione, basati su criteri di assegnazione dei livelli di priorità attendibili e riproducibili; le valutazioni e gli eventuali interventi effettuati devono essere sempre registrati e la documentazione relativa deve essere opportunamente conservata e prontamente accessibile; le operazioni di triage non devono rallentare o interferire con le altre operazioni di soccorso. Strumenti. Per le operazioni di triage devono essere disponibili: schede di triage, possibilmente in custodie impermeabilizzate, che devono seguire il soggetto nei vari trasferimenti e documentare le valutazioni effettuate ed i provvedimenti adottati. E necessario che le schede contengano almeno i seguenti dati: generalità, classe di priorità assegnata, ipotesi diagnostica, eventuali interventi effettuati indicazioni per l invio; tags di triage, in custodie impermeabili, per la identificazione del soggetto e della classe di priorità assegnata. Per una facile identificazione, potrà essere utilizzata la sigla Psic seguita da un codice numerico (1, 2, 3) corrispondente alla classe di priorità assegnata; presidi farmacologici per gli interventi di emergenza. CLASSI DI PRIORITA Priorita bassa (Psi 1). Soggetti con sintomi psicopatologici lievi che richiedono interventi di supporto psicologico o trattamenti farmacologici differibili. Priorità 28