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1 Tratto da SaluteInternazionale.info La direttiva europea sul lavoro medico. Lavorare meglio! Lavorare tutti! :11:24 Redaz ione SI Marco Geddes da Filicaia La norma diverrà operat iva il prossimo 25 novembre, ment re vige il sost anziale blocco delle assunzioni e in mancanza del rinnovo cont rat t uale. Solo un corposo e cont est uale insieme di iniziat ive può rendere applicabile la normat iva europea senza ridurre i dirit t i dei pazient i. Ciò comport erebbe un impegno f inanziario da part e del Governo per sost enere il Servizio sanit ario nazionale. Ma oggi, si legge sui quot idiani, sono previst i ult eriori t agli alla sanità. E allora? La Direttiva Europea sul lavoro medico, che f issa un tetto massimo all orario e riposi obbligati[1], è una improvvisa t egola che piomba sul sistema sanitario nazionale! Questa affermazione apparirà giustamente paradossale, dat o che si st a parlando di una normat iva di olt re 12 anni f a (2003/88/CE), recepit a già per molt e cat egorie lavorat ive (Dleg. 66/2003) e rinviat a ripet ut ament e in deroga per i sanit ari. Perché quindi def inirla una t egola improvvisa? Perché risult a assent e qualsiasi rif lessione sul cont est o economico e contrattuale nel quale si colloca la operatività della norma, messa in atto non in base ad una strategia che assicuri una più adeguata organizzazione del lavoro del personale e una sost enibilit à delle at t ivit à assist enziali, ma quale tardiva risposta alle ripetute inf raz ioni alle norme comunitarie. Pert ant o non mi sembra inf ondat a la preoccupazione espressa da Giuseppe Remuzzi sul Corriere della Sera[2] in merit o alla necessit à di una

2 applicazione che, nei diversi cont est i, t enga cont o dei dirit t i dei pazient i. La norma inf atti diviene operativa dal 25 Novembre, mentre vige il combinato disposto, come si suol dire in termini giuridici, del sostanz iale blocco delle assunz ioni e dell assenz a di un rinnovo contrattuale che riguardi anche le modalit à di svolgiment o delle at t ivit à sanitarie, in termini di orari lavorativi, guardie, reperibilità etc. Questo quadro è aggravato da una incapacità anche nel corso di passati decenni di gest ione programmat ica degli accessi alla laurea e all at t ivit à prof essionale; conseguent ement e vi è ormai in at t o una ondat a pensionistica[3], con gravi carenze su vari settori specialistici, fra cui in part icolare la chirurgia, l ort opedia, l anest esiologia, che condizionerà le at t ivit à chirurgiche complessive[4]. In t ale sit uazione vi sono due opz ioni che vengono prospet t at e, ent rambe probabilment e necessarie, ma che present ano evident i crit icit à: La prima opz ione è quella di una assunz ione di personale che oscilla, secondo le stime, f ra le nuovi medici, oltre alla stabiliz z az ione dei precari già esistenti in sanità[5] e le unità complessive indicate da Remuz z i nel citato articolo. T ale ipot esi, anche quando superasse le rigidit à finanziarie che l attuale Governo impone effettuando tagli di finanziamento alle Regioni e quindi al sist ema sanit ario avrebbe t empi di at t uazione cert ament e non cont est uali alla messa in opera della normat iva sugli orari. Non siamo inf at t i in sit uazione analoga al set t ore scolast ico, dove si è trattato essenzialmente di stabilizzare precari, ma abbiamo la necessità di tenere conto del carico assistenziale effettivo (in molte realtà siamo privi di indicazioni af f idabili), del turn-over nelle diverse specialit à in relazione ai pensionamenti, di una ridefinizione, nei policlinici universitari, del bilanciamento fra attività didattica e di ricerca e attività assistenziali etc. Solo su tale base si può at t ivare una adeguat a selezione del personale at t raverso i meccanismi concorsuali non certo rapidi. La seconda opz ione è quella avanz ata sul Corriere della Sera, e cioè lasciare che siano i medici e chi dirige gli ospedali a decidere cosa fare in una certa circostanza o in un altra. Al di là della opportunità di un richiamo al buon senso, si tratta in sostanza di fare come si è fatto fino ad ora, af f idandosi all impegno dei prof essionist i, alla loro buona volont à, con una sit uazione a macchia di leopardo e con il rischio di sovraccaricare i volent erosi e lasciare in varie realtà sacche di inefficienza. L unica certez z a, a me sembra, è che questa normativa ci trova, pur dopo molti anni, sostanzialmente impreparati e privi anche di una revisione sistematica e aggiornata della letteratura su f atica rischio in ambito sanitario riferibile alla realtà italiana e di una valutazione delle iniziative da intraprenderle per applicarla correttamente e saggiamente, senza mettere in crisi il sistema sanitario. Solo qualche element o per capire la problemat ica nel suo complesso:

3 1. Gli orari di lavoro, contrattuali o ef f ettivi sono in Europa assai diversi. In Italia l orario è contrattualmente di 38 ore (6,33 in una settimana di 6 giorni lavorati o 7,60 su 5 giorni) a cui vanno sottratte all attività assistenziale diretta 208 ore annue (4 alla settimana) dest inabili alla f ormazione. In Norvegia (f uori della Comunit à) l orario di lavoro è limitato a per i giovani medici e a per i senior, lasciando tuttavia alla contrattazione una eventuale estensione, che la Norvegian Medical Associat ion ha def init o, con la cont ropart e, f ino a 60 ore set t imanali[6]. Nell ult imo decennio la durat a di lavoro dei medici in molti paesi europei è oscillata fra le 50 e le 90 ore settimanali[7]. 2. La letteratura su durata di lavoro e rischio of f re alcune indicaz ioni certe e molte problematiche. Esist e una recent e revisione sist emat ica della letteratura epidemiologica che evidenzia la relazione fra LWH (Long Working Hours), di più di 48 ore per settimana, con un incremento (moderate scientific evidence) del rischio di lesioni e incident i st radali[8]. 3. Vi sono vari studi che mettono in relaz ione l errore medico e la perf ormance con il sovraf f aticamento, in particolare in termini di deprivaz ione del sonno. I risult at i appaiono consist ent i ma, essendo di f ont e inglese o americana, le soglie, in t ermini di ore lavorat ive, sono assai elevat e. Ad esempio un aument o di rischio nel lavoro infermieristico è significativo dopo una durata di lavoro superiore alle 12.5 ore cont inuat ive; per i medici in f ormazione la soglia di correlazione con la riduzione della performance è riferita a una reperibilità superiore alle 24 ore[9]. Alt ri st udi evidenziano che un aument o di rischio nelle procedure chirurgiche non è signif icat ivo se il chirurgo ha lavorat o durante la notte, ma se ha dormito meno di 6 ore[10]. In sostanz a l elemento rilevante è la deprivaz ione del sonno e su tale problematica il recupero di riposo dopo l attività punta l attenz ione sia la letteratura che la normativa. Assai diversa la realt à negli St at i Unit i dove ad esempio le raccomandazioni della Dut y Hours T ask Force, più che mirare a una riduzione del lavoro settimanale sotto le 80 ore (sic!) dei medici in f ormazione, pone limit i solo per il primo anno di lavoro, orient ando le azioni ad un increment o della supervisione e della complessiva organizzazione[11]. La direttiva europea ha suscitato dibattito e attenz ione in altri paesi, e in particolare in Inghilterra, dove il British Medical Journal ha promosso, nel 2014, un confronto Head To Head Can doctors be trained in a 48 hour working week? da dove emerge anche la preoccupazione che la preparazione di un medico, in part icolare chirurgo, possa essere inadeguat a se limit at a 48 ore set t imanali. Una più ampia riflessione sull effetto della normativa europea è stata present at a nel marzo dello scorso anno dall Indipendent Working Times Regulations Taskforce[12], con un Rapport o che sarebbe opport uno valut are anche in rif eriment o alla nost ra realt à. Le prime raccomandazioni che vengono espresse riguardano alcune quest ioni che non sono present i nell at t uale

4 dibat t it o nazionale in It alia: la necessit à di una revisione delle migliori prat iche nell organizzazione del lavoro per una loro diffusione e l avvio di trattative contrattuali. T ornando alla realt à it aliana l applicazione della normat iva dovrebbe essere accompagnata da un patto fra professionisti e servizio sanitario su tre quest ioni: 1. Def inire una linea guida di applicazione, che accolga la flessibilità che indicava Giuseppe Remuzzi, per non lasciarla solo all inf ormale comport ament o e buon senso, ma indicando alcuni crit eri e alcuni set t ori di applicazione. 2. Ripensare la organiz z az ione del lavoro medico: l organizzazione dell orario di lavoro e la presenza di medici in larghissima prevalenza solo in orario mat t ut ino un problema present e in molti paesi, ma che raggiunge forme patologiche in mote realtà italiane è un fattore che determina anche le urgenze in periodo notturno, oltre ad una difficoltà dell utilizzo delle strutture ospedaliere e di accesso dell ut enza. speriment are l af f idament o della guardia medica, per alcune specialit à (ort opedia, chirurgia generale) agli int ernist i. E not o che le urgenze post ort opediche e post chirurgiche sono, in larga part e, di nat ura int ernist ica e, quando non lo sono, non è il medico di guardia che opera, ma la equipe di reperibilità. In alcuni paesi la presenza del medico in orario notturno è limitata al settore intensivo (e ad alcune specialità), ma per il resto dei reparti viene effettuata dallo staff del pronto soccorso, adeguat ament e dimensionat o. at t uare, in realt à urbane o per ospedali collocat i a breve dist anza, la reperibilità su più presidi ospedalieri. 3. Avviare un conf ronto f ra sindacati, Governo e Regioni per sperimentare queste nuove forme di organizzazione e contestualmente avviare l immissione di prof essionist i, medici e inf ermieri, nel servizio sanit ario per adeguarne gli organici. Solo un corposo e cont est uale insieme di iniziat ive può rendere applicabile la normat iva europea senza ridurre i dirit t i dei pazient i. Ciò comporta ovviamente un impegno f inanz iario da parte del Governo per sostenere il Serviz io Sanitario Naz ionale. Ma oggi si legge sui quot idiani, sono previst i ult eriori t agli alla sanit à. Il President e del Consiglio, di f ront e allo sconf ort o delle Regioni avrebbe det t o: Vi convoco e ci divertiamo. Lui si divertirà, ma i pazienti molto meno! Bibliograf ia

5 1. M. Bocci. L addio dei medici alle marat one in ospedale. Repubblica.it, Giuseppe Remuzzi. Medici e nuovi orari: servono 20 mila assunzioni in più. Corriere.it, Sole 24 Ore Sanità 27 sett. 3 ott ST UDIO ANAAO ASSOMED. La programmazione del f abbisogno di personale medico nel decennio : curve di pensionament o, f abbisogni specialist ici e numero chiuso per l accesso alle scuole di Medicina e Chirurgia [PDF: 979 Kb] 5. Massimo Cozza, segret ario CGIL medici; Il Fat t o Quot idiano, 1 novembre Sir Norman Williams. Chairman of T he Indipendent Working T ime Regulations T askforce to T he Department of Health 7. Limb M. Could UK doctors UK learn from Norwegian doctors shorter working hours? BMJ Careers 12 Dec Rodriguez-Jareno MC et al. European working t ime direct ive and doct ors healt h: a syst emat ic review of t he available epidemiological evidence. BMJ Open 2014;4:e doi: /bmjopen Lockley SW et al. Effects of health care provider work hours and sleep deprivat ion on saf et y and perf ormance, T he Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 331: 7-18, Rotschild JM et al. Risks of Complications by Attending Physicians After Perf orming Night t ime Procedures. Jama 2009; 302, 14: T he ACGME 2011 Duty Hour Standard Enhancing Quality of Care, Supervision and Resident Prof essional Development [PDF: 961 Kb]. T he members of the ACGME T ask Force on Quality Care and Prof essionalism. 12. T he Royal College of Surgeons of England. T he Implementation of working time directive, and its impact on the NHS and health professionals, March Facebook T witter LinkedIn