FEDERAZIONE REGIONALE DEGLI ORDINI DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA REGIONE FRIULI VENEZIA GIULIA

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1 FEDERAZIONE REGIONALE DEGLI ORDINI DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA REGIONE FRIULI VENEZIA GIULIA c/o ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI-CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI PORDENONE PORDENONE Viale Grigoletti n. 14 Tel. 0434/ Fax 0434/ info@omceo.pn.it Codice Fiscale Osservazioni della Federazione Regionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Regione Friuli Venezia Giulia (FROMCeO FVG) sulle proposte di revisione della DGR 3586/ Osservazioni relative all attività chirurgica Si ritiene che la lista degli interventi eseguibili ambulatorialmente sia inesatta perché sembra meramente copiata dal nomenclatore ICD9 CM o similari, e va rivista. La lista degli interventi deve essere stilata in base all esecuzione in sicurezza di tali interventi e allo stato dell arte attuale dell attività chirurgica, tenendo presente che l evoluzione delle tecniche chirurgiche e della tecnologia medica può portare a cambiamenti di tale lista. Per tale motivo è indispensabile consultare una commissione di esperti delle branche chirurgiche (eventualmente su proposta ordinistica) che possa definire una lista di interventi eseguibili. Il documento assegna l attività di day surgery solo se posto all interno di ricovero a ciclo continuo pubblico o privato (presidi ospedalieri o case di cura) richiamando la Conferenza Stato Regioni repertorio agosto Si ritiene assurdo che nell attività di Day Surgery non venga previsto il terzo modello organizzativo riportato dalla Conferenza Stato Regioni che prevede il presidio autonomo di day surgery.. pubblico o privato. Tale assenza porta un importante limitazione dell attività del medico in libera professione. Altre regioni italiane hanno già adottato il modello autonomo di day surgery privato, tra queste: a. Veneto dg 549: struttura extraospedaliera di chirurgia b. Emilia Romagna dg 559: unità autonoma di day surgery c. Toscana , dg 70. unità autonoma di day surgery d. Lombardia dg 7/5127: unità autonoma di day surgery e. Piemonte dg 57/3226: unità autonoma di day surgery f. Provincia autonoma di Bolzano dg 5188: unità autonoma di day surgery g. Lazio dr 114: unità autonoma di day surgery h. Le legislazioni di Austria e Slovenia prevedono unità autonome di day surgery Un possibile modello è riassunto nella seguente tabella, nella quale viene distinta l attività nel pubblico e nel privato:

2 2 Ospedali e case di cura private Ambulatorio chirurgico Strutture private Ambulatorio chirurgico Ambulatorio chirurgico protetto Day surgery Unità autonome di Day Surgery Per ospedali e case di cura private l attività chirurgica non subirebbe variazioni particolari in quanto l ambulatorio chirurgico protetto è già previsto dalla vigente normativa. Per le strutture private l attività ambulatoriale esterna all ospedale non viene inibita. I diversi specialisti potranno eseguire gli interventi chirurgici previsti da un appropriata lista di interventi eseguibili in tali tipi di strutture in anestesia locale con o senza sedazione cosciente. Le unità autonome di day surgery dovranno possedere caratteristiche strutturali, tecnologiche, organizzative, e amministrative specifiche, nelle quali potranno essere eseguiti: a. interventi chirurgici in regime ambulatoriale più complessi che necessitano anche di sedazione profonda eseguita dall anestesistarianimatore; b. interventi in regime di day surgery, in sedazione, anestesia locoregionale o generale, previsti dalle linee guida nazionali e internazionali, nonché quelli previsti dalla normativa sui livelli essenziali di assistenza. In tale modo si salvaguarderebbero la salute del paziente e la sicurezza della prestazione, senza porre ostacoli all attività professionale dei medici e senza complicare e saturare l attività degli ospedali. Un altro punto critico è il 19 dell allegato A. Mentre è evidente che tutti i ruoli e le posizioni funzionali siano ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente, non si capisce la richiesta di competenze specifiche documentate attraverso percorsi di aggiornamento e formazione e/o esperienze professionali nell attività specifica. Ma chi deve constatare le competenze? I diplomi ed i titoli non bastano? Il punto successivo (punto 20) è anch esso poco chiaro: Lo sviluppo e mantenimento delle competenze deve essere programmato secondo un piano di formazione che tenga conto anche dei criteri e requisiti ECM...???... Le strutture devono organizzare corsi ECM? Devono obbligare a frequentare determinati corsi? Un ulteriore punto da chiarire è il punto 75 dell allegato A. E indicato che è necessario un accordo formalizzato con una struttura di ricovero per acuti per la gestione di situazioni di emergenza non risolvibili in loco. In cosa potrebbe consistere questo accordo? Forse che in occasione di ogni seduta operatoria si allerta il reparto di emergenza dell ospedale convenzionato che tengano a disposizione un posto letto per una eventuale emergenza? Oppure nella malaugurata ipotesi di una grave complicanza, una volta allertato il 118 e accompagnato il paziente in pronto soccorso questi sarà ricusato e non gli saranno prestate le cure del caso in virtù di un mancato accordo tra struttura di ricovero per acuti e l ambulatorio chirurgico? Infine, pare opportuno, anche per quanto sopra ricordato, eliminare i riferimenti relativi alla day surgery mono o plurispecialistica posta all'interno di una struttura di ricovero a ciclo continuo e riportare sia la lettera a che b dell'art 3 Accordo Stato regione 1/8/2002 che permette di fatto l'attività di day surgery autonoma; eliminare i riferimenti

3 3 alle " norme antisismiche" che sono ancora argomento di discussione nelle sedi tecniche di competenza e dovrebbero valere in primis per il pubblico; ed infine eliminare i riferimenti alle procedure contenute nell'allegato B e quindi l'allegato B in toto. 2. Osservazioni relative all attività anestesiologica Il divieto all utilizzo dei farmaci induttori dell anestesia nella chirurgia ambulatoriale di 1 e di 2 livello, porta ad importanti conseguenze limitative sia dell attività clinica che diagnostica, oltre che organizzativa: - tra gli induttori dell anestesia è anche compresa una recente benzodiazepina (midazolam) che per le caratteristiche farmacodinamiche/cinetiche la rendono adatta alla sedazione cosciente rispetto alle vecchie benzodiazepine ad emivita lunga, e il suo uso, anche in mani non anestesiologiche, è largamente riportato dalle Società Scientifiche. - all interno dell ospedale, a causa del divieto d uso dei farmaci induttori dell anestesia il gastroenterologo non potrà usare il midazolam per la sedazione in endoscopia digestiva ambulatoriale, nonostante le linee guida della società scientifica ne permettano l uso, ma neanche l anestesista potrà più usare tali farmaci per pazienti ambulatoriali (es. sedazioni in radiologia, in pronto soccorso, etc). Inoltre, altri farmaci induttori dell anestesia possiedono tra le indicazioni di immissione in commercio il loro impiego per ridurre il livello di coscienza durante procedure diagnostiche o chirurgiche. Non è possibile vietare l uso di un farmaco in Friuli-Venezia Giulia per le corrette indicazioni per le quali è stato immesso in commercio in Italia. Il documento vieta l utilizzo dei farmaci classificati come induttori dell anestesia generale e dei gas e vapori anestetici, ma allo stesso tempo permette l esecuzione dell anestesia regionale Per definizione l anestesia regionale include oltre all anestesia locale per infiltrazione e l anestesia tronculare, anche l anestesia dei plessi (es. brachiale, lombare, etc), l anestesia peridurale, e la subarcnoidea (o spinale). Si ritiene paradossale e molto grave escludere i farmaci induttori dell anestesia ma permettere contestualmente l esecuzione di anestesia subaracnoidea, peridurale e plessica, che comportano rischi o complicanze, anche gravi. Risulta condiviso da questa Federazione che, in linea generale, nel momento in cui un anestesista è presente nella struttura o sala operatoria, deve avere a disposizione anche i farmaci necessari per una anestesia generale. Questo è motivato dal fatto che in qualsiasi momento e che in qualsiasi condizione ci può essere la necessità di convertire una sedazione, in sedazione profonda o in anestesia generale o ci può essere la necessità di dover intubare il paziente che manifesta problemi inaspettati. Per la sicurezza stessa del paziente, quindi, lo specialista deve essere messo nelle condizioni di poter supportare al meglio le funzioni vitali, e non in quelle di non aver a disposizione altro che il nulla perché per il tipo di struttura o per il tipo di intervento alcuni farmaci sono addirittura non consentiti. Si ritiene importante introdurre la classificazione del livello di sedazione proposta dalle Società Scientifiche di Anestesia, sia Italiana che Internazionali, più appropriata rispetto alla scala di Ramsay, costruita originariamente per la sedazione dei pazienti in Terapia Intensiva.

4 4 3. Osservazioni della Medicina Privata La FROMCeO FVG ha ricevuto anche diverse osservazioni da rappresentanti di strutture sanitarie private che, dall esame delle modifiche proposte, lamentano una certa tendenza a voler limitare le possibilità anestesiologiche e chirurgiche nel settore privato. Ovvia premessa è che nel settore privato l attenzione verso il paziente e la sua sicurezza costituiscono conditio sine qua non, dove la sicurezza e la salute del paziente stesso diventano una condizione necessaria in seconda battuta anche per la sopravvivenza della professione e del buon nome del medico. Il trend nazionale sia nel pubblico che nel privato è senz altro quello di ampliare l utilizzo del day surgery, come da continui riscontri nei Congressi Nazionali di specialità. Che si tratti di una modalità sanitaria oramai ampiamente codificata ed accettata lo conferma la presenza in Italia di più di un centinaio di Strutture Autonome (una cinquantina solo in Lombardia, undici i Presidi Autonomi non accreditati in Emilia Romagna). Recentemente una decina di strutture sanitarie sono state autorizzate nell arco di un anno anche nel vicino Veneto! Risulterebbe paradosso alla luce delle modifiche proposte come tra le attività possibili negli ambulatori di 2^ livello si consenta di eseguire blocchi anestetici di plessi per analgesia (plesso brachiale, intercostali, ecc.), ma si impedisca invece l uso di ipnotici per sedazione profonda. L uso di tali farmaci viene descritto, oltre che per l induzione dell anestesia generale e la sedazione in terapia intensiva, anche per la sedazione durante procedure diagnostiche e chirurgiche, da solo o in combinazione con anestesia loco-regionale (come ad esempio descritto sul foglio illustrativo del Propofol Kabi 10 mg./ml). Come confermato dai colleghi specialisti in Anestesia, una sedazione non è più pericolosa delle pratiche sopra descritte. Secondo i rappresentanti delle strutture sanitarie private, porre pregiudiziali veti in Regione continuerebbe a promuovere l esodo di una certa fascia di pazienti (in costante aumento) verso le vicine regioni, fatto che di certo non tutela il paziente ma penalizza e declassa tutte le strutture sanitarie private del F.V.G.. Sarebbe auspicabile una regolamentazione delle strutture private regionali fissando norme/parametri di sicurezza molto rigorosi (ma praticabili e ragionevoli), con particolare riguardo alle strutture dove poter eseguire gli interventi, stabilendo tra l altro come l uso di determinati farmaci sia di esclusiva gestione dei medici specialisti in anestesiologia e rianimazione (possibilmente di provata esperienza). Altresì che vengano indicati e limitati quegli interventi che per tipologia e margini di rischio richiedono una struttura ospedaliera (pubblica) adeguata. È indispensabile una definizione concordata di struttura semplice e a media complessità valida per tutte le discipline chirurgiche espletabili in libera professione (odontoiatria, otorinolaringoiatria, oculistica, ecc.) ed omogenea su tutto il territorio regionale.

5 5 4. Considerazioni di natura odontoiatrica Il documento delle CAO regionali, che la FROMCeO accetta integralmente, esprime la critica alla proposta regionale per modificare i criteri autorizzativi attualmente vigenti per esercitare la libera professione sanitaria, con riferimento alla sostanziale equiparazione tra studio ed ambulatorio (definiti in Friuli Venezia Giulia struttura sanitaria semplice e struttura sanitaria a media complessità), ed una conseguente equiparazione ed appesantimento dei criteri autorizzativi. Secondo le CAO è utile ricordare che l attuale legge regionale (DGR 3586 dd ) fu emanata anche in seguito al contributo delle associazioni di categoria che rappresentano gli odontoiatri oltre che dalle CAO provinciali. Sebbene non fosse stata condivisa l idea della obbligatorietà di un regime autorizzativo per gli studi bensì per gli ambulatori, dato che i criteri richiesti erano tutto sommato caratterizzati dal buon senso e dall applicazione di norme nazionali, le CAO del Friuli Venezia Giulia ritennero utile condividere il percorso autorizzativo allora proposto. Le CAO provinciali del Friuli Venezia Giulia, a fronte di quanto avvenuto in altre regioni, ritengono che non sia necessaria l autorizzazione per esercitare la libera professione nello studio odontoiatrico. A conforto di questa valutazione, è opportuno ricordare che, in molte regioni, non è previsto il criterio autorizzativo ed in altre è data facoltà di richiederlo. Inoltre, una recente sentenza della Corte di Giustizia Europea C169/07 del 10 marzo 2009, sembra porre in discussione la necessità del criterio autorizzativo per potere esercitare la professione medica in ambito libero professionale. La CAO nazionale il 19 marzo ha pertanto invitato il Ministero della Salute ad una riflessione sull argomento. Le CAO del Friuli Venezia Giulia ritengono altresì che la gran parte degli odontoiatri, ancorché in forma associata, eserciti la libera professione in ambienti che per complessità gestionale, per personale e per struttura debbano essere definiti studi e non ambulatori o strutture a media complessità. Le CAO del Friuli Venezia Giulia, stante la disponibilità ad un confronto sulle tematiche in atto, peraltro mai avviato dalle Istituzioni promotrici della revisione normativa, ritengono non accettabile l equiparazione dello studio all ambulatorio, così come espresso in varie documentazioni che saranno rese disponibili al momento opportuno. Le CAO del Friuli Venezia Giulia ribadiscono la necessità che i nuovi criteri autorizzativi necessari per esercitare la libera professione debbano essere discussi con le parti interessate dai provvedimenti. Le CAO del Friuli Venezia Giulia ritengono altresì essenziale che questa discussione avvenga definendo prima le premesse generali, condivise dopo opportuna valutazione collegiale: solo dopo che queste saranno state accettate e condivise, diventerà percorribile un iter quale quello seguito per la succitata legge DGR 3586 dd Le CAO del Friuli Venezia Giulia ritengono che le normative nazionali in vigore, quali ad esempio quelle inerenti il profilo delle professioni sanitarie, l ambito di sicurezza antinfortunistica e l igiene dei luoghi di lavoro, la prevenzione e la protezione

6 6 dai rischi di incendio, la protezione dalle radiazioni ionizzanti, la sicurezza elettrica, la tutela della privacy, la gestione dell emergenza ed il sistema di sterilizzazione, siano garanzia per una corretta condotta professionale nel rispetto dei diritti alla sicurezza dei cittadini pazienti. Secondo le CAO, in definitiva, ulteriori criteri autorizzativi rischiano di burocratizzare eccessivamente la professione, incrementandone esclusivamente i costi e senza nulla aggiungere alla qualità delle prestazioni erogate. Per sostanziare ulteriormente questa posizione critica, le CAO del FVG intendono sottolineare i seguenti punti: a. che si è sempre ritenuto che, in area odontoiatrica, l autorizzazione all esercizio della libera professione non fosse un atto dovuto, così come è la normativa di altre Regioni italiane; b. che quanto sopra è in linea con una recente sentenza della Corte di Giustizia Europea (10 marzo 2009) che stabilisce che non è necessaria l autorizzazione per l esercizio della libera professione sanitaria; c. che il DGR 3586/ 2004 era stato accettato come segno di buona volontà in quanto i requisiti richiesti, valutati con il contributo delle associazioni di categoria e dei rappresentanti degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, erano in gran parte equivalenti alle normative nazionali; d. che nelle diverse riunioni ordinistiche è stato più volte affermato che non si è d accordo sull eliminazione della distinzione tra struttura semplice e struttura a media complessità con basso rischio di complicanze, molto restrittivo rispetto al precedente enunciato; e. che le normative sui requisiti necessari al rilascio dell autorizzazione all apertura delle strutture sono codificate dal DGR 3586/2004, anche se è opportuno ricordare che esse contengono alcune criticità e definizioni ambigue che potrebbero consentire interpretazioni disomogenee; f. che i nuovi criteri porterebbero ad una diminuzione delle prestazioni eseguibili, in quanto viene introdotto il criterio di prestazioni a complessità/ invasività bassa..che comportino basso rischio di complicanze, in sostituzione del criterio, presente nel citato decreto, di procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o comunque attività che comportino un rischio significativo (in termini di probabilità ed entità) per la sicurezza del paziente. ; g. che la limitazione per patologie, introdotta dai nuovi criteri, non è frutto di una casistica che manifesti una particolare frequenza di accidenti morbosi verificatisi finora nella cura dei relativi pazienti negli studi privati; h. che la suddetta limitazione per patologie determinerebbe un sovraccarico delle strutture pubbliche, con conseguente allungamento dei tempi di attesa, e un maggior aumento della spesa pubblica regionale, in controtendenza a quelli che sembrano essere gli obiettivi regionali attuali. i. Si desidera infine rilevare che nella corrispondenza del , attraverso cui la Direzione Centrale invitava gli Ordini a designare un loro rappresentante per partecipare ad una riunione con i responsabili dei dipartimenti di prevenzione, si faceva esclusivo riferimento alle proposte di modifica della DGR 3586/2004 nelle parti relative al Day Surgery ed alla medicina dello sport. Da tale

7 7 circostanza è giocoforza ritenere che la materia odontoiatrica non era oggetto di revisione, non essendo stato coinvolto alcun rappresentante della categoria. Fatte queste premesse, si ribadisce il parere contrario all introduzione dei nuovi criteri di autorizzazione regionale per quanto riguarda l Odontoiatria, che porterebbero non a delle modifiche ma ad un vero e proprio stravolgimento del DGR 3586/2004, con l equiparazione delle strutture semplici (Studio professionale) e delle strutture a media complessità (Struttura Sanitaria Privata).