STUDI IN CORSO in PIEMONTE

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1 IL TUMORE DELLA MAMMELLA: STILI DI VITA Centro Congressi Molinette Incontra 5 marzo 2010 AOU S. GIOVANNI BATTISTA DI TORINO STUDI IN CORSO in PIEMONTE P. Rovea Radioterapia 2 Osp. San Giovanni A. Sede Torino (Direttore dr. A Boidi Trotti)

2 STUDIO METFORMINA

3 Utilizzata da più di 40 anni per ottimizzare il controllo glicemico e ridurre i livelli di insulina in pazienti con diabete insulino-indipendente Non causa ipoglicemia nemmeno nei soggetti non diabetici Non porta ad aumento di peso ma facilita la riduzione nei soggetti in sovrappeso Presenta rari e scarsi effetti collaterali di tipo gastrointestinale Costo per 1,5-2 mesi di trattamento: 5,5 euro

4 USO FUORI INDICAZIONE: per contrastare le alterazioni metaboliche e ridurre il testosterone in donne con policistosi ovarica Non è noto quale sia la dose necessaria per migliorare i parametri metabolici e ridurre i livelli di testosterone in donne in menopausa (che presentano una situazione endocrino-metabolica diversa da quella delle donne più giovani affette da policistosi ovarica) Due possibili azioni di contrasto della crescita tumorale: 1. Riduzione dei fattori metabolici di stimolo della crescita tumorale 2. Azione anti-proliferativa diretta a livello della cellula tumorale

5 Sovrappeso Sedentarietà Alimentazione ipercalorica e/o a elevato indice glicemico Proteine di origine animale Resistenza insulinica INSULINA FATTORE DI CRESCITA INSULINO SIMILE TESTOSTERONE CRESCITA DELLE CELLULE TUMORALI

6 Valori di Testosterone relativamente elevati (superiori alla mediana) rappresentano un indicatore della presenza di fattori endocrino-metabolici favorenti sia la comparsa del cancro mammario sia le recidive in donne operate per il cancro stesso

7 OBIETTIVI DELLO STUDIO Individuare le donne operate per carcinoma mammario con situazione metabolica caratterizzata da valori di testosterone moderatamente elevati (superiori alla mediana) Definire la dose minima di MET in grado di ridurre il testosterone e migliorare il quadro metabolico in queste donne

8 Rivolto a donne non diabetiche operate per cancro della mammella anche da molti anni, di età inferiore ai 70 anni, da almeno 1 anno in menopausa (non chirurgica) e che siano: 1. Ad almeno 6 mesi dall intervento chirurgico 2. Ad almeno 6 mesi dalla fine della chemioterapia o di terapia con Tamoxifene o Inibitori dell aromatasi 3. In terapia con Tamoxifene da almeno 6 mesi, e con la prospettiva di proseguirla per almeno un anno

9 1. Terapia con inibitori dell aromatasi in atto o nei 6 mesi precedenti 2. Pregressa neoplasia di altro tipo, pregresso infarto, ictus, malattia coronarica 3. Diagnosi di diabete di tipo 1 e 2; utilizzo di statine 4. Situazioni in cui è controindicato l impiego della metformina insufficienza renale : creatinina > 1.4 mg/d; insufficienza cardiaca o respiratoria o sepsi ( poiché causano ipossia tissutale e maggior rischio di acidosi lattica ) alterata funzione epatica, dimostrata da test di funzionalità anomali storia di acidosi lattica, alcolismo uso di mezzi di contrasto iodati in vena uso di cimetidina (riduce l escrezione renale di MET )

10 1 a Fase 3 mesi di MET 500 mg/dì ( ½ compressa da 1000 mg divisibile) 2 a Fase intermedia 1 mese di MET 500 mg x 2 /dì 3 a Fase Randomizzazione gruppo A o gruppo B A: 5 mesi di MET ancora 500 mg x 2/dì B: 5 mesi di MET a 500 mg x 3/dì

11 Per le donne che, avendo valori di Testosterone elevati, entrano nello Studio, sono previsti i seguenti passaggi in ospedale e prelievi del sangue: - basale (a digiuno) - al culmine del 3 mese di trattamento - al termine del trattamento Durata totale dello Studio per la singola paziente: 9 mesi

12 Indipendente da ditte farmaceutiche Collaborazione della S.C. Epidemiologia e Prevenzione dell Istituto Nazionale dei Tumori di Milano (direttore Franco Berrino) Approvazione della Commissione per le Sperimentazioni Cliniche dell Assessorato Tutela della Salute e Sanità della Regione Piemonte Reclutati ad oggi 100 pazienti circa (stop a giugno 2010) Risultati preliminari: dosi scelte di MET ben tollerate ed efficienti nel ridurre i livelli di testosterone ed insulina

13 Sant Anna San Giovanni Molinette San Giovanni Antica Sede Evangelico Valdese Mauriziano / Candiolo Ginecologia Endocrinologica Oncologia Ospedaliera Oncologia Universitaria Martini Istituto Nazionale Tumori di Milano

14 STUDIO HOT

15 Studio per la prevenzione del carcinoma mammario con Tamoxifene in donne in menopausa in terapia ormonale sostitutiva Somministrazione per 5 anni di Tamoxifene a basse dosi (5 mg) in donne in menopausa che assumono o hanno intenzione di iniziare terapia ormonale sostitutiva (HRT)

16 Terapia ormonale sostitutiva HRT: possibili vantaggi Rischio di osteoporosi Disturbi vasomotori Rischio cardiovascolare Fenomeni legati all invecchiamento cerebrale Ma un uso prolungato (>5 anni) di HRT aumenta lievemente la probabilità di sviluppare tumore alla mammella Studi preliminari suggeriscono che l associazione tra terapia ormonale sostitutiva e basse dosi di Tamoxifene riducono il rischio di tumore alla mammella

17 Scopo Valutazione della riduzione di incidenza di tumore mammario in donne che assumono tamoxifene in aggiunta ad una terapia ormonale sostitutiva Lo studio è randomizzato e in doppio cieco Pazienti distribuite in due gruppi di trattamento: Gruppo 1 : una compressa di tamoxifene/die Gruppo 2 : una compressa di placebo/die

18 Programma Prevenzione Serena e CPO Piemonte Rappresentante dei medici di Medicina Generale in Prevenzione Serena Istituto di Ostetricia e Ginecologica dell Università di Torino Cattedra A di Ginecologia Ostetricia OIRM S. Anna Cattedra di Ginecologia Oncologica Ospedale Mauriziano UOA di Ginecologia Endocrinologica -OIRM S.Anna I Centro di screening mammografico, Ospedale S.Giovanni A.S., ASL 1 Centro di screening e Servizio di Radiodiagnostica, OIRM S.Anna Centro di screening e U.O. di Radiologia Diagnostica, Università di Torino Ospedale S.Giovanni Battista In corso follow up fino al 2014 (reclutati a TO circa 100 paz)

19 STUDIO TAM A BASSE DOSI

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21 L'obiettivo primario dello studio è valutare se il tamoxifene al dosaggio di 5mg al giorno per 3 anni riduce l'incidenza del cancro mammario invasivo e di carcinoma duttale in situ della mammella, in donne precedentemente operate per neoplasia intraepiteliale lobulare (LIN 2, 3) e duttale (DIN) con stato recettoriale ER-positivo o sconosciuto Criteri di inclusione Donne 1. età 18 e < 75 anni 2. escissione per neoplasia intraepiteliale lobulare (LIN 2 o 3) e duttale (DIN) 3. malattia ER-positivo o sconosciuto nei 5 anni (60 mesi) precedenti l entrata in studio (casi incidenti con diagnosi < 12 mesi e casi prevalenti (diagnosi >12 mesi, < 60 mesi anche ricorrente) 4. ECOG Performance status 1 5. Consenso informato scritto

22 Criteri di esclusione Ogni altro tipo di neoplasia ad esclusione del cancro della pelle non melanoma Disordini proliferativi dell endometrio (iperplasia atipica, endometriosi, polipi non resecati) Alterazioni nella funzionalità epatica, renale e cardiaca di grado 2 (NCI toxicity criteria v.3.0) Qualsiasi tipo di disordine retinico, severa cataratta e glaucoma Presenza di significativi fattori di rischio per eventi venosi, inclusa l immobilizzazione a seguito di trauma per più di 2 settimane negli ultimi 3 mesi, storia di flebite associata all uso di estrogeni, tromboflebite venosa profonda o altri significativi eventi trombovenosi (embolia polmonare, infarto, etc.) Precedente uso di tamoxifene, raloxifene o altri SERMs Terapia anticoagulante in corso con dicumarolo Infezioni attive Ogni altro fattore che, a discrezione dello sperimentatore, possa controindicare l uso del tamoxifen

23 STIVI (P.I.O.) Studio pilota di valutazione di interventi di prevenzione primaria nella popolazione invitata nei programmi di screening mammografico e colorettale

24 STIVI OBIETTIVO PRINCIPALE: determinare la fattibilità e l impatto su alcuni outcomes di salute di modelli di intervento per il cambiamento degli stili di vita (dieta, attività fisica) nella popolazione torinese invitata nei programmi regionali di screening della mammella e del colon-retto. OBIETTIVI SECONDARI: valutazione dell adesione della popolazione target e dei Medici di Medicina Generale; - mantenimento dei cambiamenti dello stile di vita a breve e medio termine; - confronto tra diversi setting di intervento: - setting screening: l intervento verrà proposto al momento dell effettuazione del test di screening (mammografia per le donne e rettosigmoidoscopia per donne e uomini); - setting Medici di Medicina Generale: l intervento verrà proposto dai medici di medicina generale ai loro assistiti in un periodo antecedente alla loro prima chiamata ad effettuare il test di screening;

25 GRUPPO SCREENING Screening mammo: Donne anni Screening colon: Uomini e donne 58 anni Invio lettera parallela a quella di screening con invito a partecipare a STIVI con allegato il questionario di base, e randomizzazione in uno dei 4 bracci dello studio. Primo contatto Al momento dell effettuazione del test di screening, un operatore STIVI: ritirerà il questionario o solleciterà/assisterà alla compilazione; chiederà il consenso alla partecipazione; invierà le persone c/o la segreteria STIVI dove verranno effettuate subito le misurazioni o verrà proposto un appuntamento per il reclutamento con misure. Reclutamento con misure (al momento dell effettuazione del test di screening o a seconda della disponibilità in agenda). Misure antropometriche e prelievo del sangue. Presentazione del percorso successivo ai tre gruppi attivi. Il Gruppo dei controlli si ferma a questo punto dello studio e riceve un opuscolo informativo di base Modulo di base (a gruppi di 40/50 persone randomizzati nello stesso braccio di studio): Gruppo dieta: opuscolo di base, altro materiale informativo specifico, incontro con esperto Gruppo attività fisica: opuscolo di base, altro materiale informativo specifico, incontro con esperto Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con sottolineatura specifica della sinergia tra le due azioni Modulo avanzato: alle persone interessate a continuare il percorso verrà offerta la partecipazione ad incontri specifici e più approfonditi: Gruppo dieta : corso avanzato di tre incontri di cucina per 40 persone circa. Gruppo attività fisica: corso avanzato di tre incontri per 40 persone circa con esperti in cui verranno insegnati esercizi specifici. Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con particolare attenzione ai punti di sinergia tra le due azioni GRUPPO MMG Screening mammo: Donne tra anni Screening colon: Uomini e donne anni Invio lettera di presentazione dello studio STIVI da parte del MMG, con il questionario e gli altri documenti, e randomizzazione nei 4 bracci dello studio. Primo contatto Telefonata, da parte del counsellor e/o dell infermiera di studio a tutte le persone per sollecitare la partecipazione allo studio, fornire ulteriori informazioni sullo studio e proporre appuntamento per l effettuazione delle misurazioni antropometriche e del prelievo C/O lo studio del MMG. Si ricorderà di portare i documenti compilati. Reclutamento con misure Le persone verranno prenotata in un agenda a seconda del loro ramo di randomizzazione. Misure antropometriche e prelievo del sangue. Presentazione del percorso successivo ai tre gruppi attivi. Il Gruppo dei controlli si ferma a questo punto dello studio e riceve un opuscolo informativo di base Modulo di base (a gruppi di 40/50 persone randomizzati nello stesso braccio di studio): Gruppo dieta: opuscolo di base, altro materiale informativo specifico, incontro con esperto Gruppo attività fisica: opuscolo di base, altro materiale informativo specifico, incontro con esperto Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con sottolineatura specifica della sinergia tra le due azioni Modulo avanzato: alle persone interessate a continuare il percorso verrà offerta la partecipazione ad incontri specifici e più approfonditi: Gruppo dieta : corso avanzato di tre incontri di cucina per 40 persone circa. Gruppo attività fisica: corso avanzato di tre incontri per 40 persone circa con esperti in cui verranno insegnati esercizi specifici. Gruppo dieta + attività fisica: entrambi gli interventi con particolare attenzione ai punti di sinergia tra le due azioni.

26 RAMO SCREENING Donne anni invitate ad effettuare lo screening mammografico: Donne e uomini di 58 anni (o più giovani se si riesce) invitati ad effettuare lo screening del colon retto: RANDOMIZZAZIONE ACCETTAZIONE : Proposta intervento Aderenti NON aderenti Questionario, Misurazioni antropometriche, Prelievo ATTIVITA FISICA (a) DIETA (b) DIETA + AF (a+b) CONTROLLO Follow-up telefonico di rinforzo a 6 mesi Follow-up a 1 anno (questionario, misurazioni antropometriche, prelievo)

27 RAMO MMG Campionamento di circa 40 MMG con > di 400 assistiti Randomizzazione entro i MMG dei loro pazienti in 4 gruppi: Donne: anni Uomini: anni INVITO con lettera ad INCONTRO CON COUNSELLOR + MMG (studio MMG) Aderenti Non aderenti Questionario, Misurazioni antropometriche, Prelievo ATTIVITA FISICA (a) DIETA (b) DIETA + AF (a+b) CONTROLLO Follow-up telefonico di rinforzo a 6 mesi Follow-up a 1 anno (questionario, misurazioni antropometriche, prelievo)

28 Progetto pilota di fattibilità Circa persone (6000 nel ramo screening e 4000 nel ramo dei medici di medicina generale) tra 45 e 58 anni, residenti a Torino. Richiesto a tutti i soggetti di fornire un campione di sangue, conservato in banca biologica Formazione dei medici di famiglia per fornire interventi counselling (controlli - usual care) per la promozione di abitudini dietetiche più sane o di attività fisica regolare Arruolamento nei gruppi di intervento attivo

29 Per tutti (dieta/attività fisica/dieta+attività fisica/controlli): Opuscolo informativo su alimentazione corretta ed attività fisica Raccolta abitudini sull alimentazione e sull attività fisica Misurazioni e prelievo di campione di sangue Piccola anamnesi patologica remota e prossima e farmaci assunti Ora del prelievo Tipo di colazione effettuata Tempo intercorso tra colazione e prelievo Tanita Altezza Circonferenza vita PAOS Ad ogni persona verrà fatto firmare un modulo di consenso per l utilizzo del prelievo a scopi scientifici.

30 Modulo di base: Gruppo dieta / Gruppo dieta + attività fisica A questo modulo verranno invitate tutte le persone che una volta completata la fase di prelievo/misurazioni vorranno proseguire nello studio e prendere un appuntamento per un successivo incontro. I moduli di base varieranno in base al ramo in cui i soggetti saranno randomizzati. Modulo avanzato: Gruppo dieta / Gruppo dieta + attività fisica Le persone interessate ad un approfondimento verranno invitate al modulo avanzato. Anche qs modulo sarà differenziato a seconda del braccio di randomizzazione.

31 MISURE DI ESITO Adesione agli interventi proposti Modificazione delle abitudini dietetiche e dei livelli di attività fisica Tassi di risposta agli inviti nei programmi di screening regionali A tutti i soggetti arruolati: questionario, al momento dell arruolamento e dopo un anno dall intervento per la valutazione delle: Abitudini alimentari Livelli di attività fisica Accettabilità degli interventi proposti LO STUDIO DOVREBBE ESSERE OPERATIVO DA APRILE 2010

32 Grazie per l attenzione!