Europeo è sempre più il forum irrinunciabile dove apprendere e presentare le novità nel campo del Sistema Nervoso Vegetativo.

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1 NEUROVEGETATIVO News Quadrimestrale - Editoriale Cari amici, dopo la meritata pausa estiva ecco di nuovo il nostro bollettino di aggiornamento, dedicato alla fisiopatologia e alla clinica della vescica neurologica. In questo aggiornamento, magistralmente trattato dal gruppo del INRCA di Ancona che da anni si dedica con successo a questo difficile argomento, partendo dalla neuroanatomia funzionale, troverete anche i principi guida per scegliere la terapia più appropriata. NEUROVEGETATIVO News Periodico quadrimestrale Direttore responsabile Pietro Cortelli Comitato Editoriale Il Consiglio Direttivo AINV Pietro cortelli (Presidente) Rita di Leo (Segretario tesoriere) Alberto Albanese (Consigliere) Roberto de Giorgio (Consigliere) Giuseppe Micieli (Consigliere) Angela Ribani (Consigliere) Vincenza Spallone (Consigliere) Giuseppe Francesco Vita (Consigliere) Ufficio redazionale, pubbicitario e amministrativo: c/o MCC via S. Stefano Bologna tel fax info@mccstudio.org Garanzia di riservatezza: Si garantisce la massima riservatezza dei dati forniti dagli abbonati e la possibilità di richiederne la rettifica o la cancellazione scrivendo all ufficio redazionale (Legge 196/2003 tutela dati personali). FOTOCOMPOSIZIONE E IMPIANTI: La.Ser. srl - Bologna STAMPA: Tipografia Negri - Bologna Aut. n /04/2001 Inoltre, come deciso nell ultimo CD dell AINV, nasce la nuova rubrica Highlights a cura delle Dott sse Di Leo (Messina) e Maule (Torino) dedicata alle novità della letteratura. In questo numero è stato affrontato un argomento di attualità come le complicazioni a lungo termine della ipotensione ortostatica che spesso viene erroneamente considerata solo in quanto associata ad episodi sincopali. Spero che questa nuova rubrica susciti interesse e vi invito a segnalare alle coordinatrici i vostri suggerimenti riguardo agli argomenti che vorreste vedere trattati nei prossimi numeri di NeuroVegetativo News. Il 7 congresso della European Federation of Autonomic Societies (EFAS) che si è svolto in maggio, nella splendida cornice di Bled, è stato un successo. In quella sede si è deciso che il prossimo congresso EFAS si svolgerà a Lisbona dal 24 al 27 Maggio 2006 e vi consiglio di segnarvi in agenda questo appuntamento perchè il congresso Europeo è sempre più il forum irrinunciabile dove apprendere e presentare le novità nel campo del Sistema Nervoso Vegetativo. Nei Congressi in Agenda, oltre a ricordarvi l appuntamento di Cernobbio, troverete la presentazione del programma del IV Corso Residenziale di NeuroVegetativo (Bologna Gennaio 2006) organizzato come al solito da AINV e SINC. Mi auguro che anche questo corso, dedicato alla terapia e alla diagnosi clinico-strumentale della perdita di coscienza transitoria e della disfunzione erettile, possa soddisfare le vostre esigenze ed aspettative e vi ricordo che in quella occasione vi sarà anche la presentazione della 7 th Valsalva Lecture che è stata attribuita al Professor Christopher J. Mathias di Londra. Infine vi ricordo che le nostre esigue risorse finanziarie dipendono in gran parte dalla regolarità con cui vengono versate le quote annuali di iscrizione e lancio un appello per stimolare nuove iscrizioni anche in considerazione del nuovo regolamento che coordina i rapporti tra la SIN e le Associazioni aderenti. Infatti, l influenza della AINV nell ambito della SIN sarà proporzionale al numero dei soci che rappresenta. Diamoci da fare!!! Certo di incontrarvi in una delle prossime occasioni congressuali Pietro Cortelli 1

2 Highlights Le conseguenze a lungo termine dell ipotensione ortostatica: oltre la sincope DOTT SSA SIMONA MAULE (TORINO) DOTT SSA RITA DI LEO (MESSINA) L ipotensione ortostatica è un rilievo clinico frequente, soprattutto nella popolazione anziana, con prevalenza variabile dal 6 al 30% a seconda delle caratteristiche della popolazione studiata. Negli studi epidemiologici tale condizione risulta associata ad età avanzata, ipertensione arteriosa (soprattutto sistolica), malattie cardiovascolari, disidratazione, uso di farmaci vasoattivi, immobilità e condizioni caratterizzate da disfunzione autonomica (come il morbo di Parkinson). L ipotensione ortostatica può determinare sintomi quali vertigini, sensazione di testa vuota, visione offuscata e sincopi, che possono risultare invalidanti e condurre ad intolleranza posturale ed allettamento del paziente. Il riconoscimento ed il trattamento dell ipotensione ortostatica, tuttavia, riveste importanza anche prognostica alla luce dei risultati di numerosi studi di popolazione che hanno dimostrato una correlazione tra presenza di ipotensione ortostatica e rischio di morbidità e mortalità cardiovascolari. L ipotensione ortostatica rappresenta infatti un fattore di rischio indipendente di ictus (Eigenbrodt 2

3 2000), infarto del miocardio (Rose 2000, Luukinen 2004) e cadute negli anziani istituzionalizzati (Ooi 2000). Nella maggior parte degli studi longitudinali, l ipotensione ortostatica è associata ad un eccesso di mortalità (Davis 1987, Raiha 1995, Masaki 1998, Luukinen 1999 e 2005). In una piccola popolazione di donne anziane, l ipotensione ortostatica è risultata associata a declino cognitivo (Elmstahl 1997); sempre in soggetti anziani l ipotensione ortostatica è associata a ridotta performance nei test cognitivi ed a maggiore gravità del danno ischemico cerebrale valutato con la risonanza magnetica (Matsubayashi 1997); l associazione tra declino cognitivo e ipotensione ortostatica non è stata tuttavia confermata in un successivo studio di popolazione (Viramo 1999). Nella tabella sono rappresentati gli outcomes associati ad ipotensione ortostatica nei principali studi di popolazione. Bibliografia 1. Eigenbrodt ML, Rose KM, Couper DJ, et al. Orthostatic hypotension as a risk factor for stroke. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, Stroke 2000; 31: Rose KM, Tyroler HA, Nardo CJ, et al. Orthostatic hypotension and the incidence of coronary heart disease: the atherosclerosis risk in communities study. Am J Hypertens 2000; 13: Luukinen H, Koski K, Laippala P, et al. Orthostatic hypotension and the risk of myocardial infarction in the homedwelling elderly. J Intern Med 2004; 255: Ooi WL, Hossain M, Lipsitz LA. The association between orthostatic hypotension and recurrent falls in nursing home residents. Am J Med 2000; 108: Davis BR, Langford G, Langford MD, et al. The association of postural changes in systolic blood pressure and mortality in persons with hypertension: the Hypertension Detection and Followup Program experience. Circulation 1987; 75: Raiha I, Luutonen S, Piha J, et al. Prevalence, predisposing factors, and prognostic importance of postural hypotension. Arch Intern Med 1995; 155: Masaki KH, Schatz IJ, Burchfiel CM, et al. Orthostatic hypotension predicts mortality in elderly men. The Honolulu Herat Program. Circulation 1998; 98: Luukinen H, Koskl K, Laippala P et al. Prognosis of diastolic and systolic orthostatic hypotension in older persons. Arch Intern Med 1999; 59: Luukinen H, Airaksinen KE. Orthostatic hypotension predicts vascualr death in older diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 2005; 67: Elmstahl S, Rosen I. Postural hypotension and EEG variables predict cognitive decline: results from a 5-year follow-up of healthy elderly women. Dement Geriatr Cogn Disord 1997; 8: Matsubayashi K., Okumiya K, Wada T, et al. Postural dysregulation in systolic blood pressure is associated with worsened scoring on neurobehavioral function tests and leukoaraiosis in the older elderly living in a community. Stroke 1997; 28: Viramo P, Luukinen H, Koski K, et al. Orthostatic hypotension and cognitive decline in older people. J Am Geriatr Soc 1999; 47: Tilvis RS, Hakala SM, Valvanne J et al. Postural Hypotension and dizziness in a general aged population: a four-year follow-up of the Helsinki aging study. J Am Geriatr Soc 1996; 44: Alla ribalta La vescica neurologica: Fisiopatologia clinica e terapia G. PELLICCIONI, O. SCARPINO Unità di Neurologia, INRCA, Ospedale Geriatrico, Ancona Organizzazione anatomofunzionale della vescica La capacità di trattenere e di eliminare periodicamente le urine dipendono dall attività di due unità funzionali del basso tratto urinario: un reservoir (vescica urinaria) ed un outlet uretrale che consiste nel collo vescicale, nel canale uretrale e nella muscolatura striata che costituisce lo sfintere uretrale esterno. Le due unità funzionali sono controllate e regolate da circuiti centrali neurali cortico-diencefalici, presso la sostanza grigia periacqueduttale, l area preottica ipotalamica e, presso il tronco encefalico, il tegmento pontino dorsale (nucleo di Barrington o pontine micturition center - PMC) attivato nello svuotamento (M-region) e nel riempimento vescicale (Lregion) [1]. La stimolazione elettrica della regione mediale del tegmento pontino dorsale induce infatti un immediato decremento nella pressione uretrale con silenzio elettromiografico del pavimento pelvico ed un successivo incremento della pressione del detrusore, mentre una stimolazione più laterale allo stesso livello (L-region) induce una potente contrazione dello sfintere uretrale. Tecniche farmacologiche e neuroanatomiche hanno permesso di dimostrare connessioni della L-region con il nucleo di Onuf, di cui fanno parte i neuroni somatici tra S2 ed S4 che innervano lo sfintere uretrale esterno, e connessioni della M-region con le colonne intermediolaterali e con fibre pregangliari parasimpatiche sacrali. Le regioni pontine rappresentano due sistemi funzionalmente separati, apparentemente senza interconnessioni [2]. Il circuito cortico-diencefalico assolve a tre maggiori funzioni: alla amplificazione della contrazione vescicale per fornire una adeguata pressione intravescicale e permettere la completa fuoriuscita delle urine, al controllo della frequenza di svuotamento della vescica ed, infine, alla coordinazione dell attività dei differenti muscoli lisci e striati del basso tratto urinario. Presso il m. detrusore vescicale e presso l uretra intera- 3

4 giscono tre differenti componenti nervose periferiche: fibre parasimpatiche sacrali, fibre simpatiche che originano dalle colonne simpatiche toracolombari e fibre somatiche sacrali che permettono la sovrapposizione di un controllo volontario ad un meccanismo riflesso. Il pathway midollare parasimpatico (S2-S4) con i suoi efferenti colinergici pregangliari origina presso il nucleo parasimpatico sacrale (SPN), e fornisce un input eccitatorio alla vescica ed inibitorio all outlet uretrale. Inoltre, fibre collaterali pregangliari parasimpatiche inibiscono le cellule delle corna anteriori somatiche durante la fase di svuotamento vescicale. I nervi simpatici pregangliari che originano nelle cellule delle colonne intermediolaterali e presso il nucleo intercalato nel tratto midollare T11-L2 giocano invece un ruolo essenziale nella capacità di trattenere le urine modulando la funzione parasimpatica presso il plesso pelvico e inducendo un input adrenergico eccitatorio alla muscolatura liscia dell outlet uretrale, incrementandone potentemente la resistenza. Mentre il muscolo detrusore umano contiene pochissime fibre simpatiche, il trigono vescicale, il collo vescicale e l uretra prossimale ricevono una importante innervazione simpatica noradrenergica, finalizzata a prevenire nel maschio la eiaculazione retrograda e a permettere la continenza urinaria durante la fase di riempimento della vescica. I neuroni somatici organizzati nel nucleo di Onuf sono localizzati nelle corna anteriori del tratto di midollo sacrale tra S2 ed S4 ed innervano, tramite i n. pudendi, lo sfintere striato esterno uretrale e la muscolatura del pavimento pelvico, compreso il m. sfintere anale. Il loro effetto consiste nel posticipare di poco il meccanismo di svuotamento vescicale, permettendo il rilascio volontario dello sfintere in condizioni socialmente convenienti. Il pathway afferente parasimpatico origina nelle cellule dei gangli delle radici posteriori S2 ed S4, Centri superiori Centro pontino Centro sacrale dove arrivano le afferenze vescicali che viaggiano nei nervi pelvici raggiungendo le colonne dorsali del midollo spinale, con una sovrapposizione tra le afferenze vescicali ed uretrali che suggerisce la coordinazione necessaria alla funzione vescico-sfinterica. Altre afferenze che decorrono con i nervi ipogastrici simpatici trasferiscono informazioni nocicettive dal basso tratto urinario, mentre le afferenze somatiche dallo sfintere uretrale esterno, attraverso assoni mielinizzati, vanno a costituire il tratto afferente del riflesso bulbo-cavernoso e del pudendo-anale. Queste ultime, costituite da fibre mielinizzate e non mielinizzate, dopo una interruzione a livello midollare sacrale, convogliano rispettivamente stimoli meccanici e dolorosi fondamentali per la successiva decodifica, a livello centrale, delle differenti sensazioni di dolore, distensione od urgenza. Le fibre afferenti che passano al midollo sacrale attraverso i nervi pelvici includono due differenti tipi di fibre: piccole fibre mielinizzate conosciute come A-delta e fibre non mielinizzate C. Le A-delta rispondono con una attivazione graduale alla distensione della vescica inviando afferenze sensitive al centro sacrale. Tale feedback è essenziale per un corretto svuotamento vescicale. Le fibre C non sono invece essenziali per un regolare svuotamento, non rispondendo normalmente alla distensione della vescica. Negli animali sperimentali con lesioni midollari sovrasacrali le fibre C si attivano e rispondono alla distensione vescicale stimolando la risposta contrattile detrusoriale al posto delle fibre A-delta. La somministrazione di capsaicina, una neurotossina che blocca la funzione delle fibre afferenti C, non produce il blocco delle contrazioni vescicali nell animale normale, mentre interrompe completamente le contrazioni ritmiche indotte dalla distensione vescicale nell animale spinale. La tabella 1 riporta schematicamente i principali centri nervosi e i loro meccanismi funzionali. I centri cortico-diencefalici hanno una funzione modulatoria sui sottostanti, mediata particolarmente da un input inibitorio. Il PMC (centro pontino) coordina il rilascio sfinterico con la contrazione vescicale e il centro sacrale risponde alla distensione vescicale triggerando una contrazione involontaria vescicale riflessa. Fisiopatologia minzionale e principi di trattamento Gli effetti delle lesioni neurologiche sulla funzione urinaria possono essere rappresentati su tre diversi livelli con differenti disfunzioni di svuotamento: il livello sovraspinale (sovrapontino), il livello spinale distinguibile in sovrasacrale e sacrale ed il livello periferico (tab. 2). Tabella 1 Centri di svuotamento vescicale e loro funzione Inibizione del centro sacrale di svuotamento Coordinazione del rilascio sfinterico durante la contrazione vescicale Contrazione riflessa ed involontaria della vescica Tabella 2 Localizzazione del livello lesionale e relativa disfunzione minzionale Lesioni centrali superiori Lesioni soprasacrali Lesioni sacrali Lesioni periferiche Iperreflessia detrusoriale, sinergia sfinterica Iperreflessia detrusoriale, dissinergia sfinterica Areflessia detrusoriale Areflessia detrusoriale, alterata sensazione vescicale, e/o alterata chiusura sfinterica 4

5 Esistono inoltre quadri di disfunzione vescicale senza lesioni organiche dell apparato urinario e con integrità dei sistemi nervosi di regolazione e controllo. Lesioni centrali sovraspinali I pazienti con lesioni sovraspinali lamentano prevalentemente una sintomatologia urinaria caratterizzata da sindrome di urgenza-frequenza ed incontinenza. Le cerebrovasculopatie, le paralisi cerebrali infantili, l idrocefalo normoteso, i tumori intracranici, i traumi cranioencefalici, l atrofia multisistemica (MSA), la malattia di Parkinson e i parkinsonismi, la sclerosi multipla, così come la maggior parte delle lesioni sovraspinali induce più frequentemente un quadro di iperreflessia detrusoriale con regolare sinergia sfinterica, cioè con una coordinata attività dello sfintere esterno e del collo vescicale. In questi casi la inibizione corticale viene meno e si assiste alla comparsa di contrazioni vescicali non inibite per ridotti volumi di riempimento della vescica, generalmente molto più bassi (trigger point) rispetto alla normale capacità vescicale che é di circa 400 ml. Negli anziani, in particolare, le contrazioni vescicali non inibite possono anche essere scarsamente sostenute nel tempo, inducendo non solo una sindrome da urgenza-frequenza o incontinenza, ma anche un incompleto svuotamento vescicale, malgrado il rilascio dello sfintere uretrale esterno. Questo quadro clinico ed urodinamico, che è la seconda causa più comune negli anziani di disfunzione di svuotamento vescicale, frequente anche in corso di MSA, va sotto il nome di iperattività detrusoriale con alterata contrattilità (DHIC) [3].Se è presente una relativa integrità del centro pontino è, comunque, assicurato un regolare rilascio dello sfintere uretrale esterno durante la contrazione vescicale. Pertanto, in occasione di una sostenuta contrazione non inibita, la vescica si svuota efficientemente senza residuo postminzionale (PVR). La presenza di un elevato PVR suggerisce una DHIC o una preesistente condizione di ostruzione al deflusso. Va infatti ricordato che i segni, la sintomatologia e le disfunzioni di svuotamento possono differire da ciò che ci si può attendere in relazione alla presenza di lesioni midollari incomplete, di lesioni centrali e/o periferiche associate, di altri fattori (farmaci utilizzati) o di ostruzioni al deflusso urinario, quali ad esempio ipertrofia o tumori prostatici. Il trattamento farmacologico cardine nell iperreflessia detrusoriale è il trattamento anticolinergico. Il maggior stimolo neurochimico per la contrazione fisiologica vescicale è, infatti, mediato dalla stimolazione dei recettori postgangliari parasimpatici muscarinici sulla muscolatura liscia vescicale. L atropina e i farmaci atropinosimili pertanto deprimono sia la contrazione detrusoriale normale, volontaria che l anormale, involontaria di qualsiasi eziologia [4,5]. L oxybutinina, la diciclomina, il flavossato, la propantelina e, da ultima, la tolterodina sono tutti farmaci utili nell iperreflessia detrusoriale, controindicati però in pazienti affetti da glaucoma e da patologia urinaria ostruttiva. La presenza di effetti collaterali di tipo anticolinergico quali bocca secca, tachicardia, ipotensione ortostatica, impotenza limita l utilizzo di tali farmaci. Durante il trattamento anticolinergico, di norma, il volume vescicale si incrementa, si riducono l ampiezza delle contrazioni detrusoriali involontarie e aumenta così la capacità di trattenere le urine. Non è però modificato, nella maggior parte dei casi, il tempo di insorgenza della sensazione di impellenza urinaria, nè si incrementa l abilità a sopprimerla. Pertanto sia la condizione clinica di urgenza che di incontinenza possono rimanere alterate a meno che la terapia non sia associata ad uno svuotamento regolato temporalmente (cateterismo intermittente). Una ulteriore risorsa terapeutica nei pazienti affetti da lesioni midollari è l instillazione intravescicale di capsaicina, con successi parziali nel blocco delle contrazioni non inibite. La giustificazione dell uso della capsaicina è da ricondurre alla sua capacità di blocco delle afferenze di tipo C, precedentemente descritta. Pazienti affetti da iperreflessia detrusoriale descrivono un iniziale peggioramento nella loro sintomatologia urinaria per circa 10 giorni, seguito da una riduzione della stessa sintomatologia che si protrae per oltre 6 mesi [6]. Un netto miglioramento della continenza si è ottenuto con la somministrazione di capsaicina e con capsacinoidi (resiniferatossina) anche in pazienti affetti da sclerosi multipla in grado di deambulare [7,8]. Sono inoltre stati testati altri farmaci quali l efedrina e la pseudoefedrina, gli antidepressivi triciclici e l imipramina; quest ultimo farmaco [9] facilita la capacità di ritenere le urine, sia riducendo la contrattilità vescicale che incrementando la resistenza dell outlet uretrale. Un altro farmaco impiegato di recente é l ormone antidiuretico sintetico desmopressina, il cui maggior rischio è lo scatenamento di una crisi iponatriemica. Il trattamento dell incontinenza urinaria da sforzo può essere attuato mediante l utilizzo della duloxetina, nuova molecola che incrementa la biodisponibilità di serotonina e noradrenalina presso il nucleo di Onuf. L effetto di tale farmaco è di incrementare la contrazione uretrale ed il tono sfinteriale soltanto durante la fase di riempimento vescicale [10]. Un recente e promettente trattamento dell iperreflessia detrusoriale neurogena è l utilizzo di inoculazioni intradetrusoriali di tossina botulinica eseguite attraverso un cistoscopio, evitando il trigono vescicale. Gli effetti del trattamento sono rilevanti e talvolta sorprendenti, con incremento della capacità vescicale, riduzione della sensazione di urgenza e mantenimento dell effetto per 6-9 mesi. La ripetizione dell inoculazione della tos- 5

6 sina botulinica non si associa a decremento del beneficio clinico. In pazienti con lesioni sovraspinali che lamentano una sintomatologia urinaria di urgenza-frequenza ed incontinenza, oltre alla iperreflessia detrusoriale con regolare sinergia sfinterica, può essere apprezzata una ritenzione urinaria con incontinenza da stravaso che può clinicamente produrre sintomi analoghi all iperreflessia con regolare sinergia. Una ritenzione urinaria è descritta in circa il 6% dei pazienti nella fase acuta di una ischemia cerebrale [11,12]. Lesioni spinali e radicolari Lesioni sovrasacrali Le lesioni midollari, traumatiche e non traumatiche, sono anatomicamente definite dal livello e classificate come cervicali, toraciche e lombosacrali. Tuttavia analizzando gli effetti delle lesioni spinali sui disturbi di svuotamento è preferibile classificare le stesse lesioni in sovrasacrali e sacrali. Le lesioni sovrasacrali includono con maggior frequenza i traumatismi spinali, le mieliti, la sclerosi multipla ed i tumori midollari primitivi o metastatici. Come nelle lesioni sovraspinali, le lesioni sovrasacrali possono presentare un quadro urodinamico di iperreflessia detrusoriale con contrazioni non inibite appena la vescica raggiunga il suo trigger point. Più comunemente la iperreflessia detrusoriale si accompagna a dissinergia tra il detrusore e lo sfintere esterno (DESD), poiché il centro pontino non è più in grado di coordinare il rilasciamento dello sfintere esterno durante la contrazione vescicale. Senza l input da parte del centro pontino le contrazioni vescicali non inibite stimolano un riflesso di contrazione dello sfintere. La DESD pertanto va considerata come un esagerato riflesso di continenza. Nel soggetto normale il riflesso di continenza produce l incremento della attività sfinterica finalizzato a prevenire la perdita delle urine in occasione di un eccessivo riempimento vescicale o per un aumento della pressione intraaddominale. Non esiste un rapporto definito tra comportamento dissinergico e livello lesionale o durata della lesione, ma la presenza di una DESD è certamente più frequente nelle lesioni midollari più alte rispetto a quelle più basse. C è inoltre da rilevare che alla dissinergia tra il detrusore e lo sfintere esterno può aggiungersi una dissinergia con lo sfintere interno o il collo vescicale durante la contrazione della vescica stessa. Come si è detto per le lesioni sovraspinali, anche nelle lesioni sovrasacrali possono manifestarsi quadri clinici ed urodinamici differenti per variazioni della funzione di vescica e sfintere legati a danni parziali o a lesioni occulte, non rilevabili dalle normali tecniche di immagine ma che possono essere talvolta confermate da indagini elettrofisiologiche appropriate. Modificazioni anatomiche con incremento del tessuto connettivo della parete vescicale sono descritte frequentemente nei pazienti con iperreflessia detrusoriale e DESD, soprattutto in coloro che soffrono di ostruzione al deflusso dovuta alla dissinergia sfinterica. Conseguenza di questo fenomeno sono un alta pressione endovescicale e rischio secondario di pielonefriti ascendenti, idronefrosi e insufficienza renale. I pazienti con lesioni sovrasacrali e regolare sensazione vescicale normalmente lamentano una sindrome urgenza-frequenza, ma possono anche essere incontinenti senza alcuna consapevolezza. L incompleto svuotamento vescicale può esacerbare l iperreflessia detrusoriale ed una vescica iperattiva, stimolata da un volume urinario residuo (PVR), risponde in modo anomalo, inducendo una sintomatologia di urgenza-frequenza. Poiché non esistono farmaci in grado di indurre una contrazione del detrusore al momento appropriato, la migliore soluzione per trattare l incompleto svuotamento o la condizione di ritenzione è la cateterizzazione intermittente (CI). Utilizzata nei bambini con spina bifida e negli anziani con alterato svuotamento vescicale [13], la CI è molto efficace anche nella maggior parte dei pazienti con sclerosi multipla e, in combinazione con un anticolinergico orale, è il trattamento di scelta nelle malattie e nelle lesioni midollari dove coesistono entrambi i quadri clinici di incompleto svuotamento vescicale e di iperreflessia del detrusore. Sebbene la batteriuria sia presente nel 50% di pazienti che eseguono CI in modo sterile, l incidenza delle infezioni sintomatiche del basso tratto urinario è, fortunatamente, bassa. La motivazione del paziente è essenziale per un corretto utilizzo di questa metodica, con necessità di sviluppare una adeguata manualità. Nei pazienti per i quali non possa essere utilizzata la CI, è consigliato un catetere permanente da sostituire ciclicamente o un catetere sovrapubico; in questi casi sono maggiori i rischi infettivi, di calcolosi vescicale e di lesioni uretrali e del collo vescicale. Nei pazienti para- e tetraplegici con lesioni spinali gravi, è anche utilizzabile la tecnica messa a punto da Brindley con un sistema impiantabile, previa selettiva rizotomia posteriore, che permette la stimolazione elettrica delle radici sacrali finalizzata allo svuotamento vescicale, a quello dell ampolla rettale e al parziale ripristino del deficit erettile [14,15]. Lesioni midollari sacrali e radicolari Il midollo sacrale o le radici nervose possono essere coinvolte in differenti tipi di lesioni: traumi, ernie discali, tumori, mielodisplasie, malformazioni arterovenose, stenosi lombari congenite e acquisite, processi infiammatori (aracnoiditi). I traumi sono la causa più frequente di lesioni del cono o della cauda equina, seguiti dalle ernie discali L4-L5 ed L5-S1 che possono indurre una sindrome della cauda equina tra l 1 e il 15% dei casi. Il danno del midollo sacrale o delle 6

7 radici è responsabile generalmente di una vescica acontrattile con elevati riempimenti. Nei pazienti con lesioni incomplete, tuttavia, l areflessia può essere accompagnata ad una riduzione della compliance vescicale con il risultato di un incremento progressivo della pressione vescicale durante il riempimento. Il preciso meccanismo con il quale il centro parasimpatico sacrale deconnesso induce un decremento della compliance vescicale non è chiarito. Nei pazienti con lesioni sacrali lo sfintere esterno è spesso meno coinvolto del detrusore, per la posizione differente dei nuclei di origine; la combinazione di areflessia detrusoriale con sfintere funzionalmente integro contribuisce ad una sovradistensione e scompenso della vescica stessa. Tali pazienti lamentano frequentemente una sensazione di ripienezza sovrapubica, incontinenza e incapacità a svuotare la vescica. Il quadro clinico descritto è giustificato dalla ritenzione urinaria con incontinenza da ripienezza ed elevati residui postminzionali. Inoltre, se la sensibilità vescicale è relativamente normale, si può produrre una sindrome da incrementata frequenza con basse quantità di urine eliminate, successivo rapido riempimento vescicale e nuova urgenza minzionale. Per quanto riguarda le possibilità terapeutiche, nei quadri di areflessia vescicale completa l unico trattamento è il cateterismo intermittente, mentre sono inefficaci i farmaci colinergici che in condizioni di normalità contraggono il detrusore e rilasciano il trigono e lo sfintere esterno. I farmaci colinergici, in particolare il betanecolo, possono trovare applicazione nelle forme di danno incompleto sacrale con riflesso vescicale non completamente soppresso e contrazioni vescicali scarsamente sostenute. Il betanecolo é anche somministrabile come test per via endovescicale. Lesioni nervose periferiche Le lesioni periferiche mostrano reperti urodinamici e clinici differenti in base al tipo di danno periferico parasimpatico, simpatico e/ o somatico. In considerazione della sua ricchissima innervazione autonomica una disfunzione vescicale è inoltre frequente nelle polineuropatie diffuse che coinvolgano le fibre di piccolo calibro. Le neuropatie disimmuni, le neuropatie distali autonomiche, l amiloidosi, il diabete possono, in percentuale variabile, coinvolgere la vescica inducendo alterazioni della contrattilità detrusoriale, riduzione del flusso urinario ed incremento del PVR. L areflessia detrusoriale è il risultato del prevalente danno parasimpatico, mentre una lesione simpatica può causare incontinenza da alterata chiusura dello sfintere uretrale esterno. Il coinvolgimento, invece, dei nervi motori e/o sensitivi induce normalmente una sovradistensione cronica vescicale con incremento dei residui postminzionali. I pazienti con esclusivo coinvolgimento sensitivo possono inizialmente avere contrazioni vescicali e normale capacità vescicale; tuttavia la diminuita sensibilità vescicale normalmente conduce ad una sovradistensione cronica della stessa vescica, con successivo scompenso e conseguente areflessia detrusoriale. Disfunzioni vescicali idiopatiche Accanto ai disordini neurologici che coinvolgono lo svuotamento vescicale, sono numerosi i pazienti che lamentano alterazioni di svuotamento della vescica, senza una evidente causa neurologica. Il frequente fallimento di soluzioni farmacologiche o la necessità di una terapia medica continua ha condotto nel tempo allo sviluppo di numerose tecniche chirurgiche (cistoplastiche, incisioni sfinteriche, impianto di sfinteri artificiali) e riabilitative mediante differenti stimolazioni elettriche che possono di volta in volta essere applicate per via vaginale, anale o, transcutanea, presso il n. pudendo. Pertanto l utilizzo delle stimolazioni elettriche finalizzate al controllo del riempimento e dello svuotamento vescicale riveste oggi un importante mezzo terapeutico nel trattamento di differenti disfunzioni.la neuromodulazione sacrale (NS), che prevede l impianto in una tasca addominale o glutea di uno stimolatore connesso mediante un elettrocatetere alle radici S3, è, invece, un nuovo trattamento per il dolore pelvico cronico ed i disordini di svuotamento refrattari alla terapia conservativa, tra i quali la incontinenza da urgenza, la sindrome urgenza-frequenza e la ritenzione non ostruttiva con elevati valori di PVR [16]. Il meccanismo d azione della NS non è completamente chiarito, anche se si ipotizza che la corrente elettrica moduli il pathway riflesso coinvolto nel ciclo riempimento/svuotamento vescicale. Lo stimolo supplementare agirebbe ristabilendo una regolare soglia di svuotamento vescicale, riattivando il meccanismo di coordinamento delle due fasi di riempimento e svuotamento e migliorando la contrazione detrusoriale coordinata con il rilascio dell outlet uretrale. Questa metodica ha una sicura applicabilità nei casi con disfunzioni vescicali e senza evidenza di lesioni neurologiche organiche. Dati personali preliminari supportano l utilità nella NS anche in pazienti con lesioni neurologiche centrali e periferiche. Bibliografia 1. Block BF, Holstege G (1998) The central nervous system control of micturition in cats and humans. Behav Brain Res 92: Block BF, Holstege G (1999) Two pontine micturition centers in the cat are not interconneted directly: implications for the central organization of micturition. J Comp Neurol 403: Resnick NM, Jalla SV, Laurino E (1989) The pathophysiology of urinary incontinence among institutionalized elderly persons. New Engl J Med 320: Andersson KE (1993) Pharmacology of lower urinary tract smooth muscles and penile erectile tissues. Pharmacol Rev 45: Deaney C, Glickman S, Gluck T et al (1998) Intravesical atropine suppression of detrusor hyperreflexia in multiple 7

8 sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 65: Fowler CJ, Beck RO, Gerrard S et al (1994) Intravesical capsaicin for treatment of detrusor hyperreflexia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 57: De Ridder D, Chandiramani V, Dasgupta P et al (1997) Intravesical capsaicin as a treatment for refractory detrusor hyperreflexia: a dual center study with long-term follow up. J Urol 158: Cruz F, Guimaraes M, Silva C et al (1997) Suppression of bladder hyperreflexia by intravesical resiniferatoxin (letter). Lancet 350: Barret D, Wein AJ (1991) Voiding dysfunction: diagnosis, classification and menagement. In: Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards ST, Duckett JW (eds) Adult and pediatric urology. 2nd ed. Mosby-Year Book Medical Publishers, St. Louis, pp Michel MC, Peters SLM (2004) Role of serotonine and noradrenaline in stress urinary incontinence. BJU Int 94 (Suppl 1): Sakakibara R, Hattori T, Yasuda K et al (1996) Micturitional disturbance after acute hemispheric stroke: analysis of the lesion site by CT and MRI. J Neurol Sci 137: Khan Z, Starer P, Yang WC et al (1990) Analysis of voiding disorders in patients with cerebrovascular accidents. Urology 35: Webb RJ, Lawson AL, Neal DE (1990) Clean intermittent selfcatheterisation in 172 adults. Br J Urol 65: van Kerrebroeck PE, Koldewijn EL, Debruyne FM (1993) Worldwide experience with the Finetech-Brindley sacral anterior root stimulator. Neurourol Urodyn 12: Brindley GS (1994) The first 500 patients with sacral anterior root stimulator implants: general description. Paraplegia 32: Weil EH, Ruiz-Cerdà JL, Eerdmans PH et al (1998) Clinical results of sacral neuromodulation for chronic voiding dysfunction using unilateral sacral foramen electrodes. World J Urol 16: OTTOBRE 2005 XXXVI Congresso Società Italiana di Neurologia Cernobbio, Como, Spazio Villa Erba Mercoledì 12 Ottobre Corso d Aggiornamento La perdita di coscienza transitoria: inquadramento diagnostico di un sintomo comune Moderatori: P. CORTELLI (Bologna), G. VITA (Messina) Terminologia e classificazione P. CORTELLI (Bologna) Diagnosi clinica e strumentale G. MICIELI (Milano) (Pavia) IA v Epilessia ed altre cause rare v P. TINUPER (Bologna) Conclusioni e prospettive future G. VITA (Messina) Riunione Annuale della AINV Terapia dei sintomi disautonomici nelle sindromi parkinsoniane Moderatori: A. ALBANESE (Milano), P. CORTELLI (Bologna) Disturbi vescicali G. PELLICCIONI (Ancona) Disturbi gastroenterici G. BRISINDA (Roma) Ipotensione ortostatica P. CORTELLI (Bologna) Per informazioni: Segreteria Sin Studio Conventur Via di Città , Siena tel fax convent@tin.it; GENNAIO 2006 Corsi Residenziali di NeuroVegetativo (CRNV) IV Corso Diagnosi della perdita di coscienza transitoria La disfunzione erettile Bologna, Dipartimento di Scienze Neurologiche, Università degli Studi di Bologna Diagnosi della perdita di coscienza transitoria (PdCT) Basi anatomo-funzionali della coscienza e della vigilanza ALBANESE (Milano) CONGRESSI IN AGENDA Classificazione e terminologia P. CORTELLI (Bologna) Epidemiologia e storia naturale delle PdCT non sincopali G. MICIELI (Pavia) Epidemiologia e storia naturale delle PdCT sincopali G. BORIANI (Bologna) Valutazione iniziale e stratificazione del rischio M.A. RIBANI (Bologna) Epilessia o sincope? Un enigma risolvibile P. TINUPER (Bologna) Nuovi percorsi funzionali-organizzativi integrati per la gestione delle PdCT Diagnosi strumentale della PdCT Il test ortostatico V. TUGNOLI (Ferrara) I riflessi cardiovascolari G. BARLETTA, G. PIERANGELI (Bologna) Tecniche di studio video-poligrafiche F. BISULLI (Bologna) Dimostrazione pratica, lettura ed interpretazione di tracciati poligrafici, casi clinici Diagnosi della disfunzione genito-urinaria Il controllo vegetativo del sistema genito-urinario R. AMICI (Bologna) Diagnosi clinica e strumentale della disfunzione urinaria G. PELLICCIONI (Ancona) Diagnosi clinica e strumentale della disfunzione erettile M. SOLI (Bologna) Terapia della disfunzione genito-urinaria Trattamento della disfunzione urinaria G. PELLICCIONI (Ancona) Trattamento della disfunzione erettile M. SOLI (Bologna) 7 th Valsalva Lecture Prof. CHRISTOPHER J. MATHIAS (London) Per informazioni: MCC Via Santo Stefano, Bologna tel: 051/263703; fax 051/ info@mccstudio.org 8