Università degli Studi di Urbino Carlo Bo. Facoltà di Scienze Motorie. Corso di Laurea Magistrale in: Scienze motorie per la Prevenzione e la Salute

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1 Università degli Studi di Urbino Carlo Bo Facoltà di Scienze Motorie Corso di Laurea Magistrale in: Scienze motorie per la Prevenzione e la Salute Rieducazione a secco COLONNA VERTEBRALE Prof.ssa Florence Di Muro Colonna vertebrale 1

2 Colonna vertebrale La colonna vertebrale, considerata nell insieme, è pressoché rettilinea quando è vista di fronte o dal dorso, mentre se osservata sul piano sagittale presenta quattro curvature che dal basso verso l alto sono: 1) curva sacrale: a concavità anteriore; fissa per la fusione delle vertebre sacrali; 2) lordosi lombare: a concavità posteriore; 3) cifosi dorsale: a convessità posteriore; 4) lordosi cervicale: a concavità posteriore Curve fisiologiche e resistenza del rachide 2

3 Definizione La colonna vertebrale è intesa come il complesso osteolegamentoso che unisce strutturalmente la parte superiore del corpo al sistema bacino + arti inferiori, fornendo nel frattempo una certa mobilità al tronco Allo svolgimento contemporaneo di questi due compiti: strutturale e cinematico, si associa anche quello, strategico, di protezione dei costituenti dell asse nervoso alloggiato nel canale midollare che la percorre assialmente La necessità di svolgere, in contemporanea, tali funzioni, determina gran parte dei problemi (biomeccanici) che affliggono la colonna vertebrale Colonna vertebrale nel complesso Considerato nel suo insieme, fra il cranio ed il sacro, il rachide rappresenta l equivalente di una articolazione a tre gradi di libertà Flessione Estensione Inclinazione laterale Rotazione Diverse a seconda del segmento interessato 3

4 Movimenti delle vertebre Flessione ed estensione Movimenti delle vertebre Inclinazione laterale 4

5 Movimenti delle vertebre Rotazione Algie vertebrali In senso generale ed aspecifico, il mal di schiena è intenso come un sintomo doloroso associato a: varie patologie, diagnosi e tecniche di trattamento medico, non associato a eziologie differenti da quelle (presumibili) esclusivamente d origine meccanica (detta anche funzionale ) 5

6 Alcuni aspetti caratteristici - Estrema diffusione di tale patologia - Difficoltà di individuare le vere cause dell origine - Riduzione/scomparsa del dolore, in tempi più o meno brevi, indipendentemente dalle terapie (eventualmente) seguite - Frequenza delle recidive Dimensione del fenomeno e suoi costi sociali La bibliografia attribuisce esperienze di BP, di durata varia (forme acute, sporadiche o ricorrenti), all 80-90% della popolazione occidentale adulta Questi dati permettono di affermare che la stragrande maggioranza delle persone, nel corso della loro vita, soffrirà almeno una volta di disturbi classificabili come BP Circa l 80% di tali episodi si manifesta in età lavorativa con un elevato costo sociale/economico, ripartibile in componenti medico-sanitarie e perdita produttiva 6

7 Dimensione del fenomeno e suoi costi sociali Nel 80-90% dei casi si tratta di algie non correlabili a cause specifiche esattamente diagnosticabili Il danno sociale maggiore, che deriva dal BP, consiste nella riduzione della capacità produttiva, dovuta all inabilità al lavoro (che si ripercuote anche su tutte le altre attività che contribuiscono alla qualità della vita) Il problema del BP è identificato, nel mondo occidentale, come uno dei problemi medici di maggiore rilevanza e come uno dei grandi problemi dell economia Definizione: AISP Il dolore (Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore) Sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva associata a danno tessutale, in atto o potenziale o descritta in termini di tale danno Tre componenti del dolore: dimensioni affettiva, sensitiva e valutativa 7

8 Il dolore Perché si possa produrre un impulso che evochi dolore, occorre una stimolazione adeguata dei nocicettori, attivabili selettivamente da alcuni stimoli aventi proprietà fisiche adeguate Tale stimolazione può schematicamente avvenire per: - irritazione chimica (sufficiente concentrazione di sostanze irritanti, come nella flogosi o nell infezione) - deformazione meccanica Dolore chimico Dolore meccanico Alcuni Autori considerano come categorie cliniche distinte Il dolore chimico è generalmente costante, non scompare con le posizioni statiche, può parzialmente attenuarsi con un blando movimento, ma si automantiene se viene applicato un movimento eccessivo Il dolore meccanico è generalmente intermittente, appare in seguito a movimenti o posizioni eccessivi o prolungati, cessa quando scompare la forza applicata e può diventare costante, qualora permanga la deformazione meccanica 8

9 Dolore chimico Dolore meccanico Queste due categorie, utili per semplificare il problema sul piano didattico, sono però eccessivamente schematiche: svariati studi stanno evidenziando come i due stimoli, meccanico e chimico, si amplifichino vicendevolmente ed interagiscano quindi in modo molto stretto Sedi anatomiche responsabili Ogni struttura della colonna, in quanto innervata può essere responsabile del dolore ( ipotesi multigenica del dolore ) Sedi Plausibili: corpi vertebrali (periostio), disco intervertebrale (parte più esterna dell anolus), dura madre, articolazioni apofisarie, plesso venoso epidurale, muscoli Possibili: fascia toraco-lombare, legamenti, articolazioni sacro-iliache, radici nervose Non innervate: parte interna anulus, nucleo polposo, cartilagine ialina articolazioni apofisarie 9

10 Alcuni esempi Il disco, direttamente nella parte più esterna dell anello e andando a comprimere altre strutture nervose la vertebra, direttamente nel periostio i legamenti, per irritazione diretta, premendo su altre strutture nervose (legamento giallo), per allungamento eccessivo in flessione (legamenti della parte posteriore), le superfici delle articolazioni apofisarie, direttamente per effetto di mutua compressione e andando a premere su altre strutture nervose le fibre muscolari, per contrazione protratta nel tempo o per trazione eccessiva Classificazioni Criterio diverso a seconda dell Autore: anatomia (tipo strutture coinvolte), eziologia (causa scatenante), sede del dolore, disabilità del soggetto, presenza di riscontro radiologico, risposta al trattamento, presenza o meno di una patologia conclamata a cui il dolore può essere riconducibile parametri di tipo temporale (acuta, subacuta, cronica) anche se tra i vari Autori non esiste omogeneità rispetto alla durata di ogni fase 10

11 Classificazione Meccaniche Da trauma ripetuto (sovraccarico funzionale/microtraumi) - Disfunzione discale reversibile - Disfunzione discale irreversibile - Disfunzione posturale - Disfunzione dinamica - Disfunzione strutturale Da trauma improvviso Dovute ad altro distretto Dovute a patologia specifica (Infiammatoria, Infettiva, Neoplastica, Viscerale) Diagnosi Enorme problema della corretta diagnosi (eziologia) nel singolo caso specifico, indispensabile per la proposta del corretto intervento L indagine clinica, quando si tratta di una patologia rachidea di natura meccanica, sostanzialmente limita il suo contributo all escludere le altre cause d origine, piuttosto che dedicarsi all individuazione della natura del problema meccanico specifico (specie se non accompagnato da palesi alterazioni tissutali) 11

12 Corretta diagnosi Il sicuro riconoscimento della causa del dolore apre la via al corretto intervento e rende possibile anche la prevenzione biomeccanica Inviare al trattamento meccanico solo i pazienti che non soffrono di patologie gravi (riconosciute e specifiche) e di tipo degenerativo; escludere altre cause di dolore (cancro, infezioni ossee, forme artritiche e malattie a carico di altri organi interni) Eziologia meccanica In sintesi, i problemi meccanici, difficili da individuare (o da correlare all eziologia del dolore) ma rappresentanti il 98% della casistica del BP insorgono per: - persistenza di contratture muscolari - errori posturali cronici - alterazioni/degenerazioni di sistema o tessutali 12

13 Strategie di approccio al BP Il medico di base a cui il pz si rivolge deve considerare: anamnesi: (altezza, peso, costituzione) accurata e centrata nella ricerca delle red flags (bandiere rosse intese come segnali di situazioni critiche), cioè tesa a individuare quelle situazioni che sono sintomatiche di patologie gravi di origine non patomeccanica esame obiettivo: in particolare esame dell articolarità della colonna, valutazione dei riflessi e delle risposte muscolari, palpazione dei punti dolenti, analisi della marcia (in punta di piedi o sui talloni), test specifici (ad es.: Laségue) Valutazione del dolore Il dolore è una sensazione del tutto soggettiva, la sua intensità, l invalidità conseguente, sono difficili da dimostrare, disapprovare o quantificare in maniera soddisfacente Il modo in cui viene riferito il dolore è influenzato da: livello culturale, aspettative, stato sociale, stato d animo, percezioni di controllo, soglia personale di dolore 13

14 Scale di valutazione Scale di valutazione propriamente algologica Visual Analogue Scale (VAS) viene utilizzata per valutare l intensità della sintomatologia dolorosa Roland-Morris Disability Questionnaire è un questionario specifico per il mal di schiena Scale miste Mc Gill Pain Questionnaire permette la valutazione delle componenti soggettive del dolore VAS (Scala Analogico Visiva): Indicare con un trattino sulla linea dove si colloca il suo dolore lombare in questo momento Valutazione = 14

15 Scale di valutazione Scale di valutazione comportamentale Pain Disability Index: consente di indagare il ruolo svolto dal dolore nel modificare la vita quotidiana del soggetto algico. Gli aspetti che vengono valutati sono: il rapporto con la famiglia e la propria casa, il tempo libero, il lavoro, le attività sociali, l attività sessuale, la cura personale, le attività quotidiane essenziali La scala di Oswestry (componente psicologica del dolore) prevede otto sezioni: intensità del dolore, igiene personale, sollevare pesi, camminare, stare seduto, stare in piedi, dormire, attività sessuale; in ogni sezione sono previste sei voci e il paziente deve scegliere quella che più si addice alla sua situazione Perché valutare il dolore? Il dolore: - fornisce indicazioni per impostare il trattamento - fornisce le indicazioni per valutare i risultati e i futuri interventi terapeutici - rileva il grado di compromissione o invalidità per ragioni curative o legali - alcune metodiche di valutazione consentono di riconoscere il paziente sofferente dal simulatore 15

16 Indagini Analisi di laboratorio Radiologia L esecuzione di indagini radiografiche evidenzierà in molti soggetti alterazioni fisiologiche (protrusioni discali ecc) assolutamente non influenti sui disturbi lamentati; tali esami descrivono il fisiologico invecchiamento delle strutture rachidee come artrosi e discopatie Nella maggioranza dei casi non sarà individuata nessuna causa grave Livello di attività Durante questo periodo è bene dedicarsi alle solite attività, cercando di evitare le individuate/ipotizzate situazioni capaci di riprodurre i fenomeni di sforzo che hanno scatenato il dolore Il riposo o, meglio, la stasi, si oppone ai processi metabolici che permettono ai tessuti di autoripararsi nel modo migliore Il mantenimento della mobilità quotidiana, magari con qualche prudenziale limitazione è fondamentale per affrontare il dolore sia fisicamente sia psicologicamente 16

17 Riposo a letto Il progetto di questa fase di recupero deve evitare un indebolimento dei muscoli; per questo motivo il riposo totale a letto (specie se protratto per lunghi periodi) appena superato il momento più acuto della manifestazione, dimostra di non essere utile e conviene mantenere un comportamento il più attivo possibile Il riposo a letto, superiore a 3-4 giorni non è efficace come terapia e può rendere più difficile il recupero; fino a 2-3 giorni può essere tollerato, nei pazienti con BP particolarmente acuto Trattamento farmacologico In questa fase si possono eseguire anche trattamenti farmacologoci (antidolorifici o antinfiammatori) Il principio è di ridurre, al più presto, il dolore; allo scopo di favorire una rapida riattivazione della mobilità articolare che, da sola, favorisce la riparazione dei tessuti offesi 17

18 Terapie proposte In questa fase sono dubbie o sconsigliabili tutte le terapie offerte dal mercato (ad es.:agopuntura, tens, terapie termiche, ultrasuoni, laser, trazioni, immobilità, corsetti, ecc.); la loro destinazione non è mai quella della cura risolutiva ma quella della riduzione dell algia del fenomeno acuto (il dolore è alleviato, non eliminato) e non sono in grado di svolgere prevenzione delle ricadute. Sempre nella fase acuta non sono raccomandabili esercizi specifici per la schiena Cronicizzazione del dolore Altro punto fondamentale è evitare la cronicizzazione del dolore; cercare di evitare tutte le situazioni recidivizzanti, sviluppando una pratica di gestione della postura e di recupero del tono muscolare; recupero delle capacità funzionali della colonna. 18

19 Attività motoria Non ci sono dubbi sulle possibilità dell esercizio motorio, rispetto a tutti gli altri tipi di trattamento proponibili mentre è certamente difficile voler evidenziare la sicura superiorità di una data metodica di esercizi rispetto ad altre (fatta salva la congruenza biomeccanica con la situazione affrontata) Cervicalgia o Neck Pain Il rachide cervicale è frequentemente soggetto a manifestazioni dolorose di origine meccanica, conseguenza di: - mantenimento dell equilibrio statico/dinamico del capo (ogni sezione cervicale è il fulcro di una leva di primo genere e i bracci di leva sono del tutto sfavorevoli nei confronti dei muscoli erettori spinali); - alterazioni posturali; - mantenimento nel tempo delle contrazioni muscolari (con conseguente ischemia); - stati di stress psicologici, d allerta e d attenzione; - sollecitazioni dinamiche ripetute (vibrazioni e scosse). 19

20 Origine del dolore Tale distretto possiede i muscoli e i legamenti più deboli di tutto il rachide, elevatissima motilità del capo stesso, necessità (posturale) di mantenere l orizzontalità dello sguardo, ne segue il prodursi di frequenti fenomeni d usura tessutale, concentrati particolarmente nel tratto C4-C7, la ripetizione degli stessi movimenti, porta a sviluppare fenomeni irritativi che, a livello muscolare, evolvono dalla sensazione di fastidio a quella di dolore costante, presente anche a riposo. Cervicalgia Dolore dovuto ad origine disfunzionale in cui coesistono componenti infiammatorie, muscolari, meccaniche, posturali e neurologiche Fase acutissima: fino a 4 giorni Fase acuta precoce: 4-21 giorni Fase subacuta precoce: giorni Fase subacuta tardiva: entro i 180 giorni Fase cronica: oltre i 6 mesi 20

21 Contrattura - Ischemia Un muscolo che si mantiene contratto incrementa le sue necessità metaboliche e, contemporaneamente, tende a comprimere meccanicamente i vasi sanguigni che ne alimentano i tessuti, per questo si determina un insufficienza di afflusso/ritorno di sangue ai fascicoli (stato ischemico) questo conduce alla generazione di dolore. L elemento scatenante non è l intensità dello sforzo (anche se anticipa e aggrava il fenomeno) ma la situazione di mantenimento nel tempo. Conseguenze dell ischemia Nel caso del RC la contrattura muscolare può alterare anche i dischi perché anch essi sono mantenuti compressi, inibendo il ricambio osmotico che è alla base del loro metabolismo. Anche le aree di inserzione (dei muscoli del collo nel periostio) possono sviluppare sintomatologia dolorosa in seguito della continua trazione esercitata dalle fibre muscolari. Sindromi cervico occipitali Cefalee muscolo-tensive o cervicalgie posturali 21

22 Alterazione posturale È un evento scatenante: un semplice incremento della cifosi dorsale incrementa la lordosi cervicale; estensione del capo e restringimento del forame vertebrale, aumento del carico di compressione nelle articolazioni (massimo in C4-C5 e C5-C6) e possibile irritazione delle radici nervose presenti Le azioni meccaniche articolari interessano i dischi, che, sottoposti, a compressione e azioni di taglio, si deformano Si determinano accorciamenti nella muscolatura del dorso, con alterazione dell equilibrio del complesso muscolare del cingolo scapolare Si sommano gli effetti di sforzi moderati ma mantenuti nel tempo, con traumi improvvisi e più gravi NP di origine posturale - fenomeni acuti, in occasione di eventi specifici dolore improvviso e violento in un area delimitata della nuca, che inibisce il movimento di rotazione laterale del capo; si accompagnano nausea e, talvolta, vertigine, ronzio auricolare e modesto stato confusionale - lento sviluppo cronico, inframmezzato da eventi acuti dolore sordo e diffuso per tutto il rachide cervicale, con fasi di intensificazione in corrispondenza dei movimenti d estensione e di rotazione laterale del capo; le fasi di attenuazione e riacutizzazione si susseguono in modo imprevedibile 22

23 Cause Il dolore di natura meccanica insorge quando vengono stirati eccessivamente i tessuti molli per una forza esterna che trasmette al collo una improvvisa e grave sollecitazione, come ad esempio può accadere durante un incidente d auto o in un contrasto di gioco per sollecitazioni legate alla postura che sottopongono il collo a tensioni meno gravi ma per un maggiore periodo di tempo; alcune complicazioni possono insorgere nel caso in cui l eccessivo stiramento dei tessuti molli provochi un danno vero e proprio dei tessuti Alcuni esempi a lungo seduti scorrettamente sdraiati o si dorme con la testa in posizione scomoda durante il lavoro si è costretti ad assumere posizioni che comportano una continua tensione 23

24 Protrusione del capo La posizione seduta con testa spostata in avanti con protrusione del mento determina: accentuazione della lordosi cervicale, le articolazioni della parte inferiore sono flesse, quelle del tratto superiore sono estese; è quella che più spesso causa problemi; una postura scorretta può, di per sé, essere causa di cervicalgia; può aggravare e in ogni caso prolungare i problemi preesistenti. Localizzazione del dolore 24

25 Relazione lombare - cervicale Quando stiamo seduti, la postura della colonna lombare influenza la postura del collo Prima correggere la postura della zona lombare Per mantenere la fisiologica lordosi lombare si può utilizzare un apposito sostegno Interrompere ad intervalli regolari la protrusione della testa o la flessione prolungata del collo Correzione della postura Ipercorrezione, correzione della postura Imparare a mantenere la postura corretta Il dolore tende a diminuire con il miglioramento della postura fino alla scomparsa Quando si comincia a correggere la postura possono venir fuori altri dolori (solo per alcuni giorni) 25

26 Postura sdraiata Dolore che compare solo al mattino, con rigidità Causa: - superficie (cuscino: deve sostenere testa e collo, riempire la lordosi; né flessione né estensione) - posizione adottata durante la notte proni con la testa girata su un lato (articolazioni specie del tratto cervicale superiore raggiungono il massimo livello di rotazione con forte tensione sui tessuti molli) Esercizi Scopo degli esercizi è l eliminazione del dolore e, dove necessario, il ripristino delle normali funzioni (compreso il riacquisto della completa motilità) Se per il dolore, andare fino a lieve tensione; se per la rigidità, forzare maggiormente Centralizzazione del dolore (verso la linea mediana della colonna) All inizio esercizi da seduti, poi in piedi; se troppo dolore, iniziare da sdraiati. 26

27 Esercizi Esercizio 1: retrazione del capo stando seduti (mento indietro e in basso), anche spingendo indietro con le mani (10 esercizi 6-8 volte al giorno) Esercizio 2: estensione del collo da seduti, una volta esteso ruotare a dx e sn (piccole) Esercizio 3: retrazione della testa stando sdraiati (no cuscino) Esercizio 4: estensione del collo stando sdraiati supini, testa e spalle fuori dal letto Esercizo 5: inclinazione laterale del collo (portare la testa verso il lato più doloroso) Esercizio 6: rotazione del collo a dx e sn (con l aiuto delle mani) Esercizio 7: flessione del collo da seduti (mento al torace, mani incrociate alla nuca) Disfunzioni Da ipomobilità: trattamento di mobilizzazione Da ipermobilità (per iperlassità genetiche, macro e micro traumatiche e carenza di controllo neuromuscolare): trattamento di stabilizzazione Trattamento: immobilizzazione controllata, incremento del controllo neuromuscolare e della coordinazione neuromuscolare attivare i muscoli profondi, esercizi di cocontrazione dei flessori cervicali profondi con gli stabilizzatori profondi della scapola, mantenendo la co-contrazione aumentare la difficoltà mediante esercizi degli arti 27

28 Cervicobrachialgia Manifestazione particolare in cui appare anche un dolore diffuso lungo tutta l estensione degli arti superiori (solamente riferito a uno degli arti o a entrambi), di varia intensità e di manifestazione temporale variabile Tende ad aggravarsi assumendo la posizione supina e a trarre sollievo dall apposizione delle mani dietro la nuca È normalmente associata alla compressione delle radici dei nervi della regione cervicale, dovuta ad artrosi (spesso accompagnata da sensazione di formicolio) o a ernia discale (dolore improvviso e molto violento) Torcicollo È dovuto alla contrazione del muscolo sternocleidomastoideo (con il contributo di muscoli più profondi), che induce l inclinazione laterale e la rotazione del capo dal lato opposto Tipicamente, il soggetto colpito è costretto a ruotare tutto il busto per cambiare direzione di osservazione La causa più frequente è la contrattura da sbalzo termico, per refrigerazione da iperventilazione; può essere conseguente anche a: discopatia, infezioni virali, difetti visivi e altro 28

29 Colpo di frusta Tipico evento traumatico, generato da forze meccaniche d origine inerziale, che colpisce specificatamente il rachide cervicale; caratteristico degli incidenti in cui si producono elevate accelerazioni (orizzontali) per brevi periodi Nell urto frontale, l inerzia porta in avanti il rachide cervicale assieme al capo, con compressione della parte posteriore della CV Le forze inerziali iperflettono o iperestendono, il rachide cervicale, accumulando molta energia elastica nei suoi tessuti; come l effetto dinamico offensivo viene a cessare, la repentina mancanza del carico inerziale consente il ritorno elastico, non controllato del capo Meccanismo traumatico Tamponamento (urto in direzione postero-anteriore) Nell iperestensione si può provocare la lesione del legamento longitudinale anteriore, danni ai tessuti molli della parte anteriore della colonna, strappi muscolari con emorragie (i muscoli più frequentemente colpiti sono: sternocleidomastoideo, scaleno e muscoli lunghi del collo) Se al momento dell incidente il capo non è orientato nella direzione dell urto, i danni (strappi, allungamenti e lesioni parziali) possono interessare qualsiasi legamento 29

30 Aggravanti La pericolosità dell evento dipende dal fatto che la vittima è colta di sorpresa (una forte contrazione preventiva dei muscoli cervicali e l orientamento del piano sagittale del corpo nella direzione dell accelerazione, costituiscono un ottima difesa) e i meccanismi muscolari riflessi non sono in grado di intervenire in tempo Strutture coinvolte L evento traumatico è origine indubbia di danni tessutali diffusi che producono strascichi dolorosi perduranti nel tempo e predispone all artrosi cervicale I casi di distorsione meno gravi identificano dei danni ai legamenti (per il movimento relativo delle vertebre), edemi locali e contratture muscolari da riflesso protettivo Nei casi più gravi si giunge alla rottura dei legamenti, fratture vertebrali ed erniazioni del disco 30

31 Sintomatologia Precoce: cervicalgia, fragilità dei muscoli cervicali anteriori e posteriori, limitazione nella rotazione e nella flessione laterale, cefalea occipitale/generalizzata ed emicrania; che si risolvono in un periodo di 1-3 mesi Tardiva: in circa un terzo dei casi permane, per oltre 6 mesi, una sindrome tardiva del colpo di frusta, costituita dai sintomi precedenti ma stabilizzati o aggravati, cui si aggiungono ansietà, depressione ed insonnia Trattamento Fase acuta: risoluzione del dolore, poco collare e precoce mobilizzazione Fase subacuta: ripresa funzionale, riattivazione dei muscoli profondi del collo e rinforzo dinamico Fase cronica: graduale ripresa funzionale, presa di coscienza del comportamento da malato 31

32 Dorsalgia È meno frequente, solo circa il 10% dei casi Il motivo è da ricercarsi nel fatto che si tratta del distretto meno mobile della CV per la presenza della gabbia toracica, quindi, meno soggetto ad accumulare danni tessutali da fatica meccanica, o a sviluppare eccessive deformazioni nel disco e nei legamenti posteriori; a parte il caso in cui non esistano patologie precedenti Normalmente la manifestazione del BP toracico è acuta, localizzata, con irradiamento nella gabbia toracica e nello sterno; tali sintomi algici possono spesso avere origini extravertebrali Lombalgia Semplice: dolore di origine muscoloscheletrico limitato alla zona lombare o irradiato ai glutei o alla coscia ma solitamente non oltre il ginocchio Radicolare: dolore solitamente unilaterale che si irradia secondo la distribuzione dermatomerica, possono essere presenti alterazioni della sensibilità, segni o sintomi di irritazione radicolare che seguono la stessa distribuzione dermatomerica Possibile grave patologia spinale: tumori primitivi o metastatici, patologia infettiva della colonna, fratture vertebrali, sindrome della cauda equina; il dolore è spesso costante, progressivo, non alleviato dal riposo e peggiora durante le ore notturne 32

33 Colpo della strega Insorgenza acuta Si presenta in modo violento, in seguito ad un movimento d estensione del tronco, la tipica durata della fase intensamente algica è di circa 15gg È conseguenza di una trazione eccessiva delle fibre esterne dell anello del disco intervertebrale (determinata dallo spostamento del nucleo polposo messo in compressione) I legamenti ed il periostio sono ricchi di nocicettori e in grado di scatenare lombalgia acuta attivando anche una tipica contrattura muscolare antalgica, di intensità tale da bloccare la mobilità del soggetto Dolore cronico Caratterizzato da lenta evoluzione (con episodi di riacutizzazione). Si sviluppa quando, per la riparazione tissutale parziale, si innesca un degrado della meccanica articolare che evolve in alterazioni permanenti della postura Le alterazioni posturali si producono per la costante azione di contratture muscolari quasi mai simmetriche 33

34 Lombalgia meccanica Fattori di rischio Fattori costituzionali Fattori posturali Fattori legati all occupazione Fattori legati allo stile di vita Gli obiettivi della prevenzione Migliorare la distribuzione dei carichi Ripristinare i corretti automatismi statico-dinamici Combattere i fattori di rischio Educare il soggetto a gestire razionalmente il suo problema 34

35 Il programma di attività motoria Ripristino di una corretta mobilità della colonna Riduzione della contrattura muscolare Tonificazione muscolare Gli addominali 35

36 La muscolatura Esercizi Per la presa di coscienza corporea Per la funzionalità respiratoria Mobilizzazione In flessione 36

37 Esercizi Esercizi 37

38 Esercizi Per la presa di coscienza corporea Per la funzionalità respiratoria Mobilizzazione In flessione In estensione Esercizi 38

39 Esercizi Esercizi 39

40 Esercizi Esercizi Per la presa di coscienza corporea Per la funzionalità respiratoria Mobilizzazione In flessione In estensione In inclinazione laterale 40

41 Esercizi Esercizi 41

42 Esercizi Per la presa di coscienza corporea Per la funzionalità respiratoria Mobilizzazione In flessione In estensione In inclinazione laterale In rotazione Esercizi 42

43 Esercizi Per la presa di coscienza corporea Per la funzionalità respiratoria Mobilizzazione Rinforzo muscolatura Addominale Esercizi 43

44 Esercizi Per la presa di coscienza corporea Per la funzionalità respiratoria Mobilizzazione Rinforzo muscolatura Addominale Dorsale Esercizi 44

45 Esercizi Per la presa di coscienza corporea Per la funzionalità respiratoria Mobilizzazione Rinforzo muscolatura Addominale Dorsale Dei glutei Esercizi 45

46 Esercizi Esercizi Per la presa di coscienza corporea Per la funzionalità respiratoria Mobilizzazione Rinforzo muscolatura Addominale Dorsale Dei glutei Dei flessori d anca 46

47 Esercizi Esercizi Per la presa di coscienza corporea Per la funzionalità respiratoria Mobilizzazione Rinforzo muscolatura Allungamento muscolare 47

48 Esercizi Esercizi 48

49 Esercizi Per la presa di coscienza corporea Per la funzionalità respiratoria Mobilizzazione Rinforzo muscolatura Allungamento muscolare Rieducazione posturale Esercizi Esercitazioni: A corpo libero Con attrezzi codificati Con attrezzi non codificati Con fantasia! 49

50 Sciatalgia Il nervo sciatico risente delle molte occasioni che possono produrre restrizioni degli spazi a sua disposizione; tra le più frequenti è il fenomeno dell erniazione del disco tra L4-L5 o L5-S1 Il dolore sorge in modo acuto e si irradia dalla CV ai glutei, alla parte posteriore della coscia, nel lato esterno della gamba, giungendo fino alle dita del piede L atteggiamento antalgico sposta il peso del corpo sull arto sano con flessione della CV verso il lato sano si può produrre uno spasmo che, appiattendo la lordosi lombare, opera nel senso di ridurre la motilità in flessione Cause di sciatalgia Stenosi del canale vertebrale (riduzione della sezione del canale midollare o dei fori di coniugazione, a causa d alterazioni della geometria ossea, da varia eziologia); Sindrome delle faccette articolari (non vi è danno al nervo sciatico e la sensazione proviene da degenerazione o infiammazione dei tessuti delle articolazioni vertebrali); Sindrome del piriforme (nel grande forame ischiatico viene a contatto con il nervo sciatico; se ipertonico può produrre compressione e attivazione algica); il dolore origina dalla natica e, nel soggetto supino, l intrarotazione passiva delle anche (tensionamento del piriforme) accentua il dolore alla natica colpita, mentre l extrarotazione (detensionamento) lo attenua; nelle altre forme il dolore origina nella zona lombare e si irradia in tutto l arto inferiore) 50

51 Spondilolisi Interruzione del segmento interarticolare o istmo di natura essenziale È sempre localizzata alle ultime vertebre lombari, è assai frequente e si produce, nell età dell accrescimento, sulla base di una predisposizione congenita e favorita da condizioni meccaniche L interruzione dell istmo fa sì che la vertebra, non più unita alle proprie apofisi articolari inferiori e quindi all arco posteriore della vertebra sottostante, tenda a scivolare in avanti, deformando e schiacciando il disco intervertebrale sottostante Spondilolisi 51

52 Spondilolistesi Scivolamento in avanti di una vertebra (fino a giacere davanti alla sottostante come se fosse completamente lussata) di natura essenziale Progredisce soltanto durante l accrescimento e dopo i 20 anni lo scivolamento non si modifica quasi mai Spondilolistesi Anatomia patologica Nell area della lisi si trova un ponte di tessuto fibroso denso, o fibro cartilagineo, che riunisce i monconi ossei dell istmo interrotto (pseudoartrosi) Sembra che questa regione ossea, nell età infantile, non regga alle sollecitazioni funzionali nella zona di cerniera del rachide, si fratturi e non consolidi più In qualche caso, invece, l istmo è allungato, come stirato e la 5 vertebra lombare scivola in avanti sul sacro 52

53 Quadro clinico Spondilolistesi La spondilolistesi, anche grave, può essere ben tollerata per l adattamento ad una deformità che si è prodotta molto lentamente I sintomi consistono in un aumento della lordosi lombare, lombalgie e dolori irradiati agli arti inferiori per stiramento e angolatura delle radici spinali Terapia Spondilolistesi Nelle forme lievi, è quella della lombalgia Nelle forme più gravi può essere chirurgica (riparazione della spondilolisi con innesti ossei e placca temporanea di osteosintesi; artrodesi anteriore oppure postero-laterale; riduzione con vari metodi cruenti e incruenti) seguita da artrodesi; liberazione delle radici con laminectomia posteriore 53

54 Back School Le straniere, nate a partire dagli anni 70 (svedese, canadese, californiana) si sono caratterizzate per un indirizzo eminentemente preventivo; le Back School italiane, al contrario, sorte nel decennio successivo, hanno abbinato all indirizzo preventivo anche un ampia sezione dedicata alla terapia, quindi in alcuni loro aspetti si sono confuse con la chinesiterapia di gruppo Il principale svantaggio, o limite, è il rischio di scambiare tutto ciò per terapia e di proporre queste serie standard di esercizi uguali per tutti in alternativa alle sedute individuali e personalizzate Non bisogna confondere la prevenzione con il trattamento vero e proprio Ergonomia - Quando si solleva un carico mantenere la schiena eretta e serrata - Sollevare il carico con le gambe e non con la schiena - Stare con il corpo e le mani il più vicino possibile al carico 54

55 Ergonomia Non piegare la schiena Piegarsi sulle ginocchia Ergonomia - Quando si solleva un carico mantenere la schiena eretta e serrata - Sollevare il carico con le gambe e non con la schiena - Stare con il corpo e le mani il più vicino possibile al carico - Evitare di fare movimenti di rotazione quando si solleva un carico - Preferire piccoli spostamenti ad uno più ampio 55

56 Ergonomia Ergonomia - Quando si solleva un carico mantenere la schiena eretta e serrata - Sollevare il carico con le gambe e non con la schiena - Stare con il corpo e le mani il più vicino possibile al carico - Evitare di fare movimenti di rotazione quando si solleva un carico - Preferire piccoli spostamenti ad uno più ampio - Dividere i carichi 56

57 Ergonomia Ergonomia - Quando si solleva un carico mantenere la schiena eretta e serrata - Sollevare il carico con le gambe e non con la schiena - Stare con il corpo e le mani il più vicino possibile al carico - Evitare di fare movimenti di rotazione quando si solleva un carico - Preferire piccoli spostamenti ad uno più ampio - Dividere i carichi - Utilizzare ausili 57

58 Ergonomia Ergonomia - Quando si solleva un carico mantenere la schiena eretta e serrata - Sollevare il carico con le gambe e non con la schiena - Stare con il corpo e le mani il più vicino possibile al carico - Evitare di fare movimenti di rotazione quando si solleva un carico - Preferire piccoli spostamenti ad uno più ampio - Dividere i carichi - Utilizzare ausili - Stabilizzare la propria posizione allargando la base di appoggio - Utilizzare calzature adeguate 58

59 Ergonomia Ergonomia - Quando si solleva un carico mantenere la schiena eretta e serrata - Sollevare il carico con le gambe e non con la schiena - Stare con il corpo e le mani il più vicino possibile al carico - Evitare di fare movimenti di rotazione quando si solleva un carico - Preferire piccoli spostamenti ad uno più ampio - Dividere i carichi - Utilizzare ausili - Stabilizzare la propria posizione allargando la base di appoggio - Utilizzare calzature adeguate - Prestare sempre attenzione alle posture assunte 59

60 Ergonomia Ergonomia 60

61 Artrosi vertebrale È particolarmente frequente nel tratto lombare e in quello cervicale Due tipi generalmente associati, a volte anche isolati Artrosi intersomatica o disco-artrosi degenerazione globale del disco intervertebrale, i due corpi vertebrali contigui si avvicinano, l anolus fibrosus deborda dai margini sotto forma di cercine. Dai margini dei corpi vertebrali nascono gli osteofiti, che deformano il corpo vertebrale a rocchetto ed assumono aspetti a becco di pappagallo e a tetto di pagoda Artrosi vertebrale 61

62 Artrosi vertebrale È particolarmente frequente nel tratto lombare e in quello cervicale Due tipi generalmente associati, a volte anche isolati Artrosi intersomatica o disco-artrosi Artrosi ipofisaria (delle articolazioni intervertebrali posteriori) Le alterazioni artrosiche di queste articolazioni, anatomo-radiograficamente, non differiscono da quelle presentate dalle altre articolazioni descritte Artrosi vertebrale 62

63 Sintomatologia Nell artrosi vertebrale, al dolore e alla rigidità segmentarla del rachide si possono aggiungere sintomi causati dalla irritazione delle strutture nervose contenute nello speco vertebrale (algie di origine discale) Artrosi cervicale 1) asintomatica (solo segni RX e modesta dolenzia) 2) sintomatica semplice (cervicalgia) 3) Complicata da compressione delle radici nervose (cervico-brachialgia) 4) Altri sintomi (irritazione del nervo vertebrale che passa nel foro trasversario (ristretto per cervico artrosi), vertigini, cefalea occipitale, disturbi uditivi (acufeni), sensazione di instabilità, affaticamento della vista (luci e scintillii) 5) Mielopatia da spondilosi cervicale (sofferenza del midollo) 6) Sindrome da insufficienza dell arteria vertebrobasilare 63

64 Artrosi dorsale Dà meno sintomi (minor mobilità) Si può avere deterioramento dei dischi, formazione di osteofiti, modesta accentuazione della cifosi dorsale Artrosi lombare Parti del rachide più interessate: quelle più mobili nella porzione terminale (discopatia L4-L5, L5-S1) Elemento più caratteristico è la discoartrosi I primi segni di degenerazione discale compaiono verso i 30 anni: disidratazione del nucleo polposo, diminuzione dell elasticità dell anolus che tende a fessurarsi rendendo più facile la migraione del nucleo polposo diminuzione in altezza dello spazio intervertebrale produzione di osteofiti: che possono irritare la radice ernia del disco (eventualmente) 64

65 Sintomatologia Lombalgia acuta Lombalgia cronica Può far seguito all acuta o instaurarsi come tale 65