SCHEMI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE

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1 Procedura Aperta per l affidamento in appalto, per quattro anni, del servizio di scassettamento parcometri, trasporto, conteggio, smaltimento e accredito del denaro su conto corrente bancario indicato da MO.VER. spa e del servizio di recapito versamenti di banconote e assegni. ALLEGATO 2 SCHEMI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE 1

2 2.1. Domanda di partecipazione Spett.le MO.VER. spa Ufficio Protocollo Via Regia Viareggio (LU) Luogo e data Procedura Aperta per l affidamento in appalto, per quattro anni, del servizio di scassettamento parcometri, trasporto, conteggio, smaltimento e accredito del denaro su conto corrente bancario indicato da MO.VER. spa e del servizio di recapito versamenti di banconote e assegni. CIG: ED3 IL SOTTOSCRITTO NAT A IL, RESIDENTE NEL COMUNE DI PROVINCIA STATO VIA/PIAZZA N NELLA SUA QUALITÀ DI (EVENTUALMENTE) GIUSTA PROCURA GENERALE/SPECIALE N. DEL A ROGITO NOTAIO DELLA SOCIETA VIA/PIAZZA N PROVINCIA CODICE FISCALE PARTITA IVA TELEFONO FAX /PEC POSIZIONE INPS POSIZIONE INAIL CCNL applicato ai lavoratori dipendenti Vista la procedura aperta indetta CHIEDE di essere ammesso a partecipare alla procedura negoziata di cui all oggetto ed a tale scopo, rimossa ogni eccezione e/o riserva 2

3 DICHIARA di accettare pienamente ed incondizionatamente tutte le condizioni e prescrizioni contenute nei documenti di gara ed inoltre, ai fini dell ammissione alla gara stessa, ai sensi del DPR 445/2000 e delle vigenti disposizioni di legge DICHIARA DI PARTECIPARE alla procedura aperta di cui all oggetto come: impresa singola o società; consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro o consorzio tra imprese artigiane, sulla base delle disposizioni di cui agli art. 48 del D.Lgs n. 50/2016; mandante/mandataria di una associazione temporanea di imprese costituita tra le seguenti imprese: mandante/mandataria di un associazione temporanea di imprese costituenda tra le seguenti imprese: consorzio stabile, concorrendo per le seguenti imprese: consorzio ordinario di concorrenti costituito, concorrendo per le seguenti imprese: componente di consorzio ordinario di concorrenti costituendo, concorrendo per le seguenti imprese: 3

4 ALTRO SOGGETTO (SPECIFICARE) A TAL FINE, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000 E S.M, NONCHÉ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI ESCLUSIONE DALLE GARE DI CUI AL D.LGS. 50/2016 D I C H I A R A AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 CHE I FATTI, STATI E QUALITÀ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITÀ DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA REFERENTE PER L'AMMINISTRAZIONE SIG TELEFONO E FAX (EVENTUALE) INDIRIZZO DELLA POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA AL QUALE DEVONO ESSERE INVIATE LE COMUNICAZIONI RIGUARDANTI L APPALTO CODICE FISCALE PARTITA I.V.A ISCRITTA REGISTRO IMPRESE DI AL n. 4

5 ISCRITTA AL REA DI AL n CHE L UFFICIO DELL AGENZIA DELLE ENTRATE PRESO IL QUALE È ISCRITTA L IMPRESA È IL SEGUENTE: PROCURATORI (nome e cognome, data e luogo di nascita, comune di residenza, estremi della procura generale/speciale) che i legali rappresentanti dell impresa e i soggetti cui è conferito il potere di vigilanza e controllo sono: (indicare per ciascuno carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina, durata in carica, nome e cognome, data di nascita, C.F., poteri) che il Direttore Tecnico, se presente con tali qualifiche nella struttura aziendale, è il Sig... nato... a il residente in Via che i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la pubblicazione del presente bando di gara sono: - nome..... cognome nato a... il.....c.f.....residente in... nominato il.....fino al... - nome..... cognome nato a..... il.....c.f.....residente in... nominato il.....fino al... - nome..... cognome nato a..... il.....c.f.....residente in... nominato il.....fino al Percentuale di partecipazione al raggruppamento 2.2. REQUISITI GENERALI DI PARTECIPAZIONE (art. 80 D.Lgs. 50/2016) CHE NEI CONFRONTI DELL IMPRESA, SOCIETA, CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NON SUSSISTONO I MOTIVI DI ESCLUSIONE DI CUI ALLl ART. 80 DEL D.LGS 50/

6 A tal fine il concorrente dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 che non è stata disposta alcuna sentenza, decreto o misura interdittiva come indicate all art. 80 del D.Lgs 50/2016 (indicare il caso specifico): nel caso di impresa individuale: nei riguardi del titolare o del direttore tecnico (se nominato) nel caso di società in nome collettivo: nei riguardi dei soci o del direttore tecnico (se nominato) nel caso società in accomandita semplice: nei riguardi dei soci accomandatari o del direttore tecnico (se nominato) nel caso di altro tipo di società: nei riguardi dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. Il concorrente dichiara altresì ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 di non incorrere in alcuna delle cause di esclusione/non ammissione previste dall art. 80 del D.Lgs 50/2016 (qui da intendersi espressamente richiamato). Ove vi siano circostanze rilevanti, in particolare ai sensi dell art. 80, co. 5, lett. c (risoluzioni in danno subite da stazioni appaltanti, penali applicate e iscritte nel casellario ANAC, sentenze di condanna passate in giudicato a carico dei soggetti di cui all art. 80, co. 3, d.lgs. 50/2016, sanzioni di altro tipo e genere, etc.), devono essere indicate di seguito: IL CONCORRENTE DICHIARA ALTRESI, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000: DI NON ESSERSI AVVALSO DEI PIANI INDIVIDUALI DI EMERSIONE DI CUI ALLA L. 383/2001 e s.m.i., OVVERO DI ESSERSI AVVALSO DI PIANI INDIVIDUALI DI EMERSIONE DI CUI ALLA L. 383/2001 e s.m.i., MA CHE IL PERIODO DI EMERSIONE SI È CONCLUSO (SI PRECISA CHE L ART. 1 BIS, COMMA 14 DELLA L. 383/2001 È SOSTITUITO DALLA L. 266/2002) DI ESSERE ISCRITTO ALLA CAMERA DI COMMERCIO PER ATTIVITÀ COMPRENDENTI L OGGETTO DEL PRESENTE APPALTO O ISCRIZIONE EQUIVALENTE IN PAESI DELL U.E.; DI ESSERE IN REGOLA CON LE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI AI SENSI DELLA L. 68/1999; OVVERO DI NON ESSERE TENUTI AL RISPETTO DI TALI NORME, SPECIFICANDONE I MOTIVI 6

7 DI ESSERE IN POSSESSO DELLA LICENZA EX ART. 134 T.U.L.P.S. IN CORSO DI VALIDITA PER IL TERRITORIO SUL QUALE SI SVOLGE IL SERVIZIO, INDICANDO DI SEGUITO GLI ESTREMI DI TALE LICENZA: 2.3. REQUISITI DI ORDINE ECONOMICO FINANZIARIO (art. 83 D.LGS. 50/2016) IL CONCORRENTE, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000, DICHIARA CHE IL FATTURATO GLOBALE D IMPRESA REALIZZATO NEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI ( ) AMMONTA AD ( / ), IVA ESCLUSA IL CONCORRENTE DICHIARA, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000, CHE IL FATTURATO SPECIFICAMENTE REALIZZATO NEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI ( ) PER L ESECUZIONE DI SERVIZI ANALOGHI A QUELLO OGGETTO DELL APPALTO AMMONTA A ( / ) IVA ESCLUSA REQUISITI DI IDONEITA PROFESSIONALE, DI CAPACITA ECONOMICA E FINANZIARIA, DI CAPACITA TECNICO-PROFESSIONALE AI SENSI DELL ART. 83 DEL D.LGS. 50/ Il concorrente dichiara di allegare all offerta l elenco dei principali contratti relativi a servizi di prelievo, trasporto e custodia denaro contante avuti in corso di esecuzione negli ultimi tre anni precedenti alla pubblicazione del bando, con indicazione di date, importi, destinatari e relative attestazioni Il concorrente dichiara di aver avuto, per ciascuno dei tre anni precedenti alla pubblicazione del bando, un numero medio di dipendenti non inferiore a 15 (quindici) ALTRE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/ Il concorrente dichiara di aver preso visione e conoscenza dei documenti di gara (disciplinare, capitolato speciale ed altri allegati) e di essere a conoscenza dello stato dei luoghi, delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione del servizio e di aver giudicato il prezzo nel suo complesso ammontare remunerativo e tale da consentire il ribasso offerto; Il concorrente dichiara l osservanza, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; Il concorrente dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell'ambito del procedimento in oggetto e per lo svolgimento dell eventuale successivo rapporto contrattuale; Il concorrente dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nei documenti di gara. DATA TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE 7

8 2.6. ALTRE DICHIARAZIONI AVVALIMENTO DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIATA AVVALIMENTO Il concorrente dichiara di volersi avvalere, ai sensi dell art. 89 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i., della seguente impresa ausiliaria al fine della richiesta del possesso dei seguenti requisiti. Il concorrente dichiara altresì che la ditta ausiliaria possiede i requisiti di cui all art. 89 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i.. Il concorrente allega alla presente dichiarazione: originale del contratto in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto; (o alternativamente) copia conforme del contratto in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto. DATA TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE 2.7. ALTRE DICHIARAZIONI SUBAPPALTO 7.1. Il concorrente dichiara che l impresa o società intende subappaltare o concedere in cottimo la seguenti prestazioni, nei modi e tempi previsti dall art 105 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i. Il concorrente dichiara altresì che l importo delle suindicate prestazioni da subappaltare o concedere a cottimo costituisce il % dell importo totale del servizio che MO.VER. spa intende appaltare. Il concorrente dichiara i seguenti subappaltatori: 1) ; 2) ; 3). L omessa dichiarazione della terna non costituisce motivo di esclusione ma comporta, per il concorrente, l impossibilità di ricorrere al subappalto. Il concorrente dichiara che la terna di subappaltatori sopra indicata possiede i requisiti previsti dall art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e che la dichiarazione nella presente procedura aperta avviene mediante presentazione di un proprio DGUE o la compilazione della sezione

9 Il mancato possesso dei requisiti di cui all art. 80 del D.Lgs. 50/2016 in capo ad uno dei subappaltatori indicati nella terna comporta l esclusione del concorrente dalla gara. Non sarà autorizzato il subappalto nei confronti di un soggetto che ha presentato offerta nella presente gara, ai sensi dell art. 105, comma 4, lett. a) del D.Lgs. 50/2016. DATA TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE 9

10 2.8. PARTECIPAZIONE DI RAGGRUPPAMENTI E CONSORZI Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, il CONSORZIO: che il consorzio concorre per i seguenti consorziati: DICHIARA: I SINGOLI CONSORZIATI, rappresentati da: Denominazione o ragione sociale Rappresentante Legale/Procuratore DICHIARANO ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 di possedere i requisiti di ordine generale previsti all art. 7 del Disciplinare di Gara. N.B. APPORRE Firma dei Singoli Consorziati Denominazione o ragione sociale Firma del Singolo Consorziato N.B. Allegare documento di identità in corso di validità del sottoscrittore 10

11 2.9. Raggruppamenti temporanei o Consorzi o GEIE non ancora costituiti Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 LE SEGUENTI IMPRESE, CHE INTENDONO ASSOCIARSI, CONSORZIARSI O RAGGRUPPARSI: DICHIARANO CHE: 1) in caso di aggiudicazione conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza che stipulerà il contratto IN NOME E PER CONTO PROPRIO E DEI MANDANTI a: ) in caso di aggiudicazione, si impegnano ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia appalti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei; 3) (Solamente nel caso di raggruppamenti temporanei) le quote di partecipazione al raggruppamento in relazione alle quali è determinata la percentuale dell appalto che ciascuna impresa deve eseguire sono le seguenti: Sottoscrizione Denominazione o ragione sociale Rappresentante Legale/Procuratore Firma della Singola Impresa* (*Sottoscrizione della dichiarazione sia da parte della mandataria che dei mandanti) N.B. Allegare documento di identità in corso di validità del sottoscrittore Note: 1. ALLE DICHIARAZIONI RESE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 DEVE ESSERE ALLEGATA FOTOCOPIA SEMPLICE DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DI CIASCUN SOTTOSCRITTORE (RAPPRESENTANTE LEGALE OVVERO PROCURATORE). 2. QUALORA LE DICHIARAZIONI SIANO SOTTOSCRITTE DAL PROCURATORE, OCCORRE ALLEGARE LA PROCURA IN ORIGINALE O COPIA AUTENTICA. 3. IN CASO DI FIRMA SOCIALE CONGIUNTA IL MODELLO DEVE ESSERE SOTTOSCRITTO DA TUTTI I LEGALI RAPPRESENTANTI MUNITI DI FIRMA E DEVONO ESSERE ALLEGATE LE FOTOCOPIE DEI DOCUMENTI DI RICONOSCIMENTO DI QUESTI. 11